Снимки перелома лодыжек
Пример 1
Пациентка, 54 года, подвернула левую ногу, когда выходила из автобуса. Вызвала скорую, доставлена в травматологический пункт, где была оказана первая помощь и наложена гипсовая лонгета. На третьи сутки с нарастающими болями обратилась в нашу клинику. Была осмотрена травматологом, на рентгенограммах, выполненных в нашей клинике, определялось полное смещение костных отломков лодыжки с подвывихом стопы кнаружи.
После тщательного опроса пациентки выяснилось, что она была отпущена без рекомендаций, «приступала» на сломанную конечность.
Вследствие давности травмы и развившихся осложнений операция была выполнена на седьмые сутки. Малоберцовая кость зафиксирована премоделированной пластиной, медиальная лодыжка – одним маллеолярным винтом и спицей.
Пример 2
Пациент, 35 лет, подвернул ногу по пути на работу, поднимаясь по эскалатору в метро. На такси добрался до нашей клиники. Осмотрен травматологом, выполнены рентгенограммы. Установлен диагноз: «Закрытый надсиндесмозный перелом левой малоберцовой кости. Разрыв дистального межберцового синдесмоза. Разрыв дельтовидной связки. Подвывих стопы».
Пациент подготовлен к операции. Важно отметить, что идеальное время для её выполнения – первые 12 часов, в противном случае развивающийся отёк и воспалительная реакция вынуждают отложить хирургическое вмешательство на 5 – 7 дней, что ограничивает пациента в движении, усложняется операция, откладывается начало реабилитации.
Через пять часов после получения травмы, до развития выраженного отека мягких тканей, выполнена операция. Восстановлена длинна малоберцовой кости и произведена её фиксация реконструктивной пластиной. Соотношение костей в межберцовом синдесмозе восстановлено, последний фиксирован позиционным винтом. Выполнен шов дельтовидной связки. Послеоперационный период без осложнений, выписан на четвёртые сутки.
Рекомендована иммобилизация голеностопного сустава жестким ортезом в течение двух недель, ходьба без опоры на оперированную конечность в течение шести недель, с последующим дозированным увеличение нагрузки. Через десять недель пациент вернулся к труду.
Пример 3
Пациент, 52 года, упал со стремянки, с высоты около 1,5 метров. Родственниками доставлен в нашу клинику. Осмотрен травматологом, выполнен рентген, диагностирован оскольчатый внутрисуставной перелом левой малоберцовой кости. После экстренных манипуляций выполнена компьютерная томография голеностопного сустава.
Согласно современным принципам лечения переломов, при всех внутрисуставных переломах необходимо выполнять КТ (компьютерную томографию). Исследование позволяет детализировать тип повреждения, провести тщательное предоперационное планирование и выбрать соответствующий металлофиксатор. Это требуется для того, чтобы максимально точно сопоставить все осколки и восстановить суставную поверхность.
На восьмые сутки выполнен остеосинтез левой малоберцовой кости премоделированной реконструктивной пластиной из одного операционного доступа.
Через трое суток после операции пациент выписан из больницы с соответствующими рекомендациями.
Послеоперационный период без осложнений. Через четыре месяца вернулся к прежнему образу жизни.
ПРИМЕР 4
ПРИМЕР 5
ПРИМЕР 6
ПРИМЕР 7
ПРИМЕР 8
ПРИМЕР 9
ПРИМЕР 10
ПРИМЕР 11
ПРИМЕР 12
ПРИМЕР 13
ПРИМЕР 14
ПРИМЕР 15
ПРИМЕР 16
ПРИМЕР 17
ПРИМЕР 18
ПРИМЕР 19
ПРИМЕР 20
ПРИМЕР 21
ПРИМЕР 22
ПРИМЕР 23
Источник
Перелом лодыжек – это нарушение целостности лодыжек в результате травматического воздействия. Обычно возникает при подворачивании стопы кнаружи или кнутри. Проявляется болью, отеком, кровоподтеками, ограничением опоры и движений. В ряде случаев наблюдается крепитация, деформация и патологическая подвижность. Для уточнения диагноза назначают рентгенографию голеностопного сустава. Лечение чаще консервативное: по показаниям осуществляется репозиция, на лодыжки накладывается гипсовая повязка. При неэффективности закрытой репозиции требуется операция.
Общие сведения
Перелом лодыжек – одна из самых распространенных скелетных травм. Может возникать у пациентов любого возраста и пола, однако чаще страдают люди среднего и пожилого возраста, что обусловлено ухудшением координации движений и общей физической формы. Частота переломов лодыжек резко увеличивается зимой, особенно в период гололедицы. Повреждение может сопровождаться или не сопровождаться разрывом связок, подвывихом и смещением отломков. Бывает одно-, двух- или трехлодыжечным. Прогноз, а также тактика и сроки лечения зависят от особенностей перелома.
Патология может сочетаться с переломами других костей конечностей, повреждением грудной клетки, ЧМТ, переломом таза, тупой травмой живота, повреждением почки и т. д. Изолированные переломы лодыжек, как правило, закрытые. При сочетанной травме нередко наблюдаются открытые повреждения и размозжения. Лечение осуществляют врачи-травматологи.
Перелом лодыжек
Причины
Обычно перелом лодыжек является изолированным повреждением, возникает в результате подкорачивания ноги. Реже патология обнаруживается в составе сочетанной травмы. В последнем случае перелом может быть обусловлен ударом, падением тяжелого предмета или сдавлением области голеностопного сустава при автодорожной либо производственной аварии.
Классификация
В зависимости от механизма повреждения в травматологии и ортопедии различают следующие виды переломов лодыжек:
- Пронационно-абдукционные. Возникают при чрезмерном насильственном поворачивании стопы кнаружи. Характерны отрывы внутренней лодыжки у основания в сочетании с переломом наружной лодыжки на уровне сустава или на 5-7 см выше него, в самой тонкой части малоберцовой кости. Возможен разрыв передней межберцовой связки с незначительным (1-2 мм) расхождением берцовых костей. В тяжелых случаях наблюдается разрыв обеих межберцовых связок с образованием выраженного подвывиха кнаружи.
- Супинационно-аддукционные. Возникают при насильственном чрезмерном повороте стопы кнутри. Характерен перелом наружной лодыжки на уровне сустава либо отрыв верхушки наружной лодыжки. Линия излома внутренней лодыжки располагается выше, чем при пронационно-абдукционных переломах, и нередко захватывает нижневнутреннюю часть большеберцовой кости. Возможен подвывих стопы кнутри.
- Ротационные переломы. Образуются при чрезмерном выворачивании стопы (как правило, кнаружи, реже – кнутри). Обычно наблюдается перелом обеих лодыжек на уровне сустава, при форсированном воздействии возможен также отрыв заднего края большеберцовой кости с образованием треугольного отломка.
- Изолированные сгибательные переломы заднего края большеберцовой кости. Образуются при насильственном подошвенном сгибании стопы, выявляются очень редко. Сопровождаются образованием треугольного отломка. Смещение, как правило, отсутствует.
- Изолированные разгибательные переломы переднего края большеберцовой кости. Образуются при насильственном тыльном сгибании стопы или при прямом ударе по передней поверхности голеностопного сустава. При такой травме треугольный отломок образуется не по задней, а по передней поверхности большеберцовой кости, обычно наблюдается смещение фрагмента кпереди и кверху.
- Комбинированные (сочетанные). Возникают при одновременном действии нескольких перечисленных выше механизмов.
В клинической практике переломы одной лодыжки называют однолодыжечными, переломы обеих лодыжек (внутренней и наружной) – двухлодыжечными, переломы обеих лодыжек и переднего или заднего края большеберцовой кости – трехлодыжечными. Одно- и двухлодыжечные повреждения в 50-70% случаев не сопровождаются смещением фрагментов. Трехлодыжечные переломы относятся к категории тяжелых повреждений, при них, как правило, наблюдается выраженное смещение, расхождение вилки голеностопного сустава, подвывих и разрыв связок.
Симптомы перелома лодыжек
Пациент жалуется на боль в голеностопе или области травмированной лодыжки. Выраженность симптомов напрямую зависит от степени повреждения связочного аппарата, а также от смещения лодыжек, стопы и периферического конца большеберцовой кости. При повреждениях без смещения (особенно однолодыжечных) клиническая картина может напоминать ушиб или надрыв связок. Отек локальный, кровоизлияния в области сустава выражены незначительно или отсутствуют. Опора и движения умеренно затруднены. Осевая нагрузка по оси голени болезненна, но возможна. При пальпации боль локализуется выше верхушки лодыжек. Выявляется положительный «симптом иррадиации» – боль в области лодыжек при сжатии костей голени в средней трети.
При переломах со смещением сустав сильно отечен, деформирован. Кожа с синюшным или багровым оттенком, имеются выраженные кровоподтеки, иногда распространяющиеся на тыл стопы и подошву. Лодыжки не контурируются из-за отека. Между голенью и стопой образуется угол, открытый кнаружи или кнутри (в зависимости от вида подвывиха). Отмечается патологическая подвижность, в некоторых случаях определяется крепитация. Движения и опора невозможны из-за боли.
Диагностика
Переломы лодыжек следует дифференцировать с повреждением связок голеностопного сустава. При переломах боль, как правило, локализуется выше, максимальная болезненность определяется при пальпации костей, а не мягкотканных образований. Для постановки окончательного диагноза назначается рентгенография голеностопного сустава в двух стандартных проекциях (боковой и переднезадней). На снимках определяются линии изломов, направление и степень смещения отломков, вид подвывиха и степень расхождения берцовых костей. В сомнительных случаях назначают КТ голеностопного сустава, при необходимости оценить состояние мягкотканных структур – МРТ голеностопного сустава.
Рентгенография голеностопного сустава. Переломы обеих лодыжек со смещением отломков.
Лечение перелома лодыжек
Репозиция и гипсовая иммобилизация
Основной задачей при лечении повреждений лодыжек является точное восстановление нарушенных анатомических соотношений между различными элементами голеностопного сустава, поскольку без такого восстановления нормальное функционирование сустава невозможно. При переломах без смещения соотношение между элементами сустава не нарушено, поэтому достаточно наложить гипсовую повязку сроком на 4-8 недель. При переломах со смещением проводится одномоментная закрытая репозиция.
Репозиция осуществляется под местной анестезией в условиях стационара. При подвывихе сустава кнаружи травматолог одной рукой надавливает на наружную поверхность сустава, а другой – на внутреннюю поверхность голени выше лодыжки. После вправления подвывиха он сдавливает вилку голеностопного сустава, устраняя расхождение берцовых костей. При подвывихе сустава кнутри проводятся аналогичные манипуляции, но руки травматолога располагаются наоборот: одна – на внутренней поверхности сустава, вторая – на наружной поверхности голени выше лодыжки.
При повреждении заднего края большеберцовой кости стопу выводят вперед, производя тыльное сгибание, при повреждении переднего края – назад, производя подошвенное сгибание. Затем на ногу накладывают гипсовый сапожок в положении гиперкоррекции и выполняют контрольные снимки. Пациенту назначают обезболивающие и УВЧ. После спадания отека гипс циркулируют. Срок иммобилизации зависит от характера повреждения и составляет 4 недели при однолодыжечных переломах, 8 недель – при двухлодыжечных переломах и 12 недель – при трехлодыжечных переломах.
Хирургическое лечение
Показанием к хирургическому вмешательству является неустранимое смещение лодыжек, подвывих стопы и расхождение вилки сустава, а также невозможность удержания фрагментов в правильном положении. Кроме того, операции проводят при несросшихся переломах, интенсивных болях, выраженных нарушениях функции и статики. При свежих повреждениях хирургическое вмешательство обычно осуществляется на 2-5 день после травмы, при застарелых – в плановом порядке.
Внутреннюю лодыжку фиксируют двухлопастным гвоздем или винтами. При разрывах межберцового синдесмоза производят сближение берцовых костей, используя длинный винт или специальный болт. Для фиксации наружной лодыжки применяют гвоздь или спицу. При переломах заднего и переднего края производят остеосинтез лодыжек винтом или гвоздем. Затем рану послойно ушивают и дренируют, на ногу накладывают гипс. В послеоперационном периоде проводят антибиотикотерапию, назначают анальгетики, УВЧ и лечебную физкультуру. После снятия гипса осуществляют мероприятия по разработке сустава.
Прогноз и профилактика
Переломы лодыжек без смещения, как правило, хорошо срастаются и в дальнейшем не доставляют неудобства пациентам. Иногда отмечаются нерезкие боли, связанные с изменением погоды или со значительной нагрузкой на сустав. При правильно отрепонированных переломах со смещением изредка развивается посттравматический дистрофический болевой синдром – выраженные боли в стопе и голеностопном суставе, делающие невозможной опору на ногу. Причиной развития такого синдрома являются сосудистые и нейротрофические нарушения. Лечение консервативное – электрофорез с новокаином, парафин, новокаиновые блокады, ЛФК и витаминотерапия. Обычно выздоровление наступает в течение года.
Исходом нерепонированных переломов лодыжек со смещением становятся постоянные боли, деформация и отек сустава, ограничение движений, неустойчивость и неуверенность при ходьбе, хромота. Быстро развивается деформирующий артроз, который еще больше затрудняет опору и движения в голеностопном суставе. В подобных случаях требуются восстановительные операции, которые могут предусматривать иссечение рубцовых тканей, остеосинтез с применением различных металлоконструкций, использование костных трансплантатов и пластику связок. Профилактика заключается в проведении мероприятий по снижению уровня травматизма.
Источник
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
В настоящее время в травматологии все чаще приходится сталкиваться с различными травмами. Одним из наиболее слабых органов, которые чаще всего подвергаются травмированию, является стопа. Повредить ее достаточно просто. Для этого не нужно тяжелых падений, ударов, смещений. Достаточно легкого толчка, и стопа будет повреждена. Также иногда стоит только подвернуть немного ногу – и стопа также будет травмирована. Особенно актуально это для женщин, поскольку они часто ходят на каблуках. Также часто с подобными травмами сталкиваются профессиональные спортсмены, например при выполнении физических упражнений без предварительной разминки, или в режиме повышенной нагрузки, переутомления. В связи с этим, одним из самых востребованных методов диагностики в настоящее время является рентген лодыжки.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]
Показания
Рентген лодыжки может быть назначен в первую очередь с диагностической целью, для того чтобы установить вид и характер травмы, которой подверглась лодыжка. Применяется для диагностики переломов, смещения суставов, вывихов, трещин, растяжений, разрывов и надрывов связок. Также применяется с целью исследования стопы для установления причин развития отеков, гематом, повреждений, внутренних дефектов и кровотечений.
Потребность в проведении данного вида рентгена возникает также в связи с изменением нормальной подвижности, формы, структуры, внешнего вида стопы, а также при интенсивных болевых ощущениях в области голеностопа. При помощи рентгена можно подтвердить такие диагнозы, как артрит, артроз, диагностировать различные виды воспалительных процессов, отеков. Процедура позволяет также выявить новообразования, деформации.
[11], [12], [13], [14]
Подготовка
Процедура не требует длительных подготовительных мероприятий (в плане соблюдения специфического режима питания, отдыха, труда физической активности). Подготовка может сводиться исключительно к психологической и моральной подготовке к предстоящему исследованию.
Врач должен объяснить пациенту кто, каким образом, и с какой целью будет проводить исследование, а также рассказать о предполагаемых ожиданиях от процедуры. Пациент должен примерно представлять себе ход процедуры, понимать ее сущность и значимость. Он должен также иметь представление о том, с какой целью она проводится, какие риски возникают в связи с процедурой.
При проведении исследования пострадавший должен занять необходимую позицию на кушетке. При этом лаборант или врач, проводящий исследование, должен рассказать или показать пациенту позу, которую он должен занять. Ноги нужно согнуть в коленях, а стопы поставить на ровную поверхность. Если необходимо выявить голеностопную травму, рентген проводят в боковой проекции. Для этого пациента необходимо усадить. Поврежденная конечность должна располагаться на подставке.
Для того, чтобы определить степень поперечного или продольного плоскостопия, необходимо обеспечить повышенную нагрузку на голеностопный сустав. При исследовании свода стоп пациент должен стать на одну ногу, а вторую поджать.
Также в процессе подготовки необходимо собрать предварительный анамнез. К примеру, если 6 месяцев назад была уже проведена рентгенологическая процедура, то рентген повторно проводить нельзя, поскольку это ассоциировано с высоким уровнем лучевой нагрузки на организм. Также важно сообщить врачу о беременности, кормлении грудью, поскольку это является противопоказанием для проведения процедуры. Исключение составляют случаи тяжелых травм. В таком случае требуется специальный свинцовый фартук, который способен обеспечить защиту от излучения.
[15], [16], [17]
Укладка голеностопного сустава
Для проведения исследования необходимо правильно уложить голеностопный сустав. Для начала проводится визуальная оценка повреждения, а затем выполняется рентгенологическое исследование. Процедура в целом занимает не более 10 минут.
Чаще всего применяется прямая задняя проекция. Преимущество этой проекции состоит в том, что она исключает ротацию стопы. Для проведения исследования в этом положении, пациент должен занять положение лежа, ноги должны быть вытянуты вдоль поверхности стола, горизонтально. Саггитальная плоскость стопы должна образовывать угол в 90 градусов с поверхностью стола.
Также исследование может быть проведено в прямой задней проекции с ротацией стопы. Для этого необходимо уложить ногу аналогично тому, как она укладывается при проведении исследования в задней прямой проекции (лежа, ноги вдоль стола). Отличие состоит в том, что стопа должна быть развернута внутрь, при этом образуется угол в 15-20 градусов.
При исследовании голеностопного сустава в боковой проекции, пациент располагается в положении лежа на боку. Конечность, которая не подвергается исследованию, должна быть прижата к животу, а стопа другой поверхности должна соприкасаться с латеральной поверхностью. При этом пятку следует плотно прижать к кассете, стопу развернуть внутрь примерно на 15-20 градусов.
Исследование может проводиться как с нагрузкой на стопу, так и без нее.
[18]
Техника проведения рентгена лодыжки
Суть исследования состоит в том, что через ткани, которые необходимо исследовать, пропускают рентгеновские лучи. Они проходят через мягкие ткани, и задерживаются твердыми тканями. На снимке видны отличия между здоровыми и поврежденными тканями, а также между мягкими и твердыми тканями. Современная аппаратура дет возможность получать снимки высокого качества, с хорошо визуализируемыми комплексами.
Исследование проводится в различных проекциях. Чаще всего используется прямая и боковая проекция. Пациента выкладывают в необходимое положение, затем поводят непосредственно исследование, пропуская рентгеновские лучи через исследуемые ткани. Голеностоп необходимо фиксировать в таком положении, при котором максимально визуализируется та область, которую необходимо исследовать.
Рентген наружной лодыжки
Процедура должна проводиться в положении лежа. При этом обязательным условием является сохранение неподвижности исследуемой части тела. Пациента укладывают в одну из трех возможных позиций и фиксируют ногу таким образом, чтобы максимально визуализировать необходимый участок.
Противопоказания к проведению
К числу противопоказаний следует отнести беременность, период лактации. Противопоказанием служит и возраст до 15 лет. Также нельзя часто проводить исследование, частота не должна превышать 3-4 раза в год.
Рентген лодыжки при беременности
Рентгенологическое исследование противопоказано во время беременности, в особенности в первом триместре. Также противопоказанием является период лактации. Поскольку в это время организм получает лучевую нагрузку (радиационное излучение), которое опасно как для матери, так и для плода. Радиация может вызывать различные генетические и соматические мутации у плода, дефекты развития, серьезные повреждения со стороны нервной, гормональной, иммунной системы. Иногда плод может даже погибнуть. Особенно опасно облучение в первом триместре, поскольку в этот период защита плода минимальна, и он максимально уязвим. При лактации противопоказан рентген в связи с тем, что излучение способно накапливаться в грудном молоке.
Однако, не смотря на противопоказания, процедура может быть проведена в любом из указанных случаев при острой необходимости. В таком случае для минимизации облучения необходимо использовать специальный защитный фартук, ил защитные накладки. К примеру, беременным используют накладки на живот и область таза.
[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]
Нормальные показатели
У здорового человека на снимке визуализируются отдельно мягкие ткани, отдельно – костные ткани. Наблюдается однородность: не отражены линии разрыва, ткань выглядит однородной и гомогенной.
В норме должен быть угол между стопой и голенью. В норме он должен составлять 130 градусов. Может быть и ниже, но превышение этих показателей указывает на патологию. Свод стопы в норме составляет 35 мм, и более.
Перелом лодыжки на рентгене
При подозрении на перелом, врач назначает рентгенологическое исследование. При этом чаще всего приходится сравнивать здоровую ногу и поврежденную. Перелом на снимке виден отчетливо в виде ярко выраженной линии разлома, расположенной на костной ткани.
[28], [29], [30]
Осложнения после процедуры
Процедура не имеет тяжелых последствий. Повреждений никаких не наступает, нагрузка на организм не возрастает. Исключение составляют случаи частого проведения процедуры. Нельзя делать рентген чаще 1 раза в 6 месяцев. Это обусловлено тем, что каждая процедура сопряжена с определенным уровнем облучения. Также могут наблюдаться негативные последствия при проведении процедуры беременным женщинам. Излучение может вызвать мутации, дефекты генов.
Случаев возникновения осложнений после рентгена неизвестно. Теоретически, считается, что рентгеновское излучение может вызвать аллергическую реакцию у людей с повышенной аллергизацией. Однако нет данных, подтверждающих это теоретическое положение.
[31], [32], [33], [34], [35]
Уход после процедуры
Процедура не требует специального ухода. После того, как человеку был проведен рентген лодыжки, он может возвращаться к своим повседневным делам сразу же после проведения процедуры.
[36], [37], [38]
Источник