Снимок перелома 5 плюсневой

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе плюсневых костей

а) Определения:

• Перелом Джонса: травматический поперечный перелом проксимальной части диафиза 5-й плюсневой кости

• Маршевый перелом: усталостный перелом дистальной части 2-й и 3-й плюсневых костей, часто встречающийся у новобранцев

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:

• Локализация:

о 5-я плюсневая кость >3-я >2-я > 1-я >4-я

о Переломы основания 5-й плюсневой кости: отрывной перелом бугристости > перелом Джонса > стресс-перелом о Диафиз и шейка плюсневой кости повреждаются чаще, чем головка

• Морфологические особенности:

о В большинстве случаев переломы являются поперечными или косопоперечными

о Переломы, возникшие в результате прямого удара, могут выглядеть в виде звезды

о Три типа перелома проксимального отдела 5-й плюсневой кости:

– Отрывной перелом бугристости:

Может повреждаться суставная поверхность предплюсне-плюсневого или межплюсневого сустава, либо перелом может быть внесуставным

– Перелом Джонса: травматический перелом кости на границе диафиза и метафиза:

Дистальнее межплюсневого сустава

– Стресс-перелом: выглядит аналогично перелому Джонса, может располагаться несколько дистальнее:

В некоторых случаях перелом Джонса возникает на фоне стресс-перелома 5-й плюсневой кости

о Отрывной перелом области прикрепления связки Лисфранка:

– Продольный перелом медиального края основания 2-й плюсневой кости

(Слева) При прицельной рентгенографии стопы в передне-задней проекции определяются необычный продольный перелом головки 4-й плюсневой кости и ее вывих. Пациентка упала с велосипеда, на котором ехала босиком.

(Справа) При КТ в сагиттальной плоскости видно, что линия перелома делит суставную поверхность пополам. Вследствие повреждения суставной поверхности была выполнена ОРИФ.


(Слева) При рентгенографии среднего отдела стопы в косой проекции определяется горизонтальный перелом бугристости 5-й плюсневой кости. Перелом возник в результате тяги короткой малоберцовой мышцы и латеральных волокон подошвенного апоневроза.

(Справа) Девочка 12 лет. При рентгенографии среднего отдела стопы в косой проекции визуализируется добавочный центр оссификации бугристости 5-й плюсневой кости, который можно отличить от отломка по локализации, ориентации, наличию кортикального слоя и округлой форме. В свою очередь, отломок характеризуется отсутствием кортикального слоя и поперечной ориентацией.


(Слева) При рентгенографии среднего отдела стопы в косой проекции определяется кость Везалия, которую следует дифференцировать с отломком бугристости 5-й плюсневой кости. Размер добавочной кости превышает ожидаемый размер бугристости. К тому же добавочная кость характеризуется треугольной формой, ровным контуром и наличием кортикального слоя.

(Справа) Пациент, у которого развилась остеопения вследствие снижения двигательной активности. При рентгенографии стопы в передне-задней проекции визуализируются небольшая ступенеобразная деформация и ограниченная периостальная реакция на уровне стресс-перелома 3-й плюсневой кости. При рентгенографии, выполненной двумя неделями ранее, изменения отсутствовали.

2. Рентгенография при переломе плюсневых костей:

• Рекомендуется рентгенографию выполнять в трех проекциях: передне-задней, косой и боковой

• Перелом может выявляться лишь в одной проекции

• Стресс-перелом, как правило, характеризуется отсутствием смещения отломков:

о Сразу после травмы (на момент дебюта болевого синдрома) перелом может не визуализироваться

о Через 7-10 дней может визуализироваться ограниченная периостальная реакция

3. КТ при переломе плюсневых костей:

• Выполняется при подозрении на отсутствие консолидации перелома

4. МРТ при переломе плюсневых костей:

• Проводится при подозрении на стресс-перелом

• Гипоинтенсивная линия перелома при всех последовательностях

• Гипоинтенсивная зона отека/кровоизлияния на Т1 ВИ, гиперинтенсивная при последовательностях, чувствительных к жидкости

5. Рекомендации по визуализации:

• Лучший метод визуализации:

о Первично выполняется рентгенография, однако на рентгенограмме перелом без смещения может не визуализироваться

о КТ выполняется при тяжелой травме стопы или подозрении на отсутствие консолидации перелома

о МРТ используется в тех случаях, когда обнаружение стресс-перелома может повлиять на тактику лечения

• Рекомендации по выбору протокола:

о Строить аксиальные и сагиттальные срезы следует относительно длинной оси плюсневых костей

(Слева) Футболист, обратившийся с жалобами на тупые боли в латеральной части среднего отдела стопы. При рентгенографии были получены сомнительные результаты. При МРТ в сагиттальной плоскости на Т1ВИ определяется стресс-перелом основания 5-й плюсневой кости.

(Справа) У этого же пациента при МРТ в сагиттальной плоскости в режиме STIR визуализируются линия перелома и окружающая ее зона отека костного мозга (кровоизлияние). Причем зона отека выглядите виде полосы, что является характерным признаком перелома. Напротив, при опухолевом или инфекционном поражении кости была бы обнаружена гиперинтенсивная зона округлой формы.


(Слева) Спустя год у этого же пациента при рентгенографии среднего отдела стопы по нечеткости краев отломков можно предположить, что перелом частично консолидировался. Однако пациент обратился с жалобами на длительные боли.

(Справа) У этого же пациента при КТ в сагиттальной плоскости визуализируется несросшийся переломка: края отломков склерозированы, а костная мозоль отсутствует. Точность обнаружения несросшегося перелома при КТ выше, чем при рентгенографии.


(Слева) При КТ в сагиттальной плоскости определяется частичная консолидация перелома основания 5-й плюсневой кости. При переломах Джонса высок риск несрастания отломков.

(Справа) При КТ в коронарной плоскости выявляются оскольчатые переломы промежуточной клиновидной кости и основания 3-й плюсневой кости, которые при рентгенографии не визуализировались. В таких случаях большое значение имеет выполнение КТ. Травма была получена в результате падения снегохода на стопу.

в) Дифференциальная диагностика перелома плюсневых костей:

1. Кость Везалия:

• Добавочная кость возле бугристости основания 5-й плюсневой кости

• Округлая или треугольная форма, склерозированные края

• Как правило, размер добавочной кости превышает ожидаемый размер бугристости

2. Болезнь Фрейберга:

• Остеонекротический/остеопоротический перелом либо рассекающий остеохондрит головок 2-3 плюсневых костей

3. Псевдоэпифиз:

• Формируется на конце плюсневой кости, противоположном эпифизу

4. Добавочный центр оссификации пятой плюсневой кости:

• Продольно ориентированный тонкий костный фрагмент, расположенный вдоль латерального края бугристости

5. Опухолевое/инфекционное поражение плюсневой кости:

• При МРТ на фоне отека костного мозга линия перелома может быть не заметна

г) Патология. Общая характеристика:

• Этиология:

о Размозжение, тупая травма, сдвигающее или скручивающее усилие, длительная повышенная нагрузка

о Стресс-переломы чаще встречаются у бегунов

о Стресс-перелом основания 2-й плюсневой кости встречается у артистов балета о 5-я плюсневая кость:

– Отрывной перелом бугристости: внутренняя ротация стопы, находящейся в положении подошвенного сгибания; тянущее усилие латеральной части подошвенного апоневроза + короткой малоберцовой мышцы

– Перелом Джонса: избыточное отведение стопы, находящейся в положении подошвенного сгибания

– Стресс-перелом проксимальной части диафиза: повторяющаяся травматизация при беге, танцах

• Сопутствующие патологические изменения:

о Повреждение суставных поверхностей сустава Лисфранка или связки Лисфранка:

– При переломе основания 2-й плюсневой кости может повреждаться область прикрепления связки Лисфранка

о Переломы клиновидной кости и других костей стопы

о Вывих плюснефалангового сустава

д) Клинические особенности:

1. Демография:

• Эпидемиология:

о На долю переломов плюсневых костей приходится 35% от всех переломов костей стопы

2. Течение и прогноз:

• ↑ риск несрастания отломков при проксимальных переломах 5-й плюсневой кости вследствие слабого кровоснабжения этой зоны

3. Лечение:

• Консервативное: обувь на плоской подошве, иммобилизация

• Фиксация спицами при выраженном смещении отломков

• Остеосинтез винтами/пластиной при переломе Джонса: как в остром периоде, так и при замедлении консолидации перелома

е) Список использованной литературы:

1. Gorbachova Т: Midfoot and forefoot injuries. Top Magn Reson Imaging. 24(4):215-21,2015

– Также рекомендуем “Признаки переломов и вывихов пальцев стопы”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.11.2020