Рентгенограммы при переломах плеча

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе головки и шейки плечевой кости

а) Терминология:

1. Синонимы:

• Перелом хирургической шейки, перелом проксимальной трети плечевой кости

2. Определения:

• Перелом проксимальной трети плечевой кости

о Обычно включает хирургическую шейку (метафизарный перелом)

о Также изолированный перелом большого бугорка

• Головка плечевой кости (внутрикапсулярный перелом):

о Перелом анатомической шейки

о Суставной перелом по типу трещины (трещина головки)

о Также вдавленный перелом Хилла-Сакса после вывиха

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:

• Лучший диагностический критерий:

о Линия косого и поперечного перелома сразу ниже бугорков:

– Может быть смещение или отклонение

• Локализация:

о Хирургический перелом шейки плечевой кости:

– Кроме того, может иметь место перелом большого бугорка, малого бугорка или суставной поверхности

о Головка плечевой кости:

– Перелом анатомической шейки с переломами 4-х частей

о Малый бугорок

о Большой бугорок:

– Может быть изолированный перелом, особенно, у пожилых после вывиха плеча

• Размер:

о Отличается от перелома без смещения до тяжелого раздробления и смещения отломков

• Морфология:

о Переломы описаны с учетом отдельных отломков и степени смещения и отклонения

(Слева) На передне-задней рентгенограмме определяется перелом хирургической шейки плеча и переломы, включающие большой бугорок и малый бугорок. Переломы бугорков изолируют суставной отломок, что приводит к повышению риска а васкулярного некроза.

(Справа) На осевой КТ у этого же пациента визуализируются смещенные костные отломки в результате перелома головки плечевой кости и малого и большого бугорка. Поскольку произошло как смещение >1 см, так и отклонение >45° при всех трех видах переломов, это перелом из четырех сегментов.

2. Рентгенография:

• Передне-задняя, аксиллярная и лопаточная Y-проекции:

о Часто требуются все три проекции для правильной классификации перелома

о Оценивают смещение и отклонение

• Рентгеноконтрастная линия перелома проходит через хирургическую шейку/головку плечевой кости или бугорок:

о Линию бывает сложно заметить вследствие нарушения остеогенеза, ожирения, наложения отломков или при отсутствии смещения

о Вдавленные переломы могут быть приняты за линии склероза о Бывает сложно отличить отломок оскольчатого перелома хирургической шейки от перелома бугорка

• Липогемартроз на прямой рентгенограмме

3. КТ при переломе головки и шейки плечевой кости:

• КТ кости:

о Помогает при определении степени смещения/или отклонения отломков:

– Полезна при выявлении сопутствующего вывиха плечевого сустава

– Можно увидеть ассоциированный перелом суставной впадины

о Более чувствительная при переломах без смещения

о Можно увидеть липогематроз

о Помогает при планировании операции

4. МРТ при переломе головки и шейки плечевой кости:

• T2BИ FS:

о Оценивают разрыв сухожилий или связок ротаторной манжеты

о Полезна для выявления переломов большого бугорка без смещения

5. Рекомендации по визуализации:

• Лучший метод визуализации:

о Передне-задняя, лопаточная Y- и аксиллярная проекции плечевого сустава

• Рекомендация по протоколу:

о КТ для лучшей характеристики расположения перелома

(Слева) На передне-задней рентгенограмме определяется перелом хирургической шейки. Сложно сказать, является ли медиальный край головки плечевой кости отдельным отломком перелома или остеофитом.

(Справа) На 3D КГ с реконструкцией у этого же пациента определяется перелом хирургической шейки и подтверждается, что медиальный край является большим остеофитом.

в) Дифференциальная диагностика перелома головки и шейки плечевой кости:

1. Вывих плечевого сустава:

• Потеря сочленения головки плечевой кости с суставной впадиной:

о Может сочетаться с переломом головки/шейки плечевой кости

о У более взрослых пациентов может выявляться перелом большого бугорка

• Менее выраженный отек мягких тканей

2. Краевой перелом суставной впадины:

• Обычно после вывиха плеча

3. Незамкнутая ростковая пластинка:

• Может имитировать перелом у пациента с незрелым скелетом

(Слева) На передне-задней рентгенограмме определяется перелом плечевой кости Ниера из одного сегмента. Имеется липогемартроз, указывающий на внутрисуставное поражение, и сниженный мышечный тонус, вызывающий легкий нижний подвывих.

(Справа) На передне-задней рентгенограмме можно видеть сопоставление, а также и закрывающую пластину и фиксацию шурупами при оскольчатом переломе хирургической шейки. Оперативная фиксация предупреждает неправильное срастание, которое часто приводит к хронической боли и слабости.

г) Патология:

1. Общая характеристика:

• Этиология:

о Падение на вытянутую руку в положении максимального отведения плечевого сустава

• Сопутствующая патология:

о Травма подмышечного нерва: наиболее часто повреждаемый нерв:

– Реже: подлопаточный нерв, кожно-мышечный нерв, плечевое сплетение

о Травма подмышечных сосудов

о Зажатое между костными отломками сухожилие длинной головки двуглавой мышцы:

– Мешает репозиции перелома

о Остеонекроз головки плечевой кости:

– Особенно, переломы анатомической шейки

2. Стадирование, градации и классификация перелома головки и шейки плечевой кости:

• Классификация Ниера:

о Четыре основных отломка: головка, диафиз, большой и малый бугорки

о Классифицируется не по числу линий перелома, а по количеству основных смещенных/отклоненных отломков

о Перелом одной части: ни один отломок не смещен >1 см или не отклонен под углом >45°:

– Отломки расположены близко друг к другу, удерживаются вместе мягкими тканями

– Также называется «перелом проксимальной трети плечевой кости с минимальным смещением»

о Перелом двух сегментов: один отломок смещен >1 см или отклонен под углом > 45°

о Перелом трех сегментов: два отломка смещены >1 см или отклонены под углом >45°

о Перелом четырех сегментов: три отломка смещены >1 см или отклонены под углом >45° относительно других:

– Классический перелом четырех сегментов: перелом/вывих

– Вальгусно-вдавленный перелом четырех сегментов: перелом головки плечевой кости с ротацией кверху

• Классификация АО

о Унифокальный (простой перелом) внутрисуставной:

– А1: большой бугорок

– А2: хирургическая шейка (метафизарный); вдавленный

– А3: хирургическая шейка; невдавленный

о В: Биофокальный (большой бугорок и метафизарный) внесосудистый:

– В1: с вдавлением метафиза

– В2: с без вдавления метафиза

– В3: с вывихом плечевого сустав

о С: Суставной (анатомическая шейка):

– С1: легкое смещение

– С2: вдавление и значительное смещение

– С3: Вывих отломка головки плечевой кости

• Также следует обратить внимание на поражение суставной поверхности

о Вдавленный перелом головки плечевой кости:

– Градация: процент пораженной суставной поверхности

о Перелом головки плечевой кости с раскалыванием:

• 80% переломов шейки плечевой кости без смещения (один сегмент)

3. Макроскопические и хирургические особенности:

• Костные отломки смещаются в местах прикрепления сухожилий:

о Диафиз плечевой кости смещен малой грудной мышцей в медиальном направлении

о Большой бугорок смещен кверху от надостной мышцы, кзади от подостной мышцы

д) Клинические особенности:

1. Проявления перелома головки и шейки плечевой кости:

• Типичные признаки/симптомы:

о Боль, припухлость

о Припухлость может увеличиваться в течение нескольких дней

• Другие признаки/симптомы:

о Деформация в случае смещения отломков

2. Демография:

• Возраст:

о Взрослые пациенты:

– Нарушения остеогенеза

– Перелом хирургической шейки обычно оскольчатый

о Молодые пациенты:

– Высокоэнергетическая травма

– Различный тип перелома:

Может быть перелом только бугорка или головки плечевой кости

• Пол:

о Пожилые: М<Ж:

– Остеопороз

• Эпидемиология:

о 2-3% переломов верхней конечности

о 1% всех переломов

3. Течение и прогноз:

• Переломы без смещения могут срастаться при консервативном лечении:

о Небольшое отклонения может легко переноситься в связи с компенсацией объема движений в плечевом суставе

о Для срастания необходим контакт костей

• При переломах со значительным смещением или ротацией отломков может потребоваться хирургическое лечение

• При снижении мышечного тонуса возможен нижний псевдоподвывих

4. Лечение:

• Возможности, риски, осложнения:

о Остеонекроз: после переломов со смещением или перелома анатомической шейки:

– Сниженный риск у пожилых или при медиальном выступании метафиза <8 мм или смещении > 2 мм

о Остеоартрит при внутрисуставном переломе

о Гетеротопное образование кости

о Травматический разрыв ротаторной манжеты

• Срочная операция при сдавливании нервно-сосудистого пучка

• Перелом с минимальным смещением:

о Постепенная иммобилизация и физиотерапия

о Пожилые и сидячие пациенты: смещение >1 см в некоторых случаях можно лечить как переломы без смещения, поскольку имеется контакт костных отломков

• Перелом хирургической шейки из двух сегментов:

о Первоначально, пытаются вправить закрытым способом

о Операция, если невозможно вправить при переднем отклонении на <45° или, если смещение вызвано зажатым сухожилием двуглавой мышцы

• Перелом большого бугорка из двух сегментов:

о Операция при смещении кпереди >5 мм или при смещении кзади >10 мм

• Перелом большого бугорка из двух сегментов:

о Закрытое вправление, если отломок не блокирует внутреннюю ротацию

• Переломы из трех или четырех сегментов:

о Обычно оперативное вправление и фиксация

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• Повреждение подмышечных сосудов

• Повреждение плечевого сплетения или подмышечного нерва

• Сопутствующую травму, перелом грудной стенки, повреждения шеи, головы

2. Советы по интерпретации изображений:

• Для полной оценки переломов проксимальной трети плечевой кости необходимы передне-задняя, подмышечная или лопаточная Y-проекции:

о Необходимо исключить наличие перекрывающихся отломков и вдавления

о При первичном изучении рентгенограмм могут быть ошибочно диагностированы переломы бугорков

• КТ может быть полезна при характеристике сложных переломов проксимальной трети плечевой кости:

о Переломы бугристости обычно хорошо видны при КТ

о Ротацию фрагментов хорошо видно при КТ

ж) Список использованной литературы:

1. Sandstrom СК et al: Acute shoulder trauma: what the surgeon wants to know. Radiographics. 35(2):475-492, 2015

2. Maier D et al: Proximal humeral fracture treatment in adults. J Bone Joint Surg Am. 96(3):251-61, 2014

3. Mutch J et al: A new morphological classification for greater tuberosity fractures of the proximal humerus: validation and clinical implications. Bone Joint J. 96-B(5):646-51,2014

4. Ramappa AJ et al: Using computed tomography to assess proximal humerus fractures. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 43(3):E43-7, 2014

5. Cuny C et al: AST classification of proximal humeral fractures: introduction and interobserver reliability assessment. Eur J Orthop Surg Traumatol. 23(1):35-40, 2013

– Также рекомендуем “Признаки плечевого сустава игрока в бейсбол малой лиги”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 26.9.2020

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при переломе большого бугорка плечевой кости

а) Терминология:

1. Синоним:

• Отрывной перелом ротаторной манжеты

2. Определения:

• Перелом через основание большого бугорка:

о Изолированный: обычно после падения

о Ассоциированный с другими повреждениями:

– Перелом головки/шейки плечевой кости

– После вывиха плеча

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:

• Лучший диагностический критерий:

о Разрыв латерального кортикального слоя

• Размер:

о Может быть без смещения и рентгенологически скрытый

2. Рентгенография при переломе большого бугорка:

• Передне-задняя проекция:

о Прямая линия перелома, переходящая от латерального кортикального слоя головки плечевой кости к медиальному контуру сухожилия надостистой мышцы

(Слева) На передне-заднем рисунке показан перелом большого бугорка, проходящий от латерального кортикального слоя плечевой кости к медиальному контуру надостистой мышцы Переломы большого бугорка могут происходить как в результате падения с прямым давлением бугристости на акромион, так и в результате переднего подвы-виха/вывиха.

(Справа) На передне-задней рентгенограмме с наружной ротацией у пациента с болью в плечевом суставе после травмы определяется перелом через основание большого бугорка. Переломы с верхним смещением

3. КТ при переломе большого бугорка:

• Также как и на рентгенограмме

• Незначительный разрыв трабекул

4. МРТ при переломе большого бугорка:

• Т1ВИ:

о Низкоинтенсивный сигнал от прямой линии перелома в основании большого бугорка

• T2ВИ FS:

о Отек костного мозга около большого бугорка

5. УЗИ:

• Просветление в латеральном кортикальном слое большого бугорка

6. Рекомендации по визуализации:

• Лучший метод визуализации:

о Перелом без смещения: МРТ

(Слева) На передне-задней рентгенограмме пациента с болью в плечевом суставе после падения виден перелом большою бугорка без смещения, который не был диагностирован при первом просмотре рентгенограммы.

(Справа) Фронтальная косая МРТ Т2ВИ FS у этого же пациента проведена через неделю в связи с постоянной болью в плечевом суставе. В настоящий момент имеется высокоинтенсивный сигнал от линии перелома с небольшим смещением большою бугорка. Кроме того, возможно, имеется частичный разрыв ротаторной манжеты с небольшим повреждением суставной поверхности. В покое у пациента жалоб не было.

в) Дифференциальная диагностика перелома большого бугорка плечевой кости:

1. Перелом головки/шейки плечевой кости:

• Перелом хирургической шейки может быть без смещения

2. Крупное повреждение Хилла-Сакса:

• После переднего вывиха

3. Энтезопатия и энтезопатические кисты:

• Обычно закругленные, нежели линейные

4. Отек большого бугорка в результате плохого жироподавления:

• Отсутствует линия перелома, кроме того, высокоинтенсивный сигнал на МРТ Т1

5. Разрыв ротаторной манжеты:

• Клинически бывает сложно отличить от перелома большого бугорка

г) Патология:

1. Общая характеристика:

• Этиология:

о Прямое давление большого бугорка на акромиальный отросток или суставную впадину

о Отрыв сухожилий ротаторной манжеты

• Сопутствующая патология:

о Перелом головки/шейки плечевой кости

о Повреждения, связанные с вывихом

2. Стадирование, градации и классификация перелома большого бугорка плечевой кости:

• Отрывной перелом через основание большого бугорка:

о Изолированный: обычно после падения

• Вертикальный перелом по типу трещины:

о После вывиха плеча, особенно, у пожилых

• Вдавленный перелом:

о Атипичный отдаленный латеральный перелом Хилла-Сакса

• Без смещения/с минимальным смещением:

о Смещение кверху на <5 мм и кзади <10 мм

• Без смещения

д) Клинические особенности:

1. Проявления:

• Типичные признаки/симптомы:

о Боль в плечевом суставе после падения или переднего/нижнего вывиха

о Уменьшенный объем движений

2. Демография:

• Возраст:

о <40 лет; М>Ж:

– Без смещения

– Сухожилие надостистой мышцы крепче, чем кость

– Наиболее частый перелом плечевого сустава у лыжников

о >50 лет; Ж>М:

– Остеопоретический

• Эпидемиология:

о Большой бугорок поврежден при 40% переломов проксимальной трети плеча

о Большой бугорок поврежден при 10% передних вывихов

3. Течение и прогноз:

• В большинстве случаев срастается после консервативного лечения без последствий

4. Лечение:

• Без смещения: консервативное:

о Если боль сохраняется, может потребоваться субакромиальная декомпрессия:

– МРТ для оценки разрыва ротаторной манжеты

• Со смещением: оперативное вправление и фиксация шурупом

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• Передний вывих в случае изолированного перелома большого бугорка на рентгенограмме

2. Советы по интерпретации изображений:

• Может первоначально обнаруживаться на МРТ; боль в манжете при нормальной рентгенографии

ж) Список использованной литературы:

1. Mutch J et al: A new morphological classification for greater tuberosity fractures of the proximal humerus: validation and clinical implications. Bone Joint J. 96-B(5):646-51, 2014

2. Mason BJ etal: Occult fractures of the greater tuberosity of the humerus: radio-graphic and MR imaging findings. AJR Am J Roentgenol. 172(2):469-73, 1999

– Также рекомендуем “Признаки костно-хрящевого повреждения плечевого сустава”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 25.9.2020