Рентгенография перелом подъязычной кости

Авторы: А. Г. Лампер , М. В. Вишнякова , Е. А. Степанова

Шилоподъязычный синдром (ШПС), или синдром Eagle, – это общепринятое название клинического симптомокомплекса, связанного с аномалиями размеров и положения шиловидного отростка височной кости (ШОВК). Изменения, как правило, касаются структур шилоподъязычного комплекса (ШПК), который образован ШОВК, шилоподъязычной связкой и подъязычной костью [9].

Больные могут предъявлять целый набор неспецифических жалоб, с которыми они обращаются к специалистам различного профиля, длительное время не получая адекватного лечения. Среди них:

– боль, чаще, в глотке, ухе и височно-нижнечелюстном суставе, с иррадиацией в нижнюю челюсть, височную и щечную области, поднижнечелюстной треугольник, зубы, корень языка [9];

– дисфагия с усилением боли в горле и ухе во время глотания (возможны ощущения инородного тела в глотке или «постоянно воспаленного горла» [3, 4];

– упорный сухой кашель без объективных признаков воспаления в верхних дыхательных путях [1, 2, 5, 7];

– ограничение движений головы и чувство «скованности» мышц шеи [6, 8].

Изменения шилоподъязычного комплекса встречаются у 20-30% взрослых людей. Однако в силу недостаточной осведомленности практических врачей о ШПС, своевременное распознавание его значительно запаздывает.

Клинические наблюдения

Больной К., 30 лет

Считает себя больным в течение двух лет, когда впервые случайно обнаружил на переднебоковой поверхности шеи слева небольшое округлое безболезненное образование. Был консультирован хирургом. Для уточнения природы образования была выполнена пункция, результат которой оказался неубедительным. В течение последующего времени образование медленно увеличивалось в размерах, присоединилось затруднение глотания и ограничение боковых движений шеи. Для дальнейшего обследования и лечения госпитализирован в МОНИКИ.

Объективно: Лицо симметрично. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Открывание рта свободное, в полном объеме, безболезненное. Со стороны полости рта – без особенностей. Фонация не нарушена. Во время глотания наблюдается смещение гортани вправо. Чувствительность не нарушена. На переднебоковой поверхности шеи слева при пальпации определяется неподвижное, безболезненное, твердое продолговатое образование длиной около 5 см, неспаянное с окружающими тканями. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа при УЗИ без патологии.

При рентгенографии шейного отдела позвоночника в прямой и косой проекциях: слева определялось дополнительное S-образной формы образование между шиловидным отростком и телом подъязычной кости, состоящее из вставочных костей, соединяющихся между собой суставоподобными сочленениями (рис.1).

Более полная информация была получена при компьютерной томографии (рис.2): левый шиловидный отросток височной кости утолщен, соединяется с телом подъязычной кости посредством вставочных двух костей, которые образуют между собой ложные суставы. Левый большой рог подъязычной кости соединяется за счет обызвествленной щитоподъязычной связки с рогом обызвествленного щитовидного хряща. Правый ШОВК удлинен и утолщен. Заключение: КТ картина аномалии развития ШПК с формированием синостозов и ложных суставов между подъязычной костью, шиловидным отростком левой височной кости и верхними рогами щитовидного хряща.

На основании проведенных клинико-рентгенологических исследований подтвержден диагноз шилоподъязычного синдрома. При операции удален левый шиловидный отросток височной кости, шилоподъязычная связка и левый рог подъязычной кости. В удаленном материале оказались костные фрагменты компактного строения с участками гиалинового хряща и мелкодисперстные отложения кальция.

При контрольной рентгенографии в зоне проведенного хирургического вмешательства определяется не удаленный фрагмент дистального отдела обызвествленной шило-подъязычной связки, соединяющийся с телом подъязычной кости (рис. 3).

Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан в удовлетворительном состоянии на динамическое наблюдение.

Обсуждение

Аномалии ШОВК связаны с нарушениями развития жаберных дуг. В мезенхиме между жаберными карманами формируется хрящевые жаберные дуги. Особое значение имеют первые две из них – висцеральные дуги, на основе которых развивается висцеральный череп [12, 13]. В спектре изменений ШПК могут встретиться следующие варианты аномалий: удлинение ШОВК, окостенение или кальцификация шилоподъязычной связки (полное или частичное, одно- или двустороннее), возможно тотальное поражение или образование диартрозоподобных сочленений.

В патогенезе ШПС значение имеет патологическое отклонение отростка в задне-медиальном направлении, нередко в сочетании с его удлинением и искривлением. Это приводит к давлению на окружающие мышцы, языкоглоточный нерв, симпатическое сплетение внутренней сонной артерии, боковую стенку глотки. При этом значение угла отклонения, при котором верхушечная часть отростка соприкасается с этими анатомическими образованиями, находится в обратной зависимости от его длины и выраженности искривления [11].

Клиническая диагностика весьма проблематична в первую очередь из-за отсутствия характерной объективной симптоматики. При обследовании можно пальпировать верхушку отростка, а также выявить болезненность в проекции шиловидного отростка, передней небной дужки, шилоподъязычной, жевательных (крыловидных, височной) и грудино-ключично-сосцевидной мышц. Кроме того, нет единого мнения по вопросу о нормальной длине шиловидного отростка подъязычной кости. Так, ранее ШОВК более 30-33 мм считался удлиненным. Однако более поздние данные (на основе массовых ортопантомографий) показали, что средней длиной ШОВК следует считать 45 мм, причем показатель этот различен в разных возрастно-половых группах (42 мм у женщин моложе 35 лет; 49 мм у мужчин старше 45 лет), а колебания длины отростка могут варьировать от полного его отсутствия (с одной или обеих сторон) до сращения его верхушки с малым рожком подъязычной кости [7].

В то же время современные возможности хирургического лечения ШПС повышают актуальность точной диагностики заболевания, основную роль в которой играют лучевые методы исследования – традиционная рентгенография и компьютерная томография.

Заключение

Интерес данного клинического наблюдения, на наш взгляд, обусловлен достаточно типичной историей болезни пациента с шилоподъязычным синдромом, диагностические проблемы при котором связаны в основном с недостаточной осведомленностью врачей различных специальностей, в том числе и практических рентгенологов, о существовании такого заболевания. Упоминания о нем встречаются, как правило, в специализированной литературе по оториноларингологии, челюстно-лицевой хирургии и неврологии. В действительности, использование выделенного комплекса жалоб, объективных признаков и корректного диагностического алгоритма, включающего рентгенографию и КТ, облегчают распознавание ШПС, планирование и выполнение корригирующей операции.

Литература

Акберов Р. Ф., Хабибуллин И. Р. // Вертеброневрология. – 1992. – №2. – С. 46-47.

Гринберг Л. М. Неврология лица / ред. В. А. Карлова. Москва, 1991. – С. 57-59.

Данилов А. Б. Болевые синдромы в неврологической практике / ред. А. М. Вейна. Москва, 1999. – С. 13-51.

Лебедянцев В. В., Шульга И. А., Овчинникова Н. К. XI Научно-практическая конференция оториноларингологов Оренбургской области. – 1998. – С. 23-24.

Лебедянцев В. В., Шульга И. А. К патогенезу шилоподъязычного синдрома // Новости оториноларингологии и логопатологии. – 2001. – №2. – С. 32-36.

Carter L. Soft tissue calcification and ossification. In: White SC, Pharoah MJ, editors. Oral radiology, principles and interpretation. Missouri: Mosby, 2004. – Р. 597-614.

Gokce C., Sisman Y., Tarim Ertas E., Akgunlu F., Ozturk A. Prevalence of styloid process elongation on panoramic radiography in the Turkey population from Cappodocia region // Eur J Dent. – 2008. – №2. – Р. 18-22.

Gözil R., Yener N., Calgüner E., Araç M., Tunç E., Bahcelio lu M. Morphological characteristics of styloid process evaluated by computerized axial tomography // Ann Anat. – 2001. – №183. – Р. 527-535.

Krennmair G., Piehslinger E. Variants of ossification in the stylohyoid chain // Cranio. – 2003. – №21. – Р. 31-37.

Baekim C. C., Mutlu H., Güngör A., et al. Evaluation of styloid process by three dimensional computed tomography // Eur Radiol. – 2005. – №15. – Р. 134-139.

Prasad K. C., Kamath M. P., Reddy K. J., Raju K., Agarwal S. Elongated styloid process

(Eagle’s syndrome): a clinical study // J Oral Maxillofac Surg. – 2002. – №60. – Р. 171-175.

Ryan D. Murtagh, Jamie T. Caracciolo, and Gaspar Fernandez CT Findings Associated with Eagle Syndrome AJNR Am // J Neuroradiol. – 2001. – № 22 (аugust). – Р. 1401-1402.

Ramadan S. U., Gokharman D., Tuncbilek I., Kacar M., Kosar P., Kosar U. Assessment of the Eagle’s syndrome stylohoid chain by 3D-CT // Surg Radiol Anat. – 2007. – №29. – Р. 583-588.

Материалы являются авторскими, перепечатка разрешена только с письменного согласия редакции.

Источник

ся различные методические приемы, в частности ларин­ госкопия (М. И. ‘Светланов, 1957; Н. А. Одеоакая, Н. М. Коптева, 1961), но не отмечается диагностическое зна­ чение такого метода, как рентгеновское исследование об­ ласти гортани. В связи с этим целесообразно остановить­ ся на указанном вопросе, чтобы ‘подчеркнуть необходи­ мость рентгеновского исследования гортани у живых лиц, с целью выявления (переломов и установления меха­ низма травмы, и рекомендовать разработанную методи­ ку рентгенографии, поскольку она может оказаться по­ лезной для судебных медиков-рентгенологов.

Мы рекомендуем рентгенографировать область гор­ тани у живых лиц овидетельствуемьих в судебно-меди­ цинском порядке в связи с полученной травмой. Исполь­ зовался стационарный рентгеновский аппарат «Диагно- макс-125», однако может применяться и любой другой аппарат достаточной мощности. Потерпевший распола­ гается в (Вертикальном (положении боковой поверхностью

шеи к .плоскости рентгеновской трубки. Голова запроки­ дывается назад и несколько склоняется в сторону проти­ воположную снимаемой, где располагается рентгенов­ ская кассета с планкой. Указанное’положение головы ис­ ключает наслоение рожков подъязычной кости друг на друга. Рентгенографию производят с двух сторон в боко­ вой проекции. На полученных рентгенограммах отчетли­ во различается тело и большие рожки подъязычной ко­ сти, щитовидный хрящ выявляется лишь в случаях его обызвествления.

•В зависимости от конкретных возможностей исследо­ вания могут быть рекомендованы разные способы иллю­ стрирования повреждений подъязычной кости и щито­ видного хряща. В тех случаях, когда произведена пред­ варительная, рентгенография органов шеи на трупе или рентгенография изолированных препаратов, целесооб­ разно применение как самих рентгенограмм, так и отпе­ чатков их на фотобумаге.

Достаточно широко должна использоваться также фотография, поскольку она не только документирует по­ вреждение, но и облегчает восприятие его особенностей. Для более ясного представления о локализации и меха­ низмах переломов можно рекомендовать применение схем. (Рис. 25), которые дают четкое представление о взаимоотношении поврежденных частей подъязычной ко­ сти и щитовидного хряща._

З А К Л Ю Ч Е Н И Е

Из материалов, получивших отражение в настоящей книге, видно, что переломы подъязычной кости и щито­ видного хряща встречаются при различных видах внеш­ него насилия; при странгуляционной асфиксии (повеше­ нии, удавлении руками, петлей), при транспортных трав­ мах, при падениях и ушибах о тупой предмет или непо­ средственном (воздействии на шею тупых предметов с ог­ раниченной ударной поверхностью. Поэтому одной из задач, стоящих перед судебно-медицинским экспертом при обнаружении переломов подъязычной кости и шитовидного хряща, является определение вида внешнего на­ силия. С этой .целью, на основании собственного практи­ ческого материала и литературных данных, мы сформу­ лировали дифференциально-диагностические признаки таких переломов в зависимости от особенностей внешне­ го насилия некоторых видов. Полагаем, что эти призна­ ки, сведанные в таблицу, могут быть полезными для су­ дебно-медицинской экспертной практики. (Таблица 3).

Переломы подъязычной кости и щитовидного хряща в зависимости от характера повреждений разбиты на три группы. В одну из них включены переломы, постоян­ но возникающие при конкретном виде травмы, во вто­ рую переломы, отмечаемые лишь в отдельных случаях, в третью – не встретившиеся ни в одом из наблюдений.

При странгуляционной механической асфиксии (по­ вешении, удавлении петлей) рассматривались переломы, возникающие при боковом, переднем и заднем располо­ жении узла петли, поскольку его локализация влияла на характер переломов. При удавлении руками переломы гортани зависили от ©давления шеи одной или двумя ру­ ками и положении рук на шее, спереди или сзади.

S3

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ЩИТОВИДНОГО ХРЯЩА ПРИ СТРАНГУЛЯЦИЯХ,

Т а б -1 и ц а 3

ПРИЗНАКИ ПЕРЕЛОМОВ ПОДЪЯЗЫЧНОЙ КОСТИ ТРАНСПОРТНОЙ ТРАВМЕ И ДЕЙСТВИИ ТУПЫХ ПРЕДМЕТОВ

и щитовидного хряща

Односторонние переломы рожков подъязычной кости на задней поверхности сочленения с телом и в передней трети

Двухсторонние передо м ы рожков подъязычной кости и щитовидного хряща, переломы рожков подъязычной кости на протяжении, переломы пласти­ нок щитовидного хряща.

Односторонние переломы рожков подъязычной кости на протяжении и по сочленению.

Односторонние переломы рожков и пластинок щитовид­ ного хряща.

Двухсторонние переломы рожков подъязычной кости и щитовидного хряща. Переломы пластинок хряща.

Переломы тела подъязычной кости и пластинок щитовидно­ го хряща. Отрывы рожков ко­ сти от тела и переломы на пе­ редней поверхности сочлене­ ний.

Переломы тела подъязычной кости. Отрывы рожков подъ­ язычной кости от тела по соч­ ленению.

Переломы тела подъязычной кости и пластинок щитовидно­ го хряща. Отрывы рожков ко­ сти от тела по сочленению.

Переломы’ тела подъязычной кости.

Переломы тела подъязычной кости.

95

ности сочленений.

,В основу дифференциально-диагностических призна­ ков переломов подъязычной кости и щитовидного хряща при транспортных происшествиях положен принцип ме-; хавизма, поскольку при действии на тело человека авто­ мобильного, железнодорожного транспорта, -сходный ме­ ханизм травмы (наезд, переезд и т. д.) приводил к однотинным повреждениям гортани.

Отдельно рассмотрены травма в кабине автомобиля, при которой характер переломов в определенной степе­ ни ‘был обусловлен конструктивными особенностями ка­ бины и травма мотоциклистов, переломы гортани у ко­ торых прямо зависали от скорости движения мотоцикла и удара соответствующей частью тела (передней поверх­ ностью шеи) о дорогу и встречные предметы в момент падений.

Переломы гортани при тупой травме шеи от воздей­ ствия предметов с ограниченной ударной поверхностью возникали лишь при ударах в переднюю поверхность 96шеи.

и щитовидного хряща

выявляются в отдельных случаях

Переломы рожков и пласти­ нок щитовидного хряща.

Переломы рожков подъязыч­ ной кости на протяжении.

Д в у хсторонние пер е лом ы рожков подъязычной кости на протяжении. Двухсторонние переломы рожков щитовидного хряща.

Двухсторонние переломы рожков подъязычной кости, отрывы рожков от тела по со­ членению.

Продолжение таблицы 3

Не наблюдаются

Переломы тела подъязычной кости. Отрывы рожков кости от тела по сочленению.

Переломы тела подъязычной кости и пластинок щитовидного хряща.

Переломы тела подъязычной кости

Переломы тела подъязычной кости.

Совершенно очевидно, что при экспертной оценке пе­ реломов подъязычной кости и щитовидного хряща, наря­ ду с рекомендуемыми нами дифференциалыно-диашости- чвскими признаками следует учесть и другие данные, по­ лученные три исследовании трупа. В первую очередь это относится к особенностям к о ж н ы х повреждений .шеи. На ­ ши наблюдения и соответствующие сведения из литера­ туры свидетельствуют о там, что при различных видасх внешнего насилия характер повреждений к о ж и шеи не одинаков. П р и удавлении руками кровоподтеки и поверх­ ностные ссадины встречаются постоянно, в случаях же транспортной травмы кровоподтеки крайне редки, а сса­ дины глубокие и массивные. Иногда при транспортных происшествиях на коже шеи трупов встречаиотоя рваные раны, отсутствующие в случаях странгуляций.

Исследование подъязычной кости и щитовидного хря­ щ а , осуществляемое у секционного стола путем осмотра и пальпации соответствующей области, которое регла­ ментируется «Правилами судебно-медицинского иселедо-

97

вания трупов» (1928), не может быть достаточно объек­ тивным, в связи с тем, что оно полностью не выявляет переломы, не отражает их особенности. Наши наблю­ дения свидетельствуют о целесообразности применения дополнительных методов исследования подъязычной ко­ сти и щитовидного хряща: рентгенографии, как на тру­ пах, так и на изолированных препаратах, непосредствен­ ной микроскопии, с помощью которых (возможно полное выявление и детальное изучение переломов.

Известно, что переломы (подъязычной кости и щито­ видного хряща встречаются не только на трупах, но и у живькх лиц. В связи с этим .разработанная нами методи­ ка рентгеновского исследования гортани на трупе может быть использована для выявления повреждений у лиц, свидетельствуемых в судебно-медицинском порядке. По­ лученные при этом данные могут расцениваться в каче­ стве одного из критериев степени тяжести телесных по­ вреждений.

Следует заметить, что переломы подъязычной кости и щитовидного хряща возникают не только от приложения действующей силы непосредственно на область шеи (прямые переломы), но могут быть и непрямыми. По своим морфологическим свойствам и локализации они не отличаются от прямых переломов и могут возникать при любых обстоятельствах, в том числе и при транспортных происшествиях, основным моментом травмы следует счи­ тать резкое запрокидывание (головы «а теменную или ли­ цевую часть. Возможность образования переломов подоб­ ного рода следует учитывать при отсутствии поврежде­ ний на коже шеи.

•Важно подчеркнуть, что переламы подъязычной кос­ ти и щитовидного хряща могут быть выявлены как слу­ чайные находки при исследовании трупов лиц, скончав­ шихся от иных причин, в частности скоропостижно. Мы располагаем семью практическими наблюдениями, в ко­ торых при секции” трупов, погибших от разных причин, были обнаружены зажившие переломы подъязычной ко­ сти и щитовидного хряща. В одном случае удалось уста­ новить, что перелом возник при попытке покончить собой путем повешения. Расположение перелома в дистальной трети правого рожка подъязычной кости оказалось ти­ пичным для повешения. Полагаем, что такого рода на­ ходки могут иметь определенный экспертный интерес. В 98

этих случаях наличие и локализация костной мозоли указывают на .бывшую ранее травму и ее характер, что может быть принято во внимание при опознании неиз­ вестными скелетированных трупов.

iC щелью установления времени сохранения подъязыч­ ной кости и щитовидного хряща в условиях внешней сре­ ды, возможности появления артефактов могущих имити­ ровать собой переломы нами проведено 30 опытов. Для экспериментов использовались органокомплексы шеи лиц, скончавшихся скоропостижно в возрасте от 20 до 73 лет. Опыты были разбиты на три группы, 20 орпанокомплексов закапывались в поле и в лесу на глубину 15-20 см, 10 препаратов помещены в воду пруда. В половине каж­ дой группы опытов произведены посмертно переломы подъязычной .кости – в средней трети обоих рожков, по уровню сочленения с телом; щитовидного хряща у осно­ вания рожков и между пластинками. Препараты находи­ лись в условиях внешней среды 11 месяцев, затем были извлечены, произведен визуальный осмотр, непосредст­ венная микроскопия, гистологическое исследование.

Необходимо отметить, что все без исключения препа­ раты, находящиеся в различных условиях внешней сре­ ды, были в состоянии значительного гниения. Мягкие ткани разрушились и представляли собой грязносерые остатки. Рожки подъязычной кости располагались сво­ бодно, вне связи с телам, хрящевая ткань сочленений отсутствовала. Сочленовые поверхности рожков и тела подъязычной кости при отсутствии синостоза и наличии перелома ройные, гладкие. Края посмертных переломов неровные, мелкозубчатые, при локализации перелома в средней и нижней третях рожков видна костномозговая полость. .Периферические отломки располагаются сво­ бодно, вне связи с костью. Пластинки и рожки щитовид­ ного хряща разрушились и представляли собой каменис­ той плотности секвестрированные остатки. При гистоло­ гическом исследовании препаратов установлено: имеются участки костной ткани с нормальной структурой. В от­ дельных препаратах сохранились участки хрящевой тка­ ни с выраженным строением ядер. В единичных препара­ тах имеются (фрагменты мягких тканей в виде отдельных волокон, структура которых не различима.

Таким образом, эксперименты показали, что в усло­ виях внешней среды ш результате посмертных изменений 7* 99

происходит разрушение подъязычной кости и щитовидно­ го хряща. Наиболее сильно разрушается щитовидный хрящ, пребывание его во внешней среде (в наших опы­ тах 11 месяцев) приводит к полному исчезновению хря­ щевой ткани и уничтожению имеющихся повреждений.

Подъязычная кость сохраняется значительно лучше, что может иметь немаловажное значение для установле­ ния в необходимых случаях ее патологии. Отрицательным моментом следует считать разрушение :в результате по­ смертных изменений хрящевой ткани сочленений, приво­ дящей к распаду подъязычной кости на составные части (тело, большие рожки). Если же перелом располагается на протяжении рожка (в средней, дистальной третях;), то он прослеживается достаточно четко.

,В заключении следует отметить, что переломы подъ­ язычной кости и щитовидного хряща могут возникать как прижизненно, так и посмертно и сам факт перелома еше не говорит о прижизненное™ его образования. Воз­ никающие посмертно переломы подъязычной кости и щи­ товидного хряща морфологически не отличимы от при­ жизненных и, как показали наши опыты, возникают при тех же ситуациях. Отмеченное обстоятельство необхо­ димо учитывать при оценке повреждений, выявленных судебно-медицинским экспертом в момент исследования трупа.

Вполне понятно, что в настоящей работе мы не могли охватить весь круг вопросов, связанных с переломами подъязычной кости и щитовидного хряща. Нашей целью было обратить внимание судебно-медицинских экспертов на частоту и морфологические особенности переломов в зависимости от внешнего насилия. Надеемся, что пред­ ставленные в книге материалы в этом аспекте окажутся полезными.

v

Источник