Сестринский уход при переломе свода и основания черепа

Лекция 15-16. Местная хирургическая патология и ее лечение. Черепно-мозговая травма и хирургические заболевания головы

Содержание учебного материала

1. Классификация черепно-мозговых травм

2. Клинические симптомы открытых и закрытых черепно-мозговых травм

Классификация травм головы.

 Выделяют два вида травм го­ловы: черепа и головного мозга и челюстно-лицевые травмы.

Травмы черепа и головного мозга

Травмы головы и мозга встречаются в 40% случаев повреждений. ЧМТ приводят к большой смертности и инвалидизации

Причина: дорожно-транспортный травматизм

Выделяют:

Повреждения мягких тканей

Костей черепа

Головного мозга

Повреждения мягких тканей:

Ушибы

Ранения

Повреждения костей черепа:

Переломы свода черепа

Переломы основания черепа

Повреждения головного мозга:

Сотрясение

Ушиб

Сдавление

Челюстно-лицевые травмы:

Закрытые:

ü ушибы мягких тканей лица;

ü вывихи нижней челюсти.

Открытые:

ü раны лица;

ü переломы костей носа, верхней и нижней челюсти.

Ушибы мягких тканей головы

Причина: прямая и непрямая травма

Клиническая картина: кровоизлияния, припухлость, болезненность

Алгоритм оказания неотложной помощи: давящая повязка, покой, холод

Ранение мягких тканей отличает сильное кровотечение из-за хорошего кровоснабжения. При этом повреждаются: кожа, апонев­роз, мышцы и надкостница. Могут возникнуть скальпированные ра­ны.

Приоритетные проблемы пациента: кровотечение, особенно обильное при резаных и рубленых ранах; зияние; боль.

Алгоритм оказания неотложной помощи:

Остановить кровотечение.

Наложить асептическую повязку.

Транспортная иммобилизация головы.

Приложить холод к месту ранения.

Обезболить при обширных ранах.

Транспортировать в лечебное учреждение (положение — лежа на спине с при­поднятой на 10° головой).

Переломы костей черепа делятся на переломы свода и основания.

Переломы свода черепа

возникают от прямой травмы, они могут быть закрытые и открытые (при наличии раны).

Проблемы пациента при закрытых переломах: потеря сознания; локальная бо­лезненность; гематома; деформация.

Проблемы пациента при от­крытых переломах: дефект кожи; зияние; кровотечение; вдавление или подвижность кости.

Переломы основания черепа

Причины: непрямая травма: удар головой о дно водоема, приземление на ноги при падении с высо­ты.      

Тяжелая открытая травма черепа, так как нарушается целост­ность твердой мозговой оболочки, и инфекция может проникнуть в полость черепа из носа, придаточных пазух, слуховых проходов.

Приоритетные проблемы пациента: истечение ликвора вначале с примесью крови, затем прозрачного; появление кровоподтеков через 1—2 дня после травмы. Место истечения спинномозговой жидкости и появление кровоподтеков зависит от локализации пере­лома .

Признаки перелома основания черепа по локализации

Потенциальные проблемы пациента: риск инфицирования го­ловного мозга и его оболочек, утрата трудоспособности и инвалидизация, смерть из-за асфиксии.

Особенности оказания неотложной помощи при переломах ос­нования черепа: выполнить легкую тампонаду наружного слухового прохода или передних носовых ходов в зависимости от локализа­ции повреждения.

Закрытые травмы черепа

— сотрясение головного мозга, причина — удар или падение, вызывающие точечные кровоизлияния в мозговое вещество;

— ушиб головного мозга, причина — удар мозговой ткани о че­репную коробку, при этом разрушаются участки мозговой ткани (разрыв, размягчение, кровоизлияние);

— сдавление головного мозга происходит за счет внутричереп­ного кровоизлияния, отека мозга или давления отломками кости.

Клинические симптомы закрытой ЧМТ

Алгоритм оказания неотложной помощи:

ü оценить состояние пострадавшего:если он в сознании: переложить по команде на носилки на спину, подложить под голову ватно-марлевый круг или подушку (приподнять голову на 10°) или использовать транспортную шину для головы, если без сознания: проверить проходимость верхних дыха­тельных путей, а при необходимости восстановить, уложить в ус­тойчивое боковое положение.

ü приложить холод к голове.

ü во время транспортировки контролировать состояние пациен­та (АД, пульс, ЧДД) каждые 10 мин.

ü госпитализировать в нейрохирургическое отделение.

Сестринский уход за пациентами с черепно-мозговой травмой

Все пациенты с ЧМТ, за исключением повреждений мягких тка­ней, госпитализируются в нейрохирургическое отделение, так как нуждаются в специализированном лечении.

Большая роль отводится консервативному лечению, в котором сестринский уход имеет первостепенное значение.

Медицинская сестра обеспечивает:

Соблюдение пациентом строгого, постельного режима от 10—14 дней до нескольких недель, месяцев (в зависимости от тяжести по­вреждения); удлинение физиологического сна, введение аминазина, димедрола по назначению врача.

Проведение дегидратационной терапии: введение гипертониче­ских растворов (40 %-ной глюкозы, 10 %-ного натрия хлорида, 25 %-ного магния сульфата) и мочегонных препаратов (лазекс, манитол) под контролем диуреза. В последние годы для дегидратаци­онной терапии используются гормоны и ганглиоблокаторы.

Подготовку пациента к люмбальной пункции: медсестра проводит индивидуальную беседу для снятия психоэмоционального напряже­ния; готовит операционное поле в поясничной области; накануне ставит очистительную клизму, а перед пункцией напоминает паци­енту о необходимости опорожнить мочевой пузырь для профилак­тики пареза сфинктеров прямой кишки и мочевого пузыря. За 10—15 мин до процедуры вводит 5 % раствор эфедрина или 20 % раствор кофеина для профилактики гипотензии.

Профилактику вторичного инфицирования при открытых ЧМТ: введением антибиотиков, а при переломах основания черепа допол­нительно ежедневной сменой турунд в наружных слуховых прохо­дах или передних носовых ходах. Запрещается промывать по­лость носа и уха! Турунды вводятся путем легкой тампонады.

Симптоматическое лечение: введением анальгетиков при голов­ной боли; амидопирина с анальгином при высокой температуре по назначению врача.

Инфузионную терапию: внутривенным введением комбиниро­ванных литических смесей, 20 % раствора оксибутирата натрия при тяжелых формах ЧМТ (ушиб головного мозга).

Уход за тяжелобольным: подача пузыря со льдом к голове в пер­вые дни; кормление пациента (бессолевая диета с ограничением жидкости); гигиенические процедуры; уход за катетерами (подклю­чичный, мочевой) и трахеостомой; профилактика пневмоний.

Постоянный контроль над состоянием пациента: измерение АД, пульса, ЧДД, температуры тела, водного баланса.

Каждому необходимо знать, какова первая помощь при травме волосистой части головы, поскольку любое промедление при повреждениях мозга может привести к печальным последствиям. Любые травмы головы относятся к черепно-мозговым повреждениям, за исключением повреждений кожного покрова и мышечной ткани вокруг черепа.

Во время травмы головы первая помощь должна оказываться незамедлительно, поскольку при повреждении сосудов может развиться сильная кровопотеря, а в случае перелома черепа острые отломки кости могут нарушить структуру мозга. Сотрясения так же являются опасными, в тяжелых случаях человек может даже умереть от осложнений травмы.

Причины

Травмы головы, первая помощь при которых должна быть оказана на месте происшествия, возникают в бытовых условиях, на работе, во время спортивных занятий или драк, при падениях и во время автомобильных аварий. Травме подвержены все слои населения, независимо от возраста и пола.

Среди спортсменов, особенно тех, кто занимается единоборствами, ЧМТ распространены немного больше. Кости черепа детей до годовалого возраста подвижные и эластичные, потому переломы черепа по причине падений у грудничков практически не случаются. Иногда такие повреждения происходят по причине огнестрельных ранений, например, во время криминального нападения, неосторожного обращения с ружьем на охоте, а также при попытках суицида. Наиболее часто причиной травм головы является нахождение человека под действием алкоголя.

Диагностика

Чтобы оценить тяжесть открытой черепно-мозговой травмы, специалисту необходимо определить продолжительность потери сознания, ритмику пульса, учащенность дыхания, температурные показатели тела. Когда выявлена степень тяжести открытой ЧМТ, проводятся дальнейшие диагностические исследования.

Диагностика легкой степени травмы, заключается в:

• сборе анамнеза;
• проверке основных органов, чтобы исключить возможность повреждения;
• неврологическом исследовании.

По теме

• Черепно-мозговые травмы

Чем опасна закрытая черепно-мозговая травма

• Наталия Сергеевна Першина
• 26 марта 2020 г.

Диагностика средней степени открытой ЧМТ, заключается в:

• сборе анамнеза;
• общем клиническом исследовании системных органов;
• неврологическом обследовании;
• проверке крови на содержание алкоголя;
• токсикологическом скрининге;
• общем анализе крови;
• определении группы крови;
• ЭКГ;
• сканировании КТ или МРТ.

При наличии тяжелой степени открытой ЧМТ проводится:

• госпитализация больного в медицинское учреждение;
• стабилизация сердечно-дыхательной системы;
• сбор анамнеза;
• обследование системных поражений;
• немедленные процедуры при совмещенных травмах (трахеостомию, дренаж, стабилизацию области шеи, парацентз брюшного отдела);
• исследование в области неврологии.

Достаточно сложно диагностировать открытую ЧМТ и ее степень, особенно у пострадавших с сильным алкогольным опьянением. Многие пациенты не обращаются за помощью к специалисту, ошибочно считая ЧМТ простым ушибом. Однако симптомы у данных заболеваний существенно отличаются.

В медицинском учреждении под наблюдением будет проведен рентген, КТ или МРТ. Данные обследования способны определить точные участки кровоизлияний, что даст возможность визуализировать отек вещества.

Довольно важным является сбор спинномозговой пункции. Процедура поможет не допустить вклинивания ствола мозга.

Классификация

Травмы головы бывают нескольких видов и зависят от того, что именно и как сильно подверглось повреждению:

1. Сотрясение, сдавливание или ушиб головного мозга;
2. Переломы разных частей черепа;
3. Рваные, рубленные, колотые и резаные раны кожного покрова, подкожной основы и мышечной ткани.

Многие черепно-мозговые травмы имеют три степени тяжести, определить которые можно по состоянию потерпевшего и клинической картине. Также врачи разделяют повреждения на открытые, закрытые и проникающие травмы. Независимо от того, какой вид имеет повреждение, своевременное оказание первой помощи при травмах головы может уберечь от осложнений и последствий, а также спасти человеку жизнь.

Сестринский процесс при переломе основания черепа

Сестринский уход за больными с повреждениями головы

Черепно-мозговая травма — это глобальная проблема нейрохирургии не только XX века. Она сохранит свою актуальность и на будущее.

Ежегодно статистика фиксирует 200 случаев ЧМТ на 10000 населения. Половина всех случаев травмы головы возникает вследствие ДТП. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) за последние 10-15 лет количество случаев ЧМТ увеличилось в среднем на 2% ежегодно. В структуре травматизма на долю ЧМТ приходится 2/3 смертельных случаев.

В последние десятилетия отмечается увеличение не только количества черепно-мозговых повреждений, но и более тяжелое их течение. Это связано с увеличением количества транспортных средств, стремительной урбанизацией, недостаточным соблюдением правил уличного движения отдельными водителями и пешеходами, особенно в нетрезвом состоянии, плохим состоянием дорог. Как правило, травмируются люди молодого и среднего, то есть, наиболее трудоспособного возраста, что придает проблеме не только медицинское, но и важное социальное значение.

Черепно-мозговая травма — это механическое повреждение черепа, головного мозга и его оболочек. Черепно-мозговая травма характеризуется высоким процентом смертности и инвалидности, обусловлено особенностями анатомического строения и нейрофизиологическимы процессами, проходящими в головном мозге. При ЧМТ могут повреждаться как ткани мозга, так и ЧМН, кровеносные сосуды, стенки желудочков мозга и ликворопроводящих пути. Головной мозг может повреждаться не только на месте травмы, а также с противоположной стороны, а также от ликворных колебаний.

При всех ЧМТ возникает особая и быстрая реакция мозговой ткани на травму, которая проявляется:

— нарушение кровообращения

— повышение внутричерепного венозного давления

— развитием отека и набухания мозга

Повреждения черепа и головного мозга разделяют на закрытые и открытые (ранения).

К закрытой черепно-мозговой травме (ЗЧМТ) следует относить повреждения, при которых отсутствуют нарушения целостности свода черепа или имеются поверхностные раны мягких тканей без повреждения апоневроза. Переломы костей свода черепа, без ранения мягких тканей и апоневроза, входят в число закрытых повреждений черепа.

Открытую черепно-мозговую травму (ОЧМТ) составляют повреждения, при которых ранения мягких тканей свода черепа сопровождаются повреждением апоневроза.

При наличии переломов костей черепа ОЧМТ в зависимости от состояния твердой мозговой оболочки подразделяются на: непроникающие и проникающие. При первом виде травмы твердая мозговая оболочка остается целой, а при втором – она повреждена (переломы основания черепа, которые сопровождаются ликвореей, кровотечением, вытеканием мозгового детрита из носа, ушей или в носоглотку, свидетельствует о нарушении герметичности черепной коробки и относятся к открытым проникающим повреждениям).

Выделяют следующие клинические формы ОЧМТ:

1. Ранение мягких тканей черепа.

2. Открытые непроникающие ранения (без нарушения целости твёрдой мозговой оболочки головного мозга).

3. Открытые проникающие (с повреждением костей основы черепа или нарушением целостности твёрдой мозговой оболочки).

По локализации как открытые,так и ЗЧМТ подразделяются на повреждение: лобного, затылочного, височного, теменного участков.

Лечение: тщательно и осторожно накладывают швы после остановки кровотечения. Кожу не удаляют из косметических соображений. Швы снимают на 5-6 день (вследствие хорошей васткуляризации раны головы хорошо заживают).

Закрытые:

сотрясение головного мозга (commotiocerebri)

ушиб головного мозга (contusioмcerebri)

сжатия головного мозга (compresiocerebri)

Диагностика ЗЧМТ

Особенности обследования больных с повреждениями головы

При осмотре больного с травмой головы обращают внимание на состояние сознания, шириной зрачков, АО, ритм, характер дыхания, частоту и наполнение пульса. Внимательно осматривают нос и уши больного, чтобы выявить, нет ли у больного выделение крови или ликвора. Отмечают наличие ран, отека лица, век, кровоизлияний. При закрытых переломах свода черепа можно прощупать вдавливания кости.

При наблюдении за больным в отделении тревожными для сестры признаками служат траура на усиление головной боли, появление рвоты, усиление брадикардии, асимметрии зрачков, АД. Наиболее угрожающие симптомы — судороги, нарушение глотания (больной задерживает жидкость во рту, она выливается изо рта и носа, попадает к гортани. В появлении таких симптомов сестра должна экстренно доложить врачу.

Состояние сознания: обычное сознание, оглушение, сопор и кома.

Обычное сознание характеризуется наличием адекватной реакции пострадавшего на любое раздражение, полной ориентацией в пространстве, времени, личности. Больной выполняет задание инструкций, хранит языковой контакт.

Оглушение бывает двух степеней: умеренное и глубокое.

При умеренном оглушении — нарушение сознания при сохранении ограниченного языкового контакта на фоне повышенного порогового содействия внешних показателей: команды выполняются правильно, но обычно замедленно, сложно, глаза открываются спонтанно или на голос, двигательная реакция на боль активна. Пострадавший в состояния глубокого оглушения выполняет лишь простые команды, они не способны ориентироваться во времени, пространстве, личности, заторможенные. Состояние заторможенности может сопровождаться двигательным возбуждением. Ответы односложны типа “да” – “нет”. Реакция на команды слаба.

Сопор — глубокое нарушение сознания с хранением координации защитных реакций: патологическая сонливость, не выполнение команд, двигательная реакция на боль нарушена, зрачковые, корнеальные, глоточный рефлексы сохранены. Глаза открываются только на сильные раздражители (крик, боль). Контроль за функциями органов таза нарушен. Жизненные функции сохранены (частота сердечных сокращений, размер артериального давления, частота дыхания).

Кома — угрожающее жизни состояние между жизнью и смертью, характеризующееся потерей сознания, резким ослаблением или отсутствием реакции на внешние раздражения, угасанием рефлексов до полного их исчезновения, нарушением глубины и частоты дыхания, изменением сосудистого тонуса, учащением или замедлением пульса, нарушением температурной регуляции.

Наиболее распространенной в мире является унифицированная оценка нарушения сознания по шкале ком Глазго

Признаки ЗЧМТ

можно разделить на общемозговые, очаговые, менингеальные, стволовые.

Общемозговые симптомы возникают вследствие нарушения функции мозга в целом, очаговые обусловленные повреждением определенных участков мозга с расположенными в них центрами.

Общемозговые — потеря или подавления сознания, головная боль, головокружение, тошнота, рвота, общая слабость, ретроградная амнезия, вегетативные нарушения (колебания АД, пульса, потливость), астенизация (нарушение сна, быстрая утомляемость, раздражительность).

Очаговые признаки — паралич, афазия, нарушения чувствительности соответствующих участков тела, зрения, слуха и др.

К менингеальным симптомов относят регидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского.

К стволовым — расстройство дыхательной, гемодинамики.

Дополнительные методы обследования при ЗЧМТ

— краниография, офтальмоскопия;

— исследование спинномозговой жидкости при подозрении на субарахноидальное кровоизлияние;

— эхоэнцефалоскопия, КТ, МРТ головного мозга.

Сотрясение головного мозга

развивается при действии на череп значительной силы, ударе по нему каким-то предметом или при падении. Действие короткого и сильного удара по законам гидродинамики приводит к чрезвычайному волновому колебанию ткани головного мозга.Современной теории патогенеза сотрясения мозга является нейродинамична теория — нарушение ретикуло-корково-подкорковых взаимосвязей с вторичными нейрогуморальными и обменными расстройствами.

Характеристика и симптоматика

Признаки ЧМТ зависят от вида повреждения. У каждого повреждения есть свои особенности:

• резаная рана — возникает боль, присутствуют ровные края, кровотечение;
• рубленая рана — более глубокая с повреждением мозга;
• колотая рана — имеет канал, часто развиваются инфекционные процессы;
• ушибленная рана — приводит к повреждению и омертвению тканей;
• огнестрельная рана — бывает как поверхностной, так и глубокой с повреждением черепа и мозга.

Симптоматические проявления

Симптоматические признаки открытой ЧМТ могут проявляться сразу после травмы или через некоторый промежуток времени. Симптомы выражаются в виде:

1. Потери сознания. В таком состоянии пострадавший может находиться неопределенное количество времени. У больного наблюдается заторможенная речь, плохая реакция, болевые синдромы.
2. Головных болей, головокружений. Зачастую мигрени присутствуют на протяжении длительного времени. Существует вероятность незначительного горизонтального нистагма, признаков менингита (легкой стадии). Через семь дней представленные симптоматические признаки исчезают.
3. Прилива крови к лицевым мышцам и повышенной потливости. Может наступать непродолжительная тошнота и рвотные позывы.
4. Повреждений костей и мягких тканей головного покрова, которые визуально оцениваются: осколками костей, истечением крови и различными дефектами.
5. Гематомы, она может располагаться в районе ушей или глаз. Кровоподтеки образовываются при переломах костей черепной коробки.
6. Истечения цереброспинальной жидкой субстанции из носовых и ушных проходов. Данный жидкостный состав (медицинский термин – ликвор) располагается между черепными костями и мозгом. В момент перелома костей происходит разрыв мозговой оболочки, тем самым ликвор выходит наружу.
7. Судорожных припадков. В этой ситуации непроизвольно сокращаются мышцы рук или ног. Может наблюдаться потеря сознания, прикусывание языка, неконтролируемое мочеиспускание.
8. Потери памяти, субъективного расстройства.
9. Посттравматического синдрома. Для данной симптоматики характерны периодические или регулярные мигрени, временная утрата трудовой деятельности, неврологические и психические нарушения.

Для определения точного диагноза оценивается продолжительность потери сознания, жизненные показатели, внешние повреждения черепа и мягких тканей.

Первая помощь

Оказание 1-й доврачебной помощи необходимо проводить в определенной последовательности исходя из состояния пострадавшего и типа травмы. Для этого нужно использовать только стерильные бинты и вату, и действовать очень осторожно. Попадание в рану инфекции может привести к энцефалиту или менингиту. Если человек ударился головой и находится в бессознательном состоянии, следует выполнить следующие действия:

1. Проверить наличие пульса и дыхания;
2. Придать потерпевшему положение лежа на боку во избежание попадания рвотных масс в дыхательные пути и западания языка;
3. Вызвать бригаду скорой помощи;
4. При отсутствии дыхания и пульса, провести реанимационные мероприятия, состоящие из искусственного дыхания и непрямого массажа сердца, чередуя тридцать быстрых, но сильных нажатий на область сердца и два вдоха в рот, закрыв пострадавшему нос и немного запрокинув его голову назад.