Спастика после перелома позвоночника
Взгляд на спастику глазами инвалида-колясочника
Травма спинного мозга или его заболевание вызывают не только обездвиженность и потерю чувствительности, но задевают и работу внутренних органов, прежде всего так называемых тазовых (об этом пойдет речь дальше), а при травмах шейного отдела еще и органов дыхания и терморегуляции. Вам предстоит некоторое время заново знакомиться со своим телом. Если раньше у вас все получалось автоматически, само собой, то сейчас многие вещи придется делать осознанно и, возможно, через нежелание. Осознанно – это значит понимать, как работает организм, улавливать любую подсказку, сверять новый каждодневный опыт и ставить опыты самому. Первое время будет неприятно натыкаться руками на бесчувственные, ставшие чужими ноги, а тело долго не будет восприниматься как нечто целое. Вам будет казаться, что оно состоит из двух самостоятельных половин – живой и мертвой. Но пройдет время, и вы привыкнете к своему новому телу. Чтобы это произошло скорее, чаще ощупывайте, массируйте опавшие мышцы живота и ног, ягодицы и половые органы. Если вы перенесли ампутацию, не отдергивайте рук от культи и старайтесь не отводить взгляда от ног, изменивших привычный вид.
Для ваших родственников и для вас самих важно знать, что среди последствий спинномозговой травмы или заболевания самую серьезную (не побоюсь даже слова “смертельную”) опасность представляют пролежни и мочевые инфекции. Глубокие, долго не заживающие пролежни могут привести к остеомиелиту (инфекционному поражению близлежащих костей) и затем к общему заражению крови, а мочевые инфекции – к уросепсису. Поэтому первые недели и месяцы после травмы не мучайте себя вопросами о том, станете ли снова ходить, что ждет вас в будущем… Не это сейчас главное!
В первые месяцы после моей травмы родные стали наведываться в специализированное спинальное отделение одной из московских больниц, чтобы выведать какие-нибудь полезные сведения, – ведь мы с Колей М., лежавшим напротив, были единственными спинальниками на всю клинику Института нейрохирургии, оторванными от мира себе подобных. Тамошние ребята почему-то очень интересовались спастикой, и мама, не знавшая, что это за штука, добросовестно сообщала все, что слышала. У соседа-шейника ноги вели себя самым непредсказуемым образом, и когда няньки журили Колю за опрокинутую утку, он всегда сваливал этот грех на спастику. Я такого преимущества был лишен, к тому же руки у меня были в порядке, так что мне приходилось постоянно быть начеку. Во всяком случае, уже тогда я понял, что спастика имеет и минусы и плюсы.
Спустя девять месяцев я вдруг обнаружил способность передвигаться в ходилке-манеже без помощи аппаратов: при опоре на стопы колени стали замыкаться, и я даже предпринимал путешествия в соседние палаты. Л. И. Красов, легендарный спинальник семидесятых годов, изредка появлявшийся в Институте имени Вишневского, куда меня перевели из Института нейрохирургии, предрекал начало восстановления и советовал выбросить аппараты в окно. Мне очень хотелось верить ему, чудо-человеку, поднявшему себя на ноги и вырвавшемуся благодаря силе “воли из лап смерти, и не верить Борису Фертману, тихому шейнику из Ленинграда, который настороженно косился на мою новую походку, намекал на появившуюся спастику и не поддерживал красовского оптимизма. Увы, опытный Борис оказался прав. Еще через пару месяцев я почувствовал, как напряженные ноги стали мешать садиться в кровати, а после первого курса грязелечения в Саках вялый паралич перешел в спастический. Итак, хочу предостеречь новичков от иллюзий при виде внезапно зашевелившихся пальцев на ногах.
Спастичность – это непроизвольные движения мускулатуры. Многие спинальники и почти все шейники знакомы с этим явлением. Спазмы проявляются в тех мышцах, которые у здоровых людей находятся под контролем головного мозга, то есть управляются сознанием. Сразу после травмы организм находится в состоянии так называемого спинального шока, продолжающегося от нескольких недель до нескольких месяцев. В этот период рефлексы по участку спинного мозга, расположенному ниже уровня травмы, не проходят. По мере ослабления и полного исчезновения шока рефлексы восстанавливаются. Как раз в это время появляется спастика. Она характерна для поражений на уровне шейного и грудного отделов позвоночника, то есть для интервала, на котором расположен спинной мозг, и отсутствует при более низких поясничных травмах, так как здесь он расщепляется на отдельные нервные пучки, образующие так называемый конский хвост.
Раньше при каком-нибудь раздражении кожи (уколе, ожоге, выдергивании волоса) сигнал по чувствительному нерву и спинному мозгу поступал в головной мозг, который отдавал приказ отдернуть конечность и устранить неприятное ощущение. Спинальник не чувствует боли, так как болевой импульс доходит снизу только до разрушенного участка спинного мозга и не может пробиться выше. У здоровых людей головной мозг тормозит активность спинного мозга, а у спинальника этого не происходит, и импульс мечется вверх-вниз по отгороженному травмой концу спинного мозга, вызывая неконтролируемые движения. Спинной мозг при этом перевозбуждается, и даже в ответ на легкое раздражение может возникнуть сильнейшая спастика.
Раздражения, вызывающие спастику, могут быть внешними и внутренними, и опытный спинальник часто может определить, откуда они поступают. Так, периодические подергивания одной ноги могут быть связаны с потертостью в паху. Трещинка в ягодичной складке может оказаться причиной очень сильной спастики в обеих ногах. Тесная обувь, булавка в штанах, наполнение мочевого пузыря, скопление газов в кишечнике и твердый стул также способны вызвать тремор (дрожь) в ногах. Нога непр-извольно отдергивается при попадании капли горячей воды, когда вы моетесь в ванне. Часто повышенный тонус и спастичность бывают связаны с охлаждением конечностей, давлением на них аппаратами или с однообразным положением.
Сильная спастика, которая бывает изнурительной и не дает сосредоточиться или, наоборот, расслабиться и уснуть, временно устраняется глубокими прогреваниями и укутываниями, лечебной физкультурой и умелым массажем (неопытный массажист может только усугубить ее). Поэтому один из членов семьи должен научиться правильно делать массаж применительно к данному больному. Лучше всего пройти для этого специальные курсы или перенять опыт у профессионального массажиста. В некоторых случаях, когда спастика особенно мучительна, приходится прибегать к нейро-хирургическим операциям. В любом случае спастика – это информация о том или ином непорядке, и нужно научиться умело ею пользоваться.
Кроме использования спастики “в мирных целях” как средства полезной информации, надо иметь в виду, что вообще повышенный тонус мышц удерживает конечности в более или менее нормальном весе. Это имеет некоторое косметическое и поэтому психологическое преимущество: не секрет, что спинальники с поясничными травмами (особенно женщины) стесняются своих атрофированных худых ног и отказываются от занятия плаванием или интимных контактов.
Многие шейники или больные с высоким грудным поражением ходят без специальных приспособлений, включая спастику в осознанные движения, а также пересаживаются с коляски в машину и обратно, становясь на выпрямленные спазмом ноги. Игорь Григорьев из Киева, о котором я еще успею рассказать позже, умело использует спастику и, стоя перед открытым капотом, прекрасно ремонтирует двигатели автомобилей. Спастичность способствует весьма устойчивой эрекции, что, как нетрудно догадаться, особенно приветствуется молодежью. Наконец, лицам с вялыми параличами надо быть осторожнее при падении с коляски или с костылей, так как вероятность сломать ногу для них выше, чем для тех, у кого тонус в мышцах повышен до определенного предела.
Правда, давным-давно был обратный случай, когда инвалид из Англии, прослышавший о чудесных исцелениях в Союзе и рискнувший лечь в одну из наших прославленных клиник, во время занятий лечебной физкультурой сломал ногу. Инструктор ЛФК уверяла, что виной всему заморская спастика, которая оказалась куда коварнее отечественной и до такой степени скрутила бедного англичанина, что у него не выдержала кость. Злые языки, однако, упрекали в этом международном конфликте недюжинную силу простой русской женщины.
Суммируя все сказанное, мы должны прийти к выводу, что умеренная спастика несет больше хорошего, чем плохого, и надо просто научиться пользоваться ею во благо.
Л.Н. ИНДОЛЕВ
Источник
Спастика или спастический синдром – это болезненные судороги, которые могут появляться после травм или инсультов. Это явление может играть и положительную, и отрицательную роль. Чтобы вернуться к нормальной жизни и снова комфортно передвигаться, нужно с самого начала реабилитации предпринять меры против усиления спастики.
В результате перенесенных инсультов или травм у пациентов могут наблюдаться судороги и спазмы мышц. Например, травма позвоночника может привести к судорогам в ногах, руках, шейном отделе. Обычно спазмы проявляют себя ночью, но нередко затрудняют жизнь и в дневное время. Эти непроизвольные сокращения мышц и называются спастикой или спастическим синдромом.
Что такое спастика простыми словами?
В нормальном состоянии механизм сокращения и расслабления мышц доведен до автоматизма. Все процессы работают безупречно благодаря слаженной работе конечностей, спинного мозга и головного мозга. Но инсульт или травма приводят к гибели клеток, которые отвечают за передачу сигналов двигательным нейронам спинного и головного мозга. В итоге тормозящие импульсы не доходят до адресата – координация нарушается.
Другими словами, мышцы ног или рук потеряли связь с мозгом, но при этом они продолжают накапливать энергию. Но эта энергия обязательно должна быть израсходована – это и происходит в виде болезненных судорог. Поскольку прямых команд от мозга мышцы не воспринимают, спазмы могут произойти в любую минуту.
Спастика: хорошо или плохо?
Механизмы формирования спастического синдрома до сих пор недостаточно изучены из-за своей сложности и многогранности. Спастика проявляется не у всех. И в ее наличии, и в ее отсутствии есть свои плюсы и минусы.
Спастика удерживает мышцы в тонусе и способствует их хорошему кровоснабжению. Многие врачи очень положительно оценивают спастику – это означает, что ноги или руки все еще можно восстановить, и человек снова сможет ходить. Даже несмотря на болевые ощущения, многие пациенты с радостью воспринимают, что их ноги (или руки) «работают», хоть и самопроизвольно. По крайней мере, на первом этапе реабилитации роль спастики является однозначно положительной. Но в дальнейшем усиление спастического синдрома приводит к серьезным сложностям в восстановлении.
Как не запустить спастику?
Если в первые недели реабилитации предпринять необходимые меры против усиления спастики, то можно снизить возможные негативные последствия. По крайней мере, удастся добиться такого состояния, чтобы комфортно передвигаться и жить нормальной жизнью. Для этого нужно:
- Сократить время в сидячем положении. Конечно, сидеть нужно обязательно, в том числе и для укрепления мышц спины. Вот только нельзя слишком много времени проводить в сидячем положении – это приводит к сокращению и стягиванию (а значит и к потере эластичности) паховых и брюшных мышц, сухожилий.
- Лежать с валиком под грудью. Какое-то время пациент провел сидя, и теперь ему нужно лечь, подложив валик под грудную клетку. Подойдет и обычная подушка. Это нужно, чтобы растянуть мышцы после сокращения. Кроме того, полезно будет при этом положить небольшой груз на копчик (до 5-8 кг, подбирается индивидуально). Дополнительно можно подложить валик (или подушку) чуть выше колена.
- Не лежать на боку с согнутыми ногами. По сути, тот же вред, что и у сидячего положения. Если для пациента эта поза удобна, то, конечно, нельзя от нее отказываться. Нужно ввести себе обязательное правило: каждый раз после этого нужно лежать на животе с подушкой или валиком под грудью.
- Не накачивать мышцы вначале восстановления. На старте реабилитации хочется сделать как можно больше для ускорения восстановления. Но такой подход таит в себе серьезные риски. Из-за спастики мышцы и так забиты, а тренировка только усугубляет ситуацию. Путь тормозных импульсов к адресату становится еще более трудным из-за сильной забитости мышц.
Методы лечения
Полностью избавиться от спастического синдрома не удастся, но можно сделать так, чтобы судороги как можно меньше тревожили и не мешали в обычной жизни. Существует несколько направлений лечения:
- Лечебная физкультура (ЛФК). По сути, единственный действительно эффективный метод борьбы со спастикой, который дает устойчивый результат. Нужно регулярно выполнять комплекс упражнений на растяжку мышц: разминать пальцы ног, делать круговые вращения стопами, выпрямлять и сгибать ноги в сидячем положении, делать наклоны туловища, поочередно поднимать ноги, сгибать ног в коленях в положении на животе. Для ЛФК можно и нужно использовать различный вспомогательный инвентарь: мячи, скамейки, штурвалы для рук, различные тренажеры и другие полезные приспособления.
- Хирургические процедуры. Существует временное решение, которое могут предложить хирурги – подрезание сухожилий. На некоторое время спастический синдром действительно пропадает, но затем возвращается и становится еще более сильным. Не спешите соглашаться на эту операцию, пока не взвесите все за и против.
- Таблетки или уколы. Медицинские препараты способны утихомирить болезненные судороги. Но длительность действия лекарств обычно не превышает 2-3 часов, а после продолжительного приема препараты и вовсе станут неэффективны. К тому же из-за лекарств спастические проявления могут стать более сильными и интенсивными.
ЛФК и лежание на животе с подушкой под грудь – это самые простые и одновременно самые эффективные средства против усиления спастики. У такого лечения нет побочных эффектов и рисков. К тому же если человек с инвалидностью сам покупает технические средства реабилитации, то можно получить от государства компенсацию их стоимости через социальные службы. Подробную информацию вы можете уточнить у наших консультантов.
Источник
Статьи
Баклосан. (Возможности фармакологической терапии в неврологии)
Спастичность является огромной проблемой для больных со спинальными травмами, снижая их повседневную двигательную активность, а также способность к трудовой деятельности. В системном обзоре всех проведенных исследований до июля 2004 года, размещенных в Cochrane Injuries Group Specialised Register, Cochrane Controlled Trials Register, MEDLINE, EMBASE и CINHAL, группа ученых в составе M. Taricco, C. Pagliacci, E. Telaro проанализировала существующую практику по эффективной терапии спастичности при спинальных травмах [33]. Исследователи оценили эффективность и безопасность баклофена, тизанидина и некоторых других препаратов в лечении спинальной спастики, а так же эффективность и безопасность различных способов введения баклофена. Описание некоторых из исследований представлено ниже:
Penn в 1989 году в двойном слепом контролируемом исследовании сравнил эффект интратекального введения баклофена с плацебо [34]. Исследование включало 20 пациентов с тяжелой спинальной спастичностью в возрасте от 23 до 62 лет: 10 пациентов со спинальной травмой, и 10 – с рассеянным склерозом. Предварительная фаза заключалась в интратекальном введении болюсных доз баклофена (25, 50, 75 мг) для определения ответа на терапию, оценки возможных побочных эффектов и индивидуальной переносимости препарата (выбор оптимальной индивидуальной дозы).
Вторая фаза после имплантации лекарственной помпы включала интратекальную терапию баклофеном в дозе от 62 до 749 мг в сутки, а также мониторинг (3-й и 6-й день) по Ashworth scale, Spasm frequency scale, ЭНМГ (Н-рефлекс и М-ответ), а также неврологическое исследование и оценку «on/off» периодов. Дальнейшее лечение (3 фаза исследования – открытая) продолжалось в среднем до 19 месяцев. Нежелательных лекарственных реакций не было зафиксировано. Показано значительное редуцирование спастичности у пациентов, получавших интратекальное введение баклофена по шкале Ashworth (с 4.0 до 1.2) и судорожного индекса (с 3.3 до 0.4) по сравнению с плацебо, что определялось и в 3 фазу исследования.
Hugeenoltz (1992) в двойном слепом перекрестном исследовании также анализировал эффективность интратекальной терапии баклофеном в сравнении с плацебо [35]. В исследование было включено 6 пациентов 16-60 лет: 2 с рассеянным склерозом, 4 со спинальными травмами шейного и грудного отдела позвоночника. Аналогично проводилась предварительная фаза. В основной фазе для оценки использовались Visual Analog Scale, Ashworth modified scale, Spasm score, Reflex score, Muscle strength scale, фиксировалось время выполнения различных тестов (снять носки, брюки), а также проводилось нейрофизиологическое (ЭНМГ) исследование.
В течение 11 дней пациенты получали определенные в предварительной фазе индивидуальные терапевтические дозы баклофена (до редуцирования спастики). Эффект был также расценен как клинически значимый.
Burke (1971) проводил двойное слепое РКИ у 6 пациентов со спинальными травмами, сравния эффект баклофена (перорально) с плацебо [36]. Исследование включало два периода по 14 дней. Баклофен назначали в дозе 15 мг в сутки с последующим повышением на 15 мг каждые три дня до 60 мг (5 пациентов) и 75 мг (1 пациент). После терапии снижение спастичности наблюдалось у 83,3% пациентов. У 50% больных менее часто возникали судороги, а у 33,3% снизилась продолжительность клонусов.
Сравнительная эффективность миорелаксантов представлена в мета-анализе, подготовленном R. Chou, K. Peterson и M. Helfand в 2004 г. Авторы проводили сравнительный анализ эффективности и безопасности миорелаксантов у больных со спастичностью и периферическими мышечными спазмами [47].
В обзор включено 101 РКИ выполненных до января 2003 года. Авторы пришли к заключению, что доказанной эффективностью в сравнении с плацебо обладают баклофен, тизанидин и дантролен у больных со спастичностью (преимущественно при рассеянном склерозе). Кроме того показано, что эффективность баклофена и тизанидина приблизительно эквивалентна, однако не достаточно данных по сравнительной эффективности с дантроленом. Побочные эффекты баклофена и тизанидина сходны В то же время тизанидин чаще вызывает сухость во рту, а баклофен – общую слабость.
M.K. Shellenberger, L. Groves, J. Shah, G.D. Novack (1999) в рандомизированном контролируемом исследовании проводили фармакокинетическую оценку баклофена и тизанидина при одновременном приеме [46]. Предполагается, что в соответствии с различными механизмами действия препаратов общий миорелаксирующий эффект может качественно дополнять друг друга, а применение препаратов в комбинации существенно расширит перспективы терапии на практике.
В исследование было включено 15 здоровых добровольцев. Дозировка составила 4 мг тизанидина, 10 мг баклофена, каждые 8 часов, 7 последовательных доз. Клинически значимыми различиями в фармакокинетике от моновведения препарата были приняты различия в 30%. Было показано, что концентрация баклофена и тизанидина практически идентичны на протяжении моновведения и совместного периода дозировки. Все контролируемые фармакокинетические параметры, изменяющиеся при приеме баклофена, тизанидина, а также при комбинированном приеме не превысили принятых норм. Небольшие отличия почечного клиренса были признаны клинически незначимыми. Таким образом, комбинированное применение баклофена и тизанидина не приводит к нежелательным фармакокинетическим взаимодействиям. Далее
Комментарии
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Источник