Рентген при переломе надколенника
Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе надколенникаа) Визуализация: 1. Общая характеристика: • Основные диагностические критерии: о Светлая линия перелома ± смещение осколка при рентгенографии о Высоко лежащий надколенник: – Следует искать небольшой отрыв нижнего полюса о Низко лежащий надколенник: – Следует искать небольшой отрыв верхнего полюса • Локализация: о Поперечный перелом обычно локализуется по средней линии надколенника о Отрывные переломы могут возникнуть на любой границе надколенника • Размер: о Варьирует от крохотного отрывного осколка до крупных осколков со смещением • Морфология: о Поперечный (в 50-60% случаев) о Звездчатый (оскольчатый) перелом (в 30-35% случаев) о Вертикальный (в 12-17% случаев) о Краевой отрыв (сухожилие четырехглавой мышцы, надколенника, мест прикрепления удерживателей колена) о Коано-хрящевая травма о Рукавная травма надколенника (у детей): – Отрыв верхнего или нижнего полюса, прикрепленного к неокостеневшему хрящу и компоненту суставной поверхности – Чаще всего перелом надколенника возникает у пациентов младше 16 лет
(Справа) При рентгенографии в боковой проекции у этого же пациента определяется поперечный перелом нижней поверхности надколенника с отсутствием смещения. Поперечные переломы иногда возникают вследствие насильного разгибания при сокращении четырехглавой мышцы. (Справа) МРТ, выполненная после падения на колено, РDВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется продольный перелом надколенника. Края осколков перелома острые, в них отсутствуют признаки склероза. Отмечается обширный отек костного мозга и разрыв суставного хряща. (Справа) МРТ РDВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется надколенник, состоящий из двух частей. Обратите внимание не неровный синхондроз между дополнительным центром окостенения и самим надколенником. Вокруг этого места отсутствует отек. Вышележащий суставной хрящ не поврежден. 2. Рентгенография при переломе надколенника: • Боковая проекция: о Поперечная линия перелома ± диастаз о Перелом со смещением и формированием осколков о Нарушение конгруэнтности суставной поверхности о Небольшой оторванный осколок: – Полюс: верхний или нижний – ± визуализация костного отрыва при рукавном переломе о Высоко лежащий надколенник: – Высокий надколенник (соотношение высоты надколенника по отношению к сухожилию <0,8) – Предполагается разрыв сухожилия надколенника – Необходимо искать небольшой перелом нижнего полюса – Также наблюдается при рукавном переломе о Низко лежащий надколенник: – Низкий надколенник (соотношение высоты надколенника по отношению к сухожилию >0,8) – Предполагается разрыв сухожилия четырехглавой мышцы – Необходимо искать небольшой перелом верхнего полюса – Также наблюдается при рукавном переломе о Мягкотканное образование или сокращенные сухожилия о Выпот в суставе • Рентгенография в передне-задней и в проекции восходящего солнца/аксиальной проекции: о Перелом со смещением и осколками о Продольная линия перелома 3. КТ при переломе надколенника: • Схожая с рентгенографией, но обладает лучшей чувствительностью в отношении небольших оторванных осколков • Позволяет обнаружить отступ суставной поверхности • Оценка бедренно-надколенниковой отклонения • Внутрисуставные костные осколки • Сопутствующий перелом бедренной/большеберцовой кости 4. МРТ при переломе надколенника: • Линия перелома: гипоинтенсивный сигнал на Т1 ВИ и Т2ВИ • Окружающий отек костного мозга • Разрыв суставного хряща • Выпот в суставе • ± разрыв медиального/латерального удерживателя/медиаль-ной бедренно-надколенниковой связки • ± ↑ интенсивности сигнала на Т2/слабость/нарушение целостности в области сухожилия надколенника и четырехглавой мышцы • Костно-хрящевой перелом: о Наличие транзиторного вывиха надколенника: – Ушиб кости (↑ интенсивности сигнала на Т2) медиального отдела надколенника и/или латерального мыщелка – ± разрыв/травма (↑ интенсивности сигнала на Т2/наруше-ние целостности) медиального удерживателя, медиальной бедренно-надколенниковой связки и широкой медиальной косой мышцы о Гипоинтенсивный осколок в суставной щели или по соседству с надколенником на всех последовательностях о Выпуклая деформация нижнемедиальной поверхности надколенника характерна для транзиторного вывиха • Рукавный перелом: о Отделение путем окостенения хряща, соединяющего надколенник и сухожилие о Задний суставной хрящ (рукав) надколенника следует за осколком полюса и отделяется от надколенника о Гипоинтенсивный хрящ ± костный осколок в суставной щели или рядом с надколенником на всех последовательностях о Наличие крупного хрящевого фрагмента (у пациентов <8 лет) может потребоваться хирургическое лечение 5. Рекомендации по визуализации: • Лучший метод визуализации: о Рентгенография в боковой проекции является более чувствительной, но не позволяет обнаружить продольный или костно-хрящевой перелом о МРТ для оценки: – Костно-хрящевая травма – Рукавный отрыв надколенника – Сопутствующий разрыв сухожилия и удерживателя о КТ для многооскольчатого перелома • Советы по протоколу исследования: о Рентгенография: – Для визуализации продольного перелома используется проекция «восходящего солнца»
(Справа) КТ кости, аксиальный срез: определяется необычный коронарно-ориентированный перелом надколенника. Отмечалось небольшое раздробление данного перелома, которое возникло в результате прямого удара. Обратите внимание на отступ суставной поверхности. (Справа) КТ у мальчика 15 лет после травмы колена, реконструкция сагиттального среза: определяется дефект суставной поверхности надколенника и небольшое внутрисуставное тело. Эти признаки при рентгенографии не визуализируется. (Справа) МРТ коленного сустава после прямой травмы в область его передней поверхности, PDBИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: определяется вколоченный костно-хрящевой перелом суставной поверхности бедренной кости и отек костного мозга надколенника вследствие перелома. в) Дифференциальная диагностика перелома надколенника: 1. Надколенник, состоящий из двух и более частей: • Вторичный центр(ы) окостенения обычно в области верхнебоковой поверхности надколенника • Гладкие края при рентгенографии • Костные осколки не целостные, а лежащий сверху хрящ гладкий • У 2-8% людей (симптомы только у 2% пациентов) • М:Ж = 9:1 • В 40-45% случаев двусторонний: необходимо учесть данные рентгенографии другого коленного сустава • Синхондроз вторичных центров окостенения может быть травмирован 2. Задний дефект надколенника: • Костный дефект задней поверхности надколенника, покрытой суставных хрящом • Вариант развития • Локализация: верхнебоковая • Обычно бессимптомный • Отсутствие линии перелома 3. Хондромаляция надколенника: • Отсутствие линии перелома 4. Болезнь Синдинга-Ларсена-Йоханссона: • Различное изменение интенсивности сигнала ± дробление края надколенника 5. Нарушение подавления сигнала от жира: • Визуализируется в последовательностях аксиальных > сагиттальных PD ВИ или Т2 ВИ в режиме подавления сигнала от жира • Искусственное ↑ интенсивности сигнала имитирует отек костного мозга • Отсутствие отека на других последовательностях
(Справа) МРТ PDBИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у трекового и полевого бегуна определяется отрыв латерального полюса надколенникам вследствие чрезмерного растяжения латеральной широкой мышцы. Подобные отрывы часто при рентгенографии не визуализируются. (Справа) При рентгенографии в боковой проекции определяется оскольчатый перелом надколенника, подвергнувшийся чрезмерному растяжению. Воздух в коленном суставе указывает на то, что это открытая травма: обязательно необходимо хирургическое восстановление. (Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется продольный перелом надколенника со смещением вследствие прямот удара. Также отмечается ушиб задней поверхности латеральною мыщелка бедренной костим. г) Патология. Общая характеристика: • Этиология: о Прямой удар в область надколенника: – Наиболее распространенная причина звездчатого и продольного переломов – Более оскольчатый – Менее выраженное смещение – Большее количество суставного хряща повреждается о Непрямая травма: – Растягивающие силы, созданные четырехглавой мышцей – Четырехглавая мышца насильно сокращается при сгибании колена – Поперечный перелом – Рукавная травма надколенника у детей – Разрыв удерживателя надколенника → диастаз перелома о Вследствие восстановления передней крестообразной связки: – Забор бедренно-надколенного, сухожильно-надколенного аутотрансплантата ослабляет надколенник – Обычно поперечный перелом спустя 8-10 недель после оперативного вмешательства – В анамнезе прямая или непрямая травма – Выявляется у 1% пациентов о После тотального протезирования колена: – Возникает у 1% пациентов – Конфигурация может быть любой, наиболее распространенная – поперечная о Патологический перелом • Сопутствующие состояния: о Прямой удар: – Хрящевой/костно-хрящевой перелом верхней суставной поверхности бедренной кости – Внутрисуставные тельца о Травма при растяжении: – Разрыв сухожилия четырехглавой мышцы или надколенника о Транзиторный вывих надколенника: – Растяжение или разрыв медиального удерживателя/бедренно-надколенниковой связки – Выпот в суставе – Типичная картина ушиба костного мозга: Латеральная субкортикальная поверхность латерального мыщелка бедренной кости и/или нижнемедиальной поверхности надколенника д) Клинические особенности: 1. Проявления: • Наиболее распространенные признаки/симптомы: о Боль, отек и ↓ силы разгибания о Значительный выпот в суставе или гемартроз о Невозможность поднять вытянутую ногу о Точечная болезненность над надколенником о Дефект гладкой кортикальной поверхности надколенника при пальпации 2. Демография: • Возраст: о Рукавный отрыв надколенника наиболее часто возникает у детей • Эпидемиология: о 1% всех переломов скелета о Большинство является прямыми переломами о Костно-хрящевой перелом с бедренно-надколенниковым смещением в 5% случаев 3. Течение и прогноз: • Постоянная боль и артрит приблизительно у 50% пациентов • Хорошие/превосходные результаты хирургического лечения в 50-80% случаев • Пателлэктомия → нестабильность колена и ↓ силы разгибания 4. Лечение: • Хирургическое: о Показания: – Отделение осколков перелома >3 мм – Нарушение конгруэнтности суставной поверхности >2 мм – Разрыв разгибательного аппарата – Открытый перелом о Цели: восстановление разгибательного аппарата и уменьшение выраженности осложнений (артрит) о Методы: фиксация стягивающей петлей, фиксация церкляжной проволокой, фиксация винтами, частичная/тотальная пателлэктомия: – Улучшенная фиксация стягивающей петлей: в большинстве случаев обеспечивает стабильную фиксацию поперечного перелома • Консервативное: шинирование/наложение гипса в положении разгибания на 4-6 недель е) Диагностическая памятка: 1. Следует учесть: • Разрыв разгибательного аппарата при высоко или низко лежащем надколеннике • Транзиторный вывих колена с медиальным отрывом или вколачиванием нижнемедиальной поверхности надколенника 2. Советы по интерпретации изображений: • Рентгенография в передне-задней проекции зачастую ложнонегативная • Крохотный оторванный осколок может предвещать существенную травму мягких тканей 3. Рекомендации по отчетности: • Обнаружение смещения осколка на >3 мм • Для оценки крупных фрагментов хряща при рукавных отрывах у детей <8 лет рекомендуется МРТ или УЗИ ж) Список использованной литературы: 1. Della Rocca GJ: Displaced patella fractures. J Knee Surg. 26(5):293-9, 2013 2. Dupuis CS et al.: Injuries and conditions of the extensor mechanism of the pediatric knee. Radiographics. 29(3):877-86, 2009 3. Gupta RR et al: Patellar sleeve fractures in children: a case report and review of the literature. Am J Orthop. 35(7):336-8, 2006 – Также рекомендуем “Признаки отрывной травмы колена” Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.10.2020 |
(Слева) Рентгенография коленного сустава в передне-задней проекции: определяется перелом нижней поверхности надколенника с отсутствием смещения. Переломы с отсутствием смещения зачастую проще визуализировать в передне-задней проекции чем переломы со смещением.
(Слева) При рентгенографии в передне-задней проекции определяется надколенник, состоящий из двух частей. Края дополнительного центра окостенения гладкие и ровные. Дефект надколенника зачастую крупнее чем вторичный центр, в отличие от перелома, который бы соответствовал по размеру.
(Слева) MPT PDBИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется отек костного мозга вокруг синхондроза надколенника, состоящего из двух частей. Такие признаки могут протекать бессимптомно и обычно возникают при движении в области прямой травмы. Вышележащий хрящ не поврежден.
(Слева) КТ кости, реконструкция сагиттального среза: определяется перелом надколенника вокруг надколенникового компонента тотального протеза колена. Отмечается обширный артефакт уплотнения луча от бедренного компонента протеза.
(Слева) МРТ колена, PDBИ, сагиттальный срез: определяется рукавный отрыв сухожилия четырехглавой мышцы от верхнего полюса надколенника. Обратите внимание на скопление жидкости между оторванным периостальным и кортикальным слоем надколенника.
(Слева) МРТ после транзиторного вывиха надколенника у пациента 15 лет, PDВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется отрыв медиального кортикальною слоя надколенника в области прикрепления медиальной бедренно-надколенниковой связки/удерживателя. Отмечается окружающий отек костного мозга и выпот в суставе.
(Слева) МРТ PDBИ, сагиттальный срез: определяется костный отрыв нижнего полюса надколенникам с травмой сухожилия надколенника. Такие травмы обычно являются результатом механизма растяжения, но могут определяться и после прямот удара по передней поверхности колена.
(Слева) МРТ PDBИ, сагиттальный срез: у пациента после недавнего хирургическою восстановления передней крестообразной связки с аутотрансплантацией сухожилия надколенника определяется послеоперационные изменения в сухожилии надколенникам. Отмечается перелом надколенника со смещением.Источник
Анатомия
Надколенник располагается в толще сухожилия, разгибающего голень. Это сухожилие образовано слиянием четырех мышц передней поверхности бедра – так называемой четырехглавой мышцы. Снизу от надколенника начинается связка надколенника, которая крепится к передней части большеберцовой кости (к бугристости большеберцовой кости). Иногда связку надколенника называют собственной связкой надколенника. При разогнутой ноге надколенник как бы «плавает» над коленным суставом, располагаясь спереди и выше суставной щели. Но при сгибании в колене надколенник ложится в специальную выемку (борозду) между двумя мыщелками бедренной кости, и начинает работать как блок
Изнутри надколенник покрыт толстым слоем хряща, который нужен для того, чтобы скользить по хрящу мыщелков бедренной кости. Хрящ надколенника – самый толстый у человека – его толщина может превышать 5 миллиметров! Естественно, он толстый не просто так, а потому, что надколенник испытывает очень сильные нагрузки. Подробнее об анатомии коленного сустава и надколенника в частности вы можете узнать на нашем сайте.
Слева – колено в положении сгибания. Надколенник ложится в борозду на бедренной кости, благодаря чему он работает как блок, увеличивая эффективность тяги сухожилия четырехглавой мышцы.
Причины и варианты переломов
Чаще всего перелом надколенника происходит при падении на согнутое колено.
Реже переломы возникают при прямом ударе по надколеннику, а иногда перелом может произойти и без удара, вследствие слишком сильной тяги сухожилия, которое разрывает надколенник. При последнем варианте происходит отрыв нижней части надколенника.
Варианты перелома надколенника
Чаще всего встречаются горизонтальные переломы. Так как к верхней части надколенника крепится сухожилие четырехглавой мышцы, которая тянет надколенник вверх, то, как правило, костные отломки разобщаются и между ними появляется щель. Такой перелом уже называется переломом со смещением.
Как мы уже отмечали, может произойти и отрыв нижнего края надколенника. При таком варианте линия перелома проходит в самом низу надколенника, там, где на его внутренней поверхности уже нет хряща.
Если удар будет высокоэнергетическим (то есть большой силы и с большой скоростью) то может возникнуть многооскольчатый перелом, который также может быть как без смещения, так и со смещением отломков.
Особый вариант перелома – вертикальный, при котором линия перелома проходит сверху вниз. В подавляющем большинстве случаев такие переломы не смещаются, так как тяга мышцы направлена снизу вверх, то есть вдоль линии перелома. Однако мировой медицине известны и редкие случаи смещения таких переломов, которые могут возникнуть в том случае, когда например, мыщелки бедренной кости диспластичны и надколенник изначально был смещен в сторону (обычно кнаружи).
И, наконец, может возникнуть и так называемый остеохондральный перелом, когда отрывается кусочек от суставной поверхности.
Симптомы
Заподозрить перелом можно по следующим признакам:
Боль. При переломе боль присутствует практически всегда. И она значительно усиливается при попытке поднять вытянутую ногу или при опоре на нее.
Отек. Переломы надколенника – внутрисуставные, т.е. линия перелома «проходит по скользящим суставным поверхностям. Как и при любом переломе пвозникает кровотечение, и, поскольку линия перелома сообщается с полостью сустава, сам сустав вскоре наполняется кровью, отекает. Такое состояние называют гемартрозом, что в переводе с латыни означает «кровь в суставе». Гемартроз может привести к чувству распирания, а движения за счет этого могут быть резко ограниченными.
Невозможность разогнуть ногу или поднять выпрямленную ногу. Этот признак бывает не всегда, что зависит от варианта перелома.
Деформация. При переломах надколенника иногда можно увидеть или прощупать западение в области надколенника.
Вскоре после перелома на коже часто можно увидеть синяк, который возникает в результате пропитывания тканей кровью. Этот синяк многие называют гематомой, однако на самом деле это не всегда верно. Это не гематома, а пропитывание тканей кровью – то есть просто синяк. Затем за несколько дней или даже недель этот синяк постепенно опускается вниз и может даже дойти до стопы. Это нормальный процесс и его не нужно пугаться. Насторожить должно чрезвычайно быстрое нарастание такого синяка, усиление отека, нарушение чувствительности.
Первая помощь
Приложите лед, обездвижьте конечность в выпрямленном положении и обратитесь к врачу.
Не прикладывайте лед прямо на кожу, а заверните его в полотенце!
Диагноз
Классический симптом, который присутствует при горизонтальных переломах надколенника (самый распространенный вариант перелома) – невозможность разогнуть или поднять выпрямленную ногу.
Как и при любой травме коленного сустава для постановки правильного диагноза выполняется рентгенография, на которой-то и можно увидеть перелом. Обычно рентгенографию выполняют в прямой и боковой проекциях, а для диагностики вертикальных переломов выполняют еще и осевую (аксиальную, или Merchant) проекцию.
Прямая (слева) и боковая (справа) проекции, на которых виден горизонтальный перелом надколенника со смещением отломков.
Осевая проекция. Вертикальный перелом. Обратите внимание на возникшую в результате смещения ступеньку на скользящей поверхности надколенника.
Иногда для более точного диагноза могут потребоваться компьютерная и/или магнитно-резонансная томография, но, в подавляющем большинстве случаев, достаточно рентгенографии.
Лечение
Вариант лечения определяется двумя параметрами: характером перелома и смещением отломков.
По характеру переломы бывают стабильными и нестабильными. Стабильные переломы это те, при которых нет тенденции к смещению, например, вертикальные переломы. Нестабильные переломы это те, которые либо уже сместились, либо могут легко сместиться в будущем. Характер перелома может определить врач.
Так как своей задней поверхностью надколенник скользит по мыщелкам бедренной кости, то очень важно, чтобы эта скользящая поверхность осталась ровной, и ничто не мешало движениям. В противном случае неровный надколенник приведет к тому, что разовьется посттравматический артроз – то есть хрящ попросту сотрется, а колено будет постоянно болеть.
Итак, стабильные переломы без смещения отломков можно лечить консервативно.
Ногу обездвиживают в выпрямленном или в слегка согнутом положении гипсом или ортезом на 4-6 недель, в течение которых выполняют контрольные рентгенограммы. После этого гипс или ортез снимают и приступают к разработке сустава, восстанавливая амплитуду движений и силу мышц.
В травматологии приятно считать, что смещение отломков более чем на три миллиметра, и/или наличие ступенек на суставной поверхности высотой более 2 миллиметров требует операции, в ходе которой отломки сопоставляют, восстанавливают суставную поверхность и фиксируют надколенник (выполняют остеосинтез).
Если перелом со значительным смещением, то такой перелом и не может срастись, поскольку отломки не соприкасаются друг с другом.
Зачем оперировать? К сожалению, если смещение есть, то устранить его без операции невозможно. А если не устранить смещение, то надколенник либо вообще не срастется и разгибание в колене будет невозможно (при значительном смещении отломков), либо будет сильный артроз надколеннико-бедренного сустава, который является составной частью коленного сустава. Кроме того, попытки консервативного лечения требуют длительного обездвиживания сустава, который потом будет очень трудно разработать. Надежная фиксация отломков позволит раньше начать движения и сохранить коленный сустав.
Как фиксируют надколенник? Вариант остеосинтеза определяется типом перелома. При поперечном переломе сопоставить и скрепить отломки можно с посощью специальной медицинской проволоки (серкляжа) и спиц. Такую операцию называют именем ее изобретателя – Вебера.
Иногда отломки успешно скрепляются винтами, или винтами и проволокой.
При многооскольчатом переломе также нужно использовать винты и проволоку, которыми скрепляют отломки друг с другом.
Если имеется отрывной перелом нижнего края надколенника, при котором линия перелома не проходит по суставной поверхности, то этот маленький отломок просто убирают (частичная пателлэктомия), подшивая связку надколенника.
После операции конечность обездвиживают гипсом или ортезом на срок, который определяет оперировавший врач.
Осложнения
Перелом надколенника – тяжелая травма, и, даже при идеальном сопоставлении отломков, может развиться артроз, который будет проявляться прежде всего болью в переднем отделе сустава.
Какие вопросы стоит обсудить с врачом?
- Какой у меня вариант перелома?
- Есть ли какие-либо другие повреждения коленного сустава, помимо перелома надколенника?
- Какое лечение, консервативное или оперативное, целесообразно в моем случае?
- Если мне нужна операция, какой метод остеосинтеза предпочтителен и какой вариант обездвиживания после операции оптимален?
- Как эта травма скажется на функции сустава в последующем?
- Могут ли какие-нибудь мои индивидуальные факторы повлиять на исход лечения (сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет и др., вредные привычки)?
- Если все же разовьется посттравматический остеоартроз, как можно будет его лечить в моем случае?
- Насколько полноценно смогу обслуживать сам себя после операции?
- Когда я смогу вернуться на работу, если моя работа связана с … ?
- Нужно ли будет принимать препараты для профилактики тромбоэмболических осложнений? Какие, как и как долго?
- Когда нужно проводить контрольные осмотры?
Реабилитация
В послеоперационном периоде также как и при консервативном лечении периодически выполняют контрольные рентгенограммы. В любом случае в первые несколько суток после операции следует стараться держать ногу повыше, чтобы коленный сустав не отекал. На время обездвиживания конечности лучше шевелить стопой и пальцами стопы, что снизит риск тромбоэмболических осложнений. Опора на ногу на всем периоде обездвиживания (иммобилизации), как правило, возможна по принципу толерантности к боли – т.е. наступайте с тем усилием, которое вы можете позволить по болевым ощущениям.
Иногда после операции приходится делать укол в сустав, чтобы удалить из него скопившуюся кровь.
Источник