Смертность при переломе таза

Переломы костей таза встречаются в 7—10% случаев закрытой травмы с переломами костей, а в 15-30,7% тяжелые переломы таза сочетаются с повреждениями органов брюшной полости и малого таза. Кроме того, больше чем в половине случаев множественных костных и тяжелых сочетанных травм выявляются переломы костей таза. Тяжелые переломы костей таза почти всегда осложняются развитием выраженного травматического шока и очень часто значительной кровопотерей, что, по мнению Corni et al. [127], позволяет отнести их к «потенциально смертельным повреждениям».

Л. Н. Анкин и Н. Л. Анкин [8] приводят данные о летальности от политравмы в Киевской больнице скорой помощи: из 162 умерших у 49% имели место тяжелые переломы костей таза. По данным Б. Ш. Минасова с соавт. [12], летальность при нестабильных переломах таза при множественной травме составила 41,3%. Raafat и Wright [94] показали, что при переломах таза от сдавления смертность достигала 55%, а, по мнению К. П. Минеева [16], общая летальность при таких повреждениях, даже в центрах реанимации, составляет 80-98,6%. Одной из основных причин смерти при политравме считают переломы таза и Rittmeister et al. [86]. Существуют различные точки зрения о непосредственной причине смерти при политравме и переломах таза. Вообще говоря, это трудный вопрос, и часто невозможно на него ответить однозначно. Так, по данным Chong etal. [131], которые назвали свою работу «Переломы таза и смертность», именно тазовые повреждения послужили основной причиной смерти в 73 случаев, еще в 73 наблюдений непосредственной причиной смерти явились осложнения, связанные с переломами костей таза и, только в 73 случаев — другие причины. По мнению Pajenda et al. [77], при множественных и сочетанных травмах, имеющих в своем составе переломы таза, в первые 6 ч основной причиной смерти являются тяжелые травмы живота, груди и ЧМТ, а позже — сепсис.

Еще более категоричным выглядит заключение G. Parreira et al. [84]: «Смертность в основном зависит от сочетанных травм, а не от характера перелома и степени нестабильности сломанного таза». Специалисты Ганноверской медицинской школы [104] также считают, что в большинстве случаев смертность «обусловлена внетазовыми причинами». Эти данные находят подтверждение и в работе Demetriades et al. [100]: перелом таза послужил непосредственной причиной смерти только в 0,8% наблюдений.

В подавляющем большинстве случаев непосредственной причиной смерти при изолированных переломах таза является массивное кровотечение. По данным B. C. Гостева [9, 10], оно достигает 2-3 л и более, притом нередко носит профузный характер и происходит со скоростью 800-1000 мл/ч, мало отличаясь по интенсивности от кровотечений при разрыве паренхиматозных органов брюшной полости. На основании опыта лечения 112 больных, Garbuglia et al. [80] показали, что в 57% случаев причиной смерти послужил геморрагический шок.

Многие исследователи [88, 89, 91, 114, 131 и др.] подчеркивают, что смертность при переломах костей таза резко повышается в группе больных пожилого и старческого возраста. Так, по данным O’Brien et al. [91], смертность в этой группе была в 6 раз выше, чем в группе «молодых» больных.

Крайне высокой остается и инвалидность после таких переломов. Fell et al. [61] показали, что при консервативном лечении нестабильных переломов костей таза только 15% обследованных через 2 года больных не испытывали болей в местах переломов, и только 10% были удовлетворены функцией. Siegmeth et al. [30] анализировали результаты лечения 126 больных с тяжелыми переломами таза и нашли, что при нестабильных переломах неудовлетворительные результаты были зафиксированы у 84,6% больных.

Наиболее часто причиной переломов таза являются высокоэнергетические травмы, связанные с наездом автомобиля на пешехода, со сдавлением таза, падением с большой высоты. Так, по данным Klein et al. [44], 50% больных получили переломы таза в результате автоаварий, а 26% — были сбиты автомашинами. Г. Н. Цыбуляк [3] в качестве одной из причин тяжелых переломов таза называет сдавление таза при обвалах в горно-добывающей промышленности. Мне несколько раз приходилось лечить больных с крайне тяжелыми сдавлениями таза у сцепщиков железнодорожных вагонов.

Именно такие механизмы травмы и объясняют высокую частоту как тяжелых сочетанных травм, так и тяжесть самого перелома таза и окружающих его мягких тканей. Покажу это на примере работы Siegmeth et al. [30] из университетской клиники Вены. В 58,9% случаев переломы таза сочетались с разрывами селезенки, печени или почки, в 46,6% — с урогенитальными повреждениями, травма сосудов отмечена в 15,3%, а нервов — в 25,6% наблюдений. Кроме того, часто встречались внетазовые сочетанные повреждения: грудной клетки и ее органов — 56,4%, ЧМТ — 33,3% случаев. А по данным Demetriades et al. [100], из 1545 больных с переломами таза различные повреждения органов брюшной полости были выявлены в 16,5% случаев, при тяжелых переломах — уже в 30,7% наблюдений.

Знание механизма травмы имеет определенное значение в диагностике тазовых повреждений. Так, при внешних ротационных усилиях часто возникает разрыв лонного сочленения, а если воздействие продолжается, то следующим этапом будет и разрыв крест-цово-подвздошного сочленения. При возникновении вертикальных смещающих сил, как, например, при падениях на ноги с большой высоты, происходят вертикальные переломы (типа Мальгеня или Вуалемье) с тяжелым повреждением мягкотканных стабилизаторов, отличающиеся выраженной нестабильностью. При сдавлении таза в сагиттальной плоскости происходит уменьшение поперечного размера таза с переломами обеих ветвей лобковой кости восходящей. ветви седалищной кости. Если сдавливающие усилия направлены в переднезаднем направлении, то может происходить разворачивание подвздошных костей с разрывом лонного сочленения и передних связок заднего отдела таза. При наружных компрессионных усилиях, направленных на гребень подвздошной кости, в связи с возникающей ротацией половины таза нередко возникает перелом типа «открытая книга», а если сдавливающая сила направлена на область большого вертела — то возможны переломы колонн вертлужной впадины, чрезвертлужные переломы таза с той или иной степенью протрузии головки бедра.

В связи с этим, хочу сказать несколько слов о возможно новом для вас термине -«комплексные» (или «полные») переломы таза. Этот термин стал все чаще встречаться в современной литературе [37, 45, 46, 61, 62, 104, 113 и др.]. Не путайте эти переломы с открытыми! Под понятием «комплексный перелом таза» авторы понимают наиболее тяжелые переломы, сочетающиеся с травмой окружающих таз мягких тканей и тазового дна (в том числе и открытые), сосудов и нервов. Выше я уже приводил некоторые данные о частоте таких повреждений. По мнению Bosch et al. [45], в существующих классификациях таза практически не учитывается тяжесть повреждения этих образований, что часто более важно, чем сам перелом таза. С этим мнением необходимо согласиться.

При комплексном переломе таза летальность и число осложнений в 3 раза выше, чем при переломах без тяжелой травмы мягких тканей [37]. Еще раз напоминаю — не путайте их с открытыми переломами, тем более что нередко комплексные переломы таза могут носить и открытый характер. Открытые переломы таза встречаются от 1 до 5% всех переломов и, по данным ряда авторов [34, 68, 73, 75, 76, 114 и др.], ведут к высокой смертности и резкому увеличению числа осложнений.

Для того чтобы мы смогли перейти к классификации переломов таза, считаю необходимым коротко остановиться на некоторых вопросах хирургической анатомии таза.

Источник

Нарушение целостности костных структур в человеческом организме сопровождается ограниченностью движений в течение продолжительного периода времени. Особенно сложными и тяжелыми оказываются последствия перелома таза, что связано с локализацией, механизмом возникновения, применяемым лечением и реабилитацией пострадавшего после травмы.

Практически во всех клинических случаях сломанного таза состояние больного усложняется наличием значительной потери крови и интенсивно развивающимся травматическим шоком из-за болевого синдрома и кровопотери (поскольку кровь истекает из отломков тазовых костей и поврежденных соседних мягких тканей).

Фото: серьезность последствий сломанных тазовых костей разной степени тяжести травмы

Особенности травмы

Основными симптоматическими признаками вышеуказанного повреждения считается боль и деформированная форма таза, в результате чего видимо могут также укоротиться нижние конечности, нарушив нормальные движения. Степень тяжести травмы зависит от состояния нервных окончаний: при их повреждении у пациента может наблюдаться недержание мочи.

Нарушение целостности тазовых костей определяется с помощью рентгенологического исследования. Чтобы исключить проблемы внутренних органов в области таза пострадавшему могут быть назначены дополнительные диагностические процедуры:

уретрографии;
цистографии;
ультразвукового исследования мочевого пузыря.

По сравнению с другими возможными переломами в организме человека поврежденная целостность тазовых костей занимает от четырех до семи процентов всех клинических случаев в травматологии.

С анатомической точки зрения таз является особой системой костей, что соединены между собой и находятся в основании позвоночника. Он выполняет роль опоры для скелета, защищая внутренние органы живота от возможных травм и связывая костные структуры нижних конечностей и туловища.

Тазовое кольцо – это три парные тазовые кости: лобковая, подвздошная и седалищная, а также крестец, что расположен сзади. Тонкие костные швы между ними обеспечивают их неподвижность.

С передней стороны находится лобковый симфиз, который сформирован в результате сочленения лобковых костей. С задней стороны крестец соединяется с подвздошными костями с помощью специальных сочленений. Наружно-боковая область отличается наличием вертлужной впадины (которая является частью тазобедренного сустава), которая состоит из частей всех трех тазовых костных тканей.

Общепринятая классификация нарушенной целостности костных тканей в области таза

Именно зависимо от анатомических особенностей повреждение целостности тазовой костной структуры может быть:

стабильным (тазовое кольцо остается целостным, идет речь о краевых и изолированных переломах);
нестабильным (целостность тазового кольца остается ненарушенной, могут произойти вертикально нестабильные и вращательно нестабильные переломы);
травмой дна или краев вертлужной впадины, которые в некоторых случаях сочетаются с вывихом бедра;
переломовывихом тазовых костей, когда происходит также вывих в области лонного или крестцово-подвздошного сочленения.

Последствия переломов костей таза проявляются по-разному в зависимости тяжести произошедшего повреждения, поскольку оно всегда отличается потерей значительного количества крови в зависимости от вида перелома. Если краевые и изолированные травмы могут пройти с относительно небольшой потерей крови (около 200-250 мл), то нестабильные вертикальные переломы считаются опасными из-за потери 3 и более литров крови.

Риск повреждения целостности внутренних органов в области таза при получении сильного удара

Стоит подчеркнуть, что особо тяжелые нарушения целостности могут оказать отрицательное влияние на функционирование уретры и мочевого пузыря. В редких клинических случаях вышеуказанный перелом может сопровождаться с нарушением целостности влагалища и прямой кишки.

В подобных клинических случаях содержимое внутренних органов может изменить свое нормальное положение и попасть в полость малого таза, в результате чего повышается риск возникновения осложнений инфекционного происхождения. У пострадавшего человека могут наблюдаться профессиональными специалистами различные неврологические расстройства, что связано со сдавлением или повреждением корешков и нервных стволов в области поясничного сплетения.

Механизм возникновения перелома таза и главные признаки

Инструкция выделяет следующие возможные причины, почему могут быть сломаны тазовые кости:

Механизм возникновения перелома таза	Характерные особенности, которые могут привести к перелому тазовых костей в человеческом организме
Травма высокоэнергетического характера Высокоэнергетические причины получения перелома тазовых костей	Высокоэнергетические травмы могут быть получены в результате: дорожно-транспортных происшествий; падений со значительной высоты; сдавления тазовых костей из-за падения тяжестей или объемных строительных конструкций. Зависимо от того, какой вектор и величина у силы, давящей на таз, пострадавшему может потребоваться неотложная доврачебная помощь для предотвращения угрозы для жизни человека. Таким образом, еще до приезда скорой медицинской помощи необходимо приступить к помощи пострадавшему человеку.
Плохое качество костной ткани в теле Патологические состояния костных тканей в человеческом организме	Подобные травмы преимущественно встречаются у пациентов в пожилом возрасте, которые страдают от остеопороза или других заболеваний, повреждающих качество костных тканей в человеческом организме. К перелому в данном случае может привести простое падение с высоты собственного роста или обычные движения бытового происхождения (когда человек встает с ванны или спускается по лестнице).
Причины другого происхождения Предрасположенность спортсменов к получению перелома тазовых костей	Травматические повреждения могут возникнуть из-за отрыва костного элемента в месте, где к нему прикреплена мышечная ткань. Отрывной вид такого перелома характерен для молодых спортсменов, у которых костная система является незрелой, из-за чего могут повреждаться внутренние органы, кровеносные сосуды и нервные окончания.

Видео в этой статье свидетельствует о том, что вышеуказанная травма всегда приводит к ощутимому болевому синдрому. Любые движения в области тазобедренного сустава, попытки вставать или ходить приводят к усилению болезненных ощущений. Кроме того, яркими симптоматическими признаками оказываются отечность и наличие кровоизлияний в тазобедренном суставе.

Читайте также: Закр перелом ребер мкб

В общей сложности проявления сломанных костей таза могут быть местными или общими. Среди местных симптомов стоит уделить внимание:

резкому характеру болевых ощущений;
отечности;
возникновению гематом мягких тканей;
костной крепитации;
укорочению нижней конечности.

Только врач может определить точный диагноз, поскольку даже болевой синдром отличается от локализации произошедшего перелома. Таким образом, нарушение целостности костной ткани в верхнем отделе или подвздошной кости провоцирует болезненные ощущения в крыле подвздошной кости.

В тоже время повреждение копчика сопровождается усилением болевых ощущений при надавливании нижней крестцовой части, недержанием мочи, нарушенной чувствительностью ягодиц. Нарушение целостности тазового кольца отличается болями в лобковой области и промежности.

Сломанные верхние и седалищные ветви лобковой кости отличаются позой лягушки и чрезвычайно сильной болезненностью. При переломе костей таза и разрыве симфиза пациенту может согнуть нижние конечности, но разведение ног приводит к очень сильной боли.

Травмы заднего или переднего полуколец приводят к тазовой асимметрии, патологической подвижности и многочисленным кровоподтекам в промежности и области мошонки. Вертлужная впадина при переломе нарушает функциональность тазобедренного сустава.

Симптоматические проявления сломанных костных тканей в области таза человека

Что касается общих симптоматических признаков, то они связаны с развитием травматического шока в случае множественных и сочетанных травм. Это связано с выраженной кровопотерей и сдавленными чувствительными нервными элементами.

В таких случаях у пострадавшего наблюдается бледность кожи и наличие липкого пота, а также учащается пульс и снижается артериальное давление. В особо тяжелых случаях человек может терять сознание.

Редко могут наблюдаться проявления нарушенной целостности внутренних органов. Об этом могут свидетельствовать задержки мочеиспускания, появление кровоподтеков в промежности и кровотечения из мочеиспускательного канала. Гематурия является признаком разрыва мочевого пузыря.

Основные последствия повреждения целостности тазовых костей

При возникновении малейших подозрений на нарушение целостности костной структуры таза необходимо не только максимально быстро вызвать скорую медицинскую помощь, но также обязательно предоставить пострадавшему квалифицированную доврачебную помощь. Важность первых мероприятий объясняется целым рядом последствий, которыми может сопровождаться перелом таза у человека вне зависимости от возрастной категории пациента.

Особенности предоставления первой медицинской помощи при подозрении на перелом таза

В первую очередь, следует обратить внимание на то, что тяжелый и сочетанные переломы тазовых костей приводят к летальному исходу в половине клинических случаев. Сразу после получения подобной травмы перелом находится в острой форме, во время которой смертельные случаи считаются довольно распространенными из-за обильных кровотечений в организме.

Несмотря на это, цена, которую может заплатить человек за полученное повреждение, связана с нарушенной целостностью внутренних органов, что находятся в области таза.

Наиболее часто к обильным кровотечениям из-за разрыва могут приводит:

уретра;
мочевой пузырь;
яичники;
кишечник;
прямая кишка;
матка;
влагалище.

В подобных случаях последствия перелома костей таза являются следующими:

появление каловых флегмон;
развитие перитонита;
возникновение мочевых затеков.

Наиболее распространенные последствия полученной травмы в области тазовых костей

Вышеперечисленные осложнения после травмы таза провоцируют гнойно-септическую тяжелую инфекцию, которая также способна привести к летальному исходу. Даже, если удается вылечить пациента с такой сложной инфекцией, ему гарантирована стойкая инвалидность.

Необходимо также обратить внимание, что есть и последствия вышеуказанной травмы, которые оказываются не настолько тяжелыми. Например, повреждение мягких тканей провоцирует хромоту в течение длительного периода, поскольку травмированные связки, сухожилия и мышцы нуждаются в продолжительном и постепенном восстановлении.

Главное в таких случаях соблюдать рекомендации врача. Нередко поврежденные нервные ткани становятся причиной болезненных ощущений хронического характера, нарушенной функциональности суставов и проблем с сексуальной функцией пациента.

Перелом тазовых костей может сочетаться с такими осложнениями:

парестезией;
повреждением мышц, сухожилий, нервных окончаний и кровеносных сосудов;
остеомиелитом или остеоартритом;
открытыми травматическими кровотечениями;
нарушением целостности кишечника и органов мочеполовой системы;
развитием посттравматической инфекции;
неправильным срастанием костных тканей;
формированием костных наростов;
атрофией мышечных тканей.

Появление последствий нарушенной целостности костной структуры таза у человека

Укорочение нижних конечностей считается причиной задержки при срастании поврежденных костей. Подобный симптом может привести к частичной или полной потере подвижности.

Источник