Серьезен ли перелом со смещением
Перелом со смещением – это нарушение целостности кости, при котором отломки утрачивают свое правильное положение и смещаются относительно друг друга. Проявляется деформацией и/или укорочением, реже – удлинением конечности. Существуют различные виды смещения, в том числе – по оси, по длине, ротационное и угловое. Диагноз подтверждают при помощи рентгенографии, при необходимости используют КТ, МРТ, артроскопию и другие исследования. Для устранения смещения проводят одномоментную репозицию, накладывают скелетное вытяжение или применяют различные оперативные методики.
Общие сведения
Перелом со смещением – перелом, при котором нарушается нормальное расположение отломков. Смещение возникает вследствие травмирующего воздействия или из-за тяги мышц. Может образовываться на любом участке любой кости, практически всегда наблюдается при переломах диафизов длинных трубчатых костей, часто выявляется при внутрисуставных и околосуставных повреждениях.
Переломы со смещением могут быть как изолированными, так и множественными. Нередко диагностируются в составе сочетанной травмы (политравмы), могут сочетаться с тупой травмой живота, ЧМТ, повреждением почки, повреждением грудной клетки, разрывом мочевого пузыря и другими травматическими повреждениями. Иногда осложняются сдавлением или нарушением целостности нервов и сосудов. Лечение переломов со смещением осуществляют травматологи-ортопеды.
Перелом со смещением
Причины
Причиной перелома со смещением может стать спортивная, бытовая или производственная травма, падение с высоты, автодорожное происшествие, криминальный инцидент или природная катастрофа.
Патанатомия
Смещение – один из важнейших признаков большинства переломов. Выраженность смещения может существенно варьировать – от незначительного, не представляющего угрозы для формы и функции конечности, до грубого, сопровождающегося резким искривлением и укорочением сегмента. Смещение может быть вызвано первичными либо вторичными причинами. Первичной причиной является воздействие, вызвавшее перелом. К числу вторичных причин относятся рефлекторное сокращение и эластическая ретракция мышц, изменение положения отломков в результате неправильного подъема, перевозки или переноски пострадавшего.
Различают несколько типов смещения. При угловом смещении в области излома образуется угол. Этот тип смещения встречается при всех видах диафизарных переломов, может быть обусловлен непосредственно травмирующим воздействием, но в большинстве случаев возникает вторично, под действием мышечной тяги. Боковое смещение характеризуется расхождением костных фрагментов в разные стороны, такой тип смещения чаще наблюдается при поперечных переломах.
Смещение по длине встречается наиболее часто и сопровождается скольжением одного отломка относительно другого в направлении оси кости. Возникает при сокращении мышц, сопровождается выраженным укорочением конечности. Смещение по периферии наблюдается реже и происходит в результате поворота одного из фрагментов вокруг своей оси. Чаще «разворачивается» периферический отломок. Нередко несколько типов смещения сочетаются друг с другом, образуя сложные комбинированные варианты.
Классификация
С учетом механизма повреждения переломы со смещением делятся на:
- Переломы от сжатия или сдавления. Образуются при воздействии на кость в поперечном или продольном направлении. Трубчатые кости чаще повреждаются при сдавлении в поперечном направлении, при этом линия излома обычно проходит между диафизом и метафизом, более узкий диафиз внедряется в метафиз, а метафиз и эпифиз сплющиваются. В ряде случаев такие переломы не сопровождаются выраженным смещением, однако возможно и грубое нарушение взаиморасположения отломков вплоть до раздробления и полной утраты конгруэнтности суставных поверхностей.
- Переломы от сгибания. Могут возникать в результате непрямого или прямого воздействия. На выпуклой стороне кости при попытке ее сгибания появляется несколько трещин, идущих в различных направлениях. При превышении предела упругости кость ломается, нередко образуя отломок в форме клина, расположенный между двумя большими костными фрагментами.
- Переломы от скручивания (торзионные). Возникают при фиксации одного из концов кости и одновременном развороте другого конца по оси. Чаще образуются в больших трубчатых костях (большеберцовой, плечевой, бедренной). Подобные повреждения могут стать следствием резкого выкручивания руки («полицейский» перелом диафиза плеча), падения во время катания на лыжах (винтообразный перелом костей голени) и т. д.
- Отрывные переломы. Иногда возникают при разрывах связок. Сопровождаются отрывом небольших участков кости, к которым крепятся связки и сухожилия. При этом отломок, как правило, удаляется на значительное расстояние, и самостоятельное сращение становится невозможным.
С учетом направления линии излома по отношению к оси кости в травматологии и ортопедии различают переломы:
- Поперечные – плоскость излома расположена поперечно. Такие повреждения обычно возникают в результате прямой травмы, для них характерна зазубренная, неровная линия излома. Возможно сочетание поперечного перелома с продольной трещиной (Y- или T-образные переломы), такие повреждения обычно образуются в нижних эпифизах большеберцовой, бедренной и плечевой костей.
- Продольные – плоскость излома совпадает с осью кости. Выявляются редко, иногда являются частью околосуставных или внутрисуставных T-образных повреждений.
- Спиральные или винтообразные – плоскость излома проходит спирально, на одном отломке образуется заостренный край, на другом – впадина такой же формы. Возникают вследствие скручивания кости вокруг своей оси, например, при выкручивании конечности.
- Косые – плоскость излома проходит под углом к оси кости. Обычно торец отломка гладкий, без крупных зазубрин. Костные фрагменты имеют острые углы, один фрагмент «заходит» за другой, на рентгеновских снимках в одной проекции кажется, что отломки стоят нормально, а на втором выявляется их выраженное смещение.
С учетом локализации выделяют следующие виды переломов:
- Эпифизарные (внутрисуставные). Обычно возникают в результате непрямого воздействия, например, скручивания конечности в сочетании с одновременным движением в суставе. Часто сопровождаются значительным смещением суставных концов и нарушением конфигурации сустава. Возможно сочетание с вывихом. В ряде случаев наблюдается стойкое ограничение подвижности в отдаленном периоде. Разновидностью эпифизарных переломов является эпифизеолиз – отрыв эпифиза в области хрящевой прослойки (зоны роста) у детей. Нарушение конфигурации суставных поверхностей при эпифизеолизах отсутствует, может наблюдаться угловое смещение.
- Метафизарные (околосуставные). Возникают при сдавлении по оси, сопровождаются внедрением одного отломка в другой. Смещение при таких повреждениях наблюдается крайне редко.
- Диафизарные. Самые распространенные переломы. Могут возникать в результате как прямого, так и непрямого воздействия: удара, падения, скручивания, сдавления и т. д. В абсолютном большинстве случаев сопровождаются более или менее выраженным смещением, обусловленным механизмом травмы и/или сокращением мышц, которые «тянут» за собой отломки костей, нарушая их правильное взаиморасположение.
Переломы со смещением могут быть открытыми и закрытыми. Открытые переломы сопровождаются нарушением целостности кожных покровов, при закрытых переломах кожа над областью перелома остается неповрежденной. В большинстве случаев рана возникает при повреждении кожи острым краем сместившегося отломка. Если рана появилась в момент травмы, перелом называют первичнооткрытым. В случаях, когда рана образовалась вследствие смещения костных фрагментов при подъеме, переноске или перевозке пострадавшего, перелом относят к категории вторичнооткрытых.
Симптомы перелома
В момент травмы возникает резкая взрывная невыносимая боль в области перелома, нередко – в сочетании с костным хрустом. В последующем болевые ощущения несколько утихают, однако сохраняют высокую интенсивность. Обычно выявляется визуально заметная деформация поврежденного сегмента, отмечается патологическая подвижность. Наблюдается быстро нарастающий отек. В зоне поражения могут обнаруживаться кровоподтеки, раны или ссадины.
Осложнения
Чем больше расстояние между сместившимися фрагментами кости, тем хуже они срастаются. При нерепонированных и плохо репонированных переломах часто наблюдается замедленное сращение и образование ложных суставов, формируется грубая костная мозоль, в отдаленном периоде выявляется нарушение оси, длины, формы и функции конечности. Любой тип смещения может сопровождаться ущемлением или повреждением нервов и сосудов. При отсутствии своевременной помощи последствием травмы сосудисто-нервного пучка могут стать нарушения кровообращения, парезы, параличи и нарушения чувствительности. Ущемление мягких тканей (обычно мышц) между отломками может препятствовать нормальному сращению перелома.
Диагностика
Для постановки диагноза используют данные осмотра и результаты рентгенографии. Обычно назначают снимки в двух проекциях (боковой и прямой). При некоторых переломах со смещением применяют дополнительные проекции (косые, в специальных укладках). Для детального изучения плотных структур назначают КТ кости, для оценки состояния мягких тканей – МРТ. При некоторых внутрисуставных переломах назначают артроскопию. При подозрении на повреждение нервов и сосудов пациентов направляют на консультации к неврологу и сосудистому хирургу.
Лечение перелома со смещением
Лечение предусматривает обязательное устранение смещения – это позволяет обеспечить нормальное сращение костных фрагментов, восстановить внешний вид и функцию пострадавшего сегмента. Восстановление положения отломков может быть одномоментным или постепенным, консервативным или оперативным. Одномоментная репозиция производится под местной анестезией или общим наркозом и включает в себя ряд приемов, перечень которых зависит от локализации перелома и типа смещения. После вправления врач накладывает гипс и назначает контрольную рентгенографию.
Постепенная закрытая репозиция осуществляется с использованием скелетного вытяжения. Через кость дистального сегмента конечности проводят спицу, к ней прикрепляют скобу, к скобе подвешивают груз. Вес груза рассчитывают с учетом вида перелома, веса и состояния мускулатуры пострадавшего. При переломах бедра спицу проводят через бугристость большеберцовой кости, при переломах голени – через пяточную кость, при переломах плеча – через локтевой отросток. В процессе вытяжения делают контрольные снимки и при необходимости корректируют положение отломков, уменьшая или увеличивая груз, переводя конечность в другое положение (например, отводя в сторону) или добавляя боковую тягу. Вытяжение сохраняют до образования первичной мозоли, а затем заменяют гипсом.
Абсолютным показанием к оперативному лечению переломов со смещением является интерпозиция мягких тканей, сдавление сосудов и нервов, неудачная одномоментная репозиция и невозможность сопоставления отломков с использованием скелетного вытяжения. Список относительных показаний к хирургическому вмешательству при переломах со смещением достаточно широк, поскольку этот метод лечения позволяет обеспечить раннюю активизацию больных, предотвратить развитие посттравматических контрактур и осложнений, связанных с длительной малоподвижностью.
Операции обычно выполняют под общим наркозом или проводниковой анестезией. Возможно проведение очагового или внеочагового остеосинтеза. При очаговом остеосинтезе врач делает разрез в зоне перелома, отодвигает в стороны мягкие ткани, сопоставляет отломки руками или при помощи специальных приспособлений и устанавливает металлоконструкцию на кость или в кость. Для накостного остеосинтеза используют пластины, для внутрикостного – штифты, винты и спицы.
При внеочаговом остеосинтезе место перелома обычно не вскрывают. Травматолог проводит спицы и монтирует несколько колец или полуколец, соединяя их между собой при помощи стержней. Увеличивая или уменьшая расстояние между кольцами, врач может корректировать положение отломков как во время операции, так и после ее окончания. Самым популярным и многофункциональным вариантом внеочагового остеосинтеза является аппарат Илизарова.
Как при консервативном, так и при оперативном лечении переломов со смещением назначают ЛФК, массаж и физиотерапию. В восстановительном периоде проводят реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление функции конечности. При отсутствии сращения или неправильном сращении осуществляют хирургические вмешательства, выбирая оперативную методику с учетом типа перелома и характера вторичных патологических изменений.
Источник
Травматолог – врач, с которым всем нам хотелось бы видеться как можно реже. Но, к сожалению, любимый многими метод лечения «само пройдет» работает далеко не всегда, а иногда, даже ударившись мизинцем о диван, следует показаться специалисту. Доцент, кандидат медицинских наук, врач травматолог-ортопед центра «Ортоленд» Сергей Сердюченко рассказал, от чего зависит прочность наших костей, чем опасно самолечение и какие кости белорусы ломают чаще всего.
«В праздники люди могут днями не обращаться за помощью, принимая обезболивающие и продолжая отмечать»
– Почему кости ломаются?
– Для начала разберемся, из чего они сделаны. Кости состоят из костного вещества, которое содержит соли кальция. Внутри них находятся питающие сосуды, костный мозг и губчатая кость. Всё это окружено очень плотным кортикальным слоем, который, в свою очередь, защищен надкостницей. На концах костей, как правило, находится суставной хрящ – элемент, формирующий суставы.
Перелом случается, когда травмирующая сила во много раз превосходит предел прочности кости. При этом кости имеют разный предел прочности при осевой нагрузке и при воздействии сбоку. Чаще всего кость ломается именно при боковом воздействии. Обычно такое происходит, когда человек падает или подворачивает ногу.
– Всегда ли сломанная кость болит?
– У костей есть нервные окончания, также при переломе повреждаются окружающие ткани. Поэтому в большинстве случаев пострадавший, конечно, будет испытывать боль. Но все имеют разный порог болевой чувствительности. А если человек получил травму в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, его чувства могут притупиться. В таких ситуациях люди могут ходить даже с переломом ноги, не обращая внимания на проблему. Но после окончания действия вещества, которое притупляло боль, человек в полной мере всё почувствует.
У нас часто бывает, что во время больших праздников люди могут получить травму в первые их дни, а обратиться в приемное отделение только после выходных. И всё это время они просто пьют обезболивающие и продолжают отмечать. Так делать нельзя. Если, условно, человек сломал ногу и продолжает ходить или делает что-то сломанной рукой, то обычный перелом может с легкостью стать осложненным.
При любом повреждении – неважно, перелом это или ушиб, появляется классический набор жалоб. Боль, отек, повышение местной температуры, покраснение и нарушение функций – вот пять стандартных симптомов. Поэтому при наличии хотя бы трех из них – даже если вы просто ударились мизинцем о мебель – точно стоит обращаться к специалисту.
– Часто ли при переломах наступает болевой шок? Как он «работает»?
– Понятие «болевой шок», скорее, обывательское. В медицине используется термин «травматический шок». Это состояние при тяжелых повреждениях: к примеру, огнестрельных ранениях, черепно-мозговых травмах или переломах костей таза. При воздействии травмирующей силы увеличивается выброс гормонов, в том числе адреналина, которые могут временно притупить боль и дать человеку возможность найти помощь.
«Зимой с травмой приходится посидеть в очереди»
– Какие кости белорусы ломают чаще всего?
– Один из самых частых переломов – перелом лучевой кости предплечья в типичном месте. Он так и называется, потому что действительно есть место, в котором лучевая кость ломается практически у всех людей одинаково. Такая травма может случиться у кого угодно вне зависимости от возраста или внешних обстоятельств.
Следующие по частоте у нас – переломы ключиц и лодыжек. Еще достаточно часто ломают кости голени. Примерно 80% всех переломов – бытовые травмы.
У пожилых людей, чьи кости в возрастом стали менее прочными, часто встречается перелом шейки бедренной кости из-за простого падения на улице. У молодежи тоже бывают такие травмы, но чаще всего в результате ДТП или падения с большой высоты.
– Зимой количество травм увеличивается?
– Конечно. В зимнее время на первый план выходят гололедные травмы. Количество пострадавших увеличивается достаточно серьезно, и нагрузка на приемные отделения значительно растет. Особенно в первые дни морозов, когда народ еще не освоился. Так что зимой пациентам с травмой часто приходится посидеть в очереди.
«Детский организм очень пластичен»
– Как лечатся разные виды переломов? Какие требуют особого внимания?
– Неосложненные переломы лечатся консервативно – гипсовыми повязками. Такой же гипсовой повязкой лечат переломы со смещением, если врачу удается сопоставить фрагменты без хирургического вмешательства. Это, как правило, выполняется прямо в приемном отделении и под наркозом.
Если же перелом осложненный, он изначально требует особого внимания. Здесь врачи уже применяют хирургическое лечение. Существует множество разных способов соединения и фиксации костей: и накостный с помощью пластин, и внутрикостный, когда ставят специальные стержни, и внеочаговый, когда используют аппараты внешней фиксации. Вообще, сейчас медицина в целом и травматология в частности идут по очень хорошему, на мой взгляд, пути малоинвазивности и малотравматичности.
– Как долго обычно занимает лечение?
– Сроки сращения костей зависят от возраста пациента, от состояния его организма и характера повреждения. Например, лучевая кость у взрослого человека срастается за три-четыре недели, а кости голени уже потребуют порядка четырех-шести месяцев. У пожилых людей эти сроки увеличиваются. А вот у детей наоборот: чем младше ребенок, тем быстрее кость срастается. Детский организм очень пластичен.
– На что обычно жалуются пациенты во время такого длительного лечения? С какими неудобствами сталкиваются?
– Если пациенту наложили гипсовую повязку, то провести в ней придется минимум три-четыре недели – конечно, это дискомфортно. Человек не может нормально сходить в душ и даже почесаться. Многие, конечно, для этого начинают просовывать под повязку всякие палочки, линейки. Эти «инструменты» там ломаются, а достать обломки почти невозможно. За все время лечения они создают постоянное давление на определенный участок кожи под повязкой, там нарушается питание. И иногда при снятии гипса даже обнаруживают пролежни, которые после тоже приходится лечить.
Проблема с душем решается проще. Если перелом стабильный, без смещения, то после спадания отека можно обратиться к специалисту и попросить заменить вашу гипсовую повязку на пластиковую. Об этом мало кто знает, но такая замена упрощает жизнь. Можно спокойно и в душ сходить, и даже в ванне полежать. Да и носить такую повязку гораздо легче.
«У курящих людей кости срастаются медленнее»
– Какие самые редкие виды переломов вы встречали в своей практике?
– Это, наверное, был перелом таранной кости. Она находится в голеностопе и ломается крайне редко. При такой травме нарушается питание кости и наступает асептический некроз, когда кость попросту умирает. А поскольку она участвует в формировании голеностопного сустава, то разрушается и сам сустав. Вылечить это сложно, но реально.
– Существуют ли переломы, которые можно просто не заметить?
– Одна из таких «незаметных» травм – перелом ладьевидной кости в кисти. Часто случается при падении или прямом ударе. На первичных снимках этот перелом, правда, можно просто не увидеть. И если специалист понимает, что все не так просто и перелом все-таки возможен, он проводит дополнительный осмотр, используя нестандартные виды проекций при рентгенографии.
Еще один распространенный «незаметный» перелом встречается у детей. Называется поднадкостничный. При таком переломе нарушается структура кости, а надкостница остается целой и всё удерживает, так как у детей она более прочная и эластичная. Такую травму зачастую нелегко заметить, поэтому детские ортопеды всегда начеку.
– Правда ли, что женщины более склонны к переломам, чем мужчины?
– Можно сказать, что от переломов чаще страдают именно пожилые женщины. Это связано с их гормональным фоном. Дело в том, что женский гормон эстроген подавляет остеокласты – клетки, участвующие в разрушении костной ткани. Но с возрастом уровень эстрогена падает, и подавлять эти клетки по сути нечему.
– Как наши привычки влияют на прочность костей?
– У курящих людей кости срастаются медленнее. Также на ломкость костей влияют любые привычки, ведущие к избыточному весу. Ведь, чем больше масса тела, тем большую нагрузку на кости она создает. Важно, чтобы в организме было достаточно кальция и витамина D. Также стоит внимательно относиться к гормональной системе, так как нарушения в ней могут снизить прочность костей.
Источник