Разрыв сухожилий при переломе пальца руки

Повреждения сухожилий разгибателей (сухожилий экстензоров) возникают при порезах или разрывах одного из его сухожилий. В результате этой травмы теряется способность полностью и с усилием разгибать кисть и/или пальцы.

Клинически значимая анатомия

Анатомия сухожилий разгибателей пальцев

Сухожилия экстензоров находятся в дорсальном отделе кисти и пальцев. Функция этих сухожилий заключается в разгибании запястья и пальцев. Согласно Кляйнерту и Вердану (1983) существует восемь анатомических зон, на которые делится разгибательный механизм:

• Зона I: дистальный межфаланговый сустав;
• Зона II: средняя фаланга;
• Зона III: проксимальный межфаланговый сустав;
• Зона IV: проксимальная фаланга;
• Зона V: пястно-фаланговый сустав;
• Зона VI: пястные кости;
• Зона VII: запястье (удерживатель сухожилий экстензоров);
• Зона VIII: дистальная треть предплечья.

Анатомические зоны кисти

Эпидемиология/Этиология

Сухожилия экстензоров находятся на поверхности, поэтому они очень восприимчивы к повреждениям. Другая причина их чувствительности заключается в малой толщине подкожно-жирового слоя между сухожилиями и покрывающей их кожей. Травмы могут быть вызваны глубокими порезами, ожогами, тупыми травмами, рваными ранами, размозжением, авульсией или интенсивным трением. Закрытые травмы обычно возникают при экстремальных нагрузках. Это приводит к отрыву сухожилий от мест их прикрепления к кости.

Про повреждение сухожилий сгибателей можно почитать здесь.

Характеристика/Клиническая картина

Ниже приведены характеристики травм сухожилий в зависимости от повреждённой зоны:

• Зона I: молоткообразный палец;
• Зона II: частичное повреждение сухожилий без полного разрыва;
• Зона III: разрушения места прикрепления сухожилий экстензоров в области основания средней фаланги пальца, известное также как контрактура Вайнштейна (характеризуется согнутым положением проксимального межфалангового сустава, экстензией или гиперэкстензией дистального межфалангового сустава);
• Зона IV: повреждения зачастую частичны с/без потери экстензии проксимального межфалангового сустава;
• Зона V: открытые раны или тупые травмы (возможным эффектом таких повреждений может быть разрыв сагиттального пучка, сопровождающийся смещением сухожилий, что вызывает трудности при попытках выпрямить согнутый пястно-фаланговый сустав);
• Зона VI: пястно-фаланговый сустав всё ещё может быть разогнут межсухожильными соединениями;
• Зона VII: физические повреждения удерживателя разгибателей.

Дифференциальная диагностика

• Молоткообразный палец характеризуется свисающим концевым суставом пальца. Это случается, когда сухожилие отрезано или оторвано от кости. Часто этот отрыв возникает при ударе кончика пальца каким-либо объектом (например, баскетбольным мячом) и при насильственном его сгибании.
• Контрактура Вайнштейна описывает согнутое положение срединного сустава пальца. Контрактура может возникнуть при разрыве или порезе экстензорного сухожилия.
• Порезы на тыльной стороне кисти могут повредить сухожилия. Это может вызвать трудности при разгибании пальца.
• Синдром щёлкающего пальца (пассивное движение невозможно).
• Синдром заднего межкостного нерва предплечья: присутствует тенодез, разрыв отсутствует.

Диагностика

Рекомендуется проводить рентгенографическое исследование, поскольку часто встречаются травмы окружающих сухожилие структур. Например, возможен отрыв фрагмента кости вместе с сухожилием. Сухожилие является мягкой тканью, поэтому его разрыв не будет виден на рентгенограмме.

Читайте также статью: Компартмент-синдром предплечья.

Оценка клинического исхода

• Опросник на предмет дисфункции плеча, предплечья и кисти (Disability of Arm, Shoulder, and Hand questionnaire (DASH)).
• Краткий опросник на предмет дисфункции плеча, предплечья и кисти (Quick DASH). Этот способ оценки является сокращённой версией DASH и используется для определения физического состояния и симптомов пациента.
• Шкала Гартлэнда и Уэрли. Наиболее широко распространённый в клинической практике метод оценки функции запястья и кисти.

Обследование

Исследование травм сухожилий разгибателей представляет интерес с различных точек зрения. Во-первых, следует оценить характеристики травмы, например, размер и местоположение, чтобы дать физиотерапевту представление о том, какие структуры могли быть повреждены. Далее функция пальцев и запястья проверяется тремя способами: пассивно, активно и затем с сопротивлением. Важно, чтобы каждый палец тестировался отдельно, потому что межсухожильные соединения между сухожилиями разгибателя пальцев могут маскировать дисфункцию. Кроме того, должны быть в полной мере выполнены и нейроваскулярные обследования. Специально для зоны III может быть проведён тест Элсона.

Лечение

Пациентов с повреждением сухожилий экстензоров можно лечить двумя способами: хирургически или консервативно (а именно шинированием). Выбор лечения зависит от степени повреждения. В целом, открытые травмы и целые разрывы требуют хирургического лечения. Закрытые травмы и частичные разрывы сухожилий требуют шинирования. Практикуют как статическое, так и динамическое шинирование. Действие динамической шины основано на оттягивании эластичными элементами пальцев кисти для закрепления их в определённом положении. Статические же шины не оказывают нагрузок на суставы пальцев.

Физическая терапия

Задача физиотерапевта состоит в восстановлении предшествовавшей травме функциональности кисти. Оно достигается постепенным увеличением объёма движений кисти. Для достижения наилучшего эффекта следует разрабатывать индивидуальную программу реабилитации.

Друзья, этот и другие вопросы подробно разбираются на семинаре Анны Овсянниковой «Основы анатомии и биомеханики кисти. Заболевания и травмы кисти и пальцев». Узнать подробнее…

Наиболее распространены три метода постоперативного ухода: иммобилизация, ранняя контролируемая мобилизация и ранняя активная мобилизация.

Иммобилизация

В течение первых трёх недель проводится шинирование запястья с его экстензией под углом 21-45 градусов, при этом пястно-фаланговый сустав согнут под углом от 0 до 20 градусов, а межфаланговый сустав находится в нейтральном положении. За этим периодом иммобилизации следует фаза пассивного или активного движения травмированной зоны.

Достоинство метода заключается снижение риска разрыва сухожилий, поскольку они не подвергаются никакой нагрузке.

Недостаток метода состоит в возникновении возможных осложнений во время реабилитации ввиду замедленного разгибания, скованности движений и прочих факторов, вызываемых иммобилизацией.

Ранняя контролируемая мобилизация

Здесь применяют динамические шины, вызывающие пассивное движение кисти/пальцев с помощью её эластичных элементов. Помимо этого необходимо также проводить пассивные физические упражнения.

Достоинства: поддержка пассивного движения восстановленных сухожилий, защита от чрезмерных нагрузок.

Недостатки: дискомфорт при ношении, дороговизна шины.

Ранняя активная мобилизация

Пока пациент носит статическую шину, он должен выполнять активные упражнения, такие как сгибание и разгибание суставов.

Достоинства: стимуляция подвижности сухожилий, снижение риска окостенения.

Сравнение методов

В короткие сроки ранняя контролируемая мобилизация показывает лучшие результаты в отношении общего активного движения и силы хвата по сравнению с иммобилизацией. Тем не менее, в течение более длительного периода времени оба метода дают схожие результаты (Mowlavi и др. 2005). В этом исследовании рассматриваются только последствия травм в зонах V и VI. Аналогичные эффекты были обнаружены в зонах I и II (Soni и др. 2009).

Более того, раннее активное движение дает те же результаты, что и раннее пассивное движение. Выбор метода основан на содействии пациента и прогнозе. В тех случаях, когда пациент заинтересован в завершении терапии и когда необходимо более быстрое выздоровление, предпочтительной является динамическая мобилизация.

Важно знать, что существует мало высокоуровневых доказательств относительно лечения травм сухожилий экстензоров. В результате объективное измерение результатов невозможно, что обуславливает необходимость дальнейших исследований в данном направлении.

Источник: Physiopedia – Extensor tendon injuries of the fingers and hand.

Источник

Для правильного функционирования кисти необходима слаженная работа сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев кисти. В пальцах отсутствуют мышцы, поэтому их сгибание и разгибание реализовывается за счёт сухожилий мышц, которые расположены на предплечье. Располагаются сухожилия сгибателей на ладонной поверхности кисти, разгибателей – на тыльной стороне прямо под кожей. У каждого пальца имеется по два сухожилия-сгибателя, поверхностный и глубокий. Глубокий сгибатель прикрепляется к ногтевым фалангам пальцев и отвечает за их сгибание, а поверхностный – к средним фалангам. Повреждения сгибателей и разгибателей пальцев кисти рук встречаются довольно часто по причине преимущественно поверхностного расположения сухожилий. При травмировании сгибателей пальцев кисти происходит подтягивание конца сухожилия, расположенного проксимально, из-за этого очень сложно найти концы сухожилия при обрыве. При ранении разгибателей, сухожилие практически не сдвигается, следовательно, легче поддается лечению.

Виды повреждений

• Разрывы и отрывы сухожилий

  Травмы сгибателей и разгибателей пальцев кисти сопровождаются нарушением их целостности при прямом или непрямом воздействии. При повреждении возможен разрыв и полный отрыв сухожилия от его места прикрепления к костному фрагменту.

  Квалификация травм:

  • Открыты и закрытые – в зависимости от нарушения целостности кожного покрова
  • Частичные и полные – в зависимости от степени поражения
  • Свежие, несвежие и застарелые – в зависимости от срока давности травмы
  • Сочетанные, изолированные, и множественные – в зависимости от количества областей поражения
• Воспалительные процессы
  • Тендовагинит кисти – острое или хроническое воспаление, происходящее в синовиальных оболочках фиброзных влагалищ сухожилий мышц кисти и пальцев. Тендовагинит сопровождается хрустом при движениях, небольшой припухлостью по ходу пораженного сухожильного влагалища
  • Теносиновит (или болезнь де Кервена) – это заболевание, при котором происходит воспаление сухожилий большого пальца руки. Связанная с этим недугом боль, возникает от трения отекших сухожилий о стенки тоннеля, предназначенного для их движения, в области основания большого пальца и под ним, а также по краю лучезапястного сустава. Проявляется ноющей болью в районе запястья.
  • Болезнь Нотта (щелкающий палец, пружинящий палец) – заболевание сухожилий сгибателей пальцев и окружающих их связок, характерной особенностью которого является щелканье, возникающее при движении пальцев. По мере протекания данной болезни разгибание пальца становится практически невозможно.

Симптоматика

При разрывах или отрывах наблюдаются следующие симптомы:

• При повреждении сухожилий на ладонной поверхности кисти или пальцев наблюдается нарушение функции сгибания, из-за чего пальцы находятся в переразогнутом состоянии
• При травмах тыльной поверхности кисти повреждается функция разгибания одного или нескольких пальцев
• Онемение пальцев и другие нарушения чувствительности (при повреждении нервов)
• Деформация пальцев
• Отек
• Кровоизлияние
• Нарушение целостности сухожилий
• Видимое повреждение мягких тканей (открытая форма травмы)

К какому врачу обращаться

• Травматолог-ортопед
• Хирург

Диагностика

• Детальный осмотр врачом-травматологом места повреждения, проведение диагностических тестов (сгибание-разгибание пальцев рук в той или иной последовательности)
• Рентген пальцев кисти
• Ультразвуковое исследование (УЗИ)
• Магнитно-резонансная томография

Лечение

При повреждении разгибателей возможно два варианта лечения: консервативный и хирургический. Повреждения на уровне пальцев можно вылечить и без операции, но при условии длительного ношения гипса или пластиковой шины. Во всех остальных случаях, также как и при травмах сухожилий сгибателей показано оперативное лечение. Операция представляет собой сложное хирургическое вмешательство, зачастую с применением микрохирургических техник. Она заключается в рассечении кожных покровов и сшивании концов разорванного сухожилия под местной или проводниковой анестезией. В послеоперационном периоде руку в обязательном порядке фиксируют гипсовой повязкой.

При разможжении или разволокнении концов сухожилий их иссекают. Во избежание послеоперационной сгибательной контрактуры, проводят операции по удлинению сухожилия в сухожильно-мышечной части или его Z-образному удлинению проксимальнее области повреждения.

В некоторых случаях при застарелых повреждениях сухожилий сгибателей пальцев (наличие дефектов сухожилия длиной 2 и более сантиметров) пациенту показана пластика сухожилий, либо пластика с предварительным формированием сухожильного канала при помощи временного эндопротезирования сухожилия силиконовым эндопротезом. Чаще всего пластика проводится совместно с другими оперативными вмешательствами (ревизия сухожилий, тенолиз и т. д.).

После любого метода лечения повреждений разгибателей и сгибателей пальцев кисти руки необходима реабилитация. За 3-5 недель сухожилия срастаются достаточно прочно, после этого можно снимать гипсовую повязку и под присмотром врача начинать восстановительные процедуры.

Восстановление всех необходимых функций пальцев рук включает: лечебную физкультуру по разработке руки, физиотерапевтические процедуры, массаж, солевые ванны и другие процедуры по назначению врача.

В Москве записаться на прием к квалифицированным специалистам Вы можете в клинике ЦКБ РАН. Ждем Вас.

Источник

Повреждение сухожилий на пальцах рук – травма очень серьёзная и одновременно необычайно коварная. При кажущейся малозначительности (подумаешь, пальчик поранился) она представляет реальную угрозу развития тяжело устранимых нарушений сгибательно-разгибательных функций повреждённого пальца, из-за чего может пострадать и способность полноценного управления всей ладонью.

Именно по причине высокого риска инвалидизации нужно иметь хотя бы общее понятие о том, что представляет собой травма пальцевого сухожилия, какими симптомами проявляется это повреждение, а также всегда ли пациентам назначается ортопедическая шина на палец руки при травме сухожилия.

Травма сухожилия на пальце руки; общие сведения и особенности

Сухожилием называют соединительнотканную часть мышц, которая крепится непосредственно к костям. Травма сухожилий – это всегда разрыв (или разрез) тканей сухожилия. Различают два вида подобного рода травмы:

• неполная – целостность сухожилия и сгибательно-разгибательные функции частично сохранены;
• тотальная – целостность сухожилия полностью нарушена, сгибательно-разгибательные функции отсутствует.

Отличительная особенность этого типа повреждений заключается в том, что самостоятельное сращение сухожилий, без оказания соответствующей медицинской помощи, практически невозможно. Обусловлено это постоянной сокращательной функцией мышц, что приводит к значительному диастазу (расхождению) между разорванными фрагментами сухожилия.

В случае разрыва сухожилий на пальце руки ситуация дополнительно осложняется тем, что наложение первичного сухожильного шва (так называется восстановление целостности сухожилия хирургическим путём, осуществлённое сразу после повреждения) возможно только в течение 6-10 часов после получения травмы (в отдельных случаях – до 24 часов). Если срок был упущен, то из-за нарастающей отёчности и/или гематомы приходится дожидаться полного заживления травмы, после чего пациенту проводят плановую хирургическую операцию по сшиванию тканей сухожилия.

Как показывает практика, второй вариант является более распространенным в силу специфичности проявления признаков повреждения сухожилия пальца.

Симптомы разрыва пальцевого сухожилия

Клиническая картина определяется видом повреждённого сухожилия, но к числу общих признаков могут быть отнесены следующие проявления:

• нарушение функции сгибания и разгибания в одной или нескольких фалангах пальца;
• «провисание» одной или нескольких пальцевых фаланг (чаще всего страдает дистальная фаланга – та, где расположена ногтевая пластина);
• способность пальца к силовым нагрузкам резко снижается, вплоть до полной невозможности любых усилий.

К сожалению, все эти симптомы зачастую остаются без должного внимания со стороны пациента именно в первые, наиболее важные, часы после получения травмы. Объясняется это тем, что в большинстве случаев разрыв сухожилия происходит при порезах, вывихах или переломах, а потому специфические признаки остаются незамеченными на фоне общей клинической картины травмы.

Если пациент не стал обращаться за медицинской помощью и ждал, пока «пройдёт само», то вышеописанные симптомы он начинает отмечать лишь тогда, когда повреждения окружающих мягких тканей действительно проходят, а вот травма сухожилия усугубляется.

Осложнения разрыва сухожилия

Если по тем или иным причинам разорванное сухожилие не было сшито в первые 10 часов и операция была отложена на несколько недель, возрастает вероятность развития неблагоприятных процессов, ухудшающих прогноз восстановления сгибательно-разгибательной функции пальцев из-за выраженной контрактуры:

• на концах повреждённых фрагментов сухожилий разрастается обычная соединительная ткань;
• происходит рубцевание повреждённых сухожилий;
• наблюдается мышечная дистрофия и сокращение размера мышц, увеличивающее диастаз между разорванными частями сухожилия.

Применение ортопедических шин при разрыве сухожилий на пальцах руки

Лечение разрыва сухожилий может быть осуществлено двумя способами: хирургическим и консервативным

Хирургическое

Сшивание сухожилий при помощи специальной хирургической нити. Сшивание – это основной и по сути единственно эффективный метод лечения повреждённых сухожилий. Около 98% случаев разрыва сухожилий могут быть вылечены только посредством хирургического сшивания – и никак иначе.

После операции пациентам предписывается продолжительное (около 3-6 недель) ношение специальных ортопедических шин-ортезов, которые обеспечивают полную иммобилизацию пальца или кисти, поскольку неосторожные движения пальцем в этот период могут спровоцировать новые травмы сухожилия хирургической нитью.

Консервативное

Длительная иммобилизация пальца или кисти посредством ортопедической шины до полного сращения сухожилия. Этот метод применяется только в одном случае: при разрыве сухожилия разгибателя в области, где он прикреплён к ногтевой фаланге.

При такой травме ногтевая фаланга сгибается, а самостоятельное её разгибание оказывается категорически невозможным. Наложение шины на палец руки в ряде случаев помогает добиться восстановления сгибательно-разгибательной функции без хирургического сшивания сухожилия, но если восстановление не произошло после 6 недель ношения ортеза, то пациента следует готовить к операции.

Также консервативное лечение предписывается в ситуации, когда пациент сам отказывается от операции (например, из религиозных соображений). В этом случае, при условии, что разрыв был неполным, остаётся шанс того, что со временем произойдёт адаптационное утолщение оставшихся сухожилий и это позволит частично восстановить двигательные функции пальцев.

Иммобилизация; обязательное условие восстановления

Таким образом, шина на палец руки при травме сухожилия накладывается в любом случае, вне зависимости от способа лечения. Причём, как говорилось выше, именно полнота иммобилизации, максимально исключающая мышечное сокращение, является главным условием сращения сухожилия, а потому рекомендации по правильному выбору шины требуют отдельного внимания.

Виды шин на палец руки

Ортопедические шины на палец руки представляют собой ортезы полужёсткого или жёсткого типа. По способу иммобилизации повреждённой зоны их можно разделить на три группы:

1. Для фиксации фаланговых суставов. Шина представляет собой одну или две пластинки из твёрдого материала, которые фиксируются на пальце, чем препятствуют его сгибанию и разгибанию. Используется при разрывах связок в области дистальной и промежуточной фаланги пальца.
2. Лучезапястный с фиксацией большого пальца. Ортез внешне напоминает браслет, который крепится на запястье, и имеет отдельно отходящую шину для фиксации большого пальца. Чаще применяется при повреждении связок в области проксимальной фаланги.
3. Фиксирующая шина на кисть. Аналог гипсовой повязки, применяемый при множественных травмах руки. Позволяет обеспечить полную иммобилизацию кисти, исключающую мышечную спастичность.

А вот гипсовые повязки, которые применялись для этих же целей раньше, постепенно отходят в прошлое, поскольку ортезы имеют ряд неоспоримых преимуществ:

• более жёсткая и надёжная иммобилизация;
• возможность регуляции степени фиксации;
• несложная процедура надевания и снятия.

Как выбрать шину при разрыве пальцевого сухожилия

В зависимости от выбранного типа шины-ортезы могут потребоваться следующие измерения:

• общая длина пальца от дистальной до проксимальной фаланги;
• обхват руки в области запястья.

Некоторые виды ортезов этого типа являются универсальными и могут быть отрегулированы под любые размеры руки.

Противопоказания для ношения пальцевых ортезов-фиксаторов

Существует несколько заболеваний, при наличии которых ношение ортезов на пальце руки допускается только с одобрения лечащего врача:

• кожные болезни в зоне травмы;
• ранний послеоперационный период;
• артрит, артроз или подагра суставов;
• сахарный диабет с трофическими осложнениями;
• варикозная болезнь или лимфостаз верхних конечностей.

Клинический прогноз при разрыве сухожилия на пальце руки

Если операция по сшиванию сухожилия прошла без осложнений, а пациент не снимал ортопедическую шину раньше положенного срока по собственной инициативе, то сгибательно-разгибательные функции пальцев руки удаётся полностью восстановить в течение 3-6 месяцев.

В случае безрезультатности стандартного курса терапии пациентам с травмами сухожилия назначается тендопластика – замещение повреждённого сухожилия трансплантатом.

Консультант интернет-магазина netran.ru

Володьков Алексей Викторович

Источник