Рентген детского перелома

Рентгенограмма при переломе у ребенка начинающего ходить

а) Определения:

• Перелом нижней конечности или стрессовый перелом у маленьких детей, обычно, когда они начинают ходить

• Провоцирующее событие может быть известно или нет

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:

• Основные диагностические критерии:

о Спиральный перелом дистального диафиза большеберцовой кости у детей соответствующего возраста

о Пучок склероза в заднем отделе стопы или в предплюсне

• Локализация:

о Большеберцовая кость: дистальный диафиз > проксимальный диафиз

о Бедренная кость: диафиз или метафиз

о Малоберцовая кость: дистальный диаметафиз

о Таранная кость: шейка и тело

о Пяточная кость

о Кубовидная кость: возле пяточно-кубовидного сустава

о Кость предплюсны

Признаки перелома у ребенка начинающего ходить
(Слева) При рентгенографии в передне-задней проекции определяется типичный спиральный перелом дистального диафиза большеберцовой кости у ребенка, только начинающего ходить, с отсутствием смещения. Ребенок внезапно перестал опираться на конечность.

(Справа) Рентгенография в боковой (левое изображение) и передне-задней проекциях у трехлетнего ребенка, с чрезмерным усилием извлеченного из ExerSaucer (детский развивающий центр, игрушка). В боковой проекции четко определяется спиральный перелом дистальной большеберцовой кости. В передне-задней проекции признаки перелома отсутствуют; детям рентгенография выполняется только в одной проекции.

2. Рентгенография при переломе у ребенка начинающего ходить:

• Данные могутт быть нормальными вплоть до 7-10 дней после начала симптомов при отсутствии травмы

• Искривление с отсутствием отдельной линии перелома может возникнуть в большеберцовой или малоберцовой кости

• Специфичные места:

о Большеберцовая кость:

– 1 тип: спиральный перелом дистального диафиза с отсутствием смещения, иногда лучше визуализируется на косых проекциях

– 2 тип: выпячивание проксимального переднего кортикального слоя, поперечный перелом заднего кортикального слоя

• Бедренная кость: возникает в раннем возрасте в большеберцовой кости и заднем своде стопы:

о Малоберцовая кость: выпячивание или искривление дистального диафиза

о Таранная кость: пучок склероза вдоль короткой оси шейки

о Пяточная кость:

– Вертикальный: фиброзная линия перелома параллельно апофизу пяточной кости

– Горизонтальный: пучок склероза параллельно подошвенному кортикальному слою

о Кубовидная кость: пучок склероза параллельно пяточно-кубовидному суставу

о Кость предплюсны: выпячивающийся перелом основания(й), в частности, первой кости

3. Рекомендации по визуализации:

• Лучший метод визуализации:

о Рентгенография для начальной оцени и наблюдения

о МРТ или сцинтиграфия костей при сомнительных данных рентгенографии или сильном клиническом подозрении

• Советы по протоколу исследования:

о Включение косых проекций в протокол рентгенографии при высоком подозрении

Признаки перелома у ребенка начинающего ходить
(Слева) При рентгенографии в боковой проекции заднего свода стопы, у ребенка, который начал жаловаться на боль в стопе 14 дней назад, определяется пучок склероза параллельно плоскости заднего апофиза. Это типичный вертикальный пяточный стрессовый перелом.

(Справа) На сцинтиграфии в боковой проекции у этого же пациента определяется очаговое асимметричное накопление радиометки в заднем отделе пяточной кости, соответствующее месту перелома. Сцинтиграфия кости положительная на протяжении недели или более, перед тем как перелом становится четко виден при рентгенографии.

в) Дифференциальная диагностика перелома у ребенка начинающего ходить:

1. Насилие над детьми:

• Признаки могут имитировать перелом у ребенка, только начавшего ходить

• Высокая степень подозрения в отношении детей, которые еще не начали ходить

2. Остеомиелит:

• Наиболее распространен <5 лет

• Изменения в лабораторных данных

3. Остеоидная остеома:

• Очаговое утолщение кортикального слоя с округлым светлым центральным патологическим очагом

4. Лейкемия или метастазы нейробластомы:

• Горизонтальная светлая линия(и) в метафизе

• Обычно шире и менее четкая, чем при переломе, отсутствие склероза, как при стрессовом переломе

5. Септический артрит:

• Возрастной пик: младенчество

г) Патология. Общая характеристика:

• Этиология:

о По мере того как дети учатся ходить, нижняя конечность подвергается новым осевым нагрузкам

о Грубые механические воздействия:

– Частые падения

– Компонент кручения

о Прыжки с высоты

• Первоначально возникают дистальные переломы большеберцовой кости; в дальнейшем происходит распространение на всю большеберцовую кость, затем возможно повреждение любой уязвимой части нижней конечности

д) Клинические особенности:

1. Проявления:

• Типичные признаки/симптомы:

о Ребенок, начинающий ходить, отказывающийся ходить/на-гружать поврежденную конечность

о Болезненность при прямой пальпации

2. Демография:

• Возраст:

о От 9 месяцев до 5 лет

о Пик: 1-3 года

3. Течение и прогноз:

• Быстрое заживление при отсутствии деформации

• Переломы обычно стабильные

4. Лечение:

• Обычно консервативное: шинирование, наложение гипса, ортопедический ботинок

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• Насилие над детьми: любой перелом нижней конечности у ребенка, который еще не начал ходить:

о Оценка переломов метафизарного угла

• Сравнение с непораженной конечностью при слабовыраженном искривлении

2. Рекомендации по отчетности:

• При подозрении на насилие над детьми необходимо срочно сообщить об этом лечащему врачу

ж) Список использованной литературы:

1. Milla SS et al: ACR Appropriateness Criteria® limping child – ages 0 to 5 years. J Am Coll Radiol. 9(8):545-53, 2012

2. John SD et al: Expanding the concept of the toddler’s fracture. Radiographics. 17(2):367-76, 1997

– Также рекомендуем “Признаки костно-хрящевой травмы коленного сустава”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 31.10.2020

Источник

Перелом лучевой кости у детей – это нарушение целостности нижней, реже средней или верхней трети одной из двух костей предплечья, расположенной со стороны большого пальца. Сопровождается болью, отеком, ограничением движений. Деформация и патологическая подвижность присутствуют не всегда, клиническая картина может быть сглаженной, напоминать ушиб. Диагноз выставляется на основании анамнеза, данных внешнего осмотра, результатов рентгенографии, УЗИ. В сомнительных случаях назначаются КТ, МРТ. Лечение чаще консервативное: репозиция, фиксация гипсовой повязкой. При невозможности вправления или удержания отломков производятся операции.

Общие сведения

Перелом лучевой кости у детей – один из самых распространенных переломов детского возраста. Встречаемость травматических поражений предплечья (включая повреждения локтевой кости и обеих костей), по различным данным, составляет от 25 до 53% от общего количества травм костей конечностей. Мальчики страдают чаще девочек. При своевременном обращении травмы хорошо поддаются лечению, функция конечности полностью восстанавливается. В неблагоприятном исходе возможны остаточные деформации, ограничения движений.

Перелом лучевой кости у детей

Причины

У маленьких детей основной причиной являются бытовые травмы. Дети среднего и старшего возраста чаще травмируются на улице – падают на руку во время подвижных игр, бега, катания на велосипеде, обычных или роликовых коньках. В отдельных случаях причиной становятся автодорожные происшествия, падения с высоты, драки между детьми, семейное насилие. Уровень перелома луча определяется характером травматического воздействия:

Нижняя треть. Основная причина – падение с упором на ладонь, реже на тыльную поверхность кисти, иногда травма провоцируется ударом по дорсальной поверхности запястья.
Средняя треть. Кость ломается при ударе по лучевой стороне предплечья.
Верхняя треть. В качестве причины рассматривают падение на вытянутую и слегка отведенную руку.

Патогенез

Нарушение целостности кости происходит в случае, когда сила воздействия превышает ее прочностные характеристики. В классическом варианте кость ломается полностью. У детей, наряду с классическими переломами, возможны травмы, при которых кость повреждается, но надкостница остается целой. Еще одной разновидностью детского перелома является эпифизеолиз – нарушение целостности хряща в ростковой зоне. Эпифизеолиз может наблюдаться только вблизи от суставных концов кости, рядом с запястьем либо локтевым суставом.

Классификация

С учетом уровня и типа травмы у детей можно выделить следующие повреждения лучевой кости:

В нижней трети: перелом луча в типичном месте, поднадкостничный перелом, эпифизеолиз, остеоэпифизеолиз (повреждение ростковой зоны с переходом на кость). Наиболее распространенная разновидность травм.
В средней трети: обычный и поднадкостничный перелом. Встречается редко, что обусловлено неудобством нанесения удара по этой зоне, рефлекторным защитным сгибанием предплечья при драках и несчастных случаях.
В верхней трети: остеоэпизифеолиз, эпифизеолиз головки, перелом шейки луча. Составляет 20-50% от общего числа переломов луча, нередко сочетается с вывихом, повреждениями других структур локтевого сустава.

Перелом Галеацци может возникать в нижней либо средней трети сегмента, характеризуется нарушением целостности луча в сочетании с вывихом головки локтевой кости в области запястья. Все переломы могут быть закрытыми или открытыми, сопровождаться либо не сопровождаться смещением костных фрагментов.

Симптомы

Переломы нижней трети лучевой кости

Чаще всего у детей наблюдается эпифизеолиз лучевой кости – поражение зоны роста, располагающейся непосредственно рядом с суставом. Возможны изолированные повреждения, сочетание с эпифизеолизом локтевой кости, отрывом шиловидного отростка. Клинические проявления зачастую сглажены. Ребенок жалуется на незначительную или умеренную болезненность, при осмотре обнаруживается локальная припухлость со стороны 1 пальца.

При сочетании с другими травмами дистального отдела предплечья отечность распространяется на весь сустав. Из-за неяркой симптоматики родители нередко рассматривают травму, как ушиб, обращаются к специалистам через несколько дней, когда становится понятно, что проявления слишком стабильные, не уменьшаются с течением времени. При выраженном смещении признаки соответствуют перелому, наблюдаются резкий болевой синдром, деформация, прогрессирующая разлитая отечность.

Поднадкостничные переломы луча располагаются чуть выше эпифизеолизов – по линии метафиза. Симптоматика скудная, боли незначительные, отечность умеренная. Важным признаком, позволяющим отличить перелом от ушиба, является болезненность при осевой нагрузке. При достаточном угловом смещении определяется видимая деформация. Обычные переломы чаще наблюдаются у детей старшего возраста. Проявления аналогичны переломам у взрослых.

Повреждение Галеацци

Ребенка одновременно беспокоит боль в средней либо нижней трети предплечья и болезненность в лучезапястном суставе со стороны мизинца. В обоих местах выявляются кровоизлияния, отек мягких тканей, деформации. Нарастающая отечность обуславливает высокую вероятность развития осложнений.

Диафизарные переломы лучевой кости

Клиническая картина неяркая. Присутствуют жалобы на боль, усиливающуюся при движениях, особенно вращении кисти. При поднадкостничных повреждениях может быть заметна угловая деформация, при полных переломах в зоне травмы может прощупываться «ступенька». Патологическая подвижность и костный хруст обнаруживаются крайне редко, поскольку костные фрагменты удерживаются в фиксированном положении за счет межкостной мембраны и неповрежденной локтевой кости.

Переломы шейки и головки лучевой кости

Возможны поражения на всем протяжении от головки до шейки, но в клинической практике преобладают переломы на границе этих анатомических образований. Из-за внутрисуставного расположения клиника выражена достаточно ярко. Дети жалуются на боль в суставе, преимущественно в зоне локтевой ямки. Сустав отечный, его контуры сглажены, все виды движений ограничены. Наибольшее ограничение отмечается при попытке развернуть руку ладонью кверху. Крепитация отсутствует.

Осложнения

К числу ранних осложнений относятся сдавление нервов и сосудов, развитие компартмент-синдрома из-за нарастающего отека конечности. Негативные последствия чаще наблюдаются при переломе Галеацци, но могут встречаться и при других повреждениях, особенно сопровождающихся значительным смещением. Настораживающими признаками являются нарушения чувствительности и движений, ослабление или исчезновение пульса, прогрессирующие мучительные боли в дистальных отделах конечности.

Поздние осложнения включают уменьшение объема движений, остаточные деформации, замедление роста лучевой кости с развитием лучевой косорукости. Серьезным осложнением, ограничивающим трудоспособность, является контрактура Фолькмана, возникающая на фоне длительно сохраняющегося компартмент-синдрома.

Диагностика

Постановка диагноза осуществляется детским врачом-травматологом. Определение характера травмы базируется на жалобах, данных объективного осмотра, дополнительных исследований. При стертой клинической симптоматике повышается значимость визуализационных методик. Для подтверждения диагноза назначаются:

Рентгенография. Является базовым исследованием, позволяет обнаруживать обычные и поднадкостничные переломы, но может быть малоинформативной при эпифизеолизе. В зависимости от уровня повреждения производится рентгенография костей предплечья, лучезапястного либо локтевого сустава в двух проекциях.
Ультрасонография. УЗИ сустава – доступный и информативный метод исследования при подозрении на эпифизеолиз. Позволяет оценивать состояние хрящевой ткани, которая плохо просматривается на рентгеновских снимках. Дополнительным преимуществом метода является его функциональность – возможность оценить состояние зоны поражения при различных положениях конечности.
КТ и МРТ. Методики назначаются на заключительном этапе обследования при недостаточной информативности базовых исследований. Дают возможность изучить область повреждения в различных плоскостях, создать трехмерную модель пораженной зоны.

Лечение перелома лучевой кости у детей

Помощь на догоспитальном этапе

Руку фиксируют с помощью косыночной повязки. При тяжелых травмах диафиза и верхней части производят иммобилизацию шиной с захватом двух соседних сегментов: кисти и плеча. При наличии ран и ссадин накладывают асептическую повязку. К зоне поражения прикладывают холод: пакет со льдом, завернутый в полотенце, грелку с холодной водой.

Мочить область перелома (прикладывать мокрые салфетки, полотенца) не рекомендуется, это плохо влияет на состояние кожи. При сильных болях дают анальгетик в дозе, соответствующей возрасту. Ребенка немедленно доставляют в специализированное медицинское учреждение.

Консервативная терапия

Лечение чаще амбулаторное. Госпитализация требуется при открытых повреждениях, признаках сдавления сосудов и нервов, значительном отеке, сочетании с иными травмами, неэффективности репозиции, невозможности удержания костных фрагментов в правильном положении. При переломах без смещения накладывают гипсовую повязку. При наличии смещения осуществляют репозицию.

В сложных случаях для предупреждения повторного смещения производят чрескожную фиксацию отломков. Детям старшего возраста манипуляцию выполняют под местной анестезией, у пациентов младшей возрастной группы применяют общий наркоз. Последующее консервативное лечение проводят с использованием следующих методов:

Охранительный режим. Рекомендуют сохранять возвышенное положение конечности, исключить нагрузку на руку. Продолжительность иммобилизации зависит от вида перелома, в большинстве случаев составляет от 2 до 4 недель.
Обезболивание. Требуется в первые дни после травмы. Чаще производится с помощью пероральных анальгетиков. При стационарном лечении тяжелых повреждений, после операций на лучевой кости возможно внутримышечное введение.
Физиотерапия. На начальном этапе назначают УВЧ для уменьшения отека и воспаления. Затем применяют парафин, озокерит. Тепловые процедуры дополняют комплексами ЛФК.

Хирургическое лечение

При переломах луча у детей хирургические вмешательства требуются нечасто. Проводятся:

Диафизарные переломы. Операция показана при сохраняющемся смещении по ширине более 1/3 диаметра кости, угловом смещении свыше 10 градусов. Металлоостеосинтез выполняется редко, фрагменты чаще фиксируют кетгутовой нитью либо внедряют один отломок в другой. Иногда используют дополнительную чрескожную фиксацию спицей.
Переломы верхней части луча. Традиционная фиксация головки или шейки луча спицей почти в половине случаев влечет за собой ограничения движений в отдаленном периоде. Хорошие результаты отмечаются при использовании эластичных титановых гвоздей, биодеградируемых спиц и винтов.
Переломы нижней части луча. В качестве показаний рассматриваются смещение по ширине на треть, угловое смещение 15-20 градусов. Фиксация осуществляется с использованием тех же способов, что при диафизарных переломах.

Прогноз

Прогноз в подавляющем большинстве случаев благоприятный. Переломы луча хорошо срастаются, образование ложных суставов нехарактерно. Небольшие угловые смещения у детей устраняются самостоятельно по мере роста кости. Деформации, ограничения функции конечности, другие последствия возможны при отсутствии репозиции, позднем обращении за медицинской помощью, развитии осложнений.

Профилактика

Основной профилактической мерой является исключение причин травмы путем создания безопасной среды, обучения детей основам правильного поведения дома и на улице. Родителям рекомендуют проявлять повышенную настороженность при жалобах детей на боли в типичных областях, даже если эти жалобы не соответствуют классической картине перелома.

Источник

Рентгенограмма, КТ, МРТ при срастании перелома кости

а) Определения:

• Клиническое срастание: достаточный рост кости поперечно перелому независимо от рентгенологического закрытия линии перелома с восстановлением исходной функции:

о Стабильность при физикальном исследовании, отсутствие боли в месте перелома, способность использовать сломанную конечность в повседневной деятельности

о Ожидаемое время срастания перелома зависит от возраста пациента и кости, где произошел перелом

• Рентгенологическое срастание: костная мозоль соединяет линию перелома, объединяя фрагменты; мозоль такой же плотности или почти такой же плотности, что и нормальная кость:

о Рентгенологическое срастание часто отстает от клинического срастания

о Рентгенологические критерии не всегда коррелируют с прочностью и жесткостью кости на месте перелома

• Несрастание: костные отломки не соединились за счет зрелой кости и процесс срастания остановился

• Замедленное срастание: отсутствие клинического или рентгенологического срастания в течение ожидаемого периода времени, но соответствующее лечение может привести к максимальному срастанию перелома

• Псевдоартроз: ложный сустав, который может образоваться при условии несрастания, препятствующий дальнейшему срастанию, пока не будет удалена синовиальная ткань

• Неправильное срастание: костные отломки срастаются под углом и/или с вращением поперечно перелому, с изменением длины конечности или неконгруэнтностью сустава, которая функционально или косметически неприемлема

• Остеосинтез: процесс усиления срастания перелома за счет хирургической фиксации в некоторых случаях с добавлением костного трансплантата или других ускорителей

б) Визуализация срастания перелома кости:

1. Общая характеристика:

• Лучший диагностический метод:

о Оссифицированная мозоль связывает линию перелома с такой же или почти такой же плотностью, что и нормальная кость

о Подтверждено, по меньшей мере, в двух проекциях

Рентгенограмма, КТ, МРТ при срастании перелома кости
(Слева) На рентгенограмме в ладьевидной проекции (заднепередняя проекция с отклонением локтевой кости) запястья у мальчика 15 лет, который травмировал запястье во время игры в футбол, определяется острый перелом без смещения шейки ладьевидной кости. Необходимо указать степень смещения, поскольку практически при любом смещении необходимо проводить хирургическую фиксацию.

(Справа) На рентгенограмме в ладьевидной проекции у этого же пациента через три месяца наблюдается первичное срастание. Линия перелома практически закрыта, но без периферической мозоли и лишь с минимальным склерозом, указывающим на внутреннюю мозоль. Внутрисуставные переломы не образуют наружную мозоль.

Рентгенограмма, КТ, МРТ при срастании перелома кости
(Слева) На переформатирую-щей КТ во фронтальной проекции видна сохраняющаяся линия перелома шейки ладьевидной кости с кортикацией краев перелома и вторичным дегенеративным формированием кисты, все признаки несрастания. КТ точнее, чем рентгенография при определении несрастания.

(Справа) На КТ с реформатированием в косой сагиттальной проекции, разработанной для визуализации всей ладьевидной кости, виден несросшийся перелом. Неустойчивый винт с резьбой расслабился, о чем свидетельствует просветление около проксимальной части, и винт выступает в дистальном направлении.

Рентгенограмма, КТ, МРТ при срастании перелома кости
(Слева) На рентгенограмме в заднепередней проекции визуализируются запястье и дистальная часть предплечья у мужчины 41 года, направленного для лечения несросшегося перелома лучевой кости более чем через год после фиксации. Несмотря на обильную мозоль. в области перелома, линия перелома остается частично заметной.

(Справа) На КТ с переформатированием во фронтальной (слева) и сагиттальной проекции у этого же пациента обнаруживается полное отсутствие мозоли, пересекающей перелом в этом гипертрофическом несрастании. Многоплоскостная КТ лучше подходит для определения областей костных мостиков и сохраняющихся щелей. Изображения являются диагностическими, несмотря на наличие металлических винтов.

2. Рентгенологические данные:

• Рентгенография:

о Острый перелом: острые, неровные края в просветлении перелома в сочетании с отеком мягких тканей

о Расширение линии перелома, расплывчатость краев перелома являются первыми рентгенологическими признаками срастания, в то время как омертвевшая кость резорбируется на концах перелома в результате воспалительного ответа

о Можно наблюдать на 10-14 день

о Частично кальцифицированная незрелая мозоль (первичная мозоль или мягкая мозоль) вокруг и поперек перелома

о Через 10 дней у детей раннего возраста, через две недели у взрослых

о Дуга периферической мозоли должна протянуться поперечно линии перелома до центрального схватывания кости

о По мере созревания у незрелой мозоли появляются рентгенологические свойства/костная структура

о В большинстве случаев периферическая мозоль развивается при: переломах длинных трубчатых костей (в противоположность коротким трубчатым костям, краевым выступам, как например, бугристость, переломы костей запястья и предплюсны), диафизарных переломах, широкой щели перелома и неадекватной иммобилизации

о При переломах губчатых костей и внутрисуставных переломах периферическая мозоль не образуется; линия перелома становится менее отчетливой и в костномозговом канале может образоваться склеротическая внутренняя мозоль

– Этот процесс называется «первичное срастание перелома» в противоположность вторичному срастанию перелома, при котором образуется периферическая мозоль

– Кроме того, может встречаться при очень жестко фиксированных переломах: для образования первичной мозоли требуется, по меньшей мере, минимальное движение в переломе

о Ожидается появление дисфункциональной атрофии кости (дисфункционального остеопороза) при иммобилизации и срастании перелома; встречается у всех пациентов через 7-8 недель иммобилизации, часто раньше

о Генерализованная деминерализация костей в месте перелома и дистально

о Несрастание: отсутствие костного мостика по линии перелома в ожидаемый период времени (клинический диагноз):

– Гипертрофическое несрастание: вырастает избыточная мозоль, не пересекающая линию перелома

– Атрофическое несрастание: значительная мозоль не образуется

– Концы костей в линии перелома образуют корковый слой вдоль всей поверхности, препятствуя последующему срастанию без оперативной ревизии

– Фиброзное срастание: успешное клиническое срастание, но с образованием фиброзной ткани в линии перелома вместо костной:

Несостоятельность металлоконструкции однозначно свидетельствует о несрастании или неполном срастании

Рентгенограмма, КТ, МРТ при срастании перелома кости
(Слева) На рентгенограмме плечевого сустава в проекции Грасгея у мужчины 66 лет через 10 месяцев после проксимального перелома плечевой кости видна оссификация краев перелома и сохраняющееся неправильное расположение отломков. Местами имеются небольшие точки кальцификации, но отсутствует выраженная связывающая мозоль.

(Правый) КТ с реформатированием во фронтальной плоскости у этого же пациента подтверждает оссификацию несросшихся краев перелома без мозоли. Это атрофическое несрастание, которое встречается значительно реже, чем гипертрофическое несрастание.

Рентгенограмма, КТ, МРТ при срастании перелома кости
(Слева) На рентгенограммах в латеральной (слева) и передне-задней проекции голени виден внутримозговой штифт через срастающийся спиральный перелом в дистальной части большеберцовой кости. Хотя проксимальная часть большеберцовой кости правильно расположена на обеих снимках, дистальные части расположены не по оси.

(Справа) Осевые томограммы верхней (выше) и нижней части большеберцовой кости получены у этого же пациента для оценки ротации. Проксимальная часть большеберцовой кости больше ротирована внутрь справа , чем нормальная левая сторона, а дистальная часть большеберцовой кости в больше ротирована кнаружи, указывая на неправильное срастание с ротацией.

Рентгенограмма, КТ, МРТ при срастании перелома кости
(Слева) На снимке в передне-задней (слева) и латеральной проекции визуализируется голень у пациента после фиксации перелома большеберцовой кости в результате несчастного случая на кроссовом мотоцикле 19 лет назад. Пациент не выполнял рекомендации по ограничению нагрузки на конечность, что привело к неправильному срастанию с кривизной, направленной латерально и кпереди. Неправильное сопоставление привело к раннему остеоартриту коленного сустава.

(Справа) На снимке бедренной кости в передне-задней проекции визуализируется избыточная периферическая мозоль вокруг сросшегося перелома. Избыточная мозоль часто встречается в бедренной кости, большеберцовой кости и плечевой кости и часто, в конечном итоге, ремоделируется.

3. КТ:

• Часто используются при первичной оценке перелома, особенно для определения тяжести внутрисуставных переломов и для планирования операции

• В случаях клинической и рентгенологической неопределенности срастания/несрастания, методом выбора является КТ:

о Необходимо многоплоскостное переформатирование изображений

о Во-первых, определение наличия пересечения и связывания мозолью линии перелома; во-вторых, оценка процента связывания линии перелома мозолью

о Увеличивающаяся большая периферическая мозоль бесполезна, если она не пересекает линию перелома

о Зачастую первичной находкой при исследовании срастания посредством КТ является простой каркас периферической мозоли, который полностью пересекает линию перелома:

– Об этой находке могут сообщать как о доказательстве раннего срастания

о Пересечение линии перелома незрелой мозолью является положительным прогностическим признаком:

– Первоначально более плотная (большее поглощение), чем перелом, но не такой же плотности, как и нормальная кость

– В конечном итоге, созревает до кости

4. МРТ:

• МРТ, как правило, не используется или бесполезно при оценке срастания перелома

• Может быть полезно при оценке осложнений, которые препятствуют срастанию, как например, инфекция, интерпозиция мягких тканей

• Псевдоартроз: определяется жидкость в щели несросшегося перелома:

о Получение высокого сигнала от жидкости, который не усиливается контрастом

5. Рекомендации по визуализации:

• Лучший метод визуализации:

о Обычно достаточно рентгенографии

о КТ является надежным средством в случае, когда рентгенография и клинические данные неубедительные

• Рекомендация по протоколу:

о Рентгенография: для оценки срастания перелома требуется, по меньшей мере, две проекции

– Дополнительные проекции, в том числе косые, часто необходимы для полной оценки линии перелома, в частности, если фиксация металлоконструкцией закрывает перелом

о КТ: если имеется металлоконструкция значительных размеров, то рекомендуется увеличить экспозицию; необходим мультисрезовый сканер с реконструкцией накладывающихся изображений, многоплоскостное переформатирование изображений

– Дополнительные проекции, в том числе косые, часто необходимы для полной оценки линии перелома, в частности, если фиксация металлоконструкцией закрывает перелом

о КТ: если имеется металлоконструкция значительных размеров, то рекомендуется увеличить экспозицию; необходим мультисрезовый сканер с реконструкцией накладывающихся изображений, многоплоскостное переформатирование изображений

в) Дифференциальная диагностика:

1. Фиброзное срастание:

• При сохраняющемся просветлении в месте перелома может наблюдаться клинически сросшийся/стабильный перелом

• По ошибке может быть принят за несросшийся перелом при рентгенографии

• Часто полностью срастается со временем

г) Патология. Стадирование, градации и классификация:

• Стадии срастания:

о Явление острого перелома:

– Включает разрушение тканей, связанных с переломом, образованием гематомы и воспалительный ответ

– Нежизнеспособная кость по краю перелома резорбируется

о Образования грануляционной ткани по линии перелома и около нее:

– Продолжающаяся резорбция омертвевшей кости вдоль краев перелома

о Формирование зрелой мозоли:

– Хондробласты и остеобласты начинают образовывать хрящевой и костный матрикс

– Минерализация матрикса может начаться через неделю

– Состоит из плетеной (незрелой) кости

о Переход мозоли в пластинчатую кость:

– Это длительный процесс, который продолжается в течение нескольких месяцев или лет

о Ремоделирование кости в нормальный контур, имевшийся до перелома:

– Более эффективный и полный процесс у молодых пациентов

– Дети могут переносить перелом с большим смещением, поскольку у них в процессе ремоделирования создается нормальный контур

д) Клинические особенности срастания перелома:

1. Демография:

• Возраст:

о У детей переломы срастаются быстрее и эффективнее, чем у взрослых

о Способность к срастанию перелома уменьшается у пожилых

2. Течение и прогноз:

• К факторам, задерживающим срастание, относятся

о Повреждения с высокой энергией с большим раздроблением кости и большим повреждением окружающих мягких тканей

о Васкуляризация дистальной трети плечевой кости, локтевой кости и большеберцовой кости снижена → более медленное срастание, чем другие кости

о Двойные переломы

о Щель между костными отломками

о Неадекватная иммобилизация

о Инфекция в месте перелома

о Этиология перелома связана с заболеванием: доброкачественное образование, болезнь Педжета, фиброзная дисплазия, лучевой некроз

о Внутрисуставная локализация: синовиальная жидкость вызывает лизис тромбов; и поэтому отсутствует периостальная реакция внутри сустава

о Пожилой возраст, при котором наблюдается остеопороз и уменьшение мышечной массы

о Другие методы лечения и препараты: лучевая терапия, химиотерапия, НПВС-а, бисфосфонаты (обсуждается)

о Курение

о Сопутствующие заболевания, в том числе сахарный диабет и недостаточное питание

3. Лечение:

• Одним из условий срастания перелома является стабильность костных фрагментов, а также достаточно близкое сопоставление костных отломков для эффективного процесса срастания:

о Если при смещении костных отломков требуется репозиция, ее можно достичь за счет закрытых или открытых (хирургических) вмешательств

о Стабилизацию перелома можно достигнуть за счет закрытых (поддерживающая повязка, шина, гипсовая повязка), подкожных (наружный фиксатор, спицы Киршнера) или открытых хирургических методов

• Неправильное срастание: требуется ревизионная операция для устранения неправильного срастания:

о К таким операциям обычно относятся остеотомия, реконструкция, костный трансплантат

• Несрастание: существуют различные тактики, которые зависят от возраста пациента, клинического статуса, места перелома и временного интервала с момента первичного перелома/операции: о Хирургическая обработка несросшегося перелома, после которой проводят иммобилизацию перелома со свежими костными поверхностями и часто костным трансплантатом:

– Часто добавляют костный морфогенетический протеин (BMP) и другие ускорители

о Продолжающиеся исследование многих новых методов лечения, как например, экстракорпоральная шоковая терапия, тканевая инженерия, генная терапия и системная активация срастания костей

е) Диагностчиеская памятка:

1. Советы по интерпретации изображения:

• Сравнение полученных при последнем обследовании рентгенограмм с серией предыдущих снимков является обязательным условием для определения динамики срастания или ее отсутствия

• Неудачная фиксация металлоконструкции свидетельствует о несрастании или неполном срастании

2. Рекомендации по отчетности:

• Ожидаемое время срастания отличается в зависимости от возраста пациента и кости: поэтому следует быть очень осторожным при сообщении о несрастании, кроме случаев, когда несколько консультирующих специалистов считают несрастание вероятным

ж) Список использованной литературы:

1. Dijkman BG et al: When is a fracture healed? Radiographic and clinical criteria revisited. J Orthop Trau