Протокол вскрытия при переломе
ПРОТОКОЛ ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКОГО ВСКРЫТИЯ И ЕГО ЧАСТИ
Полученные во время вскрытия трупа данные заносят в протокол, который составляют под диктовку прозектора или записывают сразу же после окончания вскрытия; можно также пользоваться диктофоном с тем, чтобы в дальнейшем протокол был перепечатан. В протоколе вскрытия различают несколько частей: паспортную, описательную, патолого-анатомический диагноз и клинико-патолого-анатомический эпикриз.
I. Паспортная часть
В этот раздел протокола вносят фамилию, имя, отчество умершего, его возраст, номер истории болезни, сведения о профессии и специальности. Указывают отделение, в котором лежал больной, дату поступления и смерти, диагноз направлявшего врача, диагноз при поступлении в приемное отделение, продолжительность пребывания в больнице и клинический диагноз. Он включает основное заболевание, его осложнения и сопутствующие заболевания с обязательным указанием даты их установления. В эту же часть протокола заносят краткий анамнез, клинические данные, сведения о течении болезни, проведенных лабораторных исследованиях, способах лечения, произведенных операциях.
II. Данные вскрытия
В описательной части протокола подробно, последовательно и объективно излагают данные: об окраске кожных покровов, выраженности трупного окоченения; расположении внутренних органов, их цвете, массе, консистенции, размерах; наличии или отсутствии в полостях жидкостей и их характере; присутствии инородных тел и о других изменениях, обнаруженных во время вскрытия трупа. Описание следует проводить по какой-либо определенной системе: либо сверху вниз, как производилось вскрытие, или по системам органов (органы дыхания, пищеварения, кровообращения), или по полостям (органы грудной полости, вместе с ними органы шеи, затем брюшной полости и таза). Если вскрытие производилось по способу Шора, то вначале дается описание органов задней поверхности комплекса органов, а затем передней. В конце протокола приводятся сведения о головном мозге и придаточных полостях черепа. Но классическая форма оформления протокола патолого-анатомического исследования трупа включает в себя данные наружного осмотра, а затем, по ходу вскрытия, описывают органы и системы и их изменения в следующем порядке:
— кожные покровы, подкожная клетчатка, у женщин — молочные железы;
— полость черепа: нервная система — головной мозг и его оболочки и по клиническим показаниям — спинной мозг, периферические нервы, симпатическая нервная система; органы чувств: глазное яблоко, зрительные нервы, наружное, среднее, внутреннее ухо;
— положение внутренних органов, шеи, грудной и. брюшной полостей, высоту диафрагмы;
— органы дыхания: полости носа, придаточные пазухи, гортань, трахея, легкие, плевра;
— органы кровообращения: сердце, магистральные и периферические сосуды;
— органы пищеварения: полость рта, зев, небные миндалины, глотка, пищевод, желудок, кишечник, поджелудочная железа, печень, желчные протоки, желчный пузырь, по показаниям — слюнные железы;
— мочевые органы: почки, мочеточники, мочевой пузырь, при клинических показаниях — мочеиспускательный канал;
— половые органы: у мужчин — предстательная железа, яички, по показаниям — семенные пузырьки, семявыводящие протоки; у женщин — влагалище, матка, трубы, яичники, по показаниям — наружные половые органы;
— органы кроветворения: состояние костного мозга и крови, селезенки, лимфатических узлов, по показаниям — лимфатический грудной проток;
— железы внутренней секреции: гипофиз, щитовидная и околощитовидные железы, надпочечники, зобная железа, по показаниям — щитовидная железа, параганглии;
— опорно-двигательный аппарат: состояние мышц, костей и суставов.
Во время вскрытия берут кусочки тканей органов для гистологических, бактериологических, вирусологических, биохимических и других исследований материалов, изъятых из трупа.
III. Структура патолого-анатомического диагноза
Патолого-анатомический диагноз, как и клинический, необходимо сформулировать с подразделением его на основное заболевание (основная причина смерти), осложнения основного и сопутствующие заболевания. В конце диагноза должна быть указана непосредственная причина смерти. При определении основного заболевания важно выявить его значение не только как причины смерти или развившихся осложнений, но и как повода для госпитализации.
Под основным заболеванием следует понимать такие нозологические формы, которые сами по себе или их осложнения привели к функциональным расстройствам, обусловившим клинику болезни и послужившим причиной смерти. Это определение учитывает и те заболевания, которые не являются смертельными, а лишь сопровождаются функциональными и анатомическими нарушениями, явившимися причиной госпитализации больных. Если за время пребывания в больнице у больного развилось новое, более острое заболевание, если оно даже патогенетически не связано с предшествующим заболеванием, но явилось непосредственной причиной смерти само по себе или в результате осложнений, связанных с ним, оно должно учитываться как основное заболевание (основная причина смерти).
В понятие комбинированное основное заболевание включаются конкурирующие и сочетанные страдания, «вторые болезни», а также фоновые заболевания.
Под конкурирующими заболеваниями понимают две и более нозологические формы, из которых каждая сама по себе или в результате осложнений могла привести к смерти.
Под сочетанными следует понимать такие заболевания, каждое из которых само по себе не смертельно, однако их совокупность при взаимном воздействии может отягощать течение каждого из них, вызывая несовместимые с жизнью состояния.
Под «второй болезнью», или «ятрогенными заболеваниями», понимают отдаленные последствия излеченных болезней, а также неблагоприятное действие фармакологических и биологически активных веществ и гормонов, неблагоприятные результаты хирургических вмешательств. «Вторая болезнь», или «ятрогенные заболевания», прогрессируя по собственным законам, приобретает черты самостоятельного заболевания и может стать причиной смерти. К трактовке таких случаев следует подходить дифференцированно в зависимости от степени обоснованности и качества проведения лечебных и диагностических мероприятий.
Фоновым заболеванием называется заболевание или состояние, которое этиологически не связано с основным, но патогенетически способствует прогрессированию основного заболевания. Фоновое заболевание должно следовать за основным. В указанных случаях в качестве обычного или комбинированного основного заболевания могут фигурировать только такие болезни, которые приводятся в Международной классификации болезней и причин смерти 10-го пересмотра (МКБ-10).
Осложнения основного заболевания
Осложнения располагаются вслед за основным заболеванием, его проявлениями, компенсаторными реакциями и фоном, на котором развились. Под осложнениями основного заболевания понимают такие патологические процессы, которые самостоятельно не возникают, а патогенетически и этиологически связаны с основным заболеванием непосредственно или через другие имеющиеся осложнения, которые им предшествовали.
За осложнениями основного заболевания, которые располагаются в патолого-анатомическом диагнозе в порядке их возникновения, приводятся сопутствующие заболевания. Под ними следует понимать такие нозологические формы или состояния, которые не связаны с основным заболеванием или его осложнениями.
Под непосредственной причиной смерти следует понимать такие патолого-анатомические изменения органов, которые привели к развитию необратимых функциональных нарушений, обусловивших наступление смерти. Непосредственные причины смерти находят патолого-анатомическое выражение в процессах атрофии, дистрофии, нарушениях кровообращения, воспалении, некрозах и т. д.
IV. Клинико-анатомический эпикриз
В клинико-анатомическом эпикризе требуется объяснить причины и механизмы развития болезни и ее исход с учетом фона, на котором они возникли и привели к смерти. Таким образом, в клинико-анатомическом эпикризе должен найти отражение патогенез в широком смысле, т. е. этиология патогенетического процесса, причины и условия развития болезни, лечебно-диагностические процедуры, предположительно вызванные ими заболевания и танатогенез. В эпикризе должны быть изложены и результаты сопоставления клинических и анатомических данных, причины расхождения диагнозов, если они имели место, своевременность диагностики и госпитализации, влияние последних на течение болезни.
Клинико-анатомический эпикриз должен отразить причину расхождения клинического и патолого-анатомического диагнозов: было ли расхождение обусловлено сложностью заболевания, неясностью его симптомов или кратковременным пребыванием больного в стационаре; зависело ли оно от невнимательности или неопытности лечащего врача или от ошибочного заключения консультанта, неправильного объяснения данных исследований.
Ограничиться только макроскопическим исследованием органов трупа недопустимо. Для того чтобы убедиться в правильности установления на вскрытии диагноза, необходимо подвергнуть гистологическому изучению кусочки измененных органов умершего. Данные гистологических и других исследований органов трупа вносят в протокол вскрытия. Если микроскопическое изучение препаратов выявляет новые факты, противоречащие патолого-анатомическому диагнозу, то последний должен быть изменен.
По окончании оформления протокола пато-лого-анатомический диагноз и клинико-патоло-го-анатомический эпикриз записывают в историю болезни умершего.
Категории расхождения диагнозов
1-я категория: заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном лечебно-профилактическом учреждении установление правильного диагноза было невозможно из-за тяжести состояния больного, распространенности патологического процесса, кратковременности пребывания больного в данном учреждении.
2-я категория — случаи, при которых заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении в связи с недостатками в обследовании больного (отсутствием необходимых и доступных исследований), при этом следует учитывать, что правильная диагностика не обязательно оказала бы решающее влияние на исход заболевания, однако правильный диагноз мог и должен был бы поставлен.
3-я категория — неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе.
(Правила оформления медицинской документации патолого-анатомического отделения.)
Источник
ОБУЗ
«Бюро судебно-медицинской экспертизы»
Комитета здравоохранения …области
г. …, ул. ., ., тел. .
отдел судебно-медицинской экспертизы трупов
г.
А К Т №
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ТРУПА
На основании направления от 01.01.2001 года ст. УУП ОП – . УМВД России по г.. капитана полиции ……,
в помещении отдела судебно-медицинской экспертизы трупов (морг) ОБУЗ «Бюро СМЭ»
государственный судебно-медицинский эксперт: ., имеющая высшее медицинское образование, специальность врача судебно-медицинского эксперта,
сертификат специалиста, первую квалификационную категорию, экспертный стаж 10 лет
произвела судебно-медицинское исследование трупа гражданина
……,
13.06.1985 года рождения,
проживавшего:
г. ..
При исследовании присутствовали:
лаборант ….,
санитары морга.
Дата и время поступления трупа в морг: 25.09.2015 года, 14:15.
Исследование начато: 26.09.2015 года, (время вскрытия 10:00 – 11:00),
Исследование окончено: .10.2015 года, 12.00.
Акт изложен на 6 страницах.
ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ ЧАСТЬ.
Изучались следующие материалы и объекты:
1. Направление.
2. Труп.
Других материалов и объектов представлено не было.
ОБСТОЯТЕЛЬСТВА ДЕЛА: из направления: «В утреннее время в постели обнаружили родственники».
СОДЕРЖАНИЕ И РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ:
Данные судебно-медицинского исследования трупа гражданина Т….., 13.06.1985 года рождения:
Н А Р У Ж Н О Е И С С Л Е Д О В А Н И Е:
Трупное окоченение хорошо выражено во всех группах скелетных мышц (лица, шеи, верхних и нижних конечностей). С трупа снята и осмотрена следующая одежда: рубашка в бело-черную клетку; кофта бело-сине-красного цвета; трусы в черно-белый геометрический рисунок; носки черного цвета. По снятию одежды труп молодого мужчины. Длина см. Телосложение правильное, (нормостеническое), пониженной упитанности. Волосы на голове темно-русые, длиной до 6 см повсеместно. Есть редкие усы и борода темно-русого цвета, длиной по 0,8см. На коже ног наложения грязи. Осмотром и ощупыванием головы видимых повреждений, деформаций, ненормальной подвижности костей мозгового и лицевого черепа и других особенностей не выявлено. При тщательном осмотре волосистой части головы повреждений не отмечается. Глаза закрыты, глазные яблоки мягкие, роговицы их прозрачные, цвет радужных оболочек темно-серый. Белочная оболочка влажная, блестящая, желтоватого цвета, сосуды её неравномерного кровенаполнения. На белочной оболочке участков высыхания нет. Склеры инъецированы сосудами. Слизистая конъюнктив серовато-розового цвета, с желтоватым оттенком, не отёчная, без кровоизлияний. Зрачки равномерно округлой формы, диаметром по 0,6 см. Кости носа на ощупь целы. Выделений из отверстий носа и ушей нет. Изо рта обильные жидкие выделения грязно-желтого цвета. Рот открыт. Слизистая переходной каймы губ влажная. Слизистая внутренней поверхности губ серовато-розового цвета с желтоватым оттенком, не отёчная, без кровоизлияний, гладкая, влажная. Язык не выступает из полости рта за линию смыкания зубов, ущемления языка нет. На верхней челюсти справа и слева все зубы естественные. На нижней челюсти справа все зубы естественные; слева 7 зуб отсутствует, остальные зубы естественные. Лунка отсутствующего зуба заращена, альвеолярный край сглажен, без кровоизлияний. Слизистая десен серовато-розового цвета, не отёчная, без кровоизлияний. В полости рта скопление жидкости грязно-желтого цвета. Шея средних размеров, с естественными складками, видимых повреждений на ней нет. На шее крестик и цепочка Грудная клетка симметричная, конической формы, ребра на ощупь целы. Живот не напряжён, располагается на уровне рёберных дуг. Оволосение на лобке по мужскому типу, умеренно выражено. Наружные половые органы соответствуют полу. Из половых путей и наружного отверстия мочеиспускательного канала выделений нет. Яички в мошонке, тугоэластической консистенции. Повреждений, язв и рубцов на коже половых органов нет. Заднепроходное отверстие сомкнуто, на коже в окружности его наложений и повреждений нет. Конечности сформированы пропорционально туловищу. Кости их на ощупь целы, без деформации и патологической подвижности.
Трупные явления: (исследованы в 10:00). Труп на ощупь холодный. Трупное окоченение хорошо выражено во всех группах скелетных мышц (лица, шеи, верхних и нижних конечностей). Трупные пятна островковые, слабой интенсивности, светло-фиолетового цвета, расположены на заднебоковых поверхностях туловища, конечностей, при надавливании пальцем своей окраски не меняют. На фоне трупных пятен кровоизлияний в кожу нет. Кожа вне зоны расположения трупных пятен с желтоватым оттенком, сухая. Признаки гниения отсутствуют.
Телесных повреждений при наружном исследовании трупа не обнаружено.
В Н У Т Р Е Н Н Е Е И С С Л Е Д О В А Н И Е :
Вскрыты мягкие ткани головы. Внутренняя поверхность кожных лоскутов серовато-розовая, влажная, не отёчная, неравномерного кровенаполнения, без кровоизлияний. Височные мышцы с поверхности и на разрезе красновато-коричневые, кровоизлияний не содержат. Кости свода черепа целы, швы заращены, расхождения их нет. Распилом вскрыта полость черепа. Твёрдая мозговая оболочка не напряжена, тусклая, сероватого цвета, плотно сращена с костями. Сосуды и пазухи её неравномерно заполнены тёмной жидкой кровью. Мягкая мозговая оболочка помутневшая, с желтоватым оттенком, умеренно отечная, в подпаутинном пространстве и цистернах содержится небольшое количество желтоватой жидкости. Под мягкой оболочкой верхнемедиальных поверхностей теменных и лобных долей головного мозга – очаговые наложения желтовато-зеленых полужидких гнойных масс, распространяющихся также и на борозды головного мозга и верхнемедиальную поверхность обоих полушарий мозжечка. Сосуды мягкой мозговой оболочки неравномерного кровенаполнения. Кровоизлияний над – и под оболочками мозга нет. Полушария головного мозга асимметричные. Рельеф мозга выражен неравномерно. Борозды сглажены, извилины уплощены. Выражены борозды от давления краем серповидного отростка и намета мозжечка. На плоскостных разрезах ткань мозга отечная, тестовидной консистенции, общий рисунок её не выражен, граница между серым и белым веществом смазана. Участков, подозрительных на кровоизлияния, очаги размягчения и опухолевидные образования нет. Поверхность разрезов повышенной влажности, неравномерного кровенаполнения. Клинок ножа липнет к поверхности разрезов. Боковые желудочки мозга несколько уплощены, содержат несколько миллилитров мутной серо-желтой жидкости. Эпендима желудочков белесоватая, блестящая. Сосудистые сплетения серовато-красные, неравномерного кровенаполнения. Ствол мозга на поперечных разрезах без кровоизлияний, рисунок анатомических структур различим. Мозжечок на разрезе древовидного строения, кровоизлияний не содержит. Гипофиз размерами 1,5х1х0,6 см, бледно-розовый, без кровоизлияний. Сосуды основания мозга без анатомических аномалий, аневризм, эластичные, спавшиеся, интима их гладкая. Масса головного мозга 1460г. Кости основания черепа целы. Толщина подкожно-жирового слоя в области груди 0,5 см в области живота 0,8 см. Кровоизлияний или участков, подозрительных на кровоизлияния, в мягких тканях шеи, груди и живота нет. Грудина цела, реберные хрящи рассекаются легко. Органы грудной и брюшной полостей анатомически расположены правильно, лёгкие заполняют плевральные полости, не спаяны с пристеночной плеврой. Пристеночная плевра серовато-синюшная, блестящая, влажная, без кровоизлияний, наложений на ней нет. Передний край печени выступает из-под реберной дуги на 5см. Переломов ребер не обнаружено. Петли кишечника вздуты газами. Брюшина серовато-синюшная с желтоватым оттенком, блестящая, влажная, без кровоизлияний, без наложений. Сальники и брыжейка, жировая клетчатка в области солнечного сплетения не повреждены, желтоватого цвета, без кровоизлияний. В плевральных полостях по 300мл грязно-желтой жидкости. В брюшной полости свободной жидкости нет. От полостей и внутренних органов определяется слабо выраженный запах алкоголя. Органы грудной и брюшной полостей извлечены и исследованы методом полной эвисцерации. Вскрыты магистральные сосуды шеи, внутренняя поверхность их гладкая, без атеросклеротических изменений. Надрывов интимы, кровоизлияний, патологической извитости, сдавления остеофитами не обнаружено. Кровоизлияний в мягкие ткани по ходу сосудисто-нервных пучков шеи нет. Лимфатические узлы шеи эластичные, легко смещаются, размерами от 0,8×0,5х0,4см до 1×0,8х0,5см, на разрезах однородные, серовато-синюшные. Язык не обложен, сосочки корня его выражены хорошо, мышца языка на разрезе коричневая, без кровоизлияний. Миндалины серого цвета, гнойных пробок не содержат. Щитовидная железа двудольчатая, с поверхности и на разрезе светло-красного цвета, зернистого строения, без кровоизлияний, размерами 3,5x2x1,5см. Паращитовидные железы в виде двух пар овальных телец размерами по 0,6×0,3×0,2 см, буроватого цвета, без кровоизлияний. Вилочковая железа замещена жировой тканью, не различима. Хрящи гортани, кольца трахеи, подъязычная кость на ощупь целы, окружающие их мягкие ткани кровоизлияний не содержат. Хрящи эластичные. Вход в гортань свободен. В просвете гортани, трахеи и крупных бронхов обильное количество сероватой густой слизи. Слизистая гортани, трахеи и бронхов неравномерного кровенаполнения, серовато-розовая с желтоватым оттенком, без кровоизлияний. Легкие с поверхности синюшно-красные с желтоватым оттенком, на ощупь отечные. На разрезе ткань лёгких синюшно-красная с желтоватым оттенком, однородная, с поверхности разрезов выделяется обильное количество мутной жидкости и небольшое количество тёмной жидкой крови. Паратрахеальные и бронхиальные лимфатические узлы эластичные, легко смещаются, размерами от 0,6×0,5х0,4см до 1×0,8х0,5см, на разрезах однородные, серовато-синюшные с желтоватым оттенком. Масса правого лёгкого 760г, левого – 690г. Сердечная сорочка тонкая, серого цвета с желтоватым оттенком, в полости её несколько миллилитров желтоватой жидкости, спаек нет. Сердце дряблое, форма его конусовидная, верхушка его не закруглена, размерами 12х10х6 см, массой 290г, с поверхности незначительно обложено жиром. Эпикард покрыт желтоватой тусклой пленкой. Под эпикардом кровоизлияний нет. Мышца сердца на разрезе тусклая, светло-коричневая с желтоватым оттенком, неравномерного кровенаполнения. Толщина стенки левого желудочка 0,6см, правого 0,3см, межжелудочковой перегородки 1,2 см. Полости сердца расширены, сосочковые мышцы не утолщены, сухожильные нити не укорочены. Клапанный аппарат сформирован правильно. Створки клапанов сердца и крупных сосудов блестящие, гладкие, по периферии не утолщены. Периметр аорты над клапанами 4 см, легочного ствола – 5 см, двустворчатого клапана 7 см, трёхстворчатого – 10см. В полостях сердца и крупных сосудов желто-красные свертки крови и темная жидкая кровь. Эндокард гладкий, тусклый. Венечные сосуды эластичные, интима их гладкая, блестящая. В просвете легочной артерии и её ветвей – желто-красные сверки крови и жидкая кровь тёмно-красного цвета. Интима аорты желтоватого цвета, гладкая, блестящая. Печень плотная на ощупь, размерами 32х28х22х11см, при массе 3200 г, с поверхности гладкая, плотная на ощупь, капсула её тусклая, влажная. Поверхность печени гладкая, ярко-желтого цвета, нижний край ее закруглен. Ткань печени на разрезе однородная, ярко-желтого цвета с мелкими темно-красными пятнами, неравномерного кровенаполнения, анатомическая структура смазана, рисунок долек не различим. Ложе желчного пузыря отечное. В желчном пузыре 50 мл вязкой зеленой желчи. Слизистая пузыря бархатистая, общий желчный и пузырный протоки проходимы. Поджелудочная железа мягкоэластичная, размерами 15х4,5х3см, на разрезах серо-розового цвета, границы между дольками различимы. Селезенка размерами 11х6х1,5 см массой 290г. Капсула её гладкая, ткань на разрезах вишневого цвета, с обильным соскобом на нож. Почки и надпочечники с поверхности незначительно обложены жиром. Надпочечники листовидной формы, размерами по 4х1,5х0,8см, кровоизлияний в них нет. Почки бобовидной формы, размерами 11х6,5х3 см, массой 120г. Поверхность почек гладкая, блестящая. Капсулы прозрачные, снимаются легко, без формирования дефектов почечной ткани. На разрезе структура смазана, граница между слоями слабо различима, пирамидки едва контурируются, кора толщиной 1см. Ткань почек светло-коричневая с желтоватым оттенком, неравномерного кровенаполнения. Слизистая чашек, лоханок серовато-синюшная без кровоизлияний. Слизистая мочеточников серовато-синюшная, без кровоизлияний, просвет их свободен. В просвете мочевого пузыря 2мл светло-желтой мутной мочи, слизистая его серовато-розовая, без кровоизлияний. Предстательная железа размерами 4,5х4х3 см, эластичной консистенции, ткань на разрезе однородная, серого цвета. Яички размерами 4х2,5х2 см. Под оболочками яичек кровоизлияний и скопления жидкости нет. Ткань яичек желтоватого цвета, тянется за пинцетом в виде нитей. Желудок крючковидной формы, в полости его около 20 мл коричневой жидкости, без специфического запаха. Слизистая желудка серовато-розовая, с умеренно выраженной складчатостью, без кровоизлияний и изъязвлений. В просвете тонкого кишечника содержатся полужидкие зеленовато-коричневые массы, в просвете толстого кишечника – полуоформленный кал желтовато-коричневого цвета. Серозный покров и слизистая кишечника во всех отделах серо-красного цвета. Червеобразный отросток слепой кишки не изменен. Кости таза на ощупь целы. Мягкие ткани спины и позвоночник не вскрывались ввиду отсутствия признаков их повреждений и заболеваний.
ДЛЯ ЛАБОРАТОРНОГО ИCСЛЕДОВАНИЯ ИЗЪЯТЫ:
Для судебно-гистологического архива – кусочки внутренних органов: головной мозг –2, легкие –2, сердце –3, печень –1, почки –2, селезенка –1, поджелудочная железа –1, для судебно-гистологического исследования: кусочки внутренних органов: головной мозг -3, мозжечок — 1,сердце –1, печень –3, фиксированные в 10 % растворе формалина. Для судебно-химического исследования: кровь в количестве 10 мл для определения этилового спирта; кровь и моча в количестве по 50 мл для определения наркотических средств.
3. На наличие антител к ВИЧ – жидкая кровь в стерильную пробирку № 1.
Предварительное медицинское свидетельство о смерти № 000 от 26.09.15г., а) К 72.1. Хроническая печеночная недостаточность, б) Хронический гепатит неуточненный. К 73.1.
Государственный судебно-медицинский эксперт: ………..
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Результат судебно-химического исследования № 000 от 30.09.15г.: в результате судебно-химического исследования в крови трупа гр. Т., 1985 года рождения, обнаружено 0,33‰ этилового спирта. Эксперт-химик ……. Результат получен 02.10.15г.
Акт судебно-гистологического исследования № 000 от 28.09.15г, окончен 05.10.15г. Данные микроскопии:
Печень (3-3) гистоархитектоника печеночных балок не прослеживается, во всех полях зрения обширные очаги некроза гепатоцитов, очаги кровоизлияний, в сохранившихся портальных трактах скудная лимфоидная инфильтрация.
Головной мозг (3-3) перицеллюлярный, периваскулярный отек, полнокровие сосудистого русла, мягкая мозговая оболочка диффузно инфильтрирована сегментоядерными оейкоцитами. лимфоцитами. Картина идентичная во всех 3-х препаратах.
Мозжечок (1-2) полнокровие сосудистого русла, признаки плазмоцитоза грушевидных нейронов, мягкая мозговая оболочка диффузно инфильтрирована сегментоядерными лейкоцитами, лимфоцитами.
Сердце (1-2) умеренное полнокровие сосудистого русла.
Заключение: массивный некроз печени, острый менингит.
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ Д И А Г Н О З:
Основной:
Осложнение:
З А К Л Ю Ч Е Н И Е:
На основании судебно-медицинского исследования трупа гр. Т…, 13.06.1985 года рождения, результат судебно-химического исследования, прихожу к заключению:
1. Причиной смерти гр. Т
2.При судебно-медицинском исследовании трупа гр. Т. телесных повреждений не установлено.
Государственный судебно-медицинский эксперт: . …………………
Источник