Реконструкция перелома
Реконструкция переломов ветлужной впадины илиоингвинальным доступом
Ключевые слова: реконструкция переломов, вертлужная впадина, остеосинтез, подвздошно-паховый доступ
Переломы костей таза составляют всего 3% всех повреждений скелета, но по количеству сопутствующих повреждений и смертности уступают только переломам костей черепа [10]. Уровень смертности при переломах костей таза составляет 5–20%, из которых 4% – за счет внутритазового кровотечения [2,10]. Кроме того, переломы костей таза отличаются своей сложностью и многообразием, что нашло отражение в общеизвестных классификациях (AO, Key и Conwell, Dunn и Morris, Furey и т.д.) [3,5,7,8,13]. У пожилых переломы таза чаще возникают при падениях, в то время как у молодых основной причиной являются автодорожные травмы [12]. Из всех видов переломов костей таза особо отличаются переломы вертлужной впадины, точное анатомическое сопоставление которых является основным приципом лечения этих травм, достигнуть которого консервативными методми часто неудается [1,9,11]. Дисконгруэнтность суставных поверхностей, обусловленная смещением костных фрагментов, приводит к формированию подвывиха бедра и развитию коксартроза. Оперативный метод является основным в лечении данной категории пострадавших. Суть его заключается в восстановлении стабильности тазобедренного сустава путем открытой репозиции и внутренней фиксации костно-хрящевых фрагментов вертлужной впадины. При сложных, многооскольчатых переломах вертлужной впадины (типы В и С) операцию остеосинтеза также можно рассматривать как подготовительный этап перед предстоящим тотальным эндопротезированием тазобедренного сустава. Изучение проблемы позволило выделить в ней ряд нерешенных вопросов. Недостаточно определены показания к оперативному вмешательству. Нет обоснованного подхода к выбору внутреннего или внеочагового остеосинтеза. Остается спорным вопрос об оптимальных сроках оперативного вмешательства. Требует решения вопрос о выборе рационального оперативного доступа с учетом анатомо-физиологических особенностей и характера перелома вертлужной впадины, который должен позволить осуществить все необходимые манипуляции по репозиции и фиксации. Определение показаний к остеосинтезу вертлужной впадины является трудным и наиболее ответственным в процессе планирования лечебной тактики. Оно должно основываться на результатах полноценного рентгенологического исследования как поврежденного тазобедренного сустава, так и всего тазового кольца. Необходимо учитывать особенности генеза травмы, и то, что функциональный исход для поврежденного тазобедренного сустава зависит, в первую очередь, от своевременного устранения вывиха бедра, что может привести к развитию аваскулярного некроза, вероятность которого зависит от типа перелома и времени репозиции [3,4]. Согласно литературным данным, центральные переломовывихи вертлужной впадины, репонированные в ранние сроки, имеют вероятность асептического некроза до 15%, в то время как при поздней репозиции она достигает 48% [6]. Ранняя репозиция является также профилактикой таких вероятных осложнений, как остеоартроз, травматический артрит и повреждение седалищного нерва. В биомеханическом аспекте наиболее важными являются переломы вертлужной впадины в нагружаемой ее части – свода, дна и задней стенки. Изучив рентгенологические снимки, которые заключают в себе прямую и две косые проекции 450 (iliac and obturator oblique view), компьютерные томограммы, хирург должен иметь точное изображение анатомии перелома, который он собирается лечить. Сроки оперативного вмешательства зависят от характера имеющихся повреждений, общего состояния пострадавшего, особенностей повреждения тазобедренного сустава и объема предстоящей операции. Оптимальным сроком операции мы считаем 5–7-е сутки после травмы. За последние два года илиоингвинальным доступом нами прооперерировано 4 больных с переломами вертлужной впадины типа В и С. Среди пострадавших были двое мужчин в возрасте 28 и 53 года и две женщины –21 и 46 лет. Трое из них получили травму в результате автодорожных происшествий, один больной – в результате падения с высоты. У одной больной был диагностирован разрыв селезенки. У 2 больных имел место вывих бедра, который был вправлен в первые 24 часа. Больные были прооперированы между 6–17-ми сутками после травмы. Все больные получали профилактическое антибактериальное и антикоагуляционное лечение. Скелетное вытяжение было наложено всем как в предоперационном, так и послеоперационном периоде сроком на 3 недели. После чего больные ходили с помощью костылей, прилагая дозированную нагрузку на оперированную конечность. Полная нагрузка конечности допускалась спустя 12 недель после операции. В результате адекватного реабилитационного лечения у всех больных функция конечности была полностью восстановлена спустя 16–20 недель после операции. В качестве примера приведем клинический случай. Больная 21 года поступила в клинику спустя 1 час после получения травмы в результате автонаезда. В день поступления по поводу разрыва селезенки в экстренном порядке под общим обезболиванием была произведена лапаротомия, спленэктомия, вправление вывиха бедра и наложение системы скелетного вытяжения (рис. 1, 2).
Рис. 1. Рентгенография при поступлении
Рис. 2. Рентгенография после вправления вывиха
На 17-й день после стабилизации общего состояния и соответствующей предоперационной подготовки, передним илиоингвинальным доступом была произведена операция. Примущество этого доступа в том, что он позволяет, главным образом, подойти к передней колонне, а также дает возможность подойти к задней колонне при помощи манипуляций квадратной поверхностью. Репозиция суставной поверхности не может быть непосредственно визуализирована, однако, восстановление контуров верхней апертуры таза позволяет предположить ее реализацию. Во время операции в качестве репонаторов были использованы специальные остроконечные тазовые костодержатели, а в качестве фиксаторов–винты и реконструкционная пластина. Ниже представлены послеоперационные рентгенограммы (рис. 3, 4).
Рис. 3. Прямая проекция
Рис. 4. Подвздошная проекция
Как уже отмечалось выше, в послеоперационном периоде было наложено скелетное вытяжение сроком на 3 недели, после чего начата реабилитационное лечение, в ходе которого по истечении 16 недель было достигнуто полное восстановление функции поврежденной конечности (рис. 5–7).
Таким образом, наш небольшой опыт позволяет считать, что при переломах вертлужной впадины типа В и С с повреждением передней колонны вертлужной впадины, своевременное и полноценное оперативное вмешательство илиоингвинальным доступом является наиболее эффективным методом лечения и реабилитации данного контингента больных.
Литература
-
- Кулиш Н.И., Филиппенко В.А., Танькут В.А. Хирургическая тактика при ацетабулярных переломовывихах. Ортопедия, травматология и протезирование. 1989.
- Conolly W.B., Hedberg E.A. Observations on fractures of the pelvis, J. Trauma, 1969.
- Dunn A.W., Morris H.D. Fractures and dislocations of the pelvis, J. Bone Joint Surg, 1968.
- Froman C., Stein A. Complicated crushing injuries associated with pelvis fractures. 1967.
- Fruey W.W. Fractures of the pelvis with special reference to associated fractures of the sacrum, AJR, 1942.
- Gilchrist M.R., Peterson D.H. Pelvic fracture and associated soft tissue trauma, 1967.
- Key J.A., Connel H.E. Management of fractures, Dislocations and Sprains. St. Louis, Mosby, 1951.
- Letournel E. Acetabulum fractures: Classification and mаnаgеment, Clin. Orthop., 1980.
- Letournel E. Fractures of Acetabulum. A study of a Series of 75 Cases, Clinical Orthopaedics and Related Research, 1994, 305.
- Peltier L.F. Complications associated with fractures of the pelvis. J. Bone Joint Surg, 1965.
- Perry D.S., DeLong W. Acetabular fractures trauma to the adult pelvis and hip, 1997, Vol. 28, 3.
25.04.2006 4518 Показ
Автор. А.Г. Чарчян, А.М. Оганесян, Г.Р. Арутюнян, Г.Г. Гюлзадян Медицинский Центр Эребуни, Медицинский Центр Канакер-Зейтун
Источник. Научно-Практический Медицинский Журнал “Медицинский вестник Эребуни”, 3.2006 (27), 99-102, UDK 616-001
Авторские права на статью (при отметке другого источника – электронной версии) принадлежат сайту www.med-practic.com
Источник
Новые методы чрескостного остеосинтеза при переломах проксимального конца бедренной кости
Ключевые слова: чрескостный остеосинтез, бедро, перелом
Введение. Как известно, наиболее тяжелыми травмами опорно-двигательного аппарата являются переломы бедренной кости, в частности ее проксимального конца. Осложняются данные переломы тем, что в 80% случаев они встречаются у людей пожилого и старческого возраста, и во многих случаях до недавнего времени являлись причиной летальных исходов [6,7].
Такие исходы встречались особенно часто до широкого применения новейших металлоконструкций и эндопротезов [8–10], так как ранее применяемые методы– консервативное лечение, предполагающее длительный постельный режим, неэффективные металлоконструкции и частые противопоказания к открытому остеосинтезу, приводили к серьезным осложнениям и плохим результатам.
Одним из решений этой проблемы явилось применение в клинической практике закрытого остеосинтеза с использованием погружных конструкций. Однако данный метод лечения имел свои негативные стороны – нестабильная фиксация отломков при базальных и чрезвертельных переломах, невозможность проведения дозированной компрессии, повторные открытые операции при удалении конструкций, при развившемся отторжении металла и т. д.
Материал и методы. На основании результатов клинического применения погружных конструкций и лечения была разработана новая методика закрытого чрескостного остеосинтеза шейки и проксимального отдела бедренной кости с наружной фиксацией, при которой использовались чрескостные стержни с концевой кортикальной резьбой и аппарат внешней фиксации (рис. 1) [5].
Создание объемной замкнутой чрескостной конструкции обеспечивало стабильную фиксацию отломков при физиологических консольных нагрузках, действующих на головку и шейку. При более низких переломах (межвертельных и подвертельных) формировались одна или две диафизарные опоры (по 2 или 3 стержня каждая) дистальной базы с последующим монтажом к проксимальной базе.
Рис. 1. Схематическое изображение замкнутой конструкции
При бесспорной эффективности и удобстве данная методика не обеспечивала проведения дозированной компрессии между отломками, являющейся одним из основных условий для процесса сращения.
Проблему компрессии удалось решить, заменив применяемые чрескостные стержни на компрессионные с упорной площадкой [1,2] (рис. 2), дающие возможность проведения дозированной компрессии, при их параллельной имплантации, в постоперационный начальный период путем подкручивания (рис. 3).
Рис. 2. Компрессионный стержень с упорной площадкой
Рис. 3. Схематическое изображение компрессионной конструкции
Однако в процессе лечения, в тех случаях, когда развивался краевой остеолиз, приводящий к укорочению шейки, не исключалась возможность внедрения стержня в полость сустава из-за создающегося несоответствия между длинами стержня (подобранного изначально) и шейки, что могло привести к серьезным осложнениям.
Результаты и обсуждение. В результате проведенного анализа клинического материала, применяемых металлоконструкций, методик проведения остеосинтеза и лечения был разработан, создан и внедрен в клиническую практику новый стержневой аппарат для остеосинтеза проксимальных отделов бедренной кости (рис. 4) и компрессионные чрескостные стержни, входящие в комплект аппарата (рис. 5) [3,4].
Новый аппарат при проведении закрытого остеосинтеза наряду с обеспечением стабильной фиксации отломков может:
- производить дозированную компрессию между отломками как во время операции, так и в постоперационном периоде при шеечных и чрезвертельных переломах, а также обеспечивать, при необходимости, постоянную динамическую компрессию при физиологических нагрузках в процессе активизации больного;
- восстанавливать и корригировать шеечно-диафизарный угол при подвертельных переломах, а также устранять остаточные смещения;
- применяться в комбинации с аппаратами разных систем (спице-кольцевыми и стержневыми) при сложных продольных переломах бедренной кости.
Таким образом, мы пришли к заключению, что новый аппарат является универсальным и может быть применен при лечении переломов проксимального отдела бедренной кости, таких как шеечные (медиальные, срединные, латеральные), чрез-, меж- и подвертельные, а также переломы в/3 бедренной кости.
На каждый из перечисленных переломов аппарат накладывается в определенной компановке с целью оптимального решения поставленных задач во время проведения остеосинтеза (в зависимости от характера перелома и вида смещения).
Новым аппаратом было прооперировано 9 больных в возрасте от 26 до 83 лет с переломами проксимального отдела бедренной кости разной локализации.
Во всех случаях были получены положительные результаты по сращению отломков и полному восстановлению функций конечности. Средний срок ношения аппаратов больными составил 101 день. С учетом возраста больных и сопутствующих заболеваний срок лечения можно считать хорошим.
Приводим клинический пример закрытого остеосинтеза новым аппаратом.
Больной А., 67 лет, поступил в клинику через 3 дня после полученной травмы в результате падения с 2-метровой высоты.
Был поставлен диагноз: закрытый многооскольчатый чрезподвертельный перелом левой бедренной кости со смещением отломков (первичный рентген-снимок) (рис. 6).
Рис. 6. Первичный R-снимок
Сопутствующий диагноз: сахарный диабет, диабетическая ангиопатия, трофические язвы левой стопы. В анамнезе: закрытый оскольчатый перелом н/3 костей левой голени (4- месячной давности).
Операция была произведена через 5 суток после поступления (рентген-снимок после остеосинтеза) (рис. 7).
Рис. 7. R-снимок после остеосинтеза
Больной начал ходить на 6-й день после операции при помощи вспомогательных средств опоры и на 40-й день самостоятельно. Аппарат был снят на 106-й день после операции. Контрольная рентгенография произведена через 3 месяца после снятия аппарата (рис. 8, 9). Целостность кости и функция конечности восстановлена полностью.
Рис. 8. R-снимок в прямой проекции через 3 месяца после снятия аппарата
Рис. 9. R-снимок в боковой проекции через 3 месяца после снятия аппарата
Литература
- Зарацян А.К., Рафаелян А.В. Фиксаторы для чрескожного остеосинтеза шейки бедренной кости. Сб. науч. трудов и сообщений НИЗ МЗ РА. Ереван. 1999, 1, с. 97-99.
- Зарацян А.К., Рафаелян А.В. Фиксатор. Патент РА N30U (Официальный бюллетень. Промышленная собственность N1) Ереван, 2000, с. 163.
- Рафаелян А.В. Фиксатор для остеосинтеза шейки бедренной кости. Патент РА N75U (Официальный бюллетень. Промышленная собственность N3) Ереван 2004, с. 107.
- Рафаелян А.В. Аппарат для остеосинтеза проксимальных отделов бедренной кости. Патент РА N1530 (Официальный бюллетень. Промышленная собственность N4) Ереван 2004.
- Сароян С.В., Рафаелян А.В., Мамбреян А.В. Лечение внутри- и околосуставных переломов проксимального конца бедренной кости стержневым аппаратом. Ж. Вестник хирургии Армении, Ереван, 2002, 4, с. 18–20.
- Травматология и ортопедия. Руководство для врачей. В 3-х томах, т. 2./ Под ред. Ю.Г. Шапошникова. М.: Медицина, 1997, 592 с.
- Трубников В.Ф. Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата. К.: Здоровя, 1984, 328с.
- Delvaux D., Putz P. (1987) L’osteosynthese des fractures de l’extremite proximale du femur par vis plaque a compression (DHS), Acta Orthop. Belg., 53:40
- Larsson S., Elloy M., Hanson L.J. Fixation of unstable trochanteric hip fractures, Acta Orthop. Scand., 1998, 59:658.
- Muller M.E., Allgower M., Schneider R., Willinegger H. Manual in internal fixation. Berlin – New York, Springer – Verlag, 1996.
12.04.2006 2978 Показ
Автор. А.К. Зарацян, А.В. Рафаелян Институт хирургии Микаелян, Кафедра травматологии и ортопедии ЕрГМУ
Источник. Научно-Практический Медицинский Журнал “Медицинский вестник Эребуни”, 3.2006 (27), 68-71, УДК 616.71
Авторские права на статью (при отметке другого источника – электронной версии) принадлежат сайту www.med-practic.com
Источник
Регенерация кости (заживление переломов): стадии, сроки, условия ускорения заживления перелома
В данной главе представлены биологические и биомеханические основы лечения переломов. Мы рассмотрим, как сломанная кость ведет себя в разных биологических и механических условиях и как это влияет на выбор хирургом метода лечения.
Любое хирургическое вмешательство может изменить биологические условия, а любой метод фиксации — изменить механические условия.
Эти изменения способны оказывать значительное влияние на сращение перелома и определяются хирургом, а не пациентом.
Поэтому каждый хирург-травматолог должен обладать базовыми знаниями по биологии и биомеханике сращения переломов, чтобы принимать, правильные решения при их лечении.
Оглавление:
Главная цель внутренней фиксации — срочное и, если возможно, полное восстановление функции поврежденной конечносги.
Хотя надежное сращение перелома является лишь одним из элементов функционального восстановления, его механика, биомеханика и биология важны для достижения хорошего результата.
Фиксация перелома — это всегда компромисс: в силу биологических и биомеханических причин часто необходимо в некоторой степени жертвовать прочностью и жесткостью фиксации, а оптимальный имплантат не обязательно должен быть самым прочным и жестким.
В критических условиях механические требования могут быть важнее биологических, и наоборот. Аналогично, при выборе материала имплантата приходится идти на компромисс: например, выбирать между механической прочностью и пластичностью стали и электрохимической и биологической инертностью титана.
Хирург определяет, какая комбинация технологий и оперативных методов наиболее полно соответствует его опыту, имеющимся условиям и, главное, потребностям пациента.
Характеристики кости
Кость служит опорой и защитой для мягких тканей и обеспечиваег движения и механическую функцию конечности.
При обсуждении переломов и их заживления особый интерес представляет хрупкость кости: кость прочна, но ломается при незначительных деформациях.
Это означает, что кость ведет себя скорее как стекло, а не как резина. Поэтому в начале естественного процесса сращения костная ткань не может сразу перекрыть щель перелома, который постоянно подвергается смещениям.
При нестабильной или эластичной фиксации переломов (относительной стабильности) последовательность биологических событий — в основном сначала формирование мягкой, затем жесткой мозоли — помогает уменьшить нагрузку и деформацию регенерирующих тканей.
Резорбция концов костных отломков увеличивает межотломковую щель. Пролиферирующая ткань менее ригидна (чем костная), что уменьшает механическое напряжение в зоне перелома. Условия микроподвижности способствуют образеванию костно-хрящевой муфты, которая повышает механическую стабильность перелома. После достижения надежной фиксации перелома мозолью происходит полное восстановление функции. Затем за счет внугренней перестройки восстанавливаете! иасодная структура кости — процесс, который может занять годы.
Перелом кости
Перелом — это результат однократной или повторяющейся перегрузки. Собственно перелом возникает в течение доли миллисекунды.
Он приводит к предсказуемому повреждению мягких тканей вследствие их разрыва и процесса типа имплозии — «внутреннего взрыва». Мгновенное разъединение поверхностей перелома приводит к вакуум-эффекту (кавитации) и тяжелым повреждениям мягких тканей
Механические и биохимические явления
Перелом вызывает нарушение непрерывности кости, что приводит к патологической подвижности, потере опорной функции кости и к боли. Хирургическая стабилизация можег немедленно восстановить функцию кости и уменьшить боль, при этом пациент получит возможность безболезненных движений и избежит таких последствий повреждений, как комплексные региональные болевые синдромы.
При переломе происходит разрыв кровеносньк сосудов кости и надкостницы. Спонтанно высвобождаемые биохимические агенты (факторы) учасгауют в индукции процессов заживления. При свежих переломах эти агенты весьма эффективны, и какой-либо дополнительной стимуляции практически не требуется.
Роль хирургического вмешательства — направить и поддержать процесс заживления.
Перелом и кровоснабжение кости
Хотя перелом -исключительно механический процесс, он вызывает важные биологические реакции, такие как резорбция кости и образование костной мозоли. Эти реакции зависят от сохранности кровоснабжения. Следующие факторы оказывают влияние на кровоснабжение в зоне перелома и имеют непосредственное значение для хирургического лечения:
- Механизм повреждения. Величина, направление и концентрация сил в зоне повреждения определяют тип перелома и сопутствующие повреждения мягких тканей. В результате смещения фрагментов разрываются периостальные и эндостальные сосуды, отделяется надкосгница. Кавитация и имплозия (внутренний взрыв) в зоне перелома вызывают дополнительные повреждения мягких тканей.
- Первичное лечение пациента. Если спасательные мероприятия и транспортировка происходят без шинирования переломов, смещения отломков в зоне перелома будут усугублять иоюдные повреждения
- Реанимация пациента. Гиповолемия и гипоксия увеличивают тяжесть повреждения мягких тканей и кости, поэтому должны быть устранены на ранних этапах лечения.
- Хирургический доступ. Хирургическое обнажение перелома неизбежно ведет к дополнительному повреждению, которое может быть минимизировано за счет точного знания анатомии, тщательного предоперационного планирования и скрупулезной хирургической техники
- Имплантат. Значительное нарушение костного кровотока может возникать не только из-за хирургической травмы, но и вследслвие контакта импдантата с костью.
Пластины с плоской поверхностью (напр. DCP) имеют большую площадь контакта. Динамическая компрессионная пластина с ограниченным контактом (LC-DCP) имеет вырезки на поверхности, обращенной к кости; она была разработана именно для уменьшения площади контакта. Однако площадь контакта зависит также от соотношения радиусов кривизны пластины и кости.
Если радиус кривизны нижней поверхности пластины больше, чем радиус кривизны кости, то их контакт может бьть представлен единичной линией, и это уменьшает преимущества LC-DCP по равнению с плоской поверхносгыо DCP. Наоборот, когда радикс кривизны пластины меньше радиуса кривизны кости, имеется контакт по обоим краям пластины (две линии контакта), и латеральные вырезки на LC-DCP в значительной сгепени уменьшат площадь контакта. - Последствия травмы. Повышенное внутрисуставное давление уменьшает циркуляцию крови в эпифизе, особенно у молодых пациентов. Доказано, что повышение гидравлического давления (за счет интракапсулярной гематомы) снижает кровоснабжение эпифиза при открытой зоне роста.
Мертвая кость может быть восстановлена только путем удаления и замещения (т.н. «ползущее замещение» за счет остеональной или пластинчатой перестройки), процесса, который требует для завершения продолжительного времени.
Общепризнано, что омертвевшая ткань (особенно кость) предрасположена к инфицированию и поддерживает его.
Еще один эффект некроза — индукция внутренней (гаверсовой) перестройки кости. Она делает возможной замену мертвых осгеоцитов, но прмводит к временному ослаблению кости из-за транзиторного осгеопороза, который является неотъемлемой частью процесса ремоделирования.
Остеопороз часто наблюдается непосредственно под поверхностью пластин и может быть уменьшен за счет сокращения площади контакта пластины с костью (напр. LC-DCP), что максимально сохраняет периосгальное кровоснабжение и уменьшает объем аваскулярной кости.
Немедленное снижение костного кровотока наблюдалось после перелома и остеотомии, при этом кровоснабжение кортикального слоя поврежденной части кости снижалось почти на 50%. Это снижение связывалось с физиологической вазоконсгрикцией как периосгальных, так и медуллярных сосудов, возникающей как ответная реакция на травму.
В процессе сращения перелома, однако, наблюдается увеличивающаяся гиперемия в прилежащих внутри- и внекостных сосудах, достигающая пика спустя 2 недели. После этого кровоток в области костной мозоли постепенно вновь снижается. Отмечается также временное изменение нормального центросгремительного направления кровотока на противоположное после повреждения медуллярной системы кровообращения.
Перфузия костной мозоли крайне важна и может определить результат процесса консолидации. Кость может формироваться только при поддержке сосудистой сети, и хрящ не будет жизнеспособен при отсутствии достаточной перфузии. Однако эта аншогенная реакция зависит как от метода лечения перелома, так и от созданньк механических условий.
- Сосудистая реакция более выражена при использовании более эластичной фиксации, возможно, вследсгвие большего объема костной мозоли.
- Значительное механическое напряжение ткани, вызываемое нестабильностью, уменьшает кровоснабжение, особенно в щели перелома.
- Хирургическое вмешательство при внутренней фиксации переломов сопровождается изменениями гематомы и кровоснабжения мягких тканей. После чрезмерного рассверливания костномозгового канала
- Эндостальный кровоток уменьшается, однако если рассверливание было умеренным, отмечается быстрая гиперемическая реакция.
- Рассверливание при интрамедуллярном осгеосинтезе приводит к замедлению восстановления кортикальной перфузии в зависимости от степени рассверливания.
- Рассверливание не оказывает влияния на кровоток в косгной мозоли, так как кровоснабжение мозоли зависит в основном от окружающих мягких тканей. В дополнение к широкому обнажению кости значительная площадь контакта кости и имплантата приведет к снижению костного кровотока, так как кость получает снабжение из периостальных и эндостальньпс сосудов.
- Нарушение кровоснабжения минимизируется путем отказа от непостредственной манипуляции фрагментами, применением минимально-инвазивных вмешательств, использованием внешних или внутренних фиксаторов.
Как срастается перелом
Различают два типа сращения перелома:
- первичное, или прямое, сращение путем внутренней перестройки;
- вторичное, или непрямое, сращение путем формирования костной мозоли.
Первый происходит только в условиях абсолютной стабильности и является биологическим процессом остеональной перестройки кости.
Второй наблюдается при относительной стабильности (эластичной фиксации). Происходящие при этом типе сращения процессы сходны с процессами эмбрионального развития кости и включают как интрамембранозное, так и эндохондральное формирование кости.
При диафизарньк переломах формируется костная мозоль.
Сращение кости можно разделить на четыре стадии:
- воспаление;
- формирование мягкой мозоли;
- формирование жесткой мозоли;
- ремодедирование (перестройка).
Хотя эти стадии имеют различные характеристики, переход от одной к другой происходит плавно. Стадии определены произвольно и описываются с некоторыми вариациями.
Воспаление
После возникновения перелома начинается воспалительная реакция, которая продолжается до начала формирования фиброзной, хрящевой или костной таани (1-7-е сутки после перелома). Первоначально образуются гематома и воспалительный экссудат из поврежденньк кровеносньк сосудов. У концов сломанной кости наблюдается остеонекроз.
Повреждение мягких тканей и дегрануляция тромбоцитов приводят к выбросу мощных цитокинов, которые вызывают типичную воспалительную реакцию, т.е. вазодилятацию и гиперемию, миграцию и пролиферацию полиморфноядерных нейтрофилов, макрофагов и т.д. Внутри гематомы образуется сеть фибриновых и ретикулярных волокон, также представлены коллагеновые волокна. Происходит постепенное замещение гематомы грануляционной тканью. Остеокласты в этой среде удаляют некротизированную кость на концах отломков фрагментов.
Формирование мягкой мозоли
Со временем боль и отек уменьшаются, и образуется мягкая мозоль. Это примерно соответствует времени, когда фрагменты уже не смещаются свободно, то есть приблизительно через 2-3 недели после перелома.
Стадия мягкой мозоли характеризуется созреванием мозоли. Клетки-предшественники в камбиальных слоях надкостницы и эндоста стимулируются для развития в остеобласты. Вдали от щели перелома на поверхности периоста и эндоста начинается интрамембранозный аппозиционный рост кости, за счет которого формируется периостальная муфта грубоволокнистой костной ткани и заполняется костномозговой канал. Далее происходят врастание в мозоль капилляров и повышение васкуляризации. Ближе к щели перелома мезенхимальные клетки-предшественники размножаются и мигрируют через мозоль, дифференцируясь в фибробласты или хондроциты, каждые из которых продуцируют характерный внеклеточный матрикс и медленно замещают гематому.
Формирование жесткой мозоли
Когда концы перелома связаны между собой мягкой мозолью, начинается стадия жесткой мозоли которая продолжается до тех пор, пока отломки не зафиксируются прочно новой костью (3-4 месяца). По мере прогрессирования внугримембранозного образования кости мягкая ткань в щели перелома подвергается энхондральной оссификации и трансформируется в жесткую кальцифицированную ткань (грубоволокнистую кость). Рост костной мозоли начинается на периферии зоны перелома, где деформации минимальны.
Формирование этой кости уменьшает деформации в расположенных ближе к центру отделах, где в свою очередь также формируется костная мозоль. Таким образом, формирование жесткой мозоли начинается по периферии и прогрессивно смещается к центру перелома и межотломковой щели. Первичный костный мостик формируется снаружи или внутри костномозгового канала, вдали от подлинного кортикального слоя. Затем, путем энхондральной оссификации, мягкая ткань в щели перелома замещается грубоволокнистой костью, которая в итоге соединяет первоначальные кортикальные слои.
Ремоделирование
Стадия ремоделирования начинается после прочной фиксации перелома грубоволокнисгой костной тканью. Она постепенно замещается пластинчатой костью путем поверхностной эрозии и остеональной перестройки. Этот процесс может занять от нескольких месяцев до нескольких лет. Он продолжается до тех пор, пока кость полностью не восстановит свою первоначальную морфологию, в том числе костномозговой канал.
Различия в сращении кортикальной и спонгиозной кости
В отличие от вторичного сращения кортикальной кости сращение спонгиозной кости происходит без формирования значимой внешней мозоли.
Посде стадии воспаления формирование кости осуществляется за счет интрамембранозной оссификации, что можно объяснить огромным ангиогенным потенциалом трабекулярной косги, а также используемой при метафизарных переломах фиксацией, которая обычно более стабильна.
В редких случаях значительной межфрагментарной подвижности щель перелома может заполняться промежуточными мягкими тканями, однако обычно это фиброзная ткань, которая вскоре замещается костной.
Перелом шейки бедра
Перелом шейки бедра — тяжелая и опасная травма, которая может возникать как у пожилых, так и у молодых людей.
Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.
Популярная информация
для пациентов
Внимание! Все материалы размещенные на странице не являются рекламой,
а есть не что иное как мнение самого автора,
которое может не совпадать с мнением других людей и юридических лиц!
Материалы, предоставленные на сайте, собраны из открытых источников и носят ознакомительный характер. Все права на данные материалы принадлежат их законным правообладателям. В случае обнаружения нарушения авторских прав — просьба сообщить через обратную связь. Внимание! Вся информация и материалы, размещенные на данном сайте, представлены без гарантии того, что они не могут содержать ошибок.
Есть противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом!
Источник статьи: https://doclvs.ru/medpop6/osteoregen.php
Источник