Рентген после перелома ноги
Рентгенограмма, КТ, МРТ при срастании перелома костиа) Определения: • Клиническое срастание: достаточный рост кости поперечно перелому независимо от рентгенологического закрытия линии перелома с восстановлением исходной функции: о Стабильность при физикальном исследовании, отсутствие боли в месте перелома, способность использовать сломанную конечность в повседневной деятельности о Ожидаемое время срастания перелома зависит от возраста пациента и кости, где произошел перелом • Рентгенологическое срастание: костная мозоль соединяет линию перелома, объединяя фрагменты; мозоль такой же плотности или почти такой же плотности, что и нормальная кость: о Рентгенологическое срастание часто отстает от клинического срастания о Рентгенологические критерии не всегда коррелируют с прочностью и жесткостью кости на месте перелома • Несрастание: костные отломки не соединились за счет зрелой кости и процесс срастания остановился • Замедленное срастание: отсутствие клинического или рентгенологического срастания в течение ожидаемого периода времени, но соответствующее лечение может привести к максимальному срастанию перелома • Псевдоартроз: ложный сустав, который может образоваться при условии несрастания, препятствующий дальнейшему срастанию, пока не будет удалена синовиальная ткань • Неправильное срастание: костные отломки срастаются под углом и/или с вращением поперечно перелому, с изменением длины конечности или неконгруэнтностью сустава, которая функционально или косметически неприемлема • Остеосинтез: процесс усиления срастания перелома за счет хирургической фиксации в некоторых случаях с добавлением костного трансплантата или других ускорителей б) Визуализация срастания перелома кости: 1. Общая характеристика: • Лучший диагностический метод: о Оссифицированная мозоль связывает линию перелома с такой же или почти такой же плотностью, что и нормальная кость о Подтверждено, по меньшей мере, в двух проекциях
(Справа) На рентгенограмме в ладьевидной проекции у этого же пациента через три месяца наблюдается первичное срастание. Линия перелома практически закрыта, но без периферической мозоли и лишь с минимальным склерозом, указывающим на внутреннюю мозоль. Внутрисуставные переломы не образуют наружную мозоль. (Справа) На КТ с реформатированием в косой сагиттальной проекции, разработанной для визуализации всей ладьевидной кости, виден несросшийся перелом. Неустойчивый винт с резьбой расслабился, о чем свидетельствует просветление около проксимальной части, и винт выступает в дистальном направлении. (Справа) На КТ с переформатированием во фронтальной (слева) и сагиттальной проекции у этого же пациента обнаруживается полное отсутствие мозоли, пересекающей перелом в этом гипертрофическом несрастании. Многоплоскостная КТ лучше подходит для определения областей костных мостиков и сохраняющихся щелей. Изображения являются диагностическими, несмотря на наличие металлических винтов. 2. Рентгенологические данные: • Рентгенография: о Острый перелом: острые, неровные края в просветлении перелома в сочетании с отеком мягких тканей о Расширение линии перелома, расплывчатость краев перелома являются первыми рентгенологическими признаками срастания, в то время как омертвевшая кость резорбируется на концах перелома в результате воспалительного ответа о Можно наблюдать на 10-14 день о Частично кальцифицированная незрелая мозоль (первичная мозоль или мягкая мозоль) вокруг и поперек перелома о Через 10 дней у детей раннего возраста, через две недели у взрослых о Дуга периферической мозоли должна протянуться поперечно линии перелома до центрального схватывания кости о По мере созревания у незрелой мозоли появляются рентгенологические свойства/костная структура о В большинстве случаев периферическая мозоль развивается при: переломах длинных трубчатых костей (в противоположность коротким трубчатым костям, краевым выступам, как например, бугристость, переломы костей запястья и предплюсны), диафизарных переломах, широкой щели перелома и неадекватной иммобилизации о При переломах губчатых костей и внутрисуставных переломах периферическая мозоль не образуется; линия перелома становится менее отчетливой и в костномозговом канале может образоваться склеротическая внутренняя мозоль – Этот процесс называется «первичное срастание перелома» в противоположность вторичному срастанию перелома, при котором образуется периферическая мозоль – Кроме того, может встречаться при очень жестко фиксированных переломах: для образования первичной мозоли требуется, по меньшей мере, минимальное движение в переломе о Ожидается появление дисфункциональной атрофии кости (дисфункционального остеопороза) при иммобилизации и срастании перелома; встречается у всех пациентов через 7-8 недель иммобилизации, часто раньше о Генерализованная деминерализация костей в месте перелома и дистально о Несрастание: отсутствие костного мостика по линии перелома в ожидаемый период времени (клинический диагноз): – Гипертрофическое несрастание: вырастает избыточная мозоль, не пересекающая линию перелома – Атрофическое несрастание: значительная мозоль не образуется – Концы костей в линии перелома образуют корковый слой вдоль всей поверхности, препятствуя последующему срастанию без оперативной ревизии – Фиброзное срастание: успешное клиническое срастание, но с образованием фиброзной ткани в линии перелома вместо костной: Несостоятельность металлоконструкции однозначно свидетельствует о несрастании или неполном срастании
(Правый) КТ с реформатированием во фронтальной плоскости у этого же пациента подтверждает оссификацию несросшихся краев перелома без мозоли. Это атрофическое несрастание, которое встречается значительно реже, чем гипертрофическое несрастание. (Справа) Осевые томограммы верхней (выше) и нижней части большеберцовой кости получены у этого же пациента для оценки ротации. Проксимальная часть большеберцовой кости больше ротирована внутрь справа , чем нормальная левая сторона, а дистальная часть большеберцовой кости в больше ротирована кнаружи, указывая на неправильное срастание с ротацией. (Справа) На снимке бедренной кости в передне-задней проекции визуализируется избыточная периферическая мозоль вокруг сросшегося перелома. Избыточная мозоль часто встречается в бедренной кости, большеберцовой кости и плечевой кости и часто, в конечном итоге, ремоделируется. 3. КТ: • Часто используются при первичной оценке перелома, особенно для определения тяжести внутрисуставных переломов и для планирования операции • В случаях клинической и рентгенологической неопределенности срастания/несрастания, методом выбора является КТ: о Необходимо многоплоскостное переформатирование изображений о Во-первых, определение наличия пересечения и связывания мозолью линии перелома; во-вторых, оценка процента связывания линии перелома мозолью о Увеличивающаяся большая периферическая мозоль бесполезна, если она не пересекает линию перелома о Зачастую первичной находкой при исследовании срастания посредством КТ является простой каркас периферической мозоли, который полностью пересекает линию перелома: – Об этой находке могут сообщать как о доказательстве раннего срастания о Пересечение линии перелома незрелой мозолью является положительным прогностическим признаком: – Первоначально более плотная (большее поглощение), чем перелом, но не такой же плотности, как и нормальная кость – В конечном итоге, созревает до кости 4. МРТ: • МРТ, как правило, не используется или бесполезно при оценке срастания перелома • Может быть полезно при оценке осложнений, которые препятствуют срастанию, как например, инфекция, интерпозиция мягких тканей • Псевдоартроз: определяется жидкость в щели несросшегося перелома: о Получение высокого сигнала от жидкости, который не усиливается контрастом 5. Рекомендации по визуализации: • Лучший метод визуализации: о Обычно достаточно рентгенографии о КТ является надежным средством в случае, когда рентгенография и клинические данные неубедительные • Рекомендация по протоколу: о Рентгенография: для оценки срастания перелома требуется, по меньшей мере, две проекции – Дополнительные проекции, в том числе косые, часто необходимы для полной оценки линии перелома, в частности, если фиксация металлоконструкцией закрывает перелом о КТ: если имеется металлоконструкция значительных размеров, то рекомендуется увеличить экспозицию; необходим мультисрезовый сканер с реконструкцией накладывающихся изображений, многоплоскостное переформатирование изображений – Дополнительные проекции, в том числе косые, часто необходимы для полной оценки линии перелома, в частности, если фиксация металлоконструкцией закрывает перелом о КТ: если имеется металлоконструкция значительных размеров, то рекомендуется увеличить экспозицию; необходим мультисрезовый сканер с реконструкцией накладывающихся изображений, многоплоскостное переформатирование изображений в) Дифференциальная диагностика: 1. Фиброзное срастание: • При сохраняющемся просветлении в месте перелома может наблюдаться клинически сросшийся/стабильный перелом • По ошибке может быть принят за несросшийся перелом при рентгенографии • Часто полностью срастается со временем г) Патология. Стадирование, градации и классификация: • Стадии срастания: о Явление острого перелома: – Включает разрушение тканей, связанных с переломом, образованием гематомы и воспалительный ответ – Нежизнеспособная кость по краю перелома резорбируется о Образования грануляционной ткани по линии перелома и около нее: – Продолжающаяся резорбция омертвевшей кости вдоль краев перелома о Формирование зрелой мозоли: – Хондробласты и остеобласты начинают образовывать хрящевой и костный матрикс – Минерализация матрикса может начаться через неделю – Состоит из плетеной (незрелой) кости о Переход мозоли в пластинчатую кость: – Это длительный процесс, который продолжается в течение нескольких месяцев или лет о Ремоделирование кости в нормальный контур, имевшийся до перелома: – Более эффективный и полный процесс у молодых пациентов – Дети могут переносить перелом с большим смещением, поскольку у них в процессе ремоделирования создается нормальный контур д) Клинические особенности срастания перелома: 1. Демография: • Возраст: о У детей переломы срастаются быстрее и эффективнее, чем у взрослых о Способность к срастанию перелома уменьшается у пожилых 2. Течение и прогноз: • К факторам, задерживающим срастание, относятся о Повреждения с высокой энергией с большим раздроблением кости и большим повреждением окружающих мягких тканей о Васкуляризация дистальной трети плечевой кости, локтевой кости и большеберцовой кости снижена → более медленное срастание, чем другие кости о Двойные переломы о Щель между костными отломками о Неадекватная иммобилизация о Инфекция в месте перелома о Этиология перелома связана с заболеванием: доброкачественное образование, болезнь Педжета, фиброзная дисплазия, лучевой некроз о Внутрисуставная локализация: синовиальная жидкость вызывает лизис тромбов; и поэтому отсутствует периостальная реакция внутри сустава о Пожилой возраст, при котором наблюдается остеопороз и уменьшение мышечной массы о Другие методы лечения и препараты: лучевая терапия, химиотерапия, НПВС-а, бисфосфонаты (обсуждается) о Курение о Сопутствующие заболевания, в том числе сахарный диабет и недостаточное питание 3. Лечение: • Одним из условий срастания перелома является стабильность костных фрагментов, а также достаточно близкое сопоставление костных отломков для эффективного процесса срастания: о Если при смещении костных отломков требуется репозиция, ее можно достичь за счет закрытых или открытых (хирургических) вмешательств о Стабилизацию перелома можно достигнуть за счет закрытых (поддерживающая повязка, шина, гипсовая повязка), подкожных (наружный фиксатор, спицы Киршнера) или открытых хирургических методов • Неправильное срастание: требуется ревизионная операция для устранения неправильного срастания: о К таким операциям обычно относятся остеотомия, реконструкция, костный трансплантат • Несрастание: существуют различные тактики, которые зависят от возраста пациента, клинического статуса, места перелома и временного интервала с момента первичного перелома/операции: о Хирургическая обработка несросшегося перелома, после которой проводят иммобилизацию перелома со свежими костными поверхностями и часто костным трансплантатом: – Часто добавляют костный морфогенетический протеин (BMP) и другие ускорители о Продолжающиеся исследование многих новых методов лечения, как например, экстракорпоральная шоковая терапия, тканевая инженерия, генная терапия и системная активация срастания костей е) Диагностчиеская памятка: 1. Советы по интерпретации изображения: • Сравнение полученных при последнем обследовании рентгенограмм с серией предыдущих снимков является обязательным условием для определения динамики срастания или ее отсутствия • Неудачная фиксация металлоконструкции свидетельствует о несрастании или неполном срастании 2. Рекомендации по отчетности: • Ожидаемое время срастания отличается в зависимости от возраста пациента и кости: поэтому следует быть очень осторожным при сообщении о несрастании, кроме случаев, когда несколько консультирующих специалистов считают несрастание вероятным ж) Список использованной литературы: 1. Dijkman BG et al: When is a fracture healed? Radiographic and clinical criteria revisited. J Orthop Trauma. 24 Suppl 1:S76-80, 2010 – Также рекомендуем “Признаки патологического перелома кости” Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.9.2020 |
(Слева) На рентгенограмме в ладьевидной проекции (заднепередняя проекция с отклонением локтевой кости) запястья у мальчика 15 лет, который травмировал запястье во время игры в футбол, определяется острый перелом без смещения шейки ладьевидной кости. Необходимо указать степень смещения, поскольку практически при любом смещении необходимо проводить хирургическую фиксацию.
(Слева) На переформатирую-щей КТ во фронтальной проекции видна сохраняющаяся линия перелома шейки ладьевидной кости с кортикацией краев перелома и вторичным дегенеративным формированием кисты, все признаки несрастания. КТ точнее, чем рентгенография при определении несрастания.
(Слева) На рентгенограмме в заднепередней проекции визуализируются запястье и дистальная часть предплечья у мужчины 41 года, направленного для лечения несросшегося перелома лучевой кости более чем через год после фиксации. Несмотря на обильную мозоль. в области перелома, линия перелома остается частично заметной.
(Слева) На рентгенограмме плечевого сустава в проекции Грасгея у мужчины 66 лет через 10 месяцев после проксимального перелома плечевой кости видна оссификация краев перелома и сохраняющееся неправильное расположение отломков. Местами имеются небольшие точки кальцификации, но отсутствует выраженная связывающая мозоль.
(Слева) На рентгенограммах в латеральной (слева) и передне-задней проекции голени виден внутримозговой штифт через срастающийся спиральный перелом в дистальной части большеберцовой кости. Хотя проксимальная часть большеберцовой кости правильно расположена на обеих снимках, дистальные части расположены не по оси.
(Слева) На снимке в передне-задней (слева) и латеральной проекции визуализируется голень у пациента после фиксации перелома большеберцовой кости в результате несчастного случая на кроссовом мотоцикле 19 лет назад. Пациент не выполнял рекомендации по ограничению нагрузки на конечность, что привело к неправильному срастанию с кривизной, направленной латерально и кпереди. Неправильное сопоставление привело к раннему остеоартриту коленного сустава.Источник
Рентгенограмма, КТ при переломе лодыжкиа) Определение: • Переломы дистальных отделов большеберцовой и малоберцовой костей делятся на: о Переломы дистального метаэпифиза: обусловлены действием осевой нагрузки: – Вторично могут повреждаться лодыжки о Переломы лодыжек: обусловлены сдвигающим или вращающим усилием • Перелом Мезоннева: перелом проксимальной части малоберцовой кости при пронационной травме голеностопного сустава: о Обусловлен повреждением межберцового синдесмоза и межкостной мембраны • Перелом Потта или Дюпюитрена (устаревший термин): перелом дистального отдела малоберцовой кости выше синдесмоза • Перелом Фолькмана (Ирла): перелом латерального края «задней лодыжки» (заднего отдела большеберцовой кости): о Представляет собой отрывной перелом области прикрепления задней нижней межберцовой связки (ЗНМС) • Перелом Тилло-Шапута: перелом латерального края передней части большеберцовой кости: о Соответствует отрывному перелому области прикрепления передней нижней межберцовой связки (ПНМС) б) Визуализация: 1. Рентгенография при переломе лодыжки: • Точность исследования голеностопного сустава в 3-х проекциях (включая проекцию суставной щели) выше, чем в 2-х • Боковая проекция используется недостаточно часто: о В этой проекции лучше всего визуализируются переломы «задней лодыжки», однако достоверность определения размеров и положения отломков выше при КТ о Во многих случаях позволяет выявить перелом типа В по Веберу о Некоторые переломы латеральной и «задней» лодыжек выявляются только в боковой проекции • Исследование с нагрузкой: о Выявить повреждение синдесмоза можно при исследовании с наружной ротацией стопы, но выполнить его в остром периоде травмы достаточно трудно о Было показано, что исследование с использованием собственного веса характеризуется сравнимой точностью: – Пациент лежит на боку на стороне поврежденной конечности – Под ногу подкладывается блок, который заканчивается выше голеностопного сустава – На рентгенограмме следует искать смещение отломков или расширение суставной щели • Рентгенографические признаки разрыва дельтовидной связки: о Ширина медиального свободного пространства превышает 4 мм: – Значения 4-6 мм являются пограничными о Латеральное смещение купола таранной кости • Признаки разрыва межберцового синдесмоза: о Величина перекрытия большеберцовой и малоберцовой костей <1 мм в проекции суставной щели голеностопного сустава, <1 см в передне-задней проекции о Смещение малоберцовой кости из малоберцовой вырезки большеберцовой кости • Травма Мезоннева: о Перелом проксимальной части малоберцовой кости вследствие пронационной травмы голеностопного сустава при повреждении межберцового синдесмоза о Может выявляться изолированный перелом медиальной или «задней» лодыжек при отсутствии повреждения латеральной о Может наблюдаться расширение синдесмоза без перелома
(Справа) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции определяется перелом типа А по Веберу: линия перелома малоберцовой кости, расположенная ниже уровня нижней суставной поверхности большеберцовой кости, сочетается с косой линией перелома медиальной лодыжки ЕЯ. По классификации Лауге-Хансена это супинационно-аддукционный перелом II. (Справа) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции визуализируется перелом типа В по Веберу. Поскольку смещение отломков отсутствует, линии переломов медиальной и латеральной лодыжек различить трудно. (Справа) У этого же пациента при рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции хорошо различим перелом типа В по Веберу. В этой проекции линия перелома видна сбоку, что позволяет выявлять перелом даже при отсутствии смещения отломков и оценивать консолидацию при динамическом наблюдении. Однако в боковой проекции достаточно трудно обнаружить перелом медиальной лодыжки. 2. КТ при переломе лодыжки: • Используется редко: о Позволяет подтвердить наличие перелома, плохо визуализирующегося при рентгенографии о Позволяет оценить эффективность репозиции 3. Рекомендации по визуализации: • Лучший метод визуализации: о Рентгенография в) Дифференциальная диагностика перелома лодыжки: 1. Перелом дистального метаэпифиза большеберцовой кости: • Воздействие избыточной осевой нагрузки • Линия перелома достигает нижней суставной поверхности большеберцовой кости: о Как правило, определяются вдавление и фрагментация суставной поверхности • Нижняя суставная поверхность большеберцовой кости повреждается и при переломах «задней лодыжки»: о Однако в этом случае визуализируется короткая линия перелома, пересекающая в косом направлении лишь задний отдел нижней суставной поверхности • При переломе медиальной лодыжки линия перелома может достигать медиального отдела нижней суставной поверхности 2. Вывих голеностопного сустава: • Смещение таранной кости относительно большеберцовой • Для подтверждения наличия вывиха не обязательно видеть полное смещение суставных поверхностей • Как правило, сочетается с переломами лодыжек 3. Повреждение связок голеностопного сустава: • Повреждение латерального коллатерального комплекса связок [передней таранно-малоберцовой связки (ПТМС), пяточно-малоберцовой связки (ПМС), задней таранно-малоберцовой связки] • Часто выявляется отрывной перелом области прикрепления ПМС 4. Стресс-перелом лодыжки: • Чаще возникает в латеральной лодыжке, реже-в медиальной • Изолированный неполный перелом 5. Перелом Салтера-Харриса: • Повреждение зоны роста при переломе до достижения скелетной зрелости 6. Перелом латерального отростка таранной кости: • Проявляется болями в латеральном отделе голеностопного сустава при внутренней ротации стопы 7. Перелом шиловидного отростка пятой плюсневой кости: • Помимо голеностопного сустава, следует оценивать состояние и плюсневых костей 8. Фрагментирование суставной поверхности голеностопного сустава: • Часто изменения при рентгенографии едва различимы 9. Добавочные кости голеностопного сустава и стопы: • Подмалоберцовая кость • Добавочный центр оссификации медиальной лодыжки
(Справа) У этого же пациента при КТ в коронарной плоскости в синдесмозе визуализируется костный фрагмента, который препятствовал выполнению репозиции. Также выявляется перелом медиальной лодыжки. (Справа) У этого же пациента при рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции визуализируется перелом «задней лодыжки», проявляющийся образованием «ступеньки» в области кортикального слоя суставной поверхности. Также на фоне тени большеберцовой кости выявляется перелом малоберцовой кости. (Справа) У этого же пациента при КТ в аксиальной плоскости визуализируется фрагмент угла большеберцовой кости, отделившийся в результате отрывного перелома Тилло-Шапута. Следует отметить наличие волдыря, часто встречающегося при переломе лодыжек. Причиной его возникновения является повреждение дермо-эпидермального соединения, вследствие чего он напоминает волдырь при ожогах второй степени. г) Патология: 1. Общая характеристика: • Сопутствующие патологические изменения: о Повреждение связок голеностопного сустава о Отрывной перелом области прикрепления удерживателя сухожилий малоберцовых мышц или сгибателей 2. Классификация перелома лодыжки: • Основные классификации: по Лауге-Хансену и Веберу • Классификация Лауге-Хансена: о За основу взят механизм травмы о Для описания каждого типа перелома применяют два параметра – 1-й характеризует усилие, направленное на таранную кость – 2-й характеризует положение стопы во время травмы о Четыре основных типа переломов: – Супинационно-аддукционный (СА): Стадия I: поперечный перелом малоберцовой кости ниже уровня нижней суставной поверхности большеберцовой кости (тип А по Веберу) или разрыв латерального коллатерального комплекса связок Стадия II: стадия I + вертикальный/косой перелом медиальной лодыжки Также может выявляться импрессионный перелом медиального отдела нижней суставной поверхности большеберцовой кости – Супинационно-ротационный (СР): наиболее частый тип травмы: Стадия I: разрыв ПНМС Стадия II: стадия I + спиральный перелом малоберцовой кости на уровне нижней суставной поверхности большеберцовой кости (тип В по Веберу) или несколько выше этого уровня (тип С по Веберу) Стадия III: стадии I-II + разрыв ЗНМС или перелом «задней лодыжки» Стадия IV: стадии I-III + перелом медиальной лодыжки или разрыв глубокого слоя дельтовидной связки – Пронационно-абдукционный (ПА): Стадия I: перелом медиальной лодыжки или разрыв дельтовидной связки Стадия II: стадия I + разрыв ПНМС и ЗНМС или отрывной перелом области их прикрепления к большеберцовой кости (отсутствуют патологические изменения синдесмоза выше уровня нижней суставной поверхности большеберцовой кости) Стадия III: стадии I-II + перелом дистального отдела малоберцовой кости выше уровня нижней суставной поверхности (тип В по Веберу) – Пронационно-ротационный (ПР): Стадия I: перелом медиальной лодыжки или разрыв дельтовидной связки Стадия II: стадия I + разрыв ПНМС Стадия III: стадии I-II + косой перелом дистального отдела большеберцовой кости выше уровня нижней суставной поверхности большеберцовой кости Стадия IV: стадии I-II + разрыв ЗНМС или отрыв «задней лодыжки» • Классификация Вебера (правильнее АО-Дениса-Вебера): о За основу взята локализация повреждения кортикального слоя медиального края малоберцовой кости при ее переломе о Тип А: перелом малоберцовой кости ниже уровня нижней суставной поверхности большеберцовой кости: – Линия перелома идет горизонтально – Соответствует типу СА по классификации Лауге-Хансена – Перелом является нестабильным только при сочетании с переломом медиальной лодыжки о Тип В: перелом малоберцовой кости на уровне нижней суставной поверхности большеберцовой кости (обычно линия перелома распространяется и выше): – Наиболее часто встречающийся тип перелома – Линия перелома идет по спирали – Соответствует типу СР по классификации Лауге-Хансена (в редких случаях – ПР) о Тип С: перелом малоберцовой кости выше уровня нижней суставной поверхности большеберцовой кости: – Часто, но не всегда сочетается с повреждением синдесмоза – Данный перелом может возникать также в результате прямого удара или представлять собой стресс-перелом – Некоторые авторы делят тип С по Веберу на подтипы С1 и С2: С1 соответствует типу ПА при переломе чуть выше уровня суставной щели При С2 линия перелома расположена выше; соответствует типу ПР 3. Краткие анатомические сведения: • Голеностопный сустав: типичный блоковидный сустав (соединение по типу «шип-паз») • Медиальная лодыжка: о Медиальная часть дистального отдела большеберцовой кости • Латеральная лодыжка: о Дистальный отдел малоберцовой кости, верхняя граница которого расположена на уровне нижней суставной поверхности большеберцовой кости о Спереди прикрепляются: – ПНМС, ПТМС, ПМС о Сзади прикрепляются: – ЗНМС, ЗТМС, межлодыжковая связка • «Задняя лодыжка»: о Отграничена менее отчетливо по сравнению с латеральной и медиальной лодыжками о Задний край дистального отдела большеберцовой кости о Место прикрепления ЗНМС
(Справа) У этого же пациента при рентгенографии голени в передне-задней проекции визуализируются переломы медиальной лодыжки в и проксимального отдела малоберцовой кости, соответствующие травме Мезоннева. На уровне перелома малоберцовой кости выявляется разрыв синдесмоза. Голеностопный сустав в таком случае нестабилен. (Справа) На рентгенограмме, выполненной в проекции суставной щели голеностопного сустава, визуализируется состояние после остеосинтеза. Синдесмоз фиксирован двумя винтами, отломки медиальной лодыжки – пластиной и межфрагментными винтами, отломки латеральной лодыжки-пластиной, винтами и межфрагментными винтами. (Справа) На рентгенограмме, выполненной в проекции суставной щели голеностопного сустава, между большеберцовой и малоберцовой костями визуализируются гетеротопические оссификаты, которые образовались после перелома лодыжек. Такие изменения встречаются достаточно часто и свидетельствуют о повреждении синдесмоза. Как правило, клинические проявления отсутствуют. д) Клинические особенности: 1. Проявления: • Типичные признаки/симптомы: о Невозможность опираться на травмированную конечность, местная болезненность над поврежденной лодыжкой • Оттавские правила облегчают прогнозирование риска возникновения перелома при травме голеностопного сустава: о При наличии как минимум одного признака из нижеперечисленных требуется выполнить рентгенографию: – Ограниченный болезненный участок над задним краем латеральной или медиальной лодыжки, расположенный на расстоянии <6 см от ее верхушки – Ограниченный болезненный участок над ладьевидной костью или основанием пятой плюсневой кости – Невозможность опираться на поврежденную конечность 2. Лечение: • Закрытая репозиция либо ОРИФ в зависимости от типа перелома и выраженности деформации • Восстановление длины малоберцовой кости и расположения латеральной лодыжки являются ключевым при выполнении ОРИФ • Как правило, синдесмозные винты мигрируют, и чтобы предотвратить их поломку, винты часто приходится удалять • Чтобы избежать нестабильности голеностопного сустава при большой площади повреждения суставной поверхности (>20-25%) в результате перелома «задней лодыжки», отломки фиксируют • Методика укрепления синдесмоза гибкой рентгенонегативной нитью, удерживаемой кортикальным фиксатором-пуговицей о Позволяет сохранить некоторый объем движения в синдесмозе 3. Частые осложнения: • Нестабильность голеностопного сустава и вторичный остеоартроз • Синостоз большеберцовой и малоберцовой костей: о Повреждение синдесмоза → образование костного мостика е) Диагностическая памятка: 1. Советы по интерпретации изображений: • Изолированный перелом медиальной или «задней» лодыжки указывает на повреждение синдесмоза и нестабильность голеностопного сустава: о ± перелом Мезоннева 2. Советы по отчетности: • За стандарт принята классификация Вебера ж) Список использованной литературы: 1. Gardner MJ et al: Technical considerations in the treatment of syndesmotic injuries associated with ankle fractures. J Am Acad Orthop Surg. 23(8):510-8, 2015 2. Mulligan ME: Ankleandfoottrauma.S |
(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции определяется горизонтальный перелом латеральной лодыжки, медиальная лодыжка не изменена. Это повреждение соответствует перелому типу А по Веберу и супинационно-аддукционному перелому I стадии. Латеральнее уровня перелома выявляется выраженный отек мягких тканей.
(Слева) Рентгенограмма, выполненная в проекции суставной щели голеностопною сустава. Определяется перелом типа В по Веберу с минимальным смещением. Отнести данный перелом к типу В можно по уровню обрыва кортикального слоя в медиальном крае малоберцовой кости. В этой области к ней прикрепляются связки синдесмоза. В латеральном крае малоберцовой кости линия перелома всегда располагается проксимальнее нижней суставной поверхности большеберцовой кости.
(Слева) Этот же пациент. На рентгенограмме, выполненной в проекции суставной щели голеностопного сустава, линии переломов обеих лодыжек видны лучше. Кроме того, выявляется небольшой костный фрагмент, возникший в результате перелома Фолькмана. Данный перелом по классификации Лауге-Хансена можно отнести к типу CP III стадии.
(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции определяются спиральный перелом малоберцовой кости с минимальным смещением и поперечный перелом медиальной лодыжки с выраженным латеральным смещением. Поскольку при осуществлении репозиции возникли трудности, была выполнена КТ.
(Слева) На рентгенограмме, выполненной в проекции суставной щели голеностопного сустава, определяются перелом малоберцовой кости типа С по Веберу (пронационно-абдукционный по Лауге-Хансену), косой перелом медиальной лодыжки и перелом угла большеберцовой кости, свидетельствующий об отрывном переломе области прикрепления связки синдесмоза.
(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции определяются поперечный перелом медиальной лодыжки и наклон таранной кости. В латеральных отделах наблюдается отек мягких тканей, однако перелом не выявляется. Такая картина позволяет заподозрить травму Мезоннева без перелома дистального отдела малоберцовой кости.
(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции с наружной ротацией определяется перелом малоберцовой кости типа В по Веберу. Расширение медиального свободного пространства свидетельствует о разрыве дельтовидной связки. В норме ее ширина составляет 6 мм достоверно соответствует разрыву дельтовидной связки.
(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции в структуре большеберцовой и малоберцовой костей определяется канал, в котором проходит рентгенонегативная нить, удерживаемая кортикальными фиксаторами-пуговицами. Нить внедрена с целью стабилизации синдесмоза после травмы.