Протезы при несросшихся переломах

Причинами образования ложных суставов являются некачественная первичная обработка раны, ошибки в сроках и показаниях к шинированию, тяжелые расстройства общего состояния пострадавшего, авитаминозы, инфекции и др.

Симптомы: подвижность отломков нижней челюсти при заживших ранах мягких тканей и отсутствие болезненности; деформация зубных дуг и положения отдельных зубов.

Ортопедическое лечение направлено на замещение дефекта зубного ряда с максимальным ослаблением нагрузки на опорные зубы. Это Достигается путем увеличения количества опорных зубов при применении несъемных конструкций протезов и подвижным соединением частей съемного протеза.

При размере костного дефекта до 2 см и наличии достаточного количества устойчивых зубов на отломках челюстей применяют мостовидный протез, состоящий из двух частей, соединенных между собой шарнирно.

Изготовление протеза. Препарируют опорные зубы на каждом отломке, снимают слепок и изготовляют металлические штампованные коронки. Припасовывают коронки и снимают слепок для изготовления промежуточной части. Заготавливают гильзы из нержавеющей стали диаметром 2- 2,5 мм с припаянными внутри стержнями длиной 3 мм, а затем – шарнир из нержавеющей проволоки толщиной 0,5 мм, а длиной 7 мм и стальную пластинку длиной 1,5 см для прикрытия шарнира. Моделируют воском промежуточную часть протеза, устанавливают в него с язычной стороны гильзы на расстоянии 3 мм друг от друга, по обе стороны от дефекта кости, разрезают на две части и заменяют воск металлом. Устанавливают части тела протеза на модели, вставляют в гильзы шарнир, укрепляют воском прикрывающую шарнир пластинку и тело протеза с коронками и спаивают. Укрепляют протез на опорных зубах цементом.

При малом количестве сохранившихся зубов на отломках (1-2) или их полном отсутствии, размере костного дефекта 2 см и более, значительной подвижности отломков в вертикальной плоскости протезируют съемными конструкциями с шарнирным соединением их частей (рис. 81).

И. М. Оксман разработал две конструкции шарообразного соединения частей протеза при ложных суставах – односуставную. и двусуставную.

Изготовление протеза с односу ставным соединением. Изготовляют обычный пластинчатый протез на нижнюю челюсть.

Получают модель (подлиток) по протезу и заготавливают стержень из нержавеющей стали толщиной 1,5-2 мм с шаровидным утолщением на конце. Заготавливают металлическую коробку из гильзы с диаметром, превышающим диаметр шарика, а также задвижку из металла или пластмассы, закрывающую коробочку. Распиливают протез в месте локализации ложного сустава, устанавливают стержень в большой отломок с выступающим шаровидным утолщением и вваривают его в толщу базиса. Вваривают коробочку во вторую часть протеза. Наполняют коробочку амальгамой, вводят в нее шарик, задвигают крышку и, установив протез, просят больного совершать различные движения нижней челюстью. При этом шарик формирует в амальгаме ложе соответственно смещениям отломков челюсти.

Изготовление протеза с дву суставным сочленением. Изготовляют пластиночный протез с клам-`

8t. Протезы при ложном суставе нижней челюсти:.

з, 6. I- I» И. М Оисману; г – по Б. Р. ВаЛнштейку; д – по Е И. Гаарнлову, е – по В Ю. Курднндсному-

мерной фнксаиией, а затем – стержень толщиной 1, 5-2 мм с двумя утолщениями на концах (типа гантели), а также два колпачка из гильз диаметром больше диаметра шарика. Получают модель челюсти по протезу (подлиток), устанавливают его и распиливают пополам в месте локализации ложного сустава. На оральной стороне протеза, отступя I-2 мм от.

распила, в каждой части высверливают углубление диаметром 5-6 мм, наполняют амальгамой и, установив шарики, закрывают колпачками. Устанавливают протез на челюсти больного и формируют ложе в амальгаме при различных перемещениях нижней челюсти.

Источник

При неправильно сросшихся переломах верхней и нижней челюсти часто отсутствуют окклюзионные контакты и функция жевания резко нарушается. Восстановления нормальной артикуляции зубных рядов достигают ортодонтическими или протетическими приемами. В первом случае изготавливают регулирующие аппараты для перемещения зубов до желаемого положения, во втором – протезы для выравнивания зубной дуги и создания окклюзионных контактов.

Протезы могут быть несъемные – коронки и мостовидные протезы – или съемные, с дублированным рядом искусственных зубов.

Для изготовления несъемных протезов снимают слепки с обеих челюстей и при помощи восковых базисов с окклюзионными валиками и накладками на зубы определяют смыкание зубов, установившееся вследствие неправильного сращения отломков челюстей. Устанавливают модели в окклюдатор и проводят анализ окклюзионных контактов. На этих диагностических моделях врач определяет не только конструктивные особенности коронок и мостовидных протезов, но и характер и объем снимаемых при препаровке тканей, а также необходимость депульпирования зубов.

Зубному технику важно при этом присутствовать, так как после препаровки культи зуба могут иметь необычную форму и линию десневого края (ориентир для определения границ коронок весьма извилист). Это определяет необходимость применения двухслойных слепков с обязательной ретракцией десны, а следовательно, исключает гравировку шейки и удлинение ее даже при применении штампованных коронок. Из-за необычной препаровки характер моделировки меняется в зависимости от характера смещения зубов, что также определяет обязательное согласование с врачом характера воссоздаваемых окклюзионных контактов.

В этих случаях применяют цельнометаллические (штампованные и цельнолитые) металлоакриловые несъемные виды протезов.

Когда противопоказано применение несъемных видов протезов, применяют бюгельные или съемные пластиночные протезы.

При неправильно сросшемся переломе челюсти и малом количестве оставшихся зубов, находящихся вне окклюзии, изготавливают съемный протез с дублированным зубным рядом. Оставшиеся зубы используют для фиксации протеза с помощью опорно-удерживающих кламмеров.

Техника изготовления такого протеза в основном соответствует технике изготовления обычного зубного протеза. Особенности заключаются лишь в неизмененной постановке зубов и в характере кламмерной фиксации.

Если оставшиеся зубы поврежденной челюсти имеют резко выраженное небное или язычное смещение, то их покрывают колпачками и применяют систему телескопической фиксации протеза. Для этого штампуют покровные коронки. К щечной поверхности коронок припаивают металлические отростки для прочного их соединения с базисом Искусственные зубы изготовляют обычно из пластмассы.

При значительных смещениях одного или нескольких зубов в язычную сторону и наличии дефектов зубного ряда на нижней челюсти изготовление съемного пластиночного протеза затруднительно, так как смещенные зубы мешают введению протеза в полость рта. И. М. Оксман предложил изменять конструкцию протеза (см. рис. 268) таким образом, чтобы в области смещенных зубов он был расположен на вестибулярной стороне, а не на язычной, или части протеза соединять с помощью металлической штанги со стороны преддверия в области смещенных зубов. При снятии слепка следует пользоваться альгинатными слепочными массами, а не гипсом. На смещенные зубы накладывают окклюзионные накладки или применяют опорно-удерживающие кламмеры с целью передачи жевательного давления от протеза на эти опорные зубы, а также для устранения их дальнейшего смещения в язычную сторону. В остальном методика изготовления протеза не отличается от изготовления обычного съемного протеза.

Эффективно применение и бюгельных протезов. В * этих случаях дуга протеза попеременно может находиться или с язычной или с вестибулярной стороны оставшихся зубов, а кламмерная система выбирается исходя из расположения общей экваторной линии. Окклюзионная накладка располагается с учетом уменьшения опрокидывающего момента на наклоненные зубы и в ряде случаев полностью закрывает окклюзионную поверхность. Такое расположение окклюзионной накладки способствует и восстановлению контактов между зубами-антагонистами.

Источник

Новым звеном в ортопедическом лечении челюстно-лицевых ране­ний нужно считать восстановление функций нижней челюсти при не­сросшихся переломах (ложные суставы). Известно, что ложные суставы могут наблюдаться в разных отделах нижней челюсти.

Следовательно, с точки зрения возможного хирургического и ор­топедического лечения следует рассматривать три группы перело­мов:

• 1) несросшиеся переломы в пределах зубного ряда при наличии на отломках зубов;
• 2) несросшиеся переломы в пределах зубного ряда при наличии беззубых отломков;
• 3) несросшиеся переломы за зубным рядом.

При выборе метода лечения в случае челюстно-лицевого ранения с не сросшимся переломом основным законом является обязательный учет возможного исхода. Если до ранения у пациента использовались брекеты, то их необходимо будет снять на время лечения. Нужно помнить, что, как правило, восстано­вить в более или менее удовлетворительной степени функции нижней челюсти при несросшемся переломе протезов нельзя и основным мето­дом действительного, а не иллюзорного восстановления функций челю­сти является костнопластическая операция. Однако успех последней, как известно из опыта, находится в прямой зависимости от возможной иммобилизации фрагментов челюсти и трансплантата: чем более со­вершенна иммобилизация, тем в большем проценте случаев наступает благоприятный исход костнопластической операции. Это обязывает весьма осторожно относиться к оставшимся на челюсти зубам, так как лишь они обеспечивают необходимую иммобилизацию отломков и трансплантата в послеоперационном периоде. Надо учитывать, что каж­дый зуб, являющийся опорой для протеза, вследствие перегрузки гиб­нет, а при наличии дополнительной нагрузки опорного зуба при не­сросшихся переломах гибель зуба во много раз ускоряется. Поэтому наложение протезов при несросшихся переломах должно производиться только в исключительных случаях по особым показаниям. Основным показанием является полное исключение возможности когда-либо про­вести костнопластическую операцию. Все изложенное является обяза­тельным главным образом при несросшихся переломах ниж­ней челюсти в пределах зубного ряда в случае на­личия на отломках зубов.

При таких переломах возможности для операции наиболее благо­приятны. Поэтому в процессе лечения при ранениях этой группы нужно стремиться сохранить зубы на каждом отломке до костнопластической операции и не накладывать каких-либо протезов, перегружающих или даже ослабляющих опорные зубы.

Если же имеются абсолютные противопоказания к костнопластиче­ской операции, то при несросшихся переломах нижней челюсти в пре­делах зубного ряда при наличии на отломках зубов могут быть при­менены отдельные виды протезов, в конструкции которых предусмотре­но максимальное исключение перегрузки опорных зубов. Это может быть достигнуто только подвижным соединением отломков, ча­ще всего съемным протезом. Ни в коем случае нельзя применять непо­движное соединение отломков мостовидными протезами. В первом слу­чае оставшиеся опорные зубы гибнут постепенно, во втором – через очень короткое время.

Протезы с подвижным соединением предложены рядом авторов.

И. М. Оксман разработал две конструкции шарообразного соединения частей про­теза при ложных суставах: протез с одпосуставным соединением и протез с двусуставным соединением. В первом случае изготовленный по обычной методике протез с кламмерной фиксацией распиливают на месте ложного сустава. В большую часть протеза вваривают стержень со свободным концом в виде шарика, в меньшую часть – коробочку (из стальной гильзы), открытую сверху, которая имеет крышку, вдвигающуюся на пазах. Коробочку заполняют амальгамой и части протеза соединяют так, чтобы шарик одной части протеза поместился в коробочку. Коробочку закрывают крышкой и протез устанавливают на челюсть на 15 – 30 мин; в это время больной двигает челюстью, раз­говаривает и др. В результате в амальгаме создается путь, который проделывает ша­рик, соответствующий смещениям фрагментов челюсти во время функции.

Протез с двусуставным сочленением отличается от предыдущего тем, что части про­теза соединяются стержнем, имеющим на концах шаровидные головки диаметром 4 – 5 мм.

Технология изготовления протеза следующая. По слепку изготовляют пластиночный протез с кламмерной фиксацией. Готовый протез распиливают в месте дефекта. На оральной стороне протеза, отступя на 1 – 2 мм от распила, в каждой части высверлива­ются углубления диаметром 7 мм. В углубление вкладывают амальгаму и шарик, отвер­стия закрывают специально приготовленными гильзами из стали. Протез устанавливают на челюсть, и больной в течение 15 – 30 мин им пользуется. За это время создаются суставы соответственно перемещениям фрагментов челюсти. Протезы накладывают окон­чательно после затвердевания амальгамы.

Разгрузка опорных зубов при использовании шароамортизационного кламмера, при­меняемого нами, достигается тем, что кламмер, головки которого вводят во впадины коронки зубов (одна головка расположена на лингвальной стороне коронки зуба, дру­гая – на щечной), имеет возможность удерживать .протез во всех смещенных положе­ниях его, обусловленных разными путями движения отломков, не вовлекая в движение зуб. Это происходит потому, что головки, входящие во впадины, имеют меньшие раз­меры, нежели сами впадины. Кламмер принимает положение, точно соответствующее движению отломка, на зубе которого он фиксирован, и этим в значительной мере ос­вобождает его от перегрузки.

В. Копп предложил три конструкции протезов при ложных суставах.

В протезах первой конструкции между обеими частями протеза имеется стальная пластинка, укрепленная с боков штифтами. Этим обеспечиваются вертикальные дви­жения.

В протезах второй конструкции оба .отверстия в стальной пластинке соединены в длинную прорезь. Это позволяет совершать горизонтальные движения.

Протез третьей конструкции состоит из ромбовидного штифта, прикрепленного к ко­ронке. На этот штифт надевается металлическая трубка, которую вваривают в протез.

Б. Р. Вайнштейн предложил оригинальную конструкцию протеза, в котором сталь­ная пружина, соединяющая две части протеза, обеспечивает возможность движения отломков во всех направлениях. Протез предварительно распиливают в области дефек­та, фиксируют на зубах кламмерами. В части протеза вваривают гильзы, оставляя про­свет между ними, в отверстия вставляют стальную пружину, которая действует как универсальный шарнир.

При несросшихся переломах нижней челюсти второй группы – пере­ломах в пределах зубного ряда при наличии беззубых отломков – техника протезирования значительно отличается вследствие отсутствия зу­бов на одной стороне челюсти. На этой стороне челюсти уже нечего ох­ранять от перегрузки, поэтому лабильное крепление протеза с оставши­мися зубами следует применять с целью их разгрузки.

При несросшихся переломах третьей группы – переломах за зуб­ным рядом – нужды в применении ортопедических аппаратов не име­ется, так как нет нарушений функции зубочелюстной системы.

• Об авторе
• Недавние публикации

Врач общей практики в Москве

Жизнь коротка, путь искусства долог, удобный случай скоропреходящ, опыт обманчив, суждение трудно. Поэтому не только сам врач должен употреблять в дело все, что необходимо, но и больной, и окружающие, и все внешние обстоятельства должны способствовать врачу в его деятельности.

Источник