Снимки перелома внутренней лодыжки

Клиникам
Работа врачам
Примеры заключений
Полезные материалы
Врачи
Отзывы
Соглашение

Коротко об анатомии голеностопного сустава

Голеностопный сустав имеет форму «вилки» – он образован дистальными отделами большеберцовой и малоберцовой костей, а также таранной костью. По своей форме – это блоковидный сустав, что обеспечивает ему лишь одну степень свободы. В голеностопном суставе возможны лишь движения голени относительно стопы в сагиттальной плоскости тела. Это закрытый и очень надежный (в плане возникновения механических повреждений) сустав, предназначенный выдерживать вес всего тело при ходьбе, прыжках, беге. Этот сустав – наиболее важный из всех суставов стопы. Именно он позволяет стопе принимать то положение, которое необходимо в данный момент времени. Основные движения, которые возможны в голеностопном суставе – это сгибание и разгибание стопы. Основные связки, укрепляющие этот сустав – наружная и внутренняя коллатеральные, а также добавочные – передняя и задняя.

Механизм травмы в голеностопном суставе

Основные механизмы травмы в голеностопном суставе следующие: при повороте стопы кнаружи (когда человек «подвернул» ногу) таранная кость сталкивается с дистальной частью малоберцовой кости, в результате может произойти разрыв межберцовых связок, вследствие чего возникает резкое, значительное расширение «вилки» сустава с диастазом в нем. Диастаз – это состояние, при котором таранная кость не фиксирована плотно и «болтается» из стороны в сторону, может даже повернуться вокруг своей вертикальной (ломая при этом задний край большеберцовой кости) либо горизонтальной оси. При значительном повороте кнаружи рвется коллатеральная связка и возникает еще более выраженный диастаз. Снимки перелома внутренней лодыжки На рентгенограммах – признаки «старого» перелома латеральной лодыжки (отмечен желтой стрелкой). Визуализируется линия перелома, однако имеют место также признаки костного сращения.

Классификация переломов лодыжек

Перелом в голеностопном суставе может быть двухлодыжечным («низкий» перелом обеих лодыжек – одна из разновидностей перелома Дюпюитрена – т. н. «высокий» вариант). Выделяют и «низкий» вариант перелома Дюпюитрена – когда перелом внутренней лодыжки происходит одновременно с переломом латеральной лодыжки на уровне (приблизительно) нижнего межберцового сочленения. В этом случае часто происходит т. н. «трехлодыжечный» перелом, когда откалывается фрагмент от заднего края большеберцовой кости. Малоберцовая кость при этом может сломаться на уровне шейки – возникает перелом Мэнзоннева. Двухлодыжечный перелом может возникнуть также при приведении – таранная кость при приведении стопы наклоняется в сторону внутренней лодыжки, отламывая ее; другой своей стороной она ломает наружную лодыжку. Зачастую такие переломы сочетаются с разрывом коллатеральной связки. При рентгенографии голеностопного сустава в состоянии насильственного приведения можно увидеть признаки нестабильности таранной кости – суставные поверхности в суставе перестают быть параллельными, находясь при этом под углом.

Примеры рентгенограмм при переломах лодыжек

Признаками перелома лодыжек на рентгенограмме могут быть – непосредственно – сама линия перелома; симптом «ступеньки» – нарушение кортикального слоя кости с образованием участков кортекса, расположенных на различных уровнях в плоскости взгляда; смещение отломков относительно друг друга. В общих чертах – на рентгенограммах можно увидеть изолированный перелом лодыжки (внутренней или наружной), перелом обеих лодыжек, перелом обеих лодыжек (либо одной из лодыжек) совместно с переломом «задней» лодыжки – заднего края большеберцовой кости. С помощью рентгенографии можно также определить повреждение связок голеностопного сустава (речь идет о функциональных пробах). Снимки перелома внутренней лодыжки На левой рентгенограмме можно увидеть консолидированный перелом переднего края большеберцовой кости, на рентгенограмме в центре стрелкой отмечен «свежий» перелом наружной лодыжки – хорошо видна линия перелома. На крайней правой рентгенограмме тот же пациент, что и на рентгенограмме в центре – прямая проекция. Снимки перелома внутренней лодыжки На представленных рентгенограммах видны тяжелые травматические изменения: сломана наружная лодыжка (под углом), перелом оскольчатый; имеет место также перелом медиальной лодыжки с вывихом стопы кзади. Такое состояние требует хирургического вмешательства, вправления стопы, фиксации отломков лодыжек. Снимки перелома внутренней лодыжки На этих рентгенограммах представлен вариант оперативного лечения переломов лодыжек – обратите внимание на стяжку, которая фиксирует малоберцовую кость к большеберцовой, перелом малоберцовой кости фиксирован пластиной и 6 винтами; визуализируются также винты и спица, фиксирующее перелом внутренней лодыжки. Снимки перелома внутренней лодыжки На представленных рентгенограммах стрелкой отмечен перелом в нижней трети диафиза большеберцовой кости у ребенка; смещение отломков практически отсутствует; снимок голеностопного сустава выполнен в гипсе. Снимки перелома внутренней лодыжки Данные рентгенограммы демонстрируют перелом большеберцовой кости в нижней трети ее диафиза, а также перелом заднего края большеберцовой кости («задней лодыжки»), и оскольчатый перелом наружной лодыжки (отмечен стрелкой на крайнем правом снимке) Снимки перелома внутренней лодыжки На данных снимках – перелом большеберцовой кости в нижней трети ее диафиза, перелом заднего края большеберцовой кости, а также перелом латеральной лодыжки (визуализируется на обеих рентгенограммах). Снимки перелома внутренней лодыжки На данных рентгенограммах, выполненных в атипичных проекциях, визуализируется перелом латеральной лодыжки; имеет место также смещение отломков. Медиальная лодыжка в данном случае цела, нарушения соотношения суставных поверхностей не выявлено. Снимки перелома внутренней лодыжки Крайне тяжелая травма голеностопного сустава – на рентгенограммах видно, что суставные поверхности таранной кости и большеберцовой кости е соответствуют друг другу, стопа смещена кзади в значительной степени, латеральная лодыжка сломана, отломки смещены кзади. Здесь можно предполагать также разрыв коллатеральных связок – данное состояние требует лечения хирургическим путем – сопоставления и фиксации отломков, шва связок, иммобилизации.

Другие статьи из раздела «Рентген суставов»

Проконсультируем бесплатно в мессенджерах

Источник

Эпидемиология

Большинство переломов в голеностопном суставе составляют изолированные переломы лодыжек. Переломы наружной и внутренней лодыжек встречаются у 25% случаев травм голеностопного сустава. Переломы обеих лодыжек с переломом заднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости встречаются в 5-10% случаев. Открытые переломы лодыжек – относительно редкие повреждения (2%).

Механогенез травмы

Переломы лодыжек относятся к травмам, которые обычно возникают в результате непрямого механизма повреждения с доминированием ротационных смещений сегментов с незначительной ролью осевых нагрузок. Переломы лодыжек относятся к низкоэнергетическим травмам и сопровождаются низкой степенью повреждения покровных мягких тканей.

Традиционно выделяют стабильные и нестабильные повреждения. Эти термины основаны на концепции «кольца», согласно которой большеберцовая, малоберцовая и таранная кости со связующими их связками образуют стабильное кольцо. Разрыв этого кольца в одном месте не приводит к развитию нестабильности. Наличие двух и более участков нарушения целостности кольца ведут к развитию нестабильности.

Данная концепция не может быть универсальной и касается повреждений исключительно в области голеностопного сустава. Так как при переломе Maisonneuve (Мезониева) (перелом внутренней лодыжки с переломом малоберцовой кости в верхней трети) участок перелома малоберцовой кости локализируется не в кольце, а возникшее нестабильное повреждение вызвано продольным разрывом межберцовой мембраны.

Классификация

Анатомическая

однолодыжечные
двухлодыжечные
трехлодыжечные (данная классификация хотя и широко распространена, однако она не полностью описывает все виды повреждения, а терминология является несколько сленговой).

По механизму травмы

супинационные
пронационные
ротационные
сибательные

Классификация по Danis-Weber

Три типа (A, B, C), в зависимости от уровня перелома малоберцовой кости относительно межберцового синдесмоза. Тяжесть повреждения связочного аппарата и тяжесть перелома лодыжек возрастают прогрессивно от перелома типа А к типу В и типу С. Помимо переломов лодыжек и повреждения связок необходимо определить наличие переломов медиального и латерального краев таранной кости. Возможно наличие как больших костно-хрящевых фрагментов, так и переломов с отслойкой хряща.

Тип А
- малоберцовая кость: поперечный отрывной перелом на уровне или ниже уровня голеностопного сустава или разрыв латерального связочного аппарата
- медиальная лодыжка: интактная или перелом от сдвига с более вертикальной плоскостью перелома. Нередко имеет место также локальный компрессионный перелом медиальной суставной поверхности большеберцовой кости
- задний край большеберцовой кости: обычно интактен. В некоторых случаях имеется дорзомедиальный фрагмент, который иногда связан с медиальным лодыжечным фрагментом
- межберцовый связочный аппарат: всегда интактный.
Тип В
- малоберцовая кость: косой или торзионный перелом, начинающийся от уровня голеностопного сустава и идущий в проксимальном направлении. Линия перелома может быть гладкой или изломанной, что зависит от приложенной силы.
- медиальная лодыжка: интактна или отрывной перелом в месте прикрепления связок, реже – разрыв Lig. deltoideum.
- задний край большеберцовой кости: интактен или имеется дорзолатеральный треугольный фрагмент (треугольник Фолькманна) при отрывном переломе задней связки синдесмоза.
- межберцовый связочный аппарат: межкостная мембрана, как правило, интактна. Дорзальный синдесмоз чаще интактен или происходит отрыв вместе с задним краем большеберцовой кости (треугольник Фолькманна).
- передний синдесмоз (lig. tibiofibulare anterius): остается интактным при косом переломе латеральной лодыжки ниже уровня голеностопного сустава. Однако если линия перелома начинается на уровне щели голеностопного сустава, то передний синдесмоз либо надорван, либо полностью разорван. Иногда может наблюдаться отрывной перелом в месте прикрепления связки к большеберцовой кости (бугорок Тилло-Шапута) или к малоберцовой кости. Membrana interossea остается, как правило, интактной.
Тип С
- малоберцовая кость: перелом диафиза в любом месте между синдесмозом и головкой малоберцовой кости
- медиальная лодыжка: отрывной перелом или разрыв Lig. deltoideum
- задний край большеберцовой кости: интактен или оторван в месте прикрепления синдесмоза
- межберцовый связочный аппарат: всегда разорван. Разрыв Membrana interossea проксимальнее голеностопного сустава, распространяющийся, как минимум, до уровня перелома малоберцовой кости
- синдесмоз разорван или оторван вместе с фрагментами кости в месте прикрепления.

При всех типах повреждения (А, В и С) возможен перелом заднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости.

Классификация AO/ASIF

Основана на классификации Danis-Weber, с учетом повреждения медиальных структур (медиальной лодыжки и/или дельтовидной связки). Вы так же можете ознакомиться с общими положениями классификации Мюллера/АО.

тип А – перелом малоберцовой кости ниже уровня дистального межберцового синдесмоза (подсиндесмозное повреждение).
- A1 – изолированный перелом латеральной лодыжки
- А2 – перелом медиальной лодыжки
- А3 – перелом заднего края большеберцовой кости с формированием дорзомедиального фрагмента
Тип В – перелом малоберцовой кости на уровне дистального межберцового синдесмоза (чрессиндесмозное повреждение).
- В1 – изолированный перелом латеральной лодыжки
- В2 – перелом медиальной лодыжки и/или разрыв дельтовидной связки, передней порции межберцового синдесмоза
- В3 + перелом заднего края большеберцовой кости
Тип С – перелом малоберцовой кости выше уровня дистального межберцового синдесмоза (надсиндесмозное повреждение).
- С1 – простой перелом диафиза малоберцовой кости
- С2 – сложный перелом диафиза малоберцовой кости (оскольчатый или раздробленный)
- С3 – перелом проксимальной трети малоберцовой кости

Классификация Lauge-Hansen

Классификация Lauge-Hansen описывает возможные повреждения, в зависимости от механизма повреждения.

Супинация – аддукция (SA)
1. Поперечный отрывной перелом малоберцовой кости ниже уровня суставной щели или разрыв боковых коллатеральных связок.
2. Вертикальный перелом медиальной лодыжки.
Супинация – эверсия (наружная ротация) (SER)
1. Повреждение передней тибио-фибулярной связки.
2. Спиральный или косой перелом дистального отдела малоберцовой кости.
3. Повреждение задней тибио-фибулярной связки или перелом заднего края дистального эпифиза большеберцовой кости.
4. Перелом медиальной лодыжки или разрыв дельтовидной связки.
Пронация – абдукция (PA)
1. Поперечный перелом медиальной лодыжки или разрыв дельтовидной связки.
2. Разрыв связок синдесмоза или отрывные переломы участков их прикрепления.
3. Короткие, горизонтальные, косые переломы малоберцовой кости выше уровня суставной щели.
Пронация – эверсия (наружная ротация) (PER)
1. Поперечный перелом медиальной лодыжки или разрыв дельтовидной связки.
2. Разрыв передней тибио-фибулярной связки.
3. Короткий косой перелом малоберцовой кости выше уровня суставной щели.
4. Разрыв задней тибио-фибулярной связки или отрывной перелом заднелатерального участка дистального эпифиза большеберцовой кости.
Пронация – дорсифлексия (PD)
1. Перелом медиальной лодыжки.
2. Перелом переднего края дистального эпифиза большеберцовой кости.
3. Надлодыжечный перелом малоберцовой кости.
4. Поперечный перелом заднего края дистального эпифиза большеберцовой кости.

Специфические непрямые повреждений данной локализации

Перелом Maisonneuve (Мезониева)

Первоначально описан как повреждение голеностопного сустава с сопутствующим переломом верхней трети малоберцовой кости. Повреждение происходит при наружно-ротационном механизме. Данное повреждение важно, так как часто пропускается. Последовательность событий следующая: сложное повреждение передней тибио-фибулярной связки и межкостной мембраны, разрыв задней тибио-фибулярной связки синдесмозного комплекса, повреждение капсулы сустава в передневнутреннем отделе, перелом малоберцовой кости в субкапитальной зоне или в области верхней трети, сложное повреждение дельтовидной связки. При отсутствии выявления увеличенного межберцового диастаза и адекватной стабилизации синдесмоза в последующем, диастаз увеличивается и, как результат, в отдаленном периоде развивается остеоартроз голеностопного сустава.

Перелом Bosworth (Босворта)

включает смещение малоберцовой кости кзади по отношению к большеберцовой кости. Развитие повреждений проходит 7 стадий: сложное повреждение передней тибио-фибулярной связки, разрыв задней тибио-фибулярной связки, перерастяжение капсулы сустава в передневнутреннем отделе, частичное повреждение межкостной мембраны, смещение малоберцовой кости кзади по отношению к большеберцовой кости, косой перелом малоберцовой кости на уровне синдесмоза, значительное повреждение дельтовидной связки.

Перелом Curbstone (Кебстауна)

отрывной тип перелома заднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости. Реализуется при скользящем механизме травмы.

Перелом LeForte-Wagstaffe (Ляфорте-Вагстафа)

отрывной перелом места прикрепления передней тибиофибулярной связки от переднего малоберцового бугорка. Механизм травмы – супинационно-эверсионный (SER).

Перелом Tillaux-Chaput (Тилау-Чепут)

отрывной перелом места прикрепления передней тибиофибулярной связки от передней поверхности большеберцовой кости.

Перелом Десто

перелом внутренней лодыжки и нижней трети малоберцовой кости, в сочетании с переломом заднего края большеберцовой кости.

Диагностика

Рентгенологическое обследование

Проводится в 2-3 проекциях голеностопного сустава, а также голени на протяжении с захватом коленного сустава.

Анализ результатов рентгенологического исследования в переднезадней проекции проводится по следующим параметрам:

суперпозиция тени большеберцовой и малоберцовой кости (в норме -10 мм),
просвет между берцовыми костями (в норме < 5 мм),
наклон таранной кости – наличие разницы в ширине между внутренней и внешней частью верхней суставной поверхности таранной кости голеностопного сустава – больше 2 мм, свидетельствует о наличии связочного разрыва с медиальной или латеральной сторон,

Признаки повреждения межберцового синдесмоза:

тень суперпозиции берцовых костей меньше 10 мм.
наличие просвета между берцовыми костями больше 5 мм.

Рентгенологическое обследование в боковой проекции

купол таранной кости должен быть центрирован на большеберцовую кость и быть конгруэнтным с ее суставной поверхностью.
состояние заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости.
оценка смещения малоберцовой кости при ее переломе по длине и под углом.
оценка степени повреждения других структур голеностопного сустава и стопы (таранной, пяточной костей).

Трехчетвертная проекция

Выполняется в передне-задней проекции в положении внутренней ротации переднего отдела стопы 20°-30°, для выведения бималеолярной линии лодыжек параллельно плоскости кассеты. Анализ результатов рентгенологического исследования в трехчетвертной проекции проводится по следующим параметрам:

внутреннее свободное пространство между берцовыми костями (в норме не превышает 4-5 мм).
угол голеностопного сустава – угол, образующийся между линией соединяющей верхушки обеих лодыжек и линией, параллельной дистальной суставной поверхности большеберцовой кости. В норме – 8°-15°.
тень суперпозиции берцовых костей (в норме – не больше 10 мм).
смещение таранной кости не больше 1 мм.
«Dime» тест – признак десятицентовика (на снимке – светлый кружок у верхушки наружной лодыжки, демонстрирующий нормальную длину малоберцовой кости).

Литература

Справочник по травматологии и ортопедии. Под ред. А, А. Коржа и Е. П. Межениной.

Источник

Пример 1

Пациентка, 54 года, подвернула левую ногу, когда выходила из автобуса. Вызвала скорую, доставлена в травматологический пункт, где была оказана первая помощь и наложена гипсовая лонгета. На третьи сутки с нарастающими болями обратилась в нашу клинику. Была осмотрена травматологом, на рентгенограммах, выполненных в нашей клинике, определялось полное смещение костных отломков лодыжки с подвывихом стопы кнаружи.