Скелетного вытяжения при переломе голени

Скелетного вытяжения при переломе голени thumbnail

Скелетное вытяжение – экстензионный метод лечения травматических повреждений конечностей. Цель метода – постепенное вправление отломков с помощью грузов и удержание их в правильном положении до образования первичной костной мозоли.

Техника проведения скелетного вытяжения[править | править код]

Для лечения методом постоянного скелетного вытяжения необходимо провести спицу Киршнера через определенную точку в зависимости от места перелома. Спица проводится под местной анестезией. Основными точками проведения спиц являются для верхней конечности, при переломах лопатки и плеча – локтевой отросток, для нижней конечности, при переломах таза и бедра – его надмыщелковая область или бугристость большеберцовой кости. При переломах голени спица проводится за надлодыжечную область, а при повреждениях голеностопного сустава и голени в нижней трети диафиза – за пяточную кость.

Величина первоначального вправляющего груза[править | править код]

После проведения спицы через кость, она закрепляется в скобе специальной конструкции, а затем через систему блоков устанавливается первоначальный вправляющий груз: при переломах плеча – 2-4 кг, бедра – 15 % от массы пострадавшего, при переломах голени – 10 %, а при переломах таза – на 2-3 кг больше, чем при переломах бедра. Индивидуальный вправляющий груз подбирается по контрольной рентгенограмме спустя 24-48 часов после начала лечения. После изменения груза по оси поврежденного сегмента или изменения направления боковых вправляющих петель через 1-2 суток обязательно показан рентгенологический контроль места перелома.

Положение поврежденной конечности при скелетном вытяжении[править | править код]

Поврежденная конечность должна занимать вынужденное положение. При переломах лопатки: в плечевом суставе – отведение до угла 90, в локтевом – сгибание 90. Предплечье должно находиться в среднем положении между пронацией и супинацией и фиксироваться клеевым вытяжением с грузом по оси предплечья до 1 кг. При переломах плеча положение руки такое же, за исключением плечевого сустава, в котором рука находится в положении сгибания до угла 90. При переломах нижней конечности нога укладывается на шину Белера, конструкция которой позволяет достичь равномерного расслабления мышц-антагонистов.

Длительность постельного режима[править | править код]

При переломах верхней конечности и голени лечение длится около 4 – 6 недель, при переломах таза и бедра около 6-8 недель. Достоверным клиническим критерием достаточности лечения методом постоянного скелетного вытяжения является исчезновение патологической подвижности в месте перелома, что должно быть подтверждено рентгенологически. После этого переходят на фиксационный метод лечения.

Показания к скелетному вытяжению[править | править код]

  • перелом диафиза плечевой кости;
  • перелом диафиза бедра;
  • перелом диафиза костей голени;
  • невозможно наложение гипсовой повязки (не удается провести ручную репозицию отломков).

Достоинства и недостатки метода[править | править код]

«Минусы» данного метода[править | править код]

  • возможность гнойного инфицирования;
  • большая длительность (от 4-6 недель в среднем);
  • ограниченное применение у детей и у пожилых.

«Плюсы» данного метода[править | править код]

  • возможность постоянного визуального контроля за поврежденной конечностью;
  • отсутствие вторичного смещения отломков;
  • малоинвазивность вмешательства;
  • функциональность метода;
  • уменьшение сроков реабилитации.

См. также[править | править код]

  • Остеосинтез
  • Репозиция

Ссылки[править | править код]

  • Статьи для травматологов о методике скелетного вытяжения.
  • Постоянное скелетное вытяжение в неонатологии.
  • Краткий медицинский справочник. Статья о скелетном вытяжении.

Источник

Инструменты:

– Дрель, ручная или электрическая

– Скоба Киршнера или ЦИТО

– Набор спиц

– Ключ для завертывания гаек

– Ключ для натяжения спицы

В настоящее время наиболее распространено вытяжение с помощью спицы Киршнера, растягиваемой в специальной скобе. Спица Киршнера сделана из специальной нержавеющей стали, имеет длину 310 мм и диаметром 2 мм. Растягивающую скобу изготавливают из стальной пластины, обеспечивающей сильное пружинящее действие, что способствует сохранению натяжения спицы, фиксированной зажимами в концах скобы. Наиболее проста по конструкции и удобна скоба ЦИТО (рис. 1, а).

Рис. 1. Инструменты для наложения скелетного вытяжения

а – скоба ЦИТО со спицей Киршнера; б – ключ для зажима и натяжения спицы; в – ручная дрель для проведения спицы; г – электрическая цепь для проведения спицы

Спицу Киршнера проводят через кость специальной ручной или электрической дрелью. Для предупреждения смещения спицы в медиальном или латеральном направлении применяют специальный фиксатор ЦИТО для спицы. Спицу при скелетном вытя­жении можно проводить через различные сегменты конечностей в зависимости от показаний.

Наложение скелетного вытяжения за боль­шой вертел. Прощупав большой вертел, выбирают точку у его основания, расположенную в задневерхнем отделе, через ко­торую проводят спицу под углом 135° к длинной оси бедра. Такое косое положение спицы и дуги создают для того, чтобы дуга не цеплялась за койку. Направление силы тяги осуществля­ется перпендикулярно оси туловища. Силу тяги (величина гру­за) рассчитывают по рентгенограмме, на которой строят парал­лелограмм сил.

Проведение спицы для скелетного вытя­жения над мыщелками бедра.При этом следует учитывать близость капсулы коленного сустава, расположение сосудисто-нервного пучка и ростковой зоны бедренной кости. Точка введения спицы должна быть расположена по длине кости на 1,5-2 см выше верхнего края надколенника, а по глубине – на границе передней и средней трети всей толщи бедра (рис. 2, а). У пациента моложе 18 лет следует отступить на 2 см проксимальнее указанного уровня, так как дистальнее находится эпифизарный хрящ. При низких переломах спицу можно провести через мыщелки бедра. Проводить ее следует снутри кнаружи, чтобы не повредить бедренную артерию.

Рис. 2. Расчет точек проведения спиц для наложения скелетного вы­тяжения.

а – за дистальный конец бедра; б – через бугристость большеберцовой кости; в – через надлопаточную область

Проведение спицы для скелетного вытя­жения на голени. Спицу проводят через основание буг­ристости большеберцовой кости или над лодыжками большой и малой берцовых костей (рис. 2, б). При вытяжении за буг­ристость спицу вводят ниже верхушки бугристости большеберцо­вой кости. Введение спицы следует осуществлять обязательно только с наружной стороны голени, чтобы избежать поврежде­ния малоберцового нерва.

Необходимо помнить, что у детей могут произойти прорезы­вание спицей бугристости большеберцовой кости, отрыв ее и пе­релом. Поэтому у них спицу проводят кзади от бугристости че­рез метафиз большеберцовой кости.

Введение спицы в области лодыжек должно осуществляться со стороны внутренней лодыжки на 1 -1,5 см проксимальнее наиболее выступающей части ее или на 2-2,5 см проксималь­нее выпуклости наружной лодыжки (рис. 2, в). Во всех случаях спицу вводят перпендикулярно оси голени.

Скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости применяют при переломах бедренной кости в нижней трети и внутрисуставных переломах, а в области лодыжек – при перело­мах голени в верхней и средней трети..

Проведение спицы для скелетного вытяже­ния за пяточую кость. Спицу проводят через центр тела пяточной кости. Проекцию введения спицы определяют следую­щим образом: мысленно продолжают ось малоберцовой кости от лодыжки через стопу до подошвы (АВ), у конца лодыжки восстанавливают перпендикуляр к оси малоберцовой кости (АО) и строят квадрат (АВСО). Точка пересечения диагоналей АС и ВО будет искомым местом введения спицы (рис. 33, а). Можно найти точку введения спицы и другим методом. Для этого уста­навливают стопу под прямым углом к голени, проводят прямую линию позади наружной лодыжки до подошвы и отрезок этой линии от уровня верхушки лодыжки до подошвы делят пополам. Точка деления и определит место введения спицы (рис. 3, б)

а___________________________б

Рис. 3. Расчет точек проведения спиц через пяточную кость

Скелетное вытяжение за пяточную кость применяют при пе­реломе костей голени на любом уровне, в том числе внутрисустав­ных переломах и поперечных переломах пяточной кости.

При переломе пяточной кости направление тяги должно быть по оси пяточной кости, т. е. под углом 45° к осям голени и стопы, стопы.

Техника наложения скелетного вытяже­ния

Скелетное вытяжение накладывают в операционной с соб­людением всех правил асептики. Конечность укладывают на функциональную шину. Готовят операционное поле, которое изо­лируют стерильным бельем. Определяют места введения и выхода спицы, которые обезболивают 1% новокаином (по 10-15 мл с каждой стороны). Сначала анестезируют кожу, затем мягкие ткани и последнюю порцию анестетика вводят поднакостнично. Помощник хирурга фиксирует конечность, а хирург с помощью дрели проводит спицу через кость. По окончании операции выходы спицы через кожу изолируют стерильными салфетками, наклеенными клеолом на кожу вокруг спицы, или стерильной повязкой. На спице симметрично фиксируют скобу и осуществляют натя­жение спицы. Для предупреждения движения спицы в кости в области выхода спицы из кожи на ней закрепляют фиксаторы ЦИТО.

Расчет грузов при скелетном вытяжении. При расчете груза, необходимого для скелетного вытяжения на нижней конечности, можно принять в расчет массу всей ноги, которая в среднем составляет около 15 %, или массы тела. Равный этой массе груз подвешивают при переломе бедренной кости. При переломах костей голени берут половину этого ко­личества, т. е. 1/14 массы тела. Несмотря на существующие ука­зания в подборе нужной массы для вытяжения (717 массы те­ла, учет массы всей конечно­сти – нижней 11,6 кг, верхней 5 кг и т. д.), опытом длитель­ного применения скелетного вы­тяжения доказано, что масса груза при переломах бедренной кости при скелетном вытяже­нии варьирует в пределах 6- 12 кг, при переломах голени – 4-7 кг, переломах диафиза

При наложении груза на дистальный сегмент от места перелома (например, при пере­ломе бедра – за бугристость большеберцовой кости) вели­чина груза значительно воз­растает; также увеличивается масса грузов (до 15-20 кг), применяемых при застарелых вывихах и переломах.

При подборе груза необхо­димо учитывать, что при ске­летном вытяжении сила, дей­ствующая на кость, всегда

меньше груза, так как в данном случае она зависит от блока и подвески. Так, при скелетном вытяжении на подвесках из хлоп­чатобумажного шнура, стального трала и бинта происходит по­теря массы до 60 % от приложенной массы груза. Представляет интерес тот факт, что сила вытяжения приближается к величине груза в системах с шарикоподшипниковыми блоками и подвеской из капроновой лески, где потеря ее не более 5 % массы. Величина массы применяемого груза зависит от следующих показателей: а) степени смещения отломков по длине; б) дав­ности перелома; в) возраста больного и развития его мускула­туры.

Рекомендуемые величины не являются абсолютными, но будут исходными в каждом конкретном случае расчета груза при ске­летном вытяжении. Рассчитывая груз при скелетном вытяжении у стариков, детей и лиц с очень дряблой мускулатурой, груз со­ответственно уменьшают, вплоть до половины от расчетного. Груз увеличивают при сильно развитой мускулатуре.

Нельзя подвешивать весь расчетный груз сразу, так как пе­рераздражение мышц резким растяжением может вызвать их стойкое сокращение. Сначала подвешивают 1/3-1/2 расчетного груза, а затем каждые 1-2 ч добавляют по 1 кг до необходимой величины. Только при постепенной нагрузке можно добиться хо­рошего растяжения мышц и, следовательно, репозиции. Пользу­ются также другими расчетами грузов, необходимых для нало­жения вытяжения, но приведенный нами – простейший.

Показания к наложению скелетного вытяжения:

1. Закрытые и открытые переломы диафиза бедренной кости.

2. Латеральные переломы шейки бедра.

3. Т- и У- образные переломы мыщелков бедренной и большеберцовой костей.

4. Диафизарные переломы костей голени.

5. Внутрисуставные переломы дистального метаэпифиза большеберцовой кости.

6. Переломы лодыжек, переломы Дюпюитрена и Десто, со­четающиеся с подвывыхом и вывихом стопы.

7. Переломы пяточной кости.

8. Переломы тазового кольца со смещением по вертикали.

9. Переломы и переломовывихи шейного отдела позвоноч­ника.

10. Переломы анатомической и хирургической шейки плече­вой кости.

11. Закрытые диафизарные переломы плечевой кости.

12. Над- и чрезмыщелковые переломы плечевой кости.

13. Внутрисуставные Т- и У-образные переломы мыщелков плечевой кости.

14. Переломы плюсневых и пястных костей, фаланг паль­цев.

15. Подготовка к вправлению несвежих (давность 2-3 нед) травматических вывихов бедра и плеча.

Показания к скелетному вытяжению как вспомогательному методу лечения в предоперационном и послеоперационном пери­одах:

1. Медиальные переломы шейки бедра (предоперационная репозиция).

2. Застарелые травматические, патологические и врожденные вывихи бедра перед операциями вправления или реконструк­ции.

3. Несросшиеся переломы со смещением по длине.

4. Дефекты на протяжении кости перед реконструктивной операцией.

5. Состояние после сегментарной остеотомии бедра или голени с целью удлинения и исправления деформации.

6. Состояние после артропластики с целью восстановления и создания диастаза между вновь образованными суставными поверхностями.



Источник

0dex5EiH-5QЛечение открытых переломов длинных трубчатых костей. Захарова Г.Н., Топилина Н.П. Библиотека практического врача. Москва. Медицина. 1974 год.

Ведущие специалисты в области травматологии и ортопедии

СикилиндаСикилинда Владимир Данилович – Профессор, Заведующий кафедрой травматологии, и ортопедии Ростовского государственного медицинского университета. Доктор медицинских наук, профессор. Член SICOT от России. Вице-президент Всероссийской Ассоциации травматологов- ортопедов. Травматолог-ортопед высшей категории. Председатель общества ортопедов-травматологов Ростовской области.

Прочитать о докторе подробнее

Скелетного вытяжения при переломе голениГолубев Георгий Шотович – Профессор, доктор медицинских наук, главный травматолог-ортопед ЮФО, Заведующий кафедрой травматологии и ортопедии, ЛФК и спортивной медицины ФПК и ППС РостГМУ, Заведующий ортопедическим отделением МЛ ПУЗ «ГБ № 1 им. Н. А. Семашко», Член Международной ассоциации по изучению и внедрению метода Илизарова (ASAMI), Член Американской ассоциации хирургов-ортопедов (AAOS), Член Российской артроскопической ассоциации.

Прочитать о докторе подробнее

кролевецКролевец Игорь Владимирович-Доктор медицинских наук, Травматолог-ортопед высшей категории, Ассистент кафедры травматологии и ортопедии, лечебной физкультуры и спортивной медицины ФПК и ППС, Действительный член Российского артроскопического общества, председатель Ростовского-на-Дону отделения.

Прочитать о докторе подробнее

алабутАлабут Анна Владимировна, доцент кафедры травматологии и ортопедии, Заведующая отделением травматологии и ортопедии клиники РостГМУ, доктор медицинских наук

Прочитать о докторе подробнее

achevАщев Александр Викторович- Ассистент кафедры травматологии и ортопедии, ЛФК и спортивной медицины ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета, Кандидат медицинских наук, Травматолог-ортопед высшей категории.

Прочитать о докторе подробнее

забродинЗабродин Михаил Алексеевич- Заведующий травматологическим пунктом, МБУЗ «Городская больница №1 им. Н.А. Семашко» города Ростова-на-Дону, Травматолог-ортопед первой квалификационной категории, Главный внештатный рабиолог МЗ Ростовской области, Медицинский юрист

IMG_20140114_104411Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна

Скелетное вытяжение для фиксации открытых пере­ломов применяется еще с 80-х годов XIX века.

К концу империалистической войны отечественные хи­рурги при лечении инфицированных переломов широко пользовались методом скелетного вытяжения, преиму­щества которого видели в сохранении движений в су­ставах, благоприятно влияющих на процесс заживления кости и мягких тканей.

В последующие годы, особенно до широкого внедре­ния остеосинтеза, скелетное вытяжение широко приме­нялось при лечении открытых переломов всеми авто­рами (В. Д. Чаклин, 1929; Ф. С. Щербаков, 1939; А. Н. Шабанов, И. Ю. Каем, 1962; О. Н. Маркова, 1968, и др.).

Мы использовали скелетное вытяжение для фикса­ции открытых переломов у 98 больных. У 88 из них по­вреждения локализовались на нижних конечностях, преимущественно вблизи суставов, у 10 – на верхних.

При переломах голени скелетное вытяжение произ­водилось за пяточную кость, при переломах бедра – за мыщелки бедренной кости, при переломах плечевой кости – за локтевой отросток. Продолжительность ске­летного вытяжения у больных с переломами костей го­лени была 30-40 дней, бедренной кости – 45-50, пле­чевой кости – 20-25 дней.

При некоторых видах переломов скелетное вытяже­ние, несомненно, является методом выбора. Оно пока­зано при многооскольчатых и околосуставных перело­мах, а также при обширных повреждениях с сомни­тельной жизнеспособностью конечности. При этих по­вреждениях другие способы фиксации отломков мало приемлемы и чреваты осложнениями. К числу таких повреждений относятся и множественные переломы, когда скелетное вытяжение может быть использовано как средство временной фиксации.

Одномоментный остеосинтез представляет для таких больных значительный риск.

После репозиции и обра­зования первичной мозоли скелетное вытяжение неред­ко заменяется гипсовой повязкой, которая становится завершающим средством иммобилизации.

У больной Т., 73 лет, поступившей в клинику в тяжелом сос­тоянии, по передней поверхности верхней трети левой и правой голеней имелись рвано-ушибленные раны размером 5×8 см, отме­чалась деформация, патологическая подвижность. Диагностирова­ны первично открытые многооскольчатые переломы верхней трети правой и левой голеней, закрытый перелом правой локтевой кости, сотрясение головного мозга II степени. По выведении из шока осу­ществлена хирургическая обработка ран. Мелкие свободно лежа­щие отломки удалены, крупные – оставлены. Переломы репонированы. Добиться устойчивой фиксации путем остеосинтеза отломков было невозможно ввиду многооскольчатого характера перелома. Из этих же соображений не применена гипсовая повязка. Наложе­но скелетное вытяжение за пяточные кости. Перелом локтевой ко­сти фиксирован гипсовой лонгетой. Через 4 нед при удовлетвори­тельном соотношении отломков скелетное вытяжение заменено цир­кулярными гипсовыми повязками. Через 6 мес наступила консо­лидация (рис. 15, а, б; рис. 16, а, б).

Рис. 15. Рентгенограммы правой голени больной Т., 73 лет. Пере­лом обеих костей голени в верхней трети, а-при поступлении; 6 – через 6 месяцев после травмы.

Открытый перелом: скелетное вытяжение как один из методов лечения

Открытый перелом: скелетное вытяжение как один из методов лечения

Рис. 16. Рентгенограммы левой голени больной Т., 73 лет. Перелом обеих костей голени в средней трети.

а – при поступлении; б – через 6 мес. после травмы.

Открытый перелом: скелетное вытяжение как один из методов лечения

Открытый перелом: скелетное вытяжение как один из методов лечения

При удовлетворительном соотношении отломков в гипсовых повязках больных выписывали на амбулатор­ное лечение с последующим контролем в стационаре или травматологическом пункте.

Лечение околосуставных переломов методом скелет­ного вытяжения осуществлялось у 39 больных. У 31 из них были внутрисуставные переломы костей голени, у 3 – переломы бедра и у 5 – переломы плечевой кости. Хорошая репозиция была достигнута у 36 больных, 2 больных оперированы ввиду неудовлетворительного стояния отломков.

При переломах диафиза бедра скелетное вытяжение применено у 7 больных, трое из которых были дети до 14 лет. В последующем у 2 детей ввиду неудавшейся репозиции произведен остеосинтез.

Трое взрослых, у которых применялось скелетное вы­тяжение, имели многооскольчатые или двойные откры­тые переломы бедер, сопровождающиеся тяжелым шоком.

Скелетное вытяжение в этих условиях было наиме­нее травматичным видом иммобилизации.

Больной К., 44 лет, [во время работы упал е третьего этажа. Поступил в клинику со вторично открытым поперечно-оскольчатым переломом средней трети диафиза и многооскольчатым переломом шейки правого бедра в состоянии тяжелого шока (II-III степе­ни). Правое бедро деформировано в средней и верхней трети, уко­рочено. По передненаружной поверхности средней трети правого бедра имелись три раны размером 2X4 см.

В течение 12 ч про­водили противошоковую терапию. В связи с тем, что перелом был двойным и многооскольчатым, решено ограничиться хирургической обработкой, применив для репозиции и фиксации отломков ске­летное вытяжение за мыщелки правого бедра. Скелетное вытяже­ние продолжалось в течение 2 мес, а затем I,5 мес конечность в положении отведения оставалась на шине Белера. Однако добить­ся хорошего сопоставления отломков не удалось. Оставалось сме­щение на треть диаметра бедренной кости и неустраненное варусное смещение. Консолидация наступила только через год.

Таким образом, скелетное вытяжение у этого больного не уст­ранило смещения отломков, что привело к порочному положению отломков и укорочению конечности (рис. 17, а, б).

У больных с повреждением двух сегментов конечно­сти операцию нередко расчленяли на два этапа. Вна­чале производили хирургическую обработку раны и ос­теосинтез на месте одного открытого перелома. Для фик­сации перелома второй конечности применяли скелетное вытяжение, а через 7-10 дней, по улучшении со­стояния больного, производили остеосинтез на другом

Рис. 17. Рентгенограммы больного К., 44 лет. Двойной перелом правого бедра. а – при поступлении; б – через год после травмы.

Открытый перелом: скелетное вытяжение как один из методов Открытый перелом: скелетное вытяжение как один из методов лечения

Открытый перелом: скелетное вытяжение как один из методов лечения

сегменте конечности, где ранее для временной фикса­ции было наложено скелетное вытяжение.

Несмотря на успешный исход ряда наблюдений, под­тверждающих преимущества метода скелетного вытя­жения, при некоторых видах открытых переломов по­следний чаще всего используют временно наряду с дру­гими методами фиксации. Общеизвестные недостатки метода: трудность длительного (до консолидации) удер­жания отломков в правильном положении, особенно при поперечных, косых и винтообразных переломах бедра и голени, которые нередко ведут к неустранимо­му боковому смещению, а иногда и смещению по дли­не. Так, значительное смещение наблюдалось у 20 из 68 наших больных с открытыми переломами костей го­лени, которым для репозиции и фиксации отломков был применен метод скелетного вытяжения. В после­дующем этим больным отломки фиксированы оператив­ным методом.

Следует отметить, что осуществить фиксацию отлом­ков гипсовой повязкой после безуспешного скелетного вытяжения при открытых переломах иногда довольно трудно.

М. В. Волков и др. (1970) одним из основных недо­статков метода скелетного вытяжения считают необхо­димость длительного применения больших грузов, ко­торые вследствие перерастяжения отломков, мышц, су­ставов вызывают образование диастаза на месте перелома.

В связи с перерастяжением мягких тканей, наруше­нием их питания нарушается тонус мышц, снимается стимулирующий фактор в образовании костной мозоли, диастаз же между отломками иногда не устраняется и при нагрузке в гипсовой повязке.

Таким образом, консервативные методы лечения, об­ладая рядом преимуществ, одновременно с этим имеют свои недостатки. При некоторых видах, открытых пере­ломов скелетным вытяжением и гипсовой повязкой очень трудно, а подчас невозможно удержать отломки в правильном положении. Поэтому гипсовая повязка, как и скелетное вытяжение, не может считаться совер­шенными методами для всех видов, открытых перело­мов. Это привело к тому, что в последнее десятилетие все шире стали применять оперативный метод фикса­ции открытых переломов.

В.ОК. 10.02.2016г.

ОПТ. ОК. 10.02.2016г.

Источник

Читайте также:  Перелом пятки лечение фото