Ротационный перелом таза
Перелом костей таза – это нарушение целостности одной или нескольких тазовых костей. Местные симптомы включают боль в месте перелома, деформацию таза, видимое укорочение нижней конечности, нарушение движений ногами. Тяжесть травмы связана с большой потерей крови, истекающей из отломков костей таза и мягких тканей, а также развитием травматического шока, обусловленного болевым синдромом и кровопотерей. Диагноз устанавливается по результатам рентгенографии. Для исключения повреждения органов таза могут быть назначены уретрография, цистография, УЗИ мочевого пузыря. Лечение – иммобилизация, иногда с применением скелетного вытяжения. В отдельных случаях показана оперативная фиксация отломков.
Общие сведения
Переломы костей таза – тяжелое повреждение скелета. Тяжесть травмы обусловлена большой потерей крови, истекающей из отломков костей таза и мягких тканей, а также развитием шока, обусловленного болевым синдромом и кровопотерей. Переломы костей таза, по данным современной травматологии, составляют 4-7% от общего числа переломов. Могут сопровождаться повреждениями внутренних органов, утяжеляющими состояние больного и представляющими непосредственную опасность для его жизни.
Причины
Возможен различный механизм травмы, но, чаще всего переломы костей таза возникают в результате падения с высоты, сдавления при автомобильных авариях, обвалах зданий, несчастных случаях на производстве (например, в шахте) и наездах на пешеходов. Вид перелома костей таза зависит от многих факторов, в том числе – от направления (боковое, переднезаднее) и степени сдавления.
Патанатомия
Таз – система соединенных между собой костей, которые располагаются в основании позвоночника. Таз является опорой для скелета, защищает расположенные в нижней части живота внутренние органы и служит связующим звеном между костями нижних конечностей и туловища. Тазовое кольцо образовано тремя парными тазовыми костями (лобковой, подвздошной и седалищной) и расположенным сзади крестцом. Три тазовые кости с каждой стороны разделены между собой тонкими костными швами и неподвижны относительно друг друга. Спереди лобковые кости сочленяются, образуя лобковый симфиз. Сзади подвздошные кости крепятся к крестцу посредством крестцово-подвздошных сочленений. В наружно-боковой области все три тазовые кости участвуют в образовании вертлужной впадины (части тазобедренного сустава).
Классификация
Выделяют четыре группы переломов костей таза:
- Стабильные (переломы костей таза, не сопровождающиеся нарушением целостности тазового кольца). В эту группу входят изолированные и краевые переломы костей таза.
- Нестабильные (переломы костей таза, сопровождающиеся нарушением целостности тазового кольца). В зависимости от механизма травмы возможно возникновение вертикально нестабильных и вращательно нестабильных переломов. При вертикально нестабильных переломах костей таза целостность тазового кольца, как правило, нарушается в двух местах: в заднем и переднем отделе. Отломки смещаются в вертикальной плоскости. При вращательно (ротационно) нестабильных переломах со смещением смещение отломков происходит в горизонтальной плоскости.
- Переломы дна или краев вертлужной впадины. Иногда сопровождаются вывихом бедра.
- Переломовывихи костей таза. При этом виде повреждений перелом костей таза сочетается с вывихом в лонном или крестцово-подвздошном сочленении.
Симптомы перелома таза
Местные симптомы
К местным симптомам относится деформация тазовой области, резкая боль, гематома или отек мягких тканей в области перелома. При подвижности костных отломков определяется костная крепитация. При отрыве передневерхней ости наблюдается визуальное укорочение конечности, обусловленное смещением отломка кнаружи и книзу и симптом заднего хода Лозинского (при движении ногой назад пациент испытывает меньшую боль, поэтому ходит спиной вперед).
Переломы подвздошной кости и верхних отделов вертлужной впадины сопровождаются уменьшением объема движений в тазобедренном суставе. Пациента беспокоит боль в области крыла подвздошной кости. Для переломов копчика и крестца характерны боли, усиливающиеся при давлении на нижнюю часть крестца. Акт дефекации затруднен. При повреждении крестцовых нервов нарушается чувствительность области ягодиц, возможно недержание мочи.
При переломах тазового кольца без нарушения его целостности появляется боль в промежности (перелом седалищных костей) или в лобковой области (перелом лобковых костей). Боли усиливаются при движениях ногой, пальпации и сдавлении таза в боковом направлении. Для переломов с нарушением целостности переднего тазового полукольца характерны боли в области промежности и таза, усиливающиеся при боковом и переднезаднем сдавлении и движении ног. При переломах седалищной и верхней ветви лобковой кости пациент находится в позе лягушки (на спине, с полусогнутыми и разведенными в стороны ногами). При переломах вблизи симфиза и его разрывах больной слегка сгибает ноги и сводит их вместе. Попытка разведения ног резко болезненна.
При переломах заднего полукольца пациент лежит на здоровом боку, движения ноги на стороне поражения болезненны, ограничены. Переломы Мальгеня (с одновременным нарушением целостности заднего и переднего полуколец) сопровождаются асимметрией таза, патологической подвижностью при боковом сдавлении, кровоподтеками в промежности и области мошонки. Для переломов вертлужной впадины характерны нарушение функций тазобедренного сустава, болевой синдром, усиливающиеся при поколачивании по бедру и осевой нагрузке. При сочетанном вывихе бедра определяется нарушение положения большого вертела, вынужденное положение конечности.
КТ таза. Перелом левой лонной кости.
Общие симптомы
В случае изолированных переломов костей таза травматический шок развивается у 30% пострадавших, при сочетанных и множественных травмах – у 100% пациентов. Шок обусловлен массивной кровопотерей в сочетании со сдавлением или повреждением чувствительных нервных элементов тазовой области. При шоке кожа пострадавшего бледная, покрыта липким холодным потом. Артериальное давление снижено, пульс учащен. Возможна потеря сознания.
Иногда переломы костей таза сопровождаются признаками повреждения внутренних органов (клиникой «острого живота»), которые могут быть обусловлены как травмой внутренних органов, так и забрюшинной гематомой при переломе костей таза в задних отделах или гематомой в передней брюшной стенке при переломе лобковых костей. При повреждении уретры развивается характерная триада симптомов: задержка мочи, кровотечение из мочеиспускательного канала, кровоподтек в области промежности. При разрывах мочевого пузыря возникают нарушения мочеиспускания, развивается гематурия.
Переломы костей таза всегда сопровождаются потерей крови. При краевых и изолированных переломах кровопотеря относительно небольшая (200-500 мл). При нестабильных вертикальных переломах пациенты иногда теряют 3 и более литра крови. Тяжелые переломы костей таза могут сопровождаться повреждением уретры и мочевого пузыря, реже – прямой кишки и влагалища. При этом содержимое внутренних органов попадает в полость малого таза и вызывает развитие инфекционных осложнений. Кровотечение и повреждение внутренних органов серьезно утяжеляет состояние пациента и увеличивает риск для его жизни. При некоторых переломах костей таза возможно сдавление или повреждение корешков и нервных стволов поясничного сплетения, сопровождающееся неврологическими расстройствами.
Диагностика
Диагноз перелома костей таза выставляется врачом-травматологом на основании симптомов и данных рентгенографии. При подозрении на «острый живот» и удовлетворительном состоянии пациента проводится наблюдение в динамике. При тяжелом состоянии больного с подозрением на повреждение внутренних органов выжидательная тактика недопустима. Проводится лапароскопия, лапароцентез, иногда – диагностическая лапаротомия. Невозможность самостоятельного мочеиспускания, даже при отсутствии других признаков травмы мочевых путей, является показанием к УЗИ мочевого пузыря и обследованию мочеиспускательного канала. В сомнительных случаях проводят уретрографию.
КТ таза (3D-реконструкция). Перелом левой лонной кости.
Лечение перелома костей таза
Комплекс противошоковых мероприятий включает в себя адекватное обезболивание, возмещение кровопотери и иммобилизацию перелома. Выполняется анестезия места перелома, внутрикостная или внутритазовая анестезия. Новокаин оказывает гипотензивное действие, поэтому при шоке большие количества препарата нужно вводить после возмещения кровопотери. При переломах Мальгеня пациенту дают лечебный наркоз. Пациентам с изолированными переломами костей таза проводят дробное переливание крови в течение 2-3 суток после травмы. При тяжелых повреждениях таза, сочетанной травме и тяжелом шоке для возмещения кровопотери показано переливание больших объемов крови в течение первых часов после травмы.
Вид и продолжительность иммобилизации зависят от локализации повреждения, наличия или отсутствием нарушения целостности тазового кольца. При изолированных и краевых переломах выполняется фиксация на щите или в гамаке, иногда – с использованием шин Белера или валиков в подколенной области. Нарушение целостности тазового кольца является показанием к наложению скелетного вытяжения. Проведение оперативного лечения переломов костей таза показано в случае повреждения тазовых органов, значительном расхождении лонных костей при разрыве симфиза, неэффективности консервативного восстановления положения отломков при их значительном смещении.
Источник
Р.Я. ХАБИБЬЯНОВ
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138
Хабибьянов Равиль Ярхамович – кандидат медицинских наук, начальник научно-исследовательского отдела, тел. (843) 237-34-46, : [ protected]
В статье представлен механогенез ротационно-нестабильных переломов и повреждений тазового кольца с анатомической обусловленностью характера смещений при дезинтеграции в крестцово-подвздошных сочленениях.
Ключевые слова: нестабильные переломы и повреждения, тазовое кольцо, дезинтеграция.
R.Ya. KHABIBYANOV
Republican Clinical Hospital of the Ministry of Healthcare of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation 420064
Mechanogenesis of rotation-unstable fractures and lesions of pelvic bones
Khabibyanov R.Ya. – Cand. Med. Sc., of Scientific-Re Department, tel. (843) 237-34-46, : [ protected]
The article presents the mechanogenesis of rotation-unstable fractions and lesions of pelvic bones with the anatomic determination of dislocations in case of disintegration in the sacroiliac symphyses.
Key words: unstable fractions and lesions, pelvic bones, disintegration.
Наиболее часто нестабильные переломы и повреждения тазового кольца имеют место в результате дорожно-транспортных происшествий, несчастных случаев на производстве, падения с высоты [1-4]. При прямом воздействии внешнего агента характер переломов и смещений, их сочетание бывает разнообразным (рис. 1).
Рисунок 1.
Полифокальный перелом костей таза. Высотная травма
Лечение нестабильных переломов костей таза (тип В и С – классификация по принятой международной системе AO/ASIF) с ротационной и ротационно-вертикальной нестабильностью, особенно при значительных смещениях или в не свежих случаях представляет трудности. Если не учитывать исходное состояние пациента (стабильное или не стабильное), сложности заключаются в производстве предварительной и окончательной репозиции с последующей надежной стабилизацией тазового кольца [5].
Традиционно принятый термин «ротационная нестабильность» таза к ротации имеет крайне ограниченное отношение (Ротация [лат. rotatio круговое вращательное движение] – в функциональной анатомии – круговое движение, например, в плечевом, межпозвоночном и пр. суставах). Низкоамплитудные пассивные вращательные движения скользящего характера в КПС в норме происходят вокруг фронтальной оси ниже второго сакрального сегмента S-2 [6] и имеют отношение к смене физиологических положений крестца от контрнутации до нутации. При переломах и повреждениях тазового кольца с ротационной нестабильностью происходит смещение гемипельвиса относительно крестца в латеральном или контрлатеральном направлении в горизонтальной плоскости. Повреждения тазового кольца с ротационной нестабильностью и латеральным смещением (рис. 2) по нашим наблюдениям составляют 84% от повреждений тазового кольца с ротационной нестабильностью. Причем разрыв симфиза с расхождением и повреждением КПС в 96% случаев являются результатом травмы ускорения (ДТП) с непрямым механизмом воздействия. При этом пострадавшие, как правило, пассажиры автотранспортных средств. Их положение к моменту столкновения – сидя, бедра умеренно разведены, при лобовом столкновении автомобиля по инерции симметрично или асимметрично упираются обоими коленными суставами с препятствием в виде панели автомобиля или спинок впереди расположенных кресел. Остальные случаи – падение с незначительной высоты, в том числе высоты собственного роста, обвалы грунта в траншеях, мотоциклетная травма при столкновении с препятствием, расхождение симфиза более 1,5-2 см при родах и т.д.
С учетом конвергирующих вниз, внутрь и кзади суставных поверхностей КПС (рис. 3, 4) при ротационной нестабильности с латеральным смещением происходит в большей или меньшей степени неравномерное соскальзывание суставной поверхности подвздошной кости относительно ушковидной поверхности крестца кзади. Пояснично-подвздошные связки обеспечивает меньшую степень соскальзывания верхних отделов суставной поверхности подвздошной кости относительно ушковидной поверхности крестца кзади. Соскальзывание нижних отделов суставной поверхности подвздошной
Рисунок 2.
Ротационно-нестабильное повреждение тазового кольца с латеральным смещением
кости происходит в большей степени в соответствии с конвергируюшими кзади суставным поверхностям крестцово-подвздошного сочленения (КПС). Более того, соскальзывание в нижних отделах КПС обусловлено влиянием на передний отдел таза поясничной мышцы. Причем объем смещения кзади зависит от степени повреждения передних и межкостной связок КПС. Чем больше степень смещения суставной поверхности подвздошной кости кзади в КПС, тем больше расхождение в переднем полукольце таза. При двухстороннем повреждении КПС с латеральным смещением гемипельвисов эти смещения ничего общего с положением крестца – нутация (движение крестца, аналогичное киванию головы), при котором на симфиз влияют растягивающие усилия, не имеют. Дезинтеграция задних отделов таза приводит к тому, что под влиянием поясничных мышц происходит увеличение угла наклона таза кпереди, что само по себе в норме должно было бы привести к относительной вертикализации крестца – контрнутации, что обеспечивает устойчивое равновесие тазового кольца.
Рисунок 3.
RКТ таза пациента Б. после остеосинтеза чрезвертлужного перелома с переходом на тело и крыло подвздошной кости, фронтальный срез на уровне S-2
Рисунок 4.
RКТ таза пациента Б. после остеосинтеза чрезвертлужного перелома с переходом на тело и крыло подвздошной кости, горизонтальный срез на уровне S-2
При ротационно-нестабильных переломах и повреждениях тазового кольца с латеральным смещением, смещения происходят во фронтальной, сагиттальной и горизонтальной плоскостях.
Ротационно-нестабильные повреждения с контрлатеральным смещением имеют иную картину разрушений. Связки КПС в целом остаются интактными. Происходят переломы лонной и седалищной костей с одной или с обеих сторон, а также краевой перелом Ala Sacralis , имеющий отношение к КПС. Причем характер краевых переломов Ala Sacralis при контрлатеральном смещении гемипельвиса зависит от положения крестца на момент воздействия внешнего агента. Краевой перелом на уровне S1- S2 позвонков (рис. 5а, в) происходит при положении крестца в контрнутации или близком положении к нему, поскольку именно в этой зоне происходит плотное соприкосновение и упор переднего края крестцово-тазовой поверхности подвздошной кости с Ala sacralis (рис. 6).
Краевой перелом на уровне S2-S3 позвонков (рис. 7а, в) происходит при положении крестца в нутации или близком положении к нему.
При нутации крестца верхние отделы его ушковидной поверхности, отвечая конвергирующим назад суставным поверхностям КПС, скользят кпереди. При этом скручивается межкостная крестцово-подвздошная связка, что приводит к мигрирации оси вращения в КПС, и неравномерно «стаскивает» назад ушковидную поверхность подвздошной кости в соответствии с конвергирующими назад суставным поверхностям. Нижние отделы ушковидной поверхности крестца в меньшей степени скользят кзади. Уменьшение угла наклона таза кпереди приводит к контакту нижних отделов ушковидной поверхности крестца с пердненижними отделами крестцово-тазовой поверхности подвздошной кости (рис. 8).
Рисунок 5.
Краевой перелом Ala sacralis на уровне S1-S2 позвонков
Рисунок 6.
Тазовое кольцо. Положение крестца – контрнутация. Пограничная линия таза непрерывная
При воздействии внешнего агента в таком положении крестца и происходит краевой перелом в зоне S2-S3 позвонков.
С 1997 г. в НИЦТ «ВТО» и в последующем – в травмоцентре РКБ МЗ РТ оказана помощь 87 пострадавшим с ротационно-нестабильными повреждениями тазового кольца с дезинтеграцией в КПС в виде краевых переломов Ala sacralis или переломов боковых масс крестца, причем взаимоотношение переломов на уровне S1-S2 позвонков и S2-S3 позвонков составило 3 к 1.
Рисунок 7.
Краевой перелом Ala sacralis на уровне S2-S3 позвонков
Рисунок 8.
Тазовое кольцо. Положение крестца – нутация. Пограничная линия таза прерывается на уровне КПС
ЛИТЕРАТУРА
1. Одынский Б. (ред.). Переломы тазового кольца. – М.: Фолиум, 2003. – 206 с.
2. Черкес-Заде Д.И. Применение аппаратов наружной фиксации для оптимизации условий репаративной регенерации при переломах костей таза / Д.И. Черкес-Заде, А.Ф. Лазарев // Вестник травматол. и ортопед, им. Н.Н. Приорова. – 1996. – № 1. – С. 52-56.
3. Govender S. Open pelvic fractures / S. Govender, A. Sham, B. Singh // Injury. – 1990. – Vol. 21, № 6. – P. 373-376.
4. Witschger P. Beckenzwinge zur Schockbekampfung der hinteren Beckenringverletzung / P. Witschger, P. Heini, R. Ganz // Orthopade. – 1992. – Vol. 21. – P. 339-399.
5. Хабибьянов Р.Я. Закрытый остеосинтез смещенных переломов костей таза. Метод. рекомендации. – Казань, 2013. – 14 с.
6. Лесгафт П.Ф. Избранные труды по анатомии. – М.: Медицина, 1968. – 370 с.
REFERENCES
1. Odynskiy B. (ed.). Perelomy tazovogo kol’tsa [Fractures of the pelvic ring]. Moscow: Folium, 2003. 206 p.
2. Cherkes-Zade D.I., Lazarev A.F. The use of an external fixator to optimize conditions for reparative regeneration of bone fractures of the pelvis. Vestnik travmatol. i ortoped, im. N.N. Priorova, 1996, no. 1, pp. 52-56 (in Russ.).
3. Govender S., Sham A., Singh B. Open pelvic fractures. Injury, 1990, vol. 21, no. 6, pp. 373-376.
4. Witschger P., Heini P., Ganz R. Beckenzwinge zur Schockbekampfung der hinteren Beckenringverletzung. Orthopade, 1992, vol. 21, pp. 339-399.
5. Khabib’yanov R.Ya. Zakrytyy osteosintez smeshchennykh perelomov kostey taza. Metod. Rekomendatsii [Closed fixation of displaced fractures of the pelvis. Method. ations]. Kazan, 2013. 14 p.
6. Lesgaft P.F. Izbrannye trudy po anatomii [Selected works on anatomy]. Moscow: Meditsina, 1968. 370 p.
Источник