Сочетанную травму перелом костей таза
25.01.2017
Повреждения таза и живота в неотложной травматологии
Структура сочетанных повреждений таза характеризуется многообразием травм, сопровождается тяжёлым шоком. Сочетанное повреждение таза у 74% больных сопровождалось шоком, причём в 80% случаев был шок ІІ–ІІІ степени. Для сокращения числа перекладываний пациента при госпитализации проводили полное сканирование пациента, а для уточнения объёма повреждений и тактики лечения показана рентгеновская компьютерная томография повреждённых сегментов. В течение первого часа госпитализации для фиксации переломов и остановки внутритазового кровотечения фиксацию костей таза проводили аппаратом внешней фиксации в различной модификации в зависимости от характера повреждений, что позволяло стабилизировать гемодинамику и состояние пострадавших. На втором этапе после стабилизации состояния пострадавших, показателей гемодинамики, коррекции нарушений гомеостаза, на 5–7-е сутки показаны малоинвазивные оперативные вмешательства. При диагностике повреждений органов брюшной полости с целью внешней фиксации переломов наиболее оптимальным считаем применение С-рамы для адекватного доступа при проведении лапаротомии.
Повреждения таза относятся к числу наиболее тяжёлых травм. Они составляют 3–18% общего числа травм, причём среди них 20–30% — сочетанные повреждения.
Сочетанные повреждения таза сопровождаются массивными внутренними кровотечениями. Уровень летальности вследствие нестабильных повреждений таза варьирует от 10 до 50%, инвалидности — от 30 до 50% (1–3, 5). Более 10% больных поступают в стационар в крайне тяжёлом состоянии, иногда терминальном, и умирают в первые минуты или первый час после поступления в стационар от шока и кровопотери, несмотря на интенсивные реанимационные мероприятия.
Сочетанная травма живота и таза относится к числу наиболее тяжёлых, чрезвычайно сложных в диагностическом и лечебном плане повреждений. У 87% больных травма сопровождается шоком, кровоизлиянием в тазовую клетчатку с распространением в забрюшинное пространство [5].
Цель работы — анализ особенностей диагностики и лечения пострадавших с сочетанными повреждениями таза и брюшной полости в неотложной хирургии и травматологии.
Мы проанализировали особенности диагностики и лечения 77 пострадавших с сочетанными повреждениями таза, госпитализированных в Городскую клиническую больницу №7 г. Казани.
За последние 2 года в наш стационар госпитализированы 115 пострадавших с повреждениями костей таза, у 77 (66,%) из них были сочетанные повреждения. Чаще сочетанное повреждение таза диагностировали у мужчин (51 человек, 66%). 85% пациентов были моложе 50 лет, 69% — моложе 40 лет.
В структуре повреждений таза наибольшую группу составили переломы лобковой и седалищной костей — 43 (55,8%) пациента, травма крестца зафиксирована у 31 (40,2%), разрыв крестцово-подвздошного сочленения — у 10 (12,9%), разрыв лонного сочленения — у 7 (9%). Повреждение бедра отмечено у 15 (19,4%) пациентов, плечевой кости — у 8 (10,3%), ключицы — у 3 (3,8%), кости голени — у 9 (11,7%), костей предплечья — у 16 (20,7%). Сочетанное повреждение таза и позвоночника в наших наблюдениях было у 18 (23,4%) больных, сочетанное повреждение колена — у 8 (10,3%). Чрезвертлужный перелом подвздошной кости был диагностирован в 10 (12,9%) случаях, разрыв лонного сочленения — в 7 (9%), перелом пяточной кости — в 5 (6,5%), изолированное повреждение колена — в 6 (7,8%) случаях.
Сочетанное повреждение таза и грудной клетки встречалось в 19 (24,7%) случаях, в том числе в 9 (47,3%) — множественные двусторонние переломы рёбер с нарушением дыхания. Односторонние переломы рёбер диагностированы в 10 (52,7%) случаях, при этом чаще переломы слева. Переломы рёбер, осложнённые пневмотораксом, зарегистрированы в 8 (42%) случаях, из них в 4 случаях — двусторонние. Гемоторакс отмечен у 5 больных, перелом грудины — в 1 случае.
Сочетанное повреждение таза и черепно-мозговой травмы диагностировано в 19 (24,7%) случаях, в их числе ушиб головного мозга — у 9 (47,3%) больных, сотрясение головного мозга — у 10 (52,7%). Сочетанное повреждение мягких тканей лица и костей зафиксировано в 19 (24,7%) случаях.
Пусковым моментом в развитии травматического шока и травматической болезни становится плазмокровопотеря. При массивных переломах костей таза кровотечение в мягкие ткани имеет профузный характер. В зависимости от характера повреждений кровопотеря достигает 2–3 л и более, причём кровопотеря происходит со скоростью до 800–1000 мл/ч.
Анатомическая предпосылка для возникновения забрюшинных кровоизлияний — связь фасциально-клетчаточных пространств таза с забрюшинным пространством, заполненным рыхлой клетчаткой, которая как губка впитывает излившуюся кровь [4].
В наших наблюдениях сочетанное повреждение таза у 57 (74%) больных сопровождалось шоком. В 46 (80%) случаях был шок ІІ–ІІІ степени, у 11 (20%) пострадавших — шок І степени.
Одно из наиболее тяжёлых повреждений — сочетание травмы таза и живота. Повреждение органов брюшной полости при переломах таза встречается с частотой от 6,6 до 26,3% случаев. Своевременная диагностика повреждений органов брюшной полости при сочетанной травме в связи с высокой летальностью пострадавших (до 50%) — одна из сложных проблем [3].
По литературным данным, из травм внутренних органов наиболее часто встречаются травмы мочевого пузыря, уретры, влагалища, прямой кишки, магистральных сосудов таза [2, 5]. В наших наблюдениях сочетанное повреждение живота и таза было диагностировано 17 (22%) пострадавших. В этой группе у 7 (41,2%) пациентов было повреждение паренхиматозных органов, сопровождающееся внутрибрюшным кровотечением, у 5 (29,4%) — повреждение печени, у 2 (11,8%) — травма селезёнки. Повреждение паренхиматозных органов и грудной клетки встречалось в 5 случаях. Внутрибрюшное кровотечение существенно усугубляет состояние пациента и увеличивает риск для его жизни.
Повреждение мочевыводящих путей было зафиксировано в 10 (58,8%) случаях: повреждение мочевого пузыря — в 5 (29,4%), почек — в 4 (23,5%). В 1 случае был установлен разрыв почки, в 3 — тяжёлые ушибы почек, сопровождающиеся макрогематурией, в 1 случае — разрыв уретры. Травма мочевого пузыря присутствовала при сочетанных повреждениях седалищных и лобковых костей.
Решающее влияние на прогноз для жизни пациента имеет своевременность оказания специализированной помощи. Особенно важен временной фактор при сочетанной травме таза и живота, сопровождающейся массивным кровотечением.
Разработанный в нашей клинике алгоритм [6] существенно сокращает время оказания специализированной помощи.
При тяжёлой физической травме любое перекладывание больного может привести к трагичным последствиям, срывая компенсаторные возможности организма. Для сокращения числа перекладываний пациента при госпитализации сразу проводили полное сканирование, а для уточнения объёма повреждений и тактики лечения — рентгеновскую компьютерную томографию повреждённых сегментов.
Использование классических приемов в виде давления на передние верхние ости подвздошных костей мы считаем противопоказанным во избежание ухудшения состояния пациента. Лечение больных с тяжёлой политравмой, наличием признаков шока ІІ–ІІІ степени и шокового индекса более 18 баллов проводили по принципу «Damage control» [7].
В наших наблюдениях у 80% пострадавших при шоке ІІ–ІІІ степени шоковый индекс был выше 24 баллов.
На первом этапе интенсивная терапия таких больных начиналась в противошоковой палате приёмно-диагностического отделения. В течение первого часа госпитализации при диагностике травмы таза для фиксации переломов, уменьшения внутритазового кровотечения и стабилизации костей таза применяли аппарат внешней фиксации в различной модификации в зависимости от характера повреждений (рис. 1), что позволяло стабилизировать гемодинамику и состояние пострадавших.
Рис. 1. Варианты остеосинтеза аппаратами внешней фиксации при переломах костей таза:
а — внешняя фиксация модулем аппарата;
б — внешняя фиксация С-рамой;
в — внешняя фиксация стержневым аппаратом
На втором этапе после стабилизации состояния и показателей гемодинамики, коррекции нарушений гомеостаза до развития вторичных осложнений на 5–7-е сутки проводили различные виды остеосинтеза. Предпочтение отдавали малоинвазивным оперативным вмешательствам [3].
Характер оперативного вмешательства зависел от вида повреждений таза (рис. 2). При невозможности точной закрытой репозиции проводили открытые операции в комбинации с малоинвазивными методами. Учитывая вероятность кровопотери более 1500 мл, до операции заранее готовили для проведения реинфузии аппарат Cell Saver и донорскую эритроцитарную массу. В наших наблюдениях аппаратом Cell Saver инфузии эритроцитарной массы проведены в 5 случаях.
Рис. 2. Варианты остеосинтеза таза канюлированными винтами и пластинами
Малоинвазивные операции выполнены в 50% случаев. Малоинвазивные методы фиксации более анатомичны и позволяют активизировать пациентов в более ранние сроки (в среднем на 3–4-е сутки).
При диагностике повреждений органов брюшной полости для внешней фиксации переломов наиболее оптимальным считаем применение С-рамы для адекватного доступа при проведении лапаротомии. При сочетанных повреждениях живота (17 человек) все пациенты параллельно с проводимой интенсивной терапией оперированы в первые 2 ч.
Обширные внутритазовые гематомы в ряде случаев сопровождаются прорывом крови в брюшную полость, манифестируя повреждение органов брюшной полости. При ультразвуковом исследовании в брюшной полости в 4 случаях определялась свободная жидкость в малом тазу. При диагностической лапароскопии выявлены обширные гематомы малого таза с частичным прорывом в брюшную полость. Операции завершены санацией и дренированием брюшной полости, что позволило избежать напрасной лапаротомии.
При диагностике повреждений органов брюшной полости устранение повреждений проводили по малоинвазивному принципу. При массивной внутрибрюшной кровопотере (более 1000 мл) реинфузию проводили аппаратом Cell Saver. Во избежание усиления кровотечения внутритазовые гематомы не вскрывали. Средние сроки лечения пациентов с сочетанными повреждениями таза составили 21±6,5 дня.
Выводы
1. Для сведения к минимуму травматизации пациента с тяжёлой сочетанной травмой при госпитализации необходимо немедленное полное сканирование пациента с последующей рентгеновской компьютерной томографией повреждённых сегментов для уточнения объёма повреждений и определения тактики лечения.
2. По тяжести повреждений сочетанная травма таза относится к наиболее тяжёлым видам, ассоциированным с массивной кровопотерей и развитием шока, что требует проведения этапного лечения по принципу «Damage control».
3. Ранняя фиксация переломов костей таза аппаратами внешней фиксации — один из главных аспектов противошоковой терапии у пациентов с сочетанной травмой таза с последующим малоинвазивным остеосинтезом на втором этапе лечения.
4. Необходим подбор оптимального аппарата внешней фиксации для возможности адекватного оперативного доступа.
Список литературы
Агаджанян В.В. Политравма. Новосибирск: Наука. 2003; 473 с.
Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. Повреждения таза и переломы вертлужной впадины. Киев: Книга плюс. 2008; 216 с.
Бондаренко А.В., Круглыхин И.В., Войтенко А.Н. Использование канюлированных винтов в хирургии повреждений таза. Вестн. травматол. и ортопед. им. Н.Н. Приорова. 2016; (2): 25–35.
Иванова В.А., Колашов A.B., Чаплыгин С.С. и др. Клиническая анатомия и оперативная хирургия таза. Самара. 2010; 112 с.
Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2006; 512 с.
Чикаев В.Ф., Ибрагимов Р.А., Зайдулин Д.Г. и др. Особенности тактики диагностики и лечения пострадавших с сочетанной травмой при госпитализации в стационар І уровня. Вестн. соврем. клин. мед. 2014; 7 (2): 202–205.
Kouraklis G., Vagianos C. Damage control surgery. Arch. Hellenic Med. 2002; 19: 216–257.
Чикаев Вячеслав Фёдорович, Закиров Руслан Ильгизарович, Зайдуллин Дамир Галимуллович, Ильин Роман Олегович, Файзрахманова Гульнара Мубараковна
Казанский государственный медицинский университет, г. Казань, Россия
Городская клиническая больница №7, г. Казань, Россия
Теги: травмы таза
234567
Начало активности (дата): 25.01.2017 10:21:00
234567
Кем создан (ID): 6
234567
Ключевые слова:
Повреждения таза, тяжёлых травм, Сочетанные повреждения таза, внутренними кровотечениями, летальности, Сочетанная травма живота и таза, неотложной хирургии и травматологии, переломы лобковой и седалищной костей, травма крестца, разрыв крестцово-подвздошного сочленения, разрыв лонного сочленения, Повреждение бедра, плечевой кости, ключицы, кости голени, костей предплечья, Чрезвертлужный перелом подвздошной кости, перелом пяточной кости, повреждение колена, двусторонние переломы рёбер с нарушением дыхания, Односторонние переломы рёбер, осложнённые пневмотораксом, Гемоторакс, перелом грудины, черепно-мозговой травмы, ушиб головного мозга, сотрясение головного мозга, травматического шока,травматической болезни, плазмокровопотеря, травмы мочевого пузыря, уретры, влагалища, прямой кишки, магистральных сосудов таза, повреждение печени, травма селезёнки, повреждение мочевого пузыря, разрыв почки, ушибы почек, макрогематурией, разрыв уретры, рентгеновскую компьютерную томографию, Damage control, аппарат внешней фиксации, Варианты остеосинтеза таза канюлированными винтами и пластинами, Малоинвазивные операции, диагностической лапароскопии
12354567899
Источник
Сопутствующие повреждения переломов костей таза. Осложнения
Высокий уровень смертности при переломах таза связан с частотой кровотечений, шока и повреждения внутренних органов. Геморрагический шок — главная причина смерти при переломах таза.
Почти 80% кровотечений при переломах таза, требующих трансфузии, — это кровотечения из места перелома. Приблизительно 50% всех переломов таза требуют трансфузии. Из всех больных, нуждающихся в больших объемах трансфузии, 30% умирают. При переломах с двойным разрывом кольца со смещением вероятность требующего трансфузии кровотечения увеличивается в два раза по сравнению с единичными переломами кольца.
Как упоминалось ранее, при задних переломах таза кровотечение сильнее, чем при передних. В общем большинство сосудистых повреждений локализуется в подвздошных венах и артериях, кровотечение из которых обычно незаметно.
Больные с переломами костей таза требуют катетеризации сосудов катетерами с широким просветом и определения группы крови в связи с угрозой серьезного кровотечения. В случае развития гиповолемии следует вводить кристаллоиды, кровь и использовать противошоковый костюм. Для локализации источника продолжающегося кровотечения рекомендуют артериографию, венографию по отдельности или вместе.
При интерпретации результатов этих исследований могут возникнуть трудности из-за наличия больших предлежащих или перекрывающих кровоточащий сосуд гематом.
Хирургическая остановка кровотечения и наложение сосудистого шва показаны не во всех случаях. И хотя не существует строгих критериев, большинство хирургов в прошлом считали некупирующийся после адекватной регидратации шок или необходимость трансфузии объемом более 20 ЕД показанием к хирургическому вмешательству. В настоящее время с большим успехом применяют ангиографию и тромбирование кровоточащего сосуда.
При возможности выполнения этой процедуры авторы рекомендуют прибегать к ней в случае, если объем кровотечения превышает 8 ЕД. Повреждения внутренних органов в сочетании с переломами костей таза приводят к высокой смертности. Самое частое повреждение этого рода — повреждение нижних мочевых путей, в том числе мочевого пузыря и уретры. Повреждения уретры происходят в два раза чаще, чем мочевого пузыря.
Аксиома: считают, что при всех переломах костей таза имеется сопутствующее повреждение мочевых путей, пока не доказано обратное.
Разрывы передней уретры наблюдаются чаще, чем задней. Эти повреждения, как правило, встречаются после двустороннего двойного перелома ветвей лобковых костей или их перелома со смещением. При разрывах задней уретры чаще повреждается не простатическая, а мембранозная часть. При переломах ветвей лонных костей это повреждение отмечается в 10% случаев.
При переломах костей таза повреждения мочевого пузыря встречаются в 6% случаев. Внебрюшинный разрыв пузыря обычно происходит, если в момент травмы мочевой пузырь был наполнен. Шок в сочетании с болью в нижней части брюшной полости, неспособностью помочиться или кровотечением из уретры может быть ранним признаком повреждения мочевого пузыря. Больных с переломами костей таза и соответственно подозрением на повреждение нижних мочевых путей прежде всего следует попросить помочиться.
При разрыве мочевого пузыря это окажется невозможным. Если удается получить мочу, ее надлежит исследовать на наличие эритроцитов. Больного также следует осмотреть на наличие точечных кровоизлияний (экхимозов) или кровотечения из промежности и провести ректальное обследование для выяснения положения предстательной железы. Только смещение простаты считают доказательством повреждения мочевых путей. Остальные из вышеупомянутых показателей, включая гематурию, при значительных повреждениях мочевых путей встречаются не всегда.
Если при имеющемся отрывном переломе или переломе без нарушения целостности тазового кольца (переломы класса А) нет гематурии или при осмотре не обнаружены симптомы повреждения мочевых путей, дальнейшее рентгенологическое исследование необязательно.
Переломы с разрывом тазового кольца (класса Б и В) требуют проведения цистоуретрографии. Уретрограмму можно получить, осторожно введя в мочеиспускательный канал 20 мл контрастного вещества (30% пантопак) с последующей рентгенографией.
Если больной не может помочиться, авторы рекомендуют попытаться осторожно ввести уретральный катетер. В случае неудачи следует выполнить уретрографию. В зависимости от результатов уретрографии могут понадобиться введение катетера с проводником или надлобковая цистогомия.
Ретроградную цистографию производят путем введения капельным методом 250 мл контрастного вещества (30% пантопак) в мочевой пузырь. Снимки при наполненном пузыре, а также после мочеиспускания должны быть тщательно просмотрены на наличие признаков просачивания. Повреждения нижних мочевых путей обычно лечат хирургическим путем. Разрывы передней уретры малых размеров обычно не требуют хирургического восстановления, поскольку хорошо заживают на введенном катетере Фолея.
Разрывы мочевого пузыря и задней уретры лучше лечить хирургически. Переломам костей таза могут сопутствовать гинекологические повреждения. Важно выяснить, была ли у больной менструация в момент травмы, так как кровотечение из влагалища может указывать на разрыв влагалища или матки.
Переломам крестца часто сопутствуют повреждения нервов. Как правило, страдают первое и второе межпозвоночные отверстия и соответствующие нервы вследствие растяжения, отделения мелких костных фрагментов или образования гематомы. Это повреждение обычно выявляется при тщательном неврологическом обследовании. При травме первого и второго межпозвоночных отверстий, как правило, отмечаются слабость тыльного сгибания стопы, слабость ягодичных мышц и сгибателей бедра, а также мышц голени.
При повреждениях крестцово-подвздошного сочленения может пострадать седалищный нерв. Неврологическое обследование в этом случае выявляет пониженную чувствительность у основания большого пальца стопы и слабость мышц передней группы голени.
Повреждения желудочно-кишечного тракта в сочетании с переломами встречаются, как правило, только при проникающих ранениях. При подозрении на повреждение нижнего отдела желудочно-кишечного тракта больному нужно сделать клизму с водорастворимым контрастным веществом.
Осложнения переломов костей таза
Переломы костей таза могут быть связаны с длительными осложнениями.
1. После повреждений крестцово-подвздошного сочленения может развиться хронический артрит, проявляющийся постоянной крестцовой болью и иногда требующий хирургического вмешательства.
2. Лечение этих переломов может осложниться неправильным или замедленным сращением.
3. В начальном периоде этих переломов могут наблюдаться такие осложнения, как эмболия легочной артерии или жировая эмболия.
4. При разрыве внутреннего органа и бактериальном обсеменении гематомы может развиться сепсис.
– Также рекомендуем “Классификация переломов костей таза”
Оглавление темы “Переломы лопатки, костей таза”:
- Перелом шейки лопатки. Диагностика и лечение
- Перелом суставной ямки лопатки. Диагностика и лечение
- Перелом клювовидного отростка лопатки. Диагностика и лечение
- Переломы костей таза. Клиника и диагностика
- Сопутствующие повреждения переломов костей таза. Осложнения
- Классификация переломов костей таза
- Отрывные переломы костей таза. Диагностика и лечение
- Изолированный перелом ветви лобковой или седалищной кости. Диагностика и лечение
- Перелом тела седалищной кости. Диагностика и лечение
- Перелом крыла подвздошной кости. Диагностика и лечение
Источник