Сгибательный перелом тела

Классификация перелома позвоночника

Грудо-поясничный отдел позвоночника, т.е. T11-L2, является переходной зоной между более стабильным Т1-Т10 отделом, который связан ребрами с грудиной, и более мобильным L3-L5/S1 отделом позвоночника. Хотя не каждый нейрохирург участвует в лечении переломов и вывихов этой области, общее представление о классификации и симптоматике, позволяющее оценить степень посттравматической нестабильности, должно быть частью программы обучения.

«Историческая» классификация переломов грудопоясничного отдела позвоночника Magerl et al. была выполнена пятью авторами в 1994 г. и была основана на трех механизмах травмы:

A. Компрессионная травма передней колонны

B. Дистракционная травма с повреждением двух колонн

C. Вращательная травма с повреждением трех колонн

Эти группы приведены в таблице ниже. Повреждения по типу А не затрагивают задние костные и связочные структуры в отличие от типов В и С.

Новое предложение Vaccaro et al. является итогом совместной работы восемнадцати специалистов по лечению позвоночника в 2005 г. и основано на трех характеристиках травмы:

1. Морфология травмы определяется рентгенографической картиной

2. Целостность заднего связочного комплекса

3. Неврологическое состояние пациента

1. Морфология травмы. Модели переломов:

• Компрессия (соответствующая типу А) с такими определениями как а) аксиальная, б) сгибательная и в) боковая, которые могут быть использованы для более точного описания морфологии травмы.

• Ротационное смещение (соответствующее типу С). Примечание: Значительное скручивание и поперечно действующие силы приведут к большей деструкции и, следовательно, к большей нестабильности, чем только компрессия.

• Дистракция (соответствующая типу В) с такими подтипами как а) сгибание, б) разгибание и (в) компрессия.

Возможна комбинация этих морфологических моделей, также может возникнуть многоуровневая травма, поэтому классификация допускает определенные противоречия, так же как и в предыдущих системах.

2. Целостность заднего связочного комплекса:

• Надостистая и межостистая связки.

• Капсула суставов и желтая связка, которые являются важными элементами, поскольку они функционируют как задний ленточный бандаж.

• Расширение межостистого пространства, диастаз в суставах и поверхность подвывиха служат показателями нарушений (3 балла), обычно с необходимостью хирургического вмешательства из-за плохого заживления. Доказательства повреждения также могут быть «неопределенными» (2 балла), а задний связочный комплекс может быть не поврежден (0 баллов).

3. Неврологическое состояние:

• Очень важный параметр, так как неполная (и прогрессирующая) неврологическая травма обычно воспринимается как показание к оперативному лечению (0-3 баллов).

Vaccaroetal. сообщили о результатах опроса спинальных хирургов, которые классифицировали 71 случай травмы, используя шкалу оценки тяжести тораколюмбальной травмы (TLISS), и потом повторно через месяц, при этом больных показывали в ином порядке. Полученные незначительные различия были обусловлены субклассификацией механизмов травмы или моделей переломов: простая компрессия = 1 балл + 1 балл при взрывном типе + 1 балл при латеральной ангуляции >15°.

Оценивался худший уровень с добавлением повреждений: например, дистракционный механизм травмы с взрывным характером повреждения, но без ангуляции получил бы 6 баллов: 1 из-за простой компрессии + 1 из-за взрывного характера повреждения + 4 из-за дистракции. Во всех балльных оценках, предложенных Vaccaro et al., оценка до 3 баллов означает консервативное лечение, в то время как 5 баллов и более является показанием к операции.

В 2006 г. Schweitzer (с Vaccaro) с соавторами опубликовали обзор группы исследований выживаемости при спинальной травме (STSG), озаглавленный «Неразбериха в понимании механизмов травмы относительно грудопоясничной спинальной травмы». TLISS и TLICS имеют незначительные различия, приведенные в таблице 4.6.2. Оба TLISS 2005 г. и 2006 г. и TLICS сравнивались в статье, опубликованной в 2007 г..

TLISS оказался более надежным, чем TLICS, с предположением, что механизм травмы может быть более ценным, чем морфология перелома. Тем не менее, обе схемы показали отличную общую воспроизводимость и достоверность. Есть лишь незначительные различия, как показано в таблице 4.6.2, и результаты лечения при различных подходах, например нехирургическом при 5, в обеих системах одинаковы.

Интересно, что Vaccaro et al. предложили почти сопоставимую классификацию субаксиальной травмы шейного отдела позвоночника. Три основные категории:

1. Морфология

2. Диско-связочный комплекс (вместо заднего связочного комплекса)

3. Неврологическое состояние: 0 баллов означает отсутствие неврологической симптоматики, 1 балл — травма корешка (по сравнению с 2 баллами в TLICS), 2 балла — полное повреждение спинного мозга, 3 балла — неполное повреждение, с дополнительным баллом для постоянной компрессии спинного мозга и установленным неврологическим дефицитом.

Это дает больше баллов для общей оценки и показывает, что неврологическое ухудшение у пациентов с отсутствием или частичным неврологическим дефицитом считается хирургическим показанием (операция рекомендуется, чтобы фиксировать шейный и тораколюмбальный отдел позвоночника при 5 и более баллах, которые суммируются в этих шкалах: см. также таблицу ниже).

Для классификации пояснично-грудных переломов и разработки алгоритма лечения Lemaire и Laloux сосредоточились на факторе травмы, т. е. на векторе повреждения. При травме с передним вектором повреждения выполнялась декомпрессия и реконструкция передней колонны, в то время как при заднем векторе повреждения выполнялась стабилизация. Классификация травмы:

А. Компрессионные переломы с различными типами взрывных переломов при вертикальном переднем векторе травматического воздействия. Неврологический дефицит возникает примерно у 50% больных со смещением задней стенки. Как правило, смещение задней стенки более 25% в грудном отделе и боле 30% в поясничном отделе позвоночника вызывают неврологический дефицит. Lemaire и Laloux настаивают на важности полного вертикального расщепления тела позвонка (с увеличенным межножковым расстоянием на рентгенограмме и КТ) с дислокацией вещества диска в щель перелома, что препятствует костному сращению, которое, как известно, затрудняет заживление. Такое повреждение фиксируют через передний доступ.

В. Компрессионно-сгибательный перелом, т. е. травматический вектор приводит к эксцентричной аксиальной компрессии, которая индуцирует момент сгибания. Авторы выделили четыре подтипа, от трещины или перелома передней части без неврологического дефицита, который лечится консервативно, до раздробленных переломов с кифотической деформацией, связанных с повреждением диска и заднего связочного комплекса с неврологическим дефицитом в 40-80%. В большинстве случаев требуются и передний и задний доступы.

С. Дистракционно-сгибательные переломы с косым вектором и механизмом замедленного сдвига. Подразделяются на переломы Chance без смещения и без неврологического дефицита и на переломы с вывихом и неврологическим дефицитом, требующим задней фиксации, т. к. основной травматический вектор действует сзади.

Chance описал в 1948 г. перелом, идущий от остистого отростка через пластинку, ножки и тело позвонка, что соответствует повреждению типа В, как правило, вызванному классическим механизмом травмы ремнями безопасности. В связи с большой площадью контакта костей такие переломы срастаются после фиксации сегмента. Наименее стабильный вариант включает разрыв, идущий через диск, суставные капсулы и задние связки, при неправильном заживлении которых стабильность не восстанавливается.

Хирургическое лечение является здесь необходимым, как и при комбинированной травме костного и связочного аппарата по типу Шанса.

D. Двигательно-вращательный перелом, почти всегда с неврологическим дефицитом, требующий задней декомпрессии и инструментальной фиксации, обычно с передним доступом. В этом случае вектор травмы задний и поперечный.

Обратите внимание, что вещество диска проходит в щель перелома L1 сверху и снизу.

Этот хрящ будет мешать костной консолидации.

Если все тело позвонка раздроблено, потребуется дополнительная операция на передней колонне.

A-В АО Классификация переломов позвоночника Magerl:

А. Компрессия.

Б. Дистракция: сгибание (слева), разгибание (справа).

В. Ротация.

Система классификации (TLICS) переломов грудопоясничного отдела позвоночника.

Классификация тяжести травмы грудопоясничного отдела позвоночника (TLICS)/оценка тяжести травмы грудо-пояснично отдела позвоночника (TLISS).

Сгибательно-дистракционная травма: АО тип В, (2-) повреждены 3 колонны = нестабильность.

– Также рекомендуем “Показания для операции при переломе позвоночника- Европейские рекомендации”

Оглавление темы “Нейрохирургия травмы позвоночника.”:

1. Травма нижнего шейного отдела позвоночника (субаксиальная травма) – методы диагностики, лечения по Европейским рекомендациям
2. Классификация перелома позвоночника в грудном и поясничном отделе
3. Показания для операции при переломе позвоночника – Европейские рекомендации
4. История хирургии позвоночника – развитие методов фиксации
5. Отдаленные последствия перелома позвоночника
6. Эффективность стероидов при травме спинного мозга
7. Сроки операции при переломе позвоночника
8. Сирингомиелия – методы диагностики, лечения по Европейским рекомендациям
9. Прогноз и последствия повреждения спинного мозга
10. Лечение повреждения спинного мозга и уход за больным – Европейские рекомендации

Травма позвоночника относится к числу повреждений, которые дают высокую смертность среди всех пострадавших или приводят к длительной нетрудоспособности. Вопросы механизмов повреждений позвоночника нашли свое отражение как в травматологической, так и судебно-медицинской литературе (П.П. Горобец, 1971, А.П. Громов, 1979, Е.А. Коваленко, 1967, А.И. Коновалов, 1983, В.Н. Крюков, 1995, 1977, В.О. Плаксин, 1976, Н.Н. Приоров, 1939, Я.Л. Цивьян, 1971, и мн. др.). Задачей работы является изучение биомеханических свойств позвоночного столба в целом, выяснение закономерностей формирования переломов в зависимости от вида внешнего воздействия, положения тела человека или его отдельных частей в момент травмы и до неё, а также установление морфологических признаков переломов, характеризующих конкретные механизмы травмы. Анализ экспертного материала при механической травме показывает, что падение с высоты занимает одно из ведущих мест. Были изучены архивные материалы 2-го судебно-медицинского морга по травме при падениях с высоты за 2001 год. Всего изучено 196 случаев, из них 55 – с повреждением позвоночного столба в различных отделах. Наиболее часто повреждается грудной отдел – 43 случая, далее по частоте встречаемости стоит поясничный отдел – 14 случаев, наиболее редко повреждается шейный отдел – 10 случаев. В каждом отделе позвоночного столба рассматривались повреждения связок, остистых отростков, поперечных отростков, межпозвоночных дисков, спинного мозга, тел и дуг позвонков. В шейном отделе наиболее часто повреждаются тела позвонков –12 случаев, связки – 3 случая, межпозвоночные диски – 3 случая, поперечные отростки – 2 случая, спинной мозг – 1 случай. В грудном отделе наиболее часто встретились повреждения тел позвонков – 26 случая, далее по частоте встречаемости повреждения межпозвоночных дисков – 12 случаев, повреждение спинного мозга – 10 случаев, переломы остистых отростков – 9 случаев, разрывы связок – 8 случаев, переломы поперечных отростков – 3 случая, дуг позвонков – 1 случай.

В поясничном отделе наиболее часто встретились переломы поперечных отростков позвонков – 7 случаев, переломы тел позвонков – 4 случая, разрывы связок – 3 случая, переломы остистых отростков – 2 случая, повреждения межпозвоночных дисков – 2 случая, спинного мозга – 1 случай.

Травмы позвоночника принято разделять на две большие группы: “прямая” и “непрямая”. Наиболее частой причиной повреждений является “непрямая” травма, когда сила действует по оси позвоночника с чрезмерным сгибанием или переразгибанием одного из его отделов.

Цивьян Я.Л. [1971] выделяет четыре основных механизма переломов при “непрямой” травме позвоночника: сгибательный, разгибательный, сгибательно-ротационный и компрессионный.

Характер и особенности повреждения тела позвонка и его частей зависят от механизма перелома. Большинство авторов считают, что для сгибательного положения тела характерной является образование перелома, придающего телу позвонка клиновидную форму. В то же время для компрессионного механизма типичными можно считать оскольчатые “взрывные” переломы тел позвонков.

Запредельное вертикальное нагружение, при котором формируются конструкционные (непрямые) повреждения тел позвонков, возникает, как правило, при падениях с высоты и вертикальном варианте «приземления» (на ноги, на голову, на ягодицы). Если в момент травмы позвоночник находится в физиологическом положении, происходит увеличение естественных изгибов. В этих участках формируются фрагментарные переломы (в травматологии их часто обозначают как “взрывные переломы”).

Подобные фрагментарные переломы возникают на грудных и поясничных позвонках при падении с высоты на ягодицы в положении сидя или при падениях на плечи.

Как показали экспериментальные исследования и некоторые экспертные наблюдения, в случаях падения с высоты на ноги и ягодицы происходит изгиб туловища кпереди, отмечается выпрямление грудного кифоза и увеличение поясничного лордоза, что вызывает развитие вертикальных растягивающих напряжений на переднебоковой поверхностях тел позвонков. Особенностью неполных переломов тел грудных и поясничных позвонков при их компрессии является образование на боковых поверхностях вертикальных трещин без уменьшения высоты позвонка.

При падении с высоты и ударе о грунт задней поверхностью туловища происходит “прямая” травма позвоночника. В момент удара происходят разгибание и переразгибание грудного кифоза, сопровождающиеся растяжением передней продольной связки и передних отделов тел позвонков. В месте наибольшего растяжения костной ткани, формируется фрагментарно-оскольчатые переломы. С позиции теоретической механики позвоночный столб рассматривается как эластический стержень, абсолютная биологическая упругость которого обусловлена, главным образом, эластическими свойствами пульпозных ядер и межпозвонковых дисков. При этом учитывается, что устойчивость стержневых систем в значительной степени определяется их длинной и соотношением длины к толщине. Прочностная характеристика позвоночного комплекса во многом зависит от его длинны и кривизны, иными словами – устойчивости конструкции. С увеличением длинны, а также кривизны позвоночного столба вероятность потери устойчивости увеличивается, а способность противостоять нагрузке снижается. Для выяснения механизма травмы предлагается производить следующие измерения: длину тела, длину позвоночного столба в целом, длину шейного, грудного, поясничного отделов, грудной кифоз.

похожие статьи

Закрытая тупая травма спинного мозга / Пиголкин Ю.И., Мамрова Г.П. // Матер. IV Всеросс. съезда судебных медиков: тезисы докладов. — Владимир, 1996. — №1. — С. 103-104.

Характеристика переломов шейных, грудных и поясничных позвонков у пострадавших в салоне современного легкового автомобиля при дорожно-транспортных происшествиях / Пиголкин Ю.И., Дубровин И.А., Седых Е.П., Мосоян А.С. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 2016. — №1. — С. 13-17.

К судебномедицинской характеристике повреждений позвоночника / Джигора С.Т., Кабаков Б.З. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1966. — №3. — С. 7-12.

Дискография при травме позвоночника / Соседко Ю.И. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1976. — №3. — С. 49.

Исследование устойчивости шейного отдела позвоночника к динамическим нагрузкам растяжения по оси / Громов А.П., Пырлина Н.П., Живодеров Н.Н., Проценков М.Г., Салтыкова О.Ф., Корженьянц В.А., Козловский А.П., Лебедев В.Н., Петренко С.А., Богуславская Т.Б., Щербин Л.А., Ступаков Г.П. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1976. — №3. — С. 7-11.

больше материалов в каталогах

Повреждения позвоночника и спинного мозга