Сгибательный и разгибательный перелом

Диагностика

Для выбора тактики лечения повреждения и прогноза этого лечения необходима комплексная оценка повреждения и пациента.

Рентгенологическое обследование

Для правильной оценки типа перелома необходимо выполнить рентген-снимки в 2-х проекциях: переднезадней и боковой.

При выполнении предоперационного планирования сложного внутрисуставного перелома информацию о расположении отломков целесообразно дополнить, выполнив КТ-исследование.

Важно!!! Все переломы с минимальным смещением на переднезадней Ro-грамме необходимо внимательно рассмотреть на боковой рентгенограмме – возможно изолированное смещение в сагиттальной плоскости.

Анализ повреждения сосудисто-нервных структур

Необходимо убедиться в целостности сосудисто-нервных стволов: плечевой артерии, срединного или лучевого нерва, в связи с возможностью их повреждения острыми отломками перелома. Выраженный отек в области локтевого сустава также может привести к сдавлению сосудов и нервов в этой области. В связи с этим, при выявлении сосудисто-нервных повреждений необходимо произвести дифференциальную диагностику причин, вызвавших это повреждение. Лечебная тактика определяется причиной и выраженностью повреждения:

– анатомический или физиологический перерыв для нервных стволов;

– анатомический перерыв магистрального сосуда.

Лечение

Основные принципы:

– открытая анатомичная репозиция и стабильная внутренняя фиксация для внутрисуставных переломов;

– восстановление осевых взаимоотношений для внутрисуставных переломов;

– ранняя функция в локтевом суставе для всех переломов дистального отдела плечевой кости.

Консервативное лечение

Показано только для внесуставных переломов. В связи с тем, что консервативное лечение переломов данной локализации требует обездвиживания локтевого сустава, а также в связи со сложностью анатомического строения дистального эпифиза плечевой кости, техника закрытой репозиции и иммобилизации гипсовой повязкой применяется редко. Следует также учитывать, что статистические данные свидетельствуют о возможности диагностической ошибки: нередко первоначально диагностированный внесуставной перелом группы А при интраоперационной ревизии имеет внутрисуставную линию излома и смещение.

Важно!!! Использование консервативного метода лечения предполагает наличие хорошего контакта врача и пациента – необходимый уровень контроля перелома и состоятельности фиксирующего элемента, а также выполнение пациентом рекомендаций лечащего врача.

Показания:

– незначительный единичный внесуставной фрагмент без ущемления в капсуле сустава;

– простой стабильный перелом без смещения или с устраненным смещением;

– сопоставление фрагментов достигнуто с восстановлением осевых взаимоотношений в дистальном эпифизе плечевой кости

Противопоказания:

– все внутрисуставные переломы;

– нестабильный перелом;

– ущемленный фрагмент;

– сочетание костного повреждения с травмой сосудисто-нервных структур в области перелома;

– двойной перелом плечевой кости, ипсилатеральный перелом предплечья.

Относительные противопоказания:

– большой по величине фрагмент.

Преимущества:

– неинвазивность лечения.

Недостатки:

– иммобилизация;

– риск вторичного смещения в повязке.

Репозиция перелома осуществляется под в/в или проводниковой анестезией. Гипсовая шина накладывается на срок от 3 до 6 недель, средний срок – 4 недели.

Источник

Классификация • Перелом проксимального конца •• Внутрисуставной перелом ••• Перелом головки ••• Перелом анатомической шейки •• Внесуставной перелом ••• Перелом бугорковой области: чрезбугорковые переломы, изолированные переломы бугорков ••• Перелом хирургической шейки • Перелом диафиза •• Перелом верхней трети •• Перелом средней трети •• Перелом нижней трети • Перелом дистального конца •• Надмыщелковый перелом •• Переломы мыщелков ••• Чрезмыщелковые ••• Межмыщелковые (T- и V-образные) ••• Изолированные переломы мыщелков.

Причины • Внутрисуставной перелом проксимального конца – прямой удар по наружной поверхности плечевого сустава, падение на локоть или кисть • Перелом бугорков плечевой кости – чрезмерное мышечное сокращение (отрывной перелом) • Перелом хирургической шейки – падение на локоть, отведённую руку или плечо • Перелом диафиза плеча – прямой удар, падение на локоть или прямую руку • Перелом дистального конца – падение на локоть или ладонь.

Патоморфология • Перелом проксимального конца – при переломе анатомической шейки дистальный отломок внедряется в головку (вколоченный перелом), при сильном ударе головка плечевой кости может раздавливаться на мелкие отломки. Часто бывают переломовывихи плечевой кости • Перелом хирургической шейки – возможны абдукционный (между отломками образуется угол, открытый кнаружи и кзади), аддукционный (угол открыт кнутри и кзади) и вколоченный переломы • Переломы диафиза плечевой кости могут быть оскольчатыми, поперечными, косыми и винтообразными. Смещение отломков зависит от характера травмы и от тяги мышц. Возможно ранение сосудисто-нервного пучка (лучевого нерва) • Надмыщелковые переломы могут быть сгибательными и разгибательными. Разгибательные переломы чаще осложняются повреждением сосудисто-нервного пучка и мягких тканей • Переломы мыщелков часто сочетаются с переломом локтевого отростка.

Клиническая картина

• Вколоченный перелом проксимального конца – нет классических признаков перелома (крепитация, патологическая подвижность, невозможность поднять руку). Диагностике помогает рентгенологическое исследование.

• Перелом бугорков – резкая боль при пальпации, поворот плеча кнутри (перелом большого бугорка) или кнаружи (перелом малого бугорка), отсутствие активной ротации кнаружи (перелом большого бугорка) или внутрь (перелом малого бугорка).

• Перелом хирургической шейки – классическая картина перелома. Трудна диагностика вколоченного перелома – функция конечности страдает мало, выявляют болезненность при пальпации, осевой нагрузке, ротации; диагностике помогает рентгенологическое исследование.

• Перелом диафиза – припухлость, деформация, патологическая подвижность, нарушение функций и укорочение конечности. При повреждении лучевого нерва – клиника паралича или пареза кисти.

• Надмыщелковые переломы. При разгибательных переломах плечо укорочено, над локтевым отростком имеется западение, в локтевом сгибе пальпируется дистальный конец центрального отломка. При сгибательных переломах плечо удлинено, над локтевым отростком пальпируется конец центрального отломка. Нарушен признак Маркса – ось плеча не перпендикулярна линии, проведённой через мыщелки.

• Переломы мыщелков – увеличение объёма локтевого сустава, резкая болезненность при ротации предплечья.

• Межмыщелковые переломы – локтевой сустав увеличен в объёме, активные движения невозможны, патологическая подвижность в боковых направлениях.

ЛЕЧЕНИЕ

• Отрыв большого бугорка без смещения – косыночная повязка на 10-15 дней, отрыв со смещением – фиксация гипсовой повязкой на 1,5-2 мес после отведения плеча на 90°, наружной ротации на 60° и сгибания кпереди на 30-40°.

• Перелом хирургической шейки •• Вколоченный перелом без смещения или с небольшим смещением – руку, согнутую в локтевом суставе на 60-70°, подвешивают на косынке, подложив валик в подмышечную ямку •• Переломы со смещением – скелетное вытяжение, одномоментная репозиция или оперативное лечение. Накладывают лонгетную повязку по Турнеру.

• Перелом диафиза – одномоментная репозиция или скелетное вытяжение за локтевой отросток массой 4-5 кг. Плечо иммобилизируют в положении отведения на 90° и выведения вперёд от фронтальной плоскости на 30-40°. Также применяют аппарат Илизарова. При переломе с повреждением лучевого нерва проводят консервативное лечение. При свежих закрытых переломах плеча, сопровождающихся парезом лучевого нерва, операция показана при смещении отломков с интерпозицией мягких тканей.

• Надмыщелковые переломы. Репозиция отломков, гипсовая повязка в положении сгибания в локтевом суставе на 90-100°, фиксации предплечья в среднем положении между пронацией и супинацией.

• Переломы мыщелков. Репозиция отломков, гипсовая повязка на 3 нед в положении сгибания в локтевом суставе на 100-110°, предплечье в среднем положении между пронацией и супинацией.

• Межмыщелковые переломы: скелетное вытяжение, V-образная гипсовая повязка на 3 нед по наружновнутренней поверхности плеча. При неэффективности консервативного лечения – остеосинтез.

МКБ-10 • S42 Перелом на уровне плечевого пояса и плеча

Код вставки на сайт

Классификация • Перелом проксимального конца •• Внутрисуставной перелом ••• Перелом головки ••• Перелом анатомической шейки •• Внесуставной перелом ••• Перелом бугорковой области: чрезбугорковые переломы, изолированные переломы бугорков ••• Перелом хирургической шейки • Перелом диафиза •• Перелом верхней трети •• Перелом средней трети •• Перелом нижней трети • Перелом дистального конца •• Надмыщелковый перелом •• Переломы мыщелков ••• Чрезмыщелковые ••• Межмыщелковые (T- и V-образные) ••• Изолированные переломы мыщелков.

Причины • Внутрисуставной перелом проксимального конца – прямой удар по наружной поверхности плечевого сустава, падение на локоть или кисть • Перелом бугорков плечевой кости – чрезмерное мышечное сокращение (отрывной перелом) • Перелом хирургической шейки – падение на локоть, отведённую руку или плечо • Перелом диафиза плеча – прямой удар, падение на локоть или прямую руку • Перелом дистального конца – падение на локоть или ладонь.

Патоморфология • Перелом проксимального конца – при переломе анатомической шейки дистальный отломок внедряется в головку (вколоченный перелом), при сильном ударе головка плечевой кости может раздавливаться на мелкие отломки. Часто бывают переломовывихи плечевой кости • Перелом хирургической шейки – возможны абдукционный (между отломками образуется угол, открытый кнаружи и кзади), аддукционный (угол открыт кнутри и кзади) и вколоченный переломы • Переломы диафиза плечевой кости могут быть оскольчатыми, поперечными, косыми и винтообразными. Смещение отломков зависит от характера травмы и от тяги мышц. Возможно ранение сосудисто-нервного пучка (лучевого нерва) • Надмыщелковые переломы могут быть сгибательными и разгибательными. Разгибательные переломы чаще осложняются повреждением сосудисто-нервного пучка и мягких тканей • Переломы мыщелков часто сочетаются с переломом локтевого отростка.

Клиническая картина

• Вколоченный перелом проксимального конца – нет классических признаков перелома (крепитация, патологическая подвижность, невозможность поднять руку). Диагностике помогает рентгенологическое исследование.

• Перелом бугорков – резкая боль при пальпации, поворот плеча кнутри (перелом большого бугорка) или кнаружи (перелом малого бугорка), отсутствие активной ротации кнаружи (перелом большого бугорка) или внутрь (перелом малого бугорка).

• Перелом хирургической шейки – классическая картина перелома. Трудна диагностика вколоченного перелома – функция конечности страдает мало, выявляют болезненность при пальпации, осевой нагрузке, ротации; диагностике помогает рентгенологическое исследование.

• Перелом диафиза – припухлость, деформация, патологическая подвижность, нарушение функций и укорочение конечности. При повреждении лучевого нерва – клиника паралича или пареза кисти.

• Надмыщелковые переломы. При разгибательных переломах плечо укорочено, над локтевым отростком имеется западение, в локтевом сгибе пальпируется дистальный конец центрального отломка. При сгибательных переломах плечо удлинено, над локтевым отростком пальпируется конец центрального отломка. Нарушен признак Маркса – ось плеча не перпендикулярна линии, проведённой через мыщелки.

• Переломы мыщелков – увеличение объёма локтевого сустава, резкая болезненность при ротации предплечья.

• Межмыщелковые переломы – локтевой сустав увеличен в объёме, активные движения невозможны, патологическая подвижность в боковых направлениях.

ЛЕЧЕНИЕ

• Отрыв большого бугорка без смещения – косыночная повязка на 10-15 дней, отрыв со смещением – фиксация гипсовой повязкой на 1,5-2 мес после отведения плеча на 90°, наружной ротации на 60° и сгибания кпереди на 30-40°.

• Перелом хирургической шейки •• Вколоченный перелом без смещения или с небольшим смещением – руку, согнутую в локтевом суставе на 60-70°, подвешивают на косынке, подложив валик в подмышечную ямку •• Переломы со смещением – скелетное вытяжение, одномоментная репозиция или оперативное лечение. Накладывают лонгетную повязку по Турнеру.

• Перелом диафиза – одномоментная репозиция или скелетное вытяжение за локтевой отросток массой 4-5 кг. Плечо иммобилизируют в положении отведения на 90° и выведения вперёд от фронтальной плоскости на 30-40°. Также применяют аппарат Илизарова. При переломе с повреждением лучевого нерва проводят консервативное лечение. При свежих закрытых переломах плеча, сопровождающихся парезом лучевого нерва, операция показана при смещении отломков с интерпозицией мягких тканей.

• Надмыщелковые переломы. Репозиция отломков, гипсовая повязка в положении сгибания в локтевом суставе на 90-100°, фиксации предплечья в среднем положении между пронацией и супинацией.

• Переломы мыщелков. Репозиция отломков, гипсовая повязка на 3 нед в положении сгибания в локтевом суставе на 100-110°, предплечье в среднем положении между пронацией и супинацией.

• Межмыщелковые переломы: скелетное вытяжение, V-образная гипсовая повязка на 3 нед по наружновнутренней поверхности плеча. При неэффективности консервативного лечения – остеосинтез.

МКБ-10 • S42 Перелом на уровне плечевого пояса и плеча

Источник

Publication in electronic : 21.05.2010 under https://journal.forens-lit.ru/node/138

Publication in : Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики, Новосибирск 2009 Вып. 15

А. Ф. Бадалян, Б. А. Саркисян, Ю. И. Бураго

г.г. Кемерово, Барнаул

Одной из главных задач судебно-медицинской травматологии с на­учной и практической точки зрения является определение условий и ме­ханизмов образования повреждений тканей и органов, в том числе и пере­ломов костей скелета. Среди всех повреждений костей скелета, наиболее распространенными являются переломы ребер. По характеру действия нагрузки можно разделить на динамические (удар, ударное сдавливание) и статические (компрессия). В практике ударное сдавливание встречает­ся гораздо чаще, чем статическое (транспортная травма, техногенные и природные катастрофы, производственная и бытовая травма).

При ударном сдавливании грудной клетки в сагиттальной плос­кости вследствие сгибания реберных дуг вначале образуются двусто­ронние симметричные конструкционные сгибательные переломы по подмышечным линиям. Продолжающееся ударное сдавливание сопро­вождается еще большим уплощением грудной клетки с образованием симметричных разгибательных переломов за счет прогибания реберных дуг со стороны воздействия активного пуансона. В последнюю очередь возникали разгибательные переломы со стороны опоры. Такая последо­вательность в образовании переломов ребер при ударном сдавливании грудной клетки в сагиттальной плоскости свидетельствует о конструк­ционно-локальном типе разрушения.

При ударном сдавливании в боковом направлении с приведенны­ми к туловищу руками и с отведенной от туловища рукой со стороны действия активного пуансона кроме возрастания количества переломов с увеличением энергии воздействия определяется следующая этапность:

1. разгибательные переломы по средне-подмышечной линии со стороны воздействия активного пуансона;
2. разгибательные переломы ребер по средне-подмышечной линии на стороне опоры;
3. сгибательные перело­мы от околопозвоночной до лопаточной линии на стороне воздействия активного предмета;
4. сгибательные переломы от околопозвоночной до лопаточной линии со стороны опоры;
5. сгибательные переломы по срединно-ключичной линии на стороне воздействия активного предмета;
6. сгибательные переломы по срединно-ключичной линии со стороны опоры.

Ударное сдавливание во фронтальной плоскости с отведенными от туловища руками и при приведенной руке со стороны воздействия ак­тивного пуансона переломы ребер с увеличением нагрузки образуются в следующей последовательности:

1. разгибательные переломы ребер по средне-подмышечной линии со стороны воздействия активного пуансо­на;
2. сгибательные переломы от околопозвоночной до лопаточной ли­нии со стороны действия активного пуансона;
3. сгибательные перело­мы ребер от околопозвоночной до лопаточной линии на стороне опоры;
4. разгибательные переломы по средне-подмышечной линии со стороны опоры;
5. сгибательные переломы ребер по срединно-ключичной линии со стороны воздействия активного пуансона;
6. сгибательные переломы ребер по срединно-ключичной линии со стороны опоры.

Следователь­но, при ударном сдавливании грудной клетки в боковом направлении она разрушается по локально-конструкционному типу.

Ударное сдавливание в диагональной плоскости в зависимости от величины энергии характеризуется своеобразной этапностью разру­шения:

1. разгибательные переломы ребер от задне-подмышечной до лопаточной линии, независимо от направления воздействия (спереди или сзади);
2. сгибательные переломы ребер со стороны воздействия активного предмета от срединно-ключичной до передне-подмышечной линии (при воздействии сзади наперед и слева направо), или от сред­не-подмышечной до околопозвоночной (при воздействии спереди назад и справа налево);
3. сгибательные переломы этих же ребер по тем же линиям, но со стороны опоры;
4. разгибательные переломы ребер от передне-подмышечной до срединно-ключичной линии независимо от места действия активного предмета (спереди или сзади).

Выявлено, что при одинаковой твердости травмирующих повер­хностей и ударном сдавливании в сагиттальной и фронтальной плос­костях объем локального разрушения ребер преобладает на стороне воздействия активного пуансона, а это позволяет определить и направление сдавливания, и место воздействия активного пуансона. При раз­личной твердости травмирующих предметов объем локальных разруше­ний всегда больше на стороне воздействия более твердого предмета, что позволяет определить только общее направление ударного сдавливания, без конкретизации места воздействия активного пуансона.

В отличие от ударного сдавливания, в сагиттальной и фронтальной плоскостях, при сдавливании в диагональном направлении между пред­метами одинаковой твердости, количество локальных разгибательных пе­реломов ребер всегда больше в задних отделах и не зависит от направле­ния воздействия (по диагонали спереди назад или сзади наперед), что не позволяет делать вывод о месте воздействия активного пуансона.

Выяв­лено, что объем локальных разрушений при различной твердости травми­рующих предметов всегда больше на стороне воздействия более твердого предмета. Это позволяет определить только общее направление ударного сдавливания, без уточнения места воздействия активного пуансона.

Нами установлено, что локализация сгибательных переломов зави­сит от кривизны ребер. Такие переломы локализуются на участках ребер с более выраженной кривизной. Таким образом:

• при ударном сдавливании грудная клетка одновременно испы­тывает встречные удар и сдавливание, что сопровождается местной и общей деформацией костей грудной клетки и поэтапным разрушением ребер с образованием зон разгибательных и сгибательных переломов, количество этапов и локализация этих зон зависят от направления сдав­ливания, величины нагружения и анатомических особенностей (кривиз­на) ребер;
• сдавливание грудной клетки в сагиттальной плоскости сопро­вождается конструкционно-локальным типом разрушения с формирова­нием двух симметричных зон сгибательных и четырех зон разгибатель­ных переломов, сдавливание во фронтальной плоскости сопровождается локально-конструкционным типом разрушения с образованием двух симметричных зон разгибательных и четырех зон сгибательных пере­ломов;
• при одинаковой твердости активного пуансона и опоры объем локальных разрушений всегда больше со стороны воздействия активно­го пуансона, что позволяет определить, как общее направление сдавли­вания, так и место воздействия активного пуансона, при различной их твердости объем локальных разрушений всегда больше от воздействия более твердого предмета, что позволяет определить только общее на­правление ударного сдавливания.
• ударное сдавливание грудной клетки в диагональном направле­нии сопровождается локально-конструкционным типом разрушения с формированием двух зон разгибательных и двух – сгибательных пере­ломов. При одинаковой твердости активного пуансона и опоры незави­симо от места воздействия активного пуансона (по диагонали спереди или сзади) объем локальных разрушений всегда больше в заднем отделе, что позволяет определить только общее направление сдавливания. При их различной твердости объем локальных разрушений всегда больше от воздействия более твердого предмета.

Источник