Проводниковая анестезия перелом ключицы
Проводниковая анестезия плечевого сплетения по Куленкампфу применяется для предоперационного обезболивания поврежденной верхней конечности и подразумевает надключичное введение анестетика. Этот метод позволяет обезболить руку полностью и проводить операции на всей ее протяженности, в том числе и на кисти.
Техника проведения
Для правильного проведения этого вида обезболивания руки важны точность и последовательность действий со стороны врача, чтобы избежать возможных осложнений. Техника должна быть соблюдена как относительно количества препарата, так и с точки зрения правильного пошагового проведения блокады:
- Больного кладут на спину, под шею и голову кладут плоскую подушку. Голова должна быть повернута в противоположную от места блокады сторону. Положение руки должно быть свободно свисающим вниз.
- Проводят обширную антисептическую обработку области, где будет проводиться блокада, частично включая шею и грудину.
- Посередине ключицы с верхней ее стороны определяют местонахождение подключичной артерии методом пальпации. Кнаружи от нее и несколько сзади находят плечевое сплетение.
- Делают предварительный инфильтрационный укол с прокаином перед основным обезболиванием руки, чтобы блокада прошла для пациента менее чувствительно;
- Перпендикулярно коже делают укол, вводя иглу без шприца, выше подключичной артерии на 1 см (толщину пальца).
- Игла вводится до упора в I ребро, скользя по его поверхности вплоть до ветвей плечевого сплетения.
- При стыке иглы и нервного ствола плечевого сплетения больной чувствует боли по всей протяженности верхней конечности вплоть до пальцев. Боль характеризуется как «стреляющая».
- Если из иглы показалась кровь, это говорит о попадании в сосуд. В таком случае иглу слегка отводят обратно и меняют ее направление. Если крови нет, это означает, что укол сделан верно, после чего вводят 20-50 мл анестетика (новокаин, лидокаин или прокаин 1%-ный).
Обезболивающий эффект наступает через 10-15 минут и длится 4-6 часов, чего обычно достаточно для проведения операции. Этот период характеризуется временным двигательным параличом.
Иногда для более точного определения местонахождения артерии используют допплер: это гарантирует безошибочно и безопасно сделанный укол для подачи анестезии.
Препараты
Анестетики, которые используют при этом виде проводниковой анестезии, берутся те же, что и при других местных обезболиваниях: 1%-ные лидокаин, новокаин или прокаин (20-40 мл), 2%-ный мепивакаин (20мл), 0,5%-ный маркаин (20-40 мл). Большую роль играет соблюдение дозировок и концентрации препаратов во избежание осложнений со стороны дыхательной, центральной нервной и сердечно-сосудистой систем.
Противопоказания
Блокада верхней конечности невозможна в следующих случаях:
- если анестезии предшествовал прием антикоагулянтов;
- неврологические заболевания верхних конечностей;
- кожные заболевания или воспаление тканей около места проведения блокады (в самом месте укола и захватывающие шею или область грудины в том числе);
- категорический отказ пациента, в том числе при отсутствии контакта с врачом;
- непереносимость местных анестетиков;
- блокада конечности также небезопасна при недостаточном опыте врача;
- возраст до 10 лет;
- повышенная нервная возбудимость, психическая нестабильность;
- гипертония, сердечные нарушения, если планируется укол с использованием адреналина.
Показания
В определенных ситуациях, наоборот, проводниковую анестезию применяют как единственно возможный способ обезболивания:
- противопоказания к общему наркозу;
- особо сложный перелом руки;
- пожилой возраст;
- ослабленное болезнью состояние пациента;
- длительная предстоящая операция на конечности;
- продолжительное время транспортировки пациента с травмированной рукой.
Плюсами этого вида проводниковой анестезии являются те факты, что болевой синдром после операции выражен более низко, микроциркуляция в поврежденной руке улучшается, кровопотери во время операции незначительные, редки случаи легочных осложнений.
С другой стороны, укол делается практически в шею (чуть ниже), где на пути иглы еще до достижения сплетения проходит очень много анатомически важных структур, что может привести к определенным осложнениям.
Осложнения
Насколько успешно будет проведена блокада, зависит от основных трех факторов: тяжести состояния больного, опыта врача и самой сложности выполнения некоторых моментов проводниковой анестезии. Невнимание к ним может привести к нежелательным, а порой и опасным, осложнениям и последствиям:
- токсическая реакция из-за превышения дозы анестетика или высокой его концентрации, а также при попадании препарата в сосуд;
- механическое повреждение сосудов, нервов, стволов или внутренних органов иглой;
- аллергические реакции, иногда до анафилактического шока;
- осложнения, связанные с занесением инфекции;
- гипо- или пневмоторакс;
- двигательный паралич дольше допустимого;
- технические проблемы: оторвавшийся катетер или сломавшаяся игла.
Условно эти осложнения делятся на 4 группы: аллергические, механические, инфекционные и токсические.
Механические осложнения. Возникают, когда укол в поиске плечевого сплетения сделан в неверном направлении, что сопровождается повреждением сосудов, нервов. Практически исключены при правильном введении иглы и знании анатомических особенностей области блокады.
Инфекционные осложнения. Возникают при нарушении правил антисептики.
Токсические осложнения. Возможны по причине передозировки препарата: если ошибочно применяют слишком большое количество или высокую концентрацию анестетика, это может привести к возбуждению центральной нервной системы, аритмии, судорогам, потере сознания, остановке сердечной деятельности.
Аллергические осложнения. В виде отека, крапивницы, экземы или аллергического дерматита реакция проявляется через некоторое время после того, как была выполнена блокада, в отличие от анафилактического шока, который развивается сразу после того, как был сделан укол. Чревато затруднением дыхания, вплоть до остановки сердца.
Основной минус надключичного метода
При надключичном подступе к плечевому сплетению возможно достичь достаточно надежной для дальнейшей операции анестезии, но врачи чаще применяют подключичный метод. Разница в том, что при проводниковой анестезии методом, когда укол делается выше ключицы, есть риск повреждения плевры и легкого, что практически неизбежно приведет к пневмотораксу.
Блокада подключичным методом считается более безопасным вариантом по той причине, что при нем поиск плечевого сплетения идет по ключично-реберному промежутку, а не по поверхности первого ребра. Это снижает вероятность повреждения плевры и легкого, сводя риск развития пневмоторакса к минимуму, поэтому такой способ используют чаще.
Общее для обоих методов осложнение – развитие гематомы, которая проходит без последствий при нормальной свертываемости крови.
По понятным причинам в анестезиологической практике способ введения анестетика подключично применяют чаще в силу большей безопасности.
Источник
25.07.2009, 19:50 | |||
| |||
Проводниковая анестезия при операциях на ключице Достаточно ли межлестничного доступа для рповодниковой анестезии при операциях на ключице? |
27.07.2009, 20:58 | ||||
| ||||
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] |
27.07.2009, 21:09 |
Вот в этом топике еще эта тема обсуждается: https://rusanesth.com/forum/index.php?showtopic=34 Цитата из топика от модератора форума и авторитетного специалиста: Цитата: Грудино-ключичное и акромиальное сочленения иннервируются n.suprascapularis (С4,С5,С6), т.е. верхними корешками плечевого сплетения. Достать их можно из межлестничного доступа (или Соколовский – он немного ниже классического доступа). Для обезболивания кожи над ключицей и плечом надо также делать наружное шейное (очень простой блок – просто обкалываете субфасциально кивательную мышцу по её задней поверхности прямо посередине). Проблема в том, что если не используется ультразвук, на межлестничный доступ люди вводят до 40 мл м/а. Если ещё и поверхностное шейное – доза получится выше токсической. С УЗИ все корешки из межлестничного доступа видны, как правило, очень хорошо. Опытные люди обходятся 10-15 мл анестетика. Комментарии к сообщению: |
29.07.2009, 22:27 | ||||
| ||||
странно- мало где упоминается использование салфетки в качестве турникета, чтоб анестетик при межлестничном доступе распостранялся более дистально и блок для операций на ключице был более адекватным. а методика простая и эффективная. думаю если есть представители “боткинской” школы анестезиологов- подтвердят! Комментарии к сообщению: |
17.08.2009, 21:00 | |||
| |||
Использую при операции на ключице межлесничный доступ. Ввожу 40 мл 1% лидокаина. Обычно анестезия достаточная. Доступ на уровне поперечного отростка 7 шейного позвонка. При операции на медиальном конце ключицы необходим отсекающий подкожный валик. При рассыпном выходе надключичных нервов возможно недостаточное блокирование одного из нервов. Надключичные нервы из шейного сплетения. |
30.12.2009, 15:46 | |||
| |||
Цитата: Сообщение от Вано Использую при операции на ключице межлесничный доступ. Поступаю аналогично. Доступ классический или по Соколовскому. |
Источник
rodion_2008
29.01.2009, 20:59
Здравствуйте!
скажите, пожалуйста, возможно ли снятие пластины с ключицы (открытый перелом) без общего наркоза? врач сказал, что снимать будут под общим наркозом, просто не хотелось бы опять его делать.
с уважением,
Снять конечно можно… если операция пойдет по намеченному плану, то вам предстоит пережить умеренные неприятные ощущения, но иногда получается не так как задумывалось.
Sereda Andrey
29.01.2009, 21:49
Более точно спланировать анестезию можно на основании рентгенснимков. В принципе местная анестезия может быть вполне уместной.
alex2006mobile
29.01.2009, 23:16
будут под общим наркозом, просто не хотелось бы опять его делать.
А это “не хотелось бы” – просто каприз, или есть серьезные основания? Если они и правда есть, то они есть и для Ваших врачей. Если они есть только для Вас, то это каприз, скорее всего. Хотя пожелания пациента нужно учесть, если по каким-то причинам наркоз оптимален для Вас в этой ситуации, то не капризами надо руководствоваться. У врачей нет намерения Вам навредить. Выберут наиболее оптимальный вариант.
rodion_2008
30.01.2009, 11:10
“серьёзных оснований” вроде как нет, кроме того что это вредно и потом говорят, что надо последствия общего наркоза “выводить из организма”, наверное “отключение мозгов” бесследно не проходит -?
надо последствия общего наркоза “выводить из организма”?
Есть современные средства для наркоза “короткого” или “ультракороткого действия”, “последствия” которого заканчиваются уже на операционном столе при выходе из оного.
наверное “отключение мозгов” бесследно не проходит
Наверное. Но все же “вред” от наркоза субъективно меньше чем от компенсаторного скачка того же давления на оп.столе когда придется слышать и видеть что творится вокруг. Мало ли что может случиться … всяко бывает. Да и врачу технически легче и БЫСТРЕЕ убрать пластинку под наркозом. А это, мне кажется, большие плюсы в пользу общего обезболивания.
alex2006mobile
30.01.2009, 12:05
“серьёзных оснований” вроде как нет, кроме того что это вредно
Полагаете, “а мужики-то не знают”, вот и предлагают наркоз?
и потом говорят, что надо последствия общего наркоза “выводить из организма”, наверное “отключение мозгов” бесследно не проходит -?
Не стоит планировать серьезные действия на основе народных сказок.
Не нужно “отключать мозги”. Удаление пластины прекрасно выполняется под проводниковой анестезией.
alex2006mobile
30.01.2009, 17:01
Не нужно “отключать мозги”. Удаление пластины прекрасно выполняется под проводниковой анестезией.
Если ее не предлагают, наверное, не без причин. Ее вообще не во всех учреждениях выполняют.
Если ее не предлагают, наверное, не без причин. Ее вообще не во всех учреждениях выполняют.
Каких причин? Из всего возможного – это самое безопасное и оптимальное.
rodion_2008
30.01.2009, 18:55
Не нужно “отключать мозги”. Удаление пластины прекрасно выполняется под проводниковой анестезией.
скажите, пожалуйста, что такое проводниковая анастезия-? это местное обезбаливание -?
Это введение анестетика в непосредственную близость к нервным стволам, идущим на руку, в области шеи на стороне операции.
alex2006mobile
30.01.2009, 21:00
Каких причин? Из всего возможного – это самое безопасное и оптимальное.
Возможно, методикой в этой больнице попросту никто не владеет.
rodion_2008
02.02.2009, 12:44
Это введение анестетика в непосредственную близость к нервным стволам, идущим на руку, в области шеи на стороне операции.
Спасибо:)
Источник
Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии, и может быть использовано в качестве анестезиологического пособия при операциях на верхней конечности и ключице. Для этого на уровне С6 между передней и средней межлестничными мышцами осуществляют вкол иглы. Иглу сначала направляют каудально и вводят местный анестетик в область стволов плечевого сплетения. Затем иглу подтягивают и вводят анестетик в поперечном направлении подкожно в области поверхностного шейного сплетения. Далее иглу направляют каудально до верхнего края первого ребра и после получения парестезии вводят местный анестетик. Способ позволяет обеспечить адекватную анестезию плечевого и поверхностного шейного сплетений из одной точки вкола, максимально снизив при этом вероятность развития высокой центральной блокады.
Формула изобретения
Способ межлестничной блокады плечевого и поверхностного шейного сплетений при операциях на верхней конечности и ключице путем вкола иглы между передней и средней межлестничными мышцами на уровне С6, при этом иглу направляют каудально и вводят местный анестетик в область стволов плечевого сплетения, затем иглу подтягивают и в поперечном направлении подкожно вводят местный анестетик в область поверхностного шейного сплетения, отличающийся тем, что далее иглу направляют каудально до верхнего края первого ребра и после получения парестезии вводят местный анестетик.
Описание изобретения к патенту
Предлагаемое изобретение относится к медицине, в частности к анестезиологии, и может быть использовано для проведения межлестничной анестезии при операциях на верхней конечности.
Известен способ межлестничной анестезии, включающий блокаду ветвей плечевого сплетения в межлестничном промежутке на уровне С 6 (см. Winnie A.P. Interscalene brachial plexus block // Anest. Analg. – 1970. – V.49. – P.455-466).
Однако этот способ не всегда сопровождается блокадой шейного кожного сплетения и может вести к неадекватной анестезии.
Наиболее близким к предлагаемому изобретению является способ, включающий выполнение наряду с межлестничной блокадой ветвей плечевого сплетения блокаду поверхностного шейного сплетения на уровне C6 с подкожной и субцасциальной инфильтрацией местного анестетика в поперечном направлении в виде “валика” от кивательной мышцы спереди до трапециевидной мышцы сзади (см. патент РФ № 2192853, A61K 31/167, 2002 г.).
Однако известный способ не обеспечивает адекватной анестезии при операциях на верхней конечности и фиксации ключицы к клювовидному отростку лопатки и сопровождается болью в ходе оперативного вмешательства. При проведении операции необходимо освободить участок клювовидного отростка от прилегающих и прикрепляющихся к нему мышц, иннервируемых грудными двигательными и кожными нервами, которые отходят от нижнего шейного пучка плечевого сплетения на уровне первого ребра, для анестезии которых требуется блокада нижнего пучка плечевого сплетения, и отходящих также от него срединного и локтевого нервов. Кроме того, введение достаточно большого обьема анестетика на уровне С6 при некорректном положении иглы может вести к попаданию местного анестетика в артерию эпидурально или субарахноидально с развитием высокой центральной блокады.
Задача предлагаемого изобретения – обеспечение безопасного и эффективного анестезиологического пособия и снижение осложнений при выполнении блокады.
Поставленная задача решается за счет того, что в способе, включающем блокаду плечевого и поверхностного шейного сплетений на уровне С6 местными анестетиками, дополнительно осуществляют блокаду нижнего пучка плечевого сплетения, проводимую из той же точки вкола с продвижением иглы в каудальном направлении по ходу нервного пучка до верхнего края первого ребра позади ключицы.
Способ межлестничной блокады плечевого сплетения при операциях на верхней конечности и ключице осуществляют следующим образом: положение больного на спине, голова повернута в сторону, противоположную блокаде. На уровне С6 (на уровне перстневидного хряща) после пальпации выемки между передней и средней межлестничными мышцами осуществляют вкол иглы для внутримышечных иньекций. Игле придают незначительное каудальное направление (угол 60-70 градусов), что позволяет избежать пункции между поперечными отростками и попадания иглы в позвоночную артерию, эпидуральное или субарахноидальное пространство.
Применение электростимулятора является обязательным. При этом следует избегать раздражения диафрагмального нерва и сокращения диафрагмы. После верификации положения кончика иглы относительно стволов плечевого сплетения вводят 10-15 мл местного анестетика (лидокаин – 1%, маркаин – 0,25%). Затем иглу подтягивают и из этой же точки вкола в поперечном направлении подкожно и подфасциально проводят инфильтрационную анестезию в виде “валика” 10-15 мл местного анестетика от кивательной мышцы спереди до трапециевидной мышцы сзади. После этого из этой же точки вкола иглу направляют каудально по ходу нервного пучка (точка пересечения проекции наружной яремной вены и ключицы) до верхнего края первого ребра. После получения парестезии вводят 10-20 мл местного анестетика. Таким образом, из одной точки вкола анестетик вводят в трех направлениях, чем достигают адекватной межлестнично-надключичной блокады плечевого сплетения. Общий объем местного анестетика не превышает предельно допустимую разовую дозу (лидокаин – 4-6 мг/кг, маркаин – 2 мг/кг). Через 15-20 мин развивается адекватная сенсорная и моторная блокада нервов, позволяющая провести операции на верхней конечности и ключице без боли. Длительность обезболивания после блокады 0,25% маркаина колебалась от 6 до 9 часов, 1% лидокаина – от 3 до 5 часов. Интраоперационно проводилась поверхностная седация седуксеном (реланиум, дорминум) в дозе 0,15-0,25 мг/кг + 2 мл фентанила для снятия операционного дискомфорта. При адекватной регионарной анестезии больные находились в состоянии поверхностного медикаментозного сна и психоэмоционального комфорта с сохранением спонтанного дыхания и защитных рефлексов на достаточном уровне. В единичных случаях у очень лабильных и психоэмоциональных больных и у детей, седация углублялась капельной инфузией небольших доз тиопентала натрия или фракционным введением оксибутирата натрия.
Клинические примеры. Больная У., 35 лет, И.Б. № 229697.
Диагноз: разрыв ключично-акромиальной связки. Операция: формирование ключично-клювовидной связки.
Обезболивание: на уровне С6 выполнена блокада межлестничного сплетения. После верификации положения кончика иглы относительно его элементов введено 15 мл 1% раствора лидокаина. После этого игла подтянута и выполнена подкожная и субфасциальная инфильтрация 15 мл 1% лидокаина в поперечном направлении в виде “валика” от кивательной мышцы спереди до трапецевидной мышцы сзади. Затем игла подтянута и направлена каудально по ходу нервного пучка до верхнего края первого ребра позади ключицы. После получения парестезии введено 20 мл 0,25% маркаина. Внутривенная седация – реланиум 20 мг дробно, фентанил – 100 мкг.
Блокада адекватная, седация поверхностная. Дыхание самостоятельное 15-16 в минуту. Гемодинамика стабильная, уровень АД 95-110 мм рт.ст., ЧСС 72-84 в мин. Длительность операции 35 мин. Переведена в палату. Назначены инъекции ненаркотического анальгетика (кетонала) по требованию. Больной К., 34 года, И.Б. № 221630.
Диагноз: ложный сустав правой плечевой кости. Операция:
остеосинтез плечевой кости пластиной.
Обезболивание: межлестничная проводниковая анестезия. Анестетик – лидокаин 1%- 40 мл, маркаин – 0,25% – 20 мл. Седация поверхностная – реланиум – 20 мг дробно, фентанил – 100 мкг.
Блок полный. Длительность операции 75 мин. Течение анестезии гладкое. Дыхание спонтанное 12-16 в мин. Гемодинамика стабильная, АД 110-130 мм рт.ст. ЧСС – 84-96 в мин. После операции переведен в палату. Для обезболивания назначен ненаркотический анальгетик (кетонал) по требованию.
Больной Л., 41 год, И.Б. № 216740.
Диагноз: неправильно сросшийся перелом левой плечевой кости. Операция: транспозиция бугорка к плечевой кости.
Обезболивание: межлестничная проводниковая анестезия. Анестетик – лидоин 1% – 30 мл, маркаин – 0,25% – 20 мл. Седация поверхностная – реланиум 15 мг, фентанил – 100 мкг внутривенно.
Блок адекватный. Длительность операции 70 мин. Течение анестезии гладкое. Дыхание спонтанное 14-16 в мин. Гемодинамика стабильная, АД 110-140 мм рт.ст., ЧСС – 76-90 в мин. После операции переведен в палату. Для обезболивания назначен ненаркотический анальгетик (кетонал) по требованию.
Больная Р., 18 лет, И.Б. № 220725.
Диагноз: посттравматическая деформация правой кисти. Операция: этап пластики кисти стеблем Филатова.
Обезболивание: межлестничная проводниковая анестезия. Анестетик – лидокаин 1% – 30 мл, маркаин 0,25% – 20 мл. Седация поверхностная – реланиум 20 мг, фентанил – 100 мкг.
Блок адекватный. Длительность операции 65 мин. Течение анестезии гладкое. Дыхание спонтанное, 16-18 в мин. Гемодинамика стабильная, АД 100-120 мм рт.ст., ЧСС – 84-900 в мин. Больная была очень лабильная, возбудимая и в ходе операции для усиления седации дополнительно введено капельно 400 мг тиопентала натрия. Проснулась на столе, переведена в палату. Назначен ненаркотический анальгетик кетонал по требованию.
Предлагаемый способ межлестничной блокады может явиться разумной и более безопасной альтернативой ранее используемым методикам проводниковой и общей анестезии при оперативных вмешательствах на верхней конечности, ключице.
Источник