Современные методы лечения перелома голени

Введение. На современном этапе развития травматологии в большинстве зарубежных травматологических клиниках, методика закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза стала основным методом лечения диафизарных переломов нижних конечностей. Известный метод, позволяет блокировать центральный и периферический отломки, тем самым контролируя ротационные движения и смещение отломков по длине. При этом расширяются показания к интрамедуллярному остеосинтезу почти в два раза не только в средней трети, но и в верхней и нижней трети диафиза. В последующем, через 2-3 месяца после операции, для консолидации зоны перелома можно перевести статическое блокирование на динамическое путем удаления проксимальных или дистальных винтов. Метод позволяет фиксировать более сложные переломы, в том числе оскольчатые и двойные, нестабильные длинные косые и винтообразные переломы на всем протяжении диафиза кости. При этом получают высокий процент срастания при низкой частоте гнойных послеоперационных осложнений, сокращаются сроки стационарного лечения и восстановления опороспособности и функции оперированной конечности, так как нет необходимости в дополнительной внешней иммобилизации.

Таким образом, проблема лечения больных с диафизарными переломами голени на сегодняшний день остается актуальной. Возникает необходимость дальнейшего совершенствования известных способов лечения и разработки диагностического алгоритма у больных с переломами трубчатых костей.

Цель исследования: улучшить результаты лечения у больных с множественной скелетной травмой путем разработки новых способов лечения переломов длинных трубчатых костей.

Материалы и методы исследования. В отделении неотложной травматологии клиник города Москвы и Областного центра травматологии и ортопедии г.Караганды за период с 2003 по 2005 гг. оперированы 35 больных с диафизарными переломами костей голени. Средний возраст больных составил 39,8 лет. По полу и возрасту, больные распределились следующим образом (таблица 1). 

Таблица 1. Распределение больных по полу и возрасту

Как видно из таблицы большинство больных 23 (65,7%) находились в наиболее молодом и трудоспособном возрасте – 21 -50 лет. Отсюда становится понятной социальная значимость этого повреждения. Мужчин было почти в два раза больше, чем женщин (соответственно 60% и 40%). Дорожно-транспортные происшествия явились причиной травмы в половине случаев 17(49,5%) (табл. 2). Из указанных пострадавших большинство 12 (36,2%) было сбито автомобилем. 9 (27,1%) больных получили травмы в результате падения с высоты роста на производстве и у 5 (13,4%) в быту. В алкогольном опьянении получили травмы 6 (16,2%) больных. У 30 (89,5%) пострадавших были закрытые переломы, у 3 (10,5%) — открытые переломы I и II вида по классификации И.Ф.Бялика (1984). При всех открытых переломах применен отсроченный остеосинтез – после заживления мягких тканей.

Закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез у больных с изолированным повреждением костей голени в большинстве случаев (80 %) операции производили на 2 – 4-е сутки с момента травмы, а в остальных случаях, в связи с необходимостью проведения расширенных диагностических мероприятий, оперативное лечение переломов откладывали до 8-10-го дня. Временную фиксацию переломов осуществляли системой скелетного вытяжения, при которой стремились устранять смещение отломков по длине, что в последующем облегчало процесс закрытого их сопоставления.

При предоперационном планировании определяли тип фиксации костных отломков, необходимую длину и диаметр фиксатора, ориентируясь по здоровому сегменту и по рентгенограммам.

Таблица 2. Распределение больных по причинам травм

Выбор гвоздя необходимой длины производили путем измерения здоровой голени от суставной щели ко­ленного сустава до верхушки внутренней лодыжки, от­нимая от полученной величины 3 – 3,5 см. Диа­метр гвоздя определяли измерением ширины костномозгового канала на уровне перелома и самой узкой части большеберцовой кости. В процессе операции применяли гвозди меньшего диаметра по сравнению с истмальной частью медуллярного канала.

Важным элементом в предоперационном планировании является определение типа предполагаемой фиксации отломков, который мы производили с учетом морфо-анатомических особенностей перелома.

Метод блокирующего остеосинтеза мы применили при стабилизации диафизарных переломов большеберцовой кости самой различной локализации. Имплантация металлоконструкции производится специальными инструментами, которые присоединяются к проксимальному концу гвоздя имеющего внутреннюю резьбу. Двурогая направляющая рукоятка, предназначенная для осуществления проксимального блокирования, со штифтом соединяется замком типа «ласточкиного» хвоста и фиксируется коническим болтом. На основании рукоятки имеется ямка с внутренней резьбой, куда монтируется направляющая штанга со скользящим молотком.

Разрез кожи мы проводим по передней поверхности коленного сустава от нижнего полюса надколенника до бугристости большеберцовой кости с последующим продольным рассечением собственной связки надколенника. Место для вскрытия костномозгового канала – это внесуставная площадка которая находится над бугристостью большеберцовой кости.

Закрытую репозицию отломков большеберцовой кости в большинстве случаев производили ручным способом, контролируя положение отломков электроннo-оптическим преобразователем. поверхностным расположением большеберцовой кости, репозиция ее отломков не представляет особых трудностей.

После осуществления дистального блокирования производили коррекцию ротационного положения дистального отломка при помощи двурогой рукоятки, соединенной к проксимальному концу гвоздя.

Тип проксимального блокирования производили с учетом характера пе­релома. При остеосинтезе поперечных и косопоперечных переломов применяли первичное динамическое блокирование после предварительного компремирования отломков.

При остеосинтезе оскольчатых переломов в основном применяли стати­ческий тип фиксации, что предотвращало возможность вторичного смещения отломков по длине, кроме тех случаев, когда между основными отломками имелся полноценный контакт.

При остеосинтезе многооскольчатых переломов большое значение придавали восстановлению длины поврежденного сегмента и правильному ротаци­онному положению отломков, а с целью избежания угловой деформации отломков добивались центрированного расположения гвоздя в костномозговом канале.

В послеоперационном периоде не зависимо от характера перелома дополнительную иммобилизацию оперированной конечности не применяли. С 2 -3-гo дня после операции, по мере возможности, рекомендовали активные дви­жения в коленном и голеностопном суставах. Вставание с кровати и ходьбу при помощи костылей без нагрузки на оперированную конечность разрешали с 3 -4-го дня после операции. После остеосинтеза большеберцовой кости методом ЗБИО-а мы отмечали очень быстрое восстановление мышечной силы и объема движений в суставах оперированной конечности.

При определении сроков и степени физиологической нагрузки на боль­ную конечность в основном учитывали характер перелома и возраст больных.

После остеосинтеза поперечных и косопоперечных (тип А2, A3) переломную ходьбу с дозированной нагрузкой рекомендовали с 3 – 5-го дня, доводя до полной в течения третьей недели после операции. Полноценный межотломковый контакт и применяемый динамический тип фиксации обеспечивали компрессию в зоне перелома при функциональной нагрузке весом тела. При динамическом наблюдении у больных этой группы (всего 15 пациентов) не отмечали случаев вторичного смещения отломков или деформации металлоконструкции, в том числе блокирующих винтов.

При контрольном обследовании больных спустя 6-8 недель после операции рентгенографически в области перелома определяли признаки образовавшейся костной мозоли. К этому времени у пациентов отсутствовали боли в оперированной конечности, они передвигались при помощи костылей с полной нагрузкой на оперированную конечность, но отмечалось некоторое ограничение движений в ко­ленном и голеностопном суставах. В этом периоде больным рекомендовали ходьбу с тростью и комплекс упражнений лечебной физкультуры, направленный на увеличение объема движений в смежных суставов.

При остеосинтезе переломов локализованных в средней трети больше-берцовой кости (всего 5 случаев) применяли динамический тип фиксации, а спустя 5-6 недель после операции больным разрешали ходьбу с полной нагрузкой. А при стабилизации переломов локализованных в верхней и нижней тре­тий диафиза болыпеберцовой кости (всего 7 случаев) осуществляли статический тип фиксации, с учетом разницы между диаметрами медуллярного канала и гвоздя, что в последующем могло стать причиной углового смещения отломков при нагрузке весом тела. В последнем случае динамизацию гвоздя не проводили, а функциональную нагрузку рекомендовали через 8-10 недель после операции.

Таким образом, метод закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза улучшил результаты хирургического лечения на 67,4%. Разработанный способ позволил проводить операции при наличии посттравматического отека и поверхностных повреждений кожных покровов, это позволило сократить сроки реабилитации.