Снимок перелома лодыжки без смещения
Перелом лодыжки относится к частым травмам (составляет более 20% от всех видов нарушения целостности костей). Для перелома ноги достаточно ее неправильного положения. Избежать таких травм сложно, особенно зимой.
Классификация переломов
Существует несколько видов переломов лодыжки. Рассмотрим наиболее частотные.
По типу повреждения выделяются открытые и закрытые переломы. В первом случае можно увидеть осколки кости и рану, которая кровоточит. Во втором случае такие повреждения отсутствуют, целостность мягких тканей сохранена.
По наличию смещения костей повреждения классифицируют на перелом лодыжки со смещением и без смещения.
Также повреждения классифицируются в зависимости от локализации произошедшей травмы. Так, выделяют перелом наружной лодыжки и внутренней. По направлению, в котором произошло повреждение лодыжки, переломы разделяют на пронационные, супинационные и ротационные, при которых подвертывание соответственно происходит наружу, внутрь и с поворотом.
Когда вовлекаются другие кости или происходит вывих, переломы лодыжки могут быть осложнены.
Общие симптомы повреждений
К общим симптомам принадлежат:
- онемение конечности;
- сильная боль, которая чаще всего появляется не на поврежденном участке, а в другой области;
- тошнота;
- головокружение, слабость;
- чувство холода, озноб;
- отсутствие подвижности в суставе.
Обычно характерные симптомы возникают достаточно быстро после травмирования костного образования. При четко проявляющихся признаках перелома пострадавшего человека нужно быстро доставить в больницу.
В сложных ситуациях помимо основных присутствуют такие симптомы:
- бледность кожи (результат нарушения целостности сосудов и повреждения структуры нервных окончаний);
- чувство онемения в стопе;
- деформирование костей.
Симптомы переломов разных видов
При повреждении лодыжки со смещением:
- боль острого характера;
- сильная припухлость голени;
- отсутствие двигательной функции в ноге.
При смещении внутренней части лодыжки:
- припухлость;
- резкая боль;
- невозможность стоять и передвигаться самостоятельно.
Признаки, характеризующие перелом лодыжки без смещения
Повреждение голени, при котором отсутствует смещение, характеризуется возможностью совершать движения травмированной конечностью, но с ограничениями.
Появляются некоторые признаки перелома:
- слабо выраженная боль;
- большой отек ноги;
- образование кровоподтеков и синяков в травмированной области.
Закрытые и открытые переломы. При закрытых формах повреждений нарушается только целостность кости, сосуды и ткани не травмируются; при открытых – образуется рана, которая сильно кровоточит. Поскольку лодыжка расположена в зоне, где имеются крупные сосуды, пострадавший может потерять большое количество крови. Очень важно максимально быстро остановить процесс кровотечения.
Осколки, выпирающие наружу, могут шокировать человека, возможны психологический и болевой шок. После перелома лодыжки и до приезда врачей обязательно оказать пострадавшему первую помощь.
Закрытый перелом в наружной лодыжке без смещения. Главный симптом травмы – припухлость. Среди других симптомов – осложненная подвижность, резкая боль при попытке совершить поворот ногой. Вследствие травмы такого типа голеностоп сгибается, а при нажатии на голень в средней точке возникает боль в поврежденной области.
Закрытый перелом во внутренней лодыжке без смещения. На поврежденном участке отмечаются припухлость и резкая боль, лодыжка выглядит сглаженной, косточка не выделяется, при ощупывании поврежденной области боль появляется на внутренней стороне стопы.
Перелом со смещением. При таком переломе симптомы остро выражены. Боль очень сильная, на ногу наступить невозможно. Кроме опухлости часто присутствует кровоизлияние. Впиваясь в окружающие ткани во время движения, поврежденная кость вызывают сильную боль. Возможен болевой шок с последующей потерей сознания. Поскольку меняется естественное положение костей, могут развиться осложнения.
Причины повреждений, факторы риска
Причины могут быть разными, но основная причина повреждения костного образования – травма:
- прямая – удар, в результате которого повреждаются суставы и, как следствие – происходит перелом лодыжки;
- непрямая – непрямым повреждением считается подворачивание ноги, перелом сопровождается осложнениями.
Риск увеличивается при наличии следующих факторов:
- приобретенный дефицит кальция (применение оральных контрацептивов, малое содержание кальция в пище, акромегалия, болезни щитовидки, паращитовидных желез, ЖКТ, почек и надпочечников, недостаток витамина D и др.);
- физиологическая нехватка кальция (беременность, лактация, пожилой возраст или детский/подростковый);
- болезни костей (воспаления костей, пороки их развития, генетические болезни, деформирующий артроз, остеопороз, опухоли костной ткани и др.).
Первая помощь при переломах
После перелома лодыжки при наличии соответствующих признаков требуется оказание первой помощи. Пострадавшему нужно оказать помощь правильно и своевременно. Это важно, поскольку последствия могут быть достаточно серьезными, закрытая травма может принять открытую форму.
Запрещено трогать поврежденный сустав. Ногу надо немного приподнять, положив под нее валик небольшого размера. При сильных болевых ощущениях пострадавшему можно дать обезболивающее средство. Если перелом закрытый, к травмированному участку надо приложить что-либо холодное: боль будет не такой сильной, удастся снять отек.
Когда повреждены мягкие ткани или артерии, выше образовавшейся раны надо немедленно наложить жгут и обеспечить пострадавшему помощь квалифицированных специалистов.
Не надо давать человеку воду, напитки или еду, поскольку в некоторых случаях пациенту вводят наркоз. Обязательно сразу освободить поврежденную ногу от обуви. Нога постепенно опухает все больше, и по прошествии времени становится сложно снять обувь.
При открытом переломе нельзя трогать рану или пытаться вставить на место поврежденную кость.
Лечение данных повреждений
Лечение предусматривает возвращение всех функций, которые должны выполняться конечностью. Чтобы нога не осталась неподвижной навсегда, обязательно надо выполнять рекомендации врача!
Лечение осуществляется в соответствии с одной из основных методик – консервативная или оперативная.
При консервативном лечении повреждений, которые сопровождаются смещением, после снятия отека отломки могут сместиться. Из других недостатков метода можно выделить невозможность устранения подвывиха голеностопного сустава и долгую реабилитацию. Вид лечения подбирается врачом, исходя из вида травмы и ее характера.
Лечение без гипса. При легких переломах бывает достаточно только терапии. Метод отличается быстрым восстановлением, которое обычно занимает от 6 до 8 недель.
Наложение гипса. Такой способ лечения подходит для переломов, при которых отсутствует смещение отломков. Гипс накладывают до колена в виде сапога.
При смещениях используют гипсовую повязку, поврежденный сустав вправляют под наркозом. Если рентген отображает нормальное состояние поврежденной области, ношение повязки осуществляется на протяжении 2-2,5 месяцев, все зависит от тяжести травмы.
Оперативное лечение. Операция делается только при тяжелых повреждениях лодыжки, когда гипсовой повязкой не удается соединить отломки. При застарелых, неудачно вылеченных или невылеченных переломах также выполняется оперативное лечение.
Операцию можно осуществлять на 2-ой или 5-ый день после травмирования лодыжки. При смещении отломков, также назначается операция. С целью контроля процесса сращивания отломков требуется периодическое проведение рентгенографии. Полное выздоровление происходит за 1,5-2 месяца.
Скелетное вытяжение. Реализация этого метода необходима, когда костные отломки не удается удержать в одном месте, при вывихах и обширных смещениях.
Через пяточную кость просовывают спицу, к которой подвешивают груз весом 5-12 кг и постепенно его уменьшают. Через некоторое время после вытяжения (обычно 3-4 недели) на область, пострадавшую в результате травмы, накладывают повязку из гипса.
Пациенту нужен постельный режим, соблюдение которого необходимо на протяжении всего срока лечения. Нетрудоспособность может сохраняться до 6 месяцев. В большинстве случаев восстановление происходит через 4 месяца.
Поделиться ссылкой:
Источник
Пример 1
Пациентка, 54 года, подвернула левую ногу, когда выходила из автобуса. Вызвала скорую, доставлена в травматологический пункт, где была оказана первая помощь и наложена гипсовая лонгета. На третьи сутки с нарастающими болями обратилась в нашу клинику. Была осмотрена травматологом, на рентгенограммах, выполненных в нашей клинике, определялось полное смещение костных отломков лодыжки с подвывихом стопы кнаружи.
После тщательного опроса пациентки выяснилось, что она была отпущена без рекомендаций, «приступала» на сломанную конечность.
Вследствие давности травмы и развившихся осложнений операция была выполнена на седьмые сутки. Малоберцовая кость зафиксирована премоделированной пластиной, медиальная лодыжка – одним маллеолярным винтом и спицей.
Пример 2
Пациент, 35 лет, подвернул ногу по пути на работу, поднимаясь по эскалатору в метро. На такси добрался до нашей клиники. Осмотрен травматологом, выполнены рентгенограммы. Установлен диагноз: «Закрытый надсиндесмозный перелом левой малоберцовой кости. Разрыв дистального межберцового синдесмоза. Разрыв дельтовидной связки. Подвывих стопы».
Пациент подготовлен к операции. Важно отметить, что идеальное время для её выполнения – первые 12 часов, в противном случае развивающийся отёк и воспалительная реакция вынуждают отложить хирургическое вмешательство на 5 – 7 дней, что ограничивает пациента в движении, усложняется операция, откладывается начало реабилитации.
Через пять часов после получения травмы, до развития выраженного отека мягких тканей, выполнена операция. Восстановлена длинна малоберцовой кости и произведена её фиксация реконструктивной пластиной. Соотношение костей в межберцовом синдесмозе восстановлено, последний фиксирован позиционным винтом. Выполнен шов дельтовидной связки. Послеоперационный период без осложнений, выписан на четвёртые сутки.
Рекомендована иммобилизация голеностопного сустава жестким ортезом в течение двух недель, ходьба без опоры на оперированную конечность в течение шести недель, с последующим дозированным увеличение нагрузки. Через десять недель пациент вернулся к труду.
Пример 3
Пациент, 52 года, упал со стремянки, с высоты около 1,5 метров. Родственниками доставлен в нашу клинику. Осмотрен травматологом, выполнен рентген, диагностирован оскольчатый внутрисуставной перелом левой малоберцовой кости. После экстренных манипуляций выполнена компьютерная томография голеностопного сустава.
Согласно современным принципам лечения переломов, при всех внутрисуставных переломах необходимо выполнять КТ (компьютерную томографию). Исследование позволяет детализировать тип повреждения, провести тщательное предоперационное планирование и выбрать соответствующий металлофиксатор. Это требуется для того, чтобы максимально точно сопоставить все осколки и восстановить суставную поверхность.
На восьмые сутки выполнен остеосинтез левой малоберцовой кости премоделированной реконструктивной пластиной из одного операционного доступа.
Через трое суток после операции пациент выписан из больницы с соответствующими рекомендациями.
Послеоперационный период без осложнений. Через четыре месяца вернулся к прежнему образу жизни.
ПРИМЕР 4
ПРИМЕР 5
ПРИМЕР 6
ПРИМЕР 7
ПРИМЕР 8
ПРИМЕР 9
ПРИМЕР 10
ПРИМЕР 11
ПРИМЕР 12
ПРИМЕР 13
ПРИМЕР 14
ПРИМЕР 15
ПРИМЕР 16
ПРИМЕР 17
ПРИМЕР 18
ПРИМЕР 19
ПРИМЕР 20
ПРИМЕР 21
ПРИМЕР 22
ПРИМЕР 23
Источник
Эпидемиология
Большинство переломов в голеностопном суставе составляют изолированные переломы лодыжек. Переломы наружной и внутренней лодыжек встречаются у 25% случаев травм голеностопного сустава. Переломы обеих лодыжек с переломом заднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости встречаются в 5-10% случаев. Открытые переломы лодыжек – относительно редкие повреждения (2%).
Механогенез травмы
Переломы лодыжек относятся к травмам, которые обычно возникают в результате непрямого механизма повреждения с доминированием ротационных смещений сегментов с незначительной ролью осевых нагрузок. Переломы лодыжек относятся к низкоэнергетическим травмам и сопровождаются низкой степенью повреждения покровных мягких тканей.
Традиционно выделяют стабильные и нестабильные повреждения. Эти термины основаны на концепции «кольца», согласно которой большеберцовая, малоберцовая и таранная кости со связующими их связками образуют стабильное кольцо. Разрыв этого кольца в одном месте не приводит к развитию нестабильности. Наличие двух и более участков нарушения целостности кольца ведут к развитию нестабильности.
Данная концепция не может быть универсальной и касается повреждений исключительно в области голеностопного сустава. Так как при переломе Maisonneuve (Мезониева) (перелом внутренней лодыжки с переломом малоберцовой кости в верхней трети) участок перелома малоберцовой кости локализируется не в кольце, а возникшее нестабильное повреждение вызвано продольным разрывом межберцовой мембраны.
Классификация
Анатомическая
- однолодыжечные
- двухлодыжечные
- трехлодыжечные (данная классификация хотя и широко распространена, однако она не полностью описывает все виды повреждения, а терминология является несколько сленговой).
По механизму травмы
- супинационные
- пронационные
- ротационные
- сибательные
Классификация по Danis-Weber
Три типа (A, B, C), в зависимости от уровня перелома малоберцовой кости относительно межберцового синдесмоза. Тяжесть повреждения связочного аппарата и тяжесть перелома лодыжек возрастают прогрессивно от перелома типа А к типу В и типу С. Помимо переломов лодыжек и повреждения связок необходимо определить наличие переломов медиального и латерального краев таранной кости. Возможно наличие как больших костно-хрящевых фрагментов, так и переломов с отслойкой хряща.
- Тип А
малоберцовая кость: поперечный отрывной перелом на уровне или ниже уровня голеностопного сустава или разрыв латерального связочного аппарата
медиальная лодыжка: интактная или перелом от сдвига с более вертикальной плоскостью перелома. Нередко имеет место также локальный компрессионный перелом медиальной суставной поверхности большеберцовой кости
задний край большеберцовой кости: обычно интактен. В некоторых случаях имеется дорзомедиальный фрагмент, который иногда связан с медиальным лодыжечным фрагментом
межберцовый связочный аппарат: всегда интактный.
- Тип В
малоберцовая кость: косой или торзионный перелом, начинающийся от уровня голеностопного сустава и идущий в проксимальном направлении. Линия перелома может быть гладкой или изломанной, что зависит от приложенной силы.
медиальная лодыжка: интактна или отрывной перелом в месте прикрепления связок, реже – разрыв Lig. deltoideum.
задний край большеберцовой кости: интактен или имеется дорзолатеральный треугольный фрагмент (треугольник Фолькманна) при отрывном переломе задней связки синдесмоза.
межберцовый связочный аппарат: межкостная мембрана, как правило, интактна. Дорзальный синдесмоз чаще интактен или происходит отрыв вместе с задним краем большеберцовой кости (треугольник Фолькманна).
передний синдесмоз (lig. tibiofibulare anterius): остается интактным при косом переломе латеральной лодыжки ниже уровня голеностопного сустава. Однако если линия перелома начинается на уровне щели голеностопного сустава, то передний синдесмоз либо надорван, либо полностью разорван. Иногда может наблюдаться отрывной перелом в месте прикрепления связки к большеберцовой кости (бугорок Тилло-Шапута) или к малоберцовой кости. Membrana interossea остается, как правило, интактной.
- Тип С
малоберцовая кость: перелом диафиза в любом месте между синдесмозом и головкой малоберцовой кости
медиальная лодыжка: отрывной перелом или разрыв Lig. deltoideum
задний край большеберцовой кости: интактен или оторван в месте прикрепления синдесмоза
межберцовый связочный аппарат: всегда разорван. Разрыв Membrana interossea проксимальнее голеностопного сустава, распространяющийся, как минимум, до уровня перелома малоберцовой кости
синдесмоз разорван или оторван вместе с фрагментами кости в месте прикрепления.
При всех типах повреждения (А, В и С) возможен перелом заднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости.
Классификация AO/ASIF
Основана на классификации Danis-Weber, с учетом повреждения медиальных структур (медиальной лодыжки и/или дельтовидной связки). Вы так же можете ознакомиться с общими положениями классификации Мюллера/АО.
- тип А – перелом малоберцовой кости ниже уровня дистального межберцового синдесмоза (подсиндесмозное повреждение).
- A1 – изолированный перелом латеральной лодыжки
- А2 – перелом медиальной лодыжки
- А3 – перелом заднего края большеберцовой кости с формированием дорзомедиального фрагмента
- Тип В – перелом малоберцовой кости на уровне дистального межберцового синдесмоза (чрессиндесмозное повреждение).
- В1 – изолированный перелом латеральной лодыжки
- В2 – перелом медиальной лодыжки и/или разрыв дельтовидной связки, передней порции межберцового синдесмоза
- В3 + перелом заднего края большеберцовой кости
- Тип С – перелом малоберцовой кости выше уровня дистального межберцового синдесмоза (надсиндесмозное повреждение).
- С1 – простой перелом диафиза малоберцовой кости
- С2 – сложный перелом диафиза малоберцовой кости (оскольчатый или раздробленный)
- С3 – перелом проксимальной трети малоберцовой кости
Классификация Lauge-Hansen
Классификация Lauge-Hansen описывает возможные повреждения, в зависимости от механизма повреждения.
- Супинация – аддукция (SA)
- Поперечный отрывной перелом малоберцовой кости ниже уровня суставной щели или разрыв боковых коллатеральных связок.
- Вертикальный перелом медиальной лодыжки.
- Супинация – эверсия (наружная ротация) (SER)
- Повреждение передней тибио-фибулярной связки.
- Спиральный или косой перелом дистального отдела малоберцовой кости.
- Повреждение задней тибио-фибулярной связки или перелом заднего края дистального эпифиза большеберцовой кости.
- Перелом медиальной лодыжки или разрыв дельтовидной связки.
- Пронация – абдукция (PA)
- Поперечный перелом медиальной лодыжки или разрыв дельтовидной связки.
- Разрыв связок синдесмоза или отрывные переломы участков их прикрепления.
- Короткие, горизонтальные, косые переломы малоберцовой кости выше уровня суставной щели.
- Пронация – эверсия (наружная ротация) (PER)
- Поперечный перелом медиальной лодыжки или разрыв дельтовидной связки.
- Разрыв передней тибио-фибулярной связки.
- Короткий косой перелом малоберцовой кости выше уровня суставной щели.
- Разрыв задней тибио-фибулярной связки или отрывной перелом заднелатерального участка дистального эпифиза большеберцовой кости.
- Пронация – дорсифлексия (PD)
- Перелом медиальной лодыжки.
- Перелом переднего края дистального эпифиза большеберцовой кости.
- Надлодыжечный перелом малоберцовой кости.
- Поперечный перелом заднего края дистального эпифиза большеберцовой кости.
Специфические непрямые повреждений данной локализации
Перелом Maisonneuve (Мезониева)
Первоначально описан как повреждение голеностопного сустава с сопутствующим переломом верхней трети малоберцовой кости. Повреждение происходит при наружно-ротационном механизме. Данное повреждение важно, так как часто пропускается. Последовательность событий следующая: сложное повреждение передней тибио-фибулярной связки и межкостной мембраны, разрыв задней тибио-фибулярной связки синдесмозного комплекса, повреждение капсулы сустава в передневнутреннем отделе, перелом малоберцовой кости в субкапитальной зоне или в области верхней трети, сложное повреждение дельтовидной связки. При отсутствии выявления увеличенного межберцового диастаза и адекватной стабилизации синдесмоза в последующем, диастаз увеличивается и, как результат, в отдаленном периоде развивается остеоартроз голеностопного сустава.
Перелом Bosworth (Босворта)
включает смещение малоберцовой кости кзади по отношению к большеберцовой кости. Развитие повреждений проходит 7 стадий: сложное повреждение передней тибио-фибулярной связки, разрыв задней тибио-фибулярной связки, перерастяжение капсулы сустава в передневнутреннем отделе, частичное повреждение межкостной мембраны, смещение малоберцовой кости кзади по отношению к большеберцовой кости, косой перелом малоберцовой кости на уровне синдесмоза, значительное повреждение дельтовидной связки.
Перелом Curbstone (Кебстауна)
отрывной тип перелома заднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости. Реализуется при скользящем механизме травмы.
Перелом LeForte-Wagstaffe (Ляфорте-Вагстафа)
отрывной перелом места прикрепления передней тибиофибулярной связки от переднего малоберцового бугорка. Механизм травмы – супинационно-эверсионный (SER).
Перелом Tillaux-Chaput (Тилау-Чепут)
отрывной перелом места прикрепления передней тибиофибулярной связки от передней поверхности большеберцовой кости.
Перелом Десто
перелом внутренней лодыжки и нижней трети малоберцовой кости, в сочетании с переломом заднего края большеберцовой кости.
Диагностика
Рентгенологическое обследование
Проводится в 2-3 проекциях голеностопного сустава, а также голени на протяжении с захватом коленного сустава.
Анализ результатов рентгенологического исследования в переднезадней проекции проводится по следующим параметрам:
- суперпозиция тени большеберцовой и малоберцовой кости (в норме -10 мм),
- просвет между берцовыми костями (в норме < 5 мм),
- наклон таранной кости – наличие разницы в ширине между внутренней и внешней частью верхней суставной поверхности таранной кости голеностопного сустава – больше 2 мм, свидетельствует о наличии связочного разрыва с медиальной или латеральной сторон,
Признаки повреждения межберцового синдесмоза:
- тень суперпозиции берцовых костей меньше 10 мм.
- наличие просвета между берцовыми костями больше 5 мм.
Рентгенологическое обследование в боковой проекции
- купол таранной кости должен быть центрирован на большеберцовую кость и быть конгруэнтным с ее суставной поверхностью.
- состояние заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости.
- оценка смещения малоберцовой кости при ее переломе по длине и под углом.
- оценка степени повреждения других структур голеностопного сустава и стопы (таранной, пяточной костей).
Трехчетвертная проекция
Выполняется в передне-задней проекции в положении внутренней ротации переднего отдела стопы 20°-30°, для выведения бималеолярной линии лодыжек параллельно плоскости кассеты. Анализ результатов рентгенологического исследования в трехчетвертной проекции проводится по следующим параметрам:
- внутреннее свободное пространство между берцовыми костями (в норме не превышает 4-5 мм).
- угол голеностопного сустава – угол, образующийся между линией соединяющей верхушки обеих лодыжек и линией, параллельной дистальной суставной поверхности большеберцовой кости. В норме – 8°-15°.
- тень суперпозиции берцовых костей (в норме – не больше 10 мм).
- смещение таранной кости не больше 1 мм.
- «Dime» тест – признак десятицентовика (на снимке – светлый кружок у верхушки наружной лодыжки, демонстрирующий нормальную длину малоберцовой кости).
Литература
Справочник по травматологии и ортопедии. Под ред. А, А. Коржа и Е. П. Межениной.
Источник