Протезирование при перелом шейки бедра

Весьма распространенной процедурой является протезирование при переломе шейки бедра (collum femoris). Такая операция позволяет избежать массы осложнений, связанных с травмой, и дает возможность человеку иметь полноценную жизнь, без ограничений подвижности поврежденной конечности. Следует рассмотреть особенности эндопротезирования и его разновидности более подробно.

Показания к проведению

Стандартный протокол лечения перелома бедра подразумевает использование консервативных и радикальных методов. К консервативным относятся лекарства, физиопроцедуры, массажи, ЛФК и прочие приемы, не связанные с проведением хирургических вмешательств.

Однако характер травмы редко позволяет ограничиться такой терапией. Довольно часто возникает необходимость проведения операции эндопротезирования.

Показаниями к такому лечению могут стать:

• наличие мелких осколков;
• несрастание костей;
• пожилой возраст;
• повреждение сосудов;
• плохое состояние тазобедренного сустава (articulatio coxae);
• ограничение подвижности поврежденной конечности;
• развитие асептического некроза головки articulatio coxae;
• лизис отделов бедренной кости.

Если шансы самостоятельного заживления перелома без развития опасных осложнений слишком малы, врач обязан порекомендовать пациенту проведение протезирования. В противном случае существует риск наступления инвалидности или даже летального исхода.

Виды и порядок проведения

Цена подобной операции зависит от многих факторов: уровень клиники, оперирующего врача, масштабы вмешательства, используемые материалы и т. д. Эндопротезирование имеет сложную классификацию, поэтому подбор оптимального варианта должен осуществлять квалифицированный специалист, исходя из тяжести повреждений и материальных возможностей пациента.

Вид применяемого протеза, а также способ крепления и порядок выполнения всех необходимых манипуляций определяются заранее. Этап подготовки к операции включает не только тщательное обследование пациента, но и создание шаблона эндопротеза по имеющимся рентгеновским снимкам.

Важно учитывать анатомические особенности строения скелета пациента, а также тщательно продумывать направления запилов при установке новой головки бедра.

Рассмотрим основные виды протезирования:

Материалы для протеза

Подбирать протезы необходимо, ориентируясь на индивидуальную реакцию организма пациента на различные материалы.

Для изготовления эндопротезов могут применяться такие материалы:

• медицинские сплавы, например, титановые;
• полимеры;
• керамика;
• композиты.

Эти компоненты комбинируются между собой, формируя полноценную замену человеческому articulatio coxae. Модель изделия и ее дизайн подбирается согласно индивидуальным особенностям строения скелета пациента.

Способы доступа

Для установки протеза необходимо выполнить несколько разрезов. Масштабность вмешательства влияет на переносимость операции пациентом и сроки дальнейшего восстановления.

Основные виды доступа:

1. Полноценный. Подразумевает заднебоковой доступ через широкий разрез, полностью открывающий тазобедренный сустав.
2. Малоинвазивный. Хирург ограничивает одним разрезом в боковой или передней части бедра.
3. Двухразрезный. Применяется для тотального эндопротезирования. Вертлужная впадина заменяется через надрез в передней части, а для установки ствола осуществляется вспомогательный разрез.

Варианты крепления

Закрепить эндопротез можно двумя способами:

1. Бесцементный. Ствол протеза вколачивается в бедренную кость. Его поверхность имеет шероховатую структуру, благодаря чему он надежно фиксируется в кости и постепенно обрастает ею. Бесцементный метод может применяться как при однополюсной операции, так и при установке чаши в вертлужной впадине.
2. Цементный. При проблемах с формированием новой костной ткани дополнительно применяют полимеросодержащий хирургический цемент.

Однополюсное эндопротезирование

Основная классификация подразумевает разделение операций на тотальную и субтотальную замену сустава. Субтотальное эндопротезирование позволяет заменить лишь одну часть сочленения – его головку.

Для этого используется деталь, состоящая из ствола, ножки и головки, покрытой полусферическим вкладышем.

Процедура производится следующим образом:

• выполняется надрез на бедре для открытия доступа к тазобедренному суставу;
• поврежденная головка бедра отсекается, зачищаются остатки костных фрагментов и некротизированных тканей;
• ногу выворачивают внутрь под 90 градусов и производят резекцию освобожденной collum femoris;
• в медуллярном канале формируется отверстие подходящего размера, в образовавшийся канал вводятся рашпили;
• после тестирования на стабильность крепится непосредственно сам эндопротез;
• головка протеза вводится в вертлужную впадину;
• рана ушивается с восстановлением положения мышц, устанавливается дренаж.

Тотальное эндопротезирование

Более сложным является двухполюсное эндопротезирование тазобедренного сустава. В этом случае замене подлежит не только головка бедра, но и вертлужная впадина. Зато это позволяет полностью восстановить функции поврежденного сустава и продлить срок службы эндопротеза.

Проведение операции подразумевает такие этапы:

1. Производится разрез с целью обнажения тазобедренного сустава и рассечения его капсулы.
2. Выполняется резекция сустава.
3. В вертлужной впадине устанавливают ацетабулярную чашу.
4. В бедренную кость устанавливают подвижный элемент сустава.
5. Производится тестирование стабильности элементов.
6. Рана зашивается и устанавливается дренажная система.

Реабилитация

Для того чтобы исход хирургического вмешательства был положительным, крайне важно правильно пройти реабилитацию.

Инструкция по восстановлению организма после протезирования подразумевает следующее:

• правильное питание для обеспечения организма всеми необходимыми питательными веществами;
• прием лекарств для ускорения процессов заживления, а также предотвращения воспаления (обезболивающие, антибиотики, НПВС, витамины и т. д.);
• проведение физиопроцедур;
• занятия ЛФК;
• правильное распределение нагрузки на прооперированную конечность;
• регулярные прогулки на свежем воздухе.

Изначально нужно ограничить нагрузку на ногу. Со второй недели допускается вставать с постели. В дальнейшем прогулки совершаются на короткие расстояния и с использованием средств опоры. После 3 месяцев реабилитации от костылей можно отказаться.

Противопоказания и ограничения

Не всем пациентам можно проводить подобные операции. Эндопротезирвоание считается непростой процедурой, а потому важно учитывать возможные противопоказания и ограничения.

Полностью запрещены подобные хирургические вмешательства в таких случаях:

• инфекционные заболевания;
• проблемы со свертываемостью крови;
• тяжелые функциональные нарушения в работе опорно-двигательного аппарата;
• обострения серьезных хронических заболеваний;
• нарушение кроветворной функции организма;
• паралич квадрицепса;
• недавно перенесенный инсульт или инфаркт;
• риск не перенесения наркоза.

Выделяют также и относительные противопоказания при переломе шейки бедра:

• фокальные инфекции;
• аллергия на используемые препараты и материалы протеза;
• некоторые психические заболевания.

Важно, чтобы сам пациент был готов к операции и осознавал последствия как своего согласия на ее проведение, так и отказа.

Срок службы искусственного сустава

Благодаря проведению операции по замене тазобедренного сустава, человек получает возможность свободно передвигаться. Риск летального исхода существенно уменьшается.

В среднем сроки службы качественного эндопротеза составляет 10 — 12 лет (на практике гораздо дольше). В последующем требуется проведение повторной операции. Это связано с тем, что подвижные элементы постепенно изнашиваются из-за постоянного трения, что особенно выражено при цементной фиксации с плотным прилеганием головки к вертлужной впадине. Современные модели двойных протезов позволяют оттянуть момент их замены, но все же эта процедура является неизбежной.

Еще один важный момент – риск развития осложнений в послеоперационный период. Помимо инфицирования и нарушения заживления тканей, выделяют такую проблему, как перипротезный перелом бедренной кости.

Он возникает ниже месте установки протеза и связан с нарушением целостности кости в результате неправильной установки деталей или приложении чрезмерных усилий для вколачивания основания. У людей с остеопорозом и другими заболеваниями костей такие риски увеличены.

Больше информации об операции эндопротезирования вы можете получить из видео в этой статье.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Перелом шейки бедра – так в быту называют травму, которую чаще всего получают люди пожилого возраста (медицинская терминология – перелом шейки бедренной кости). Согласно данным статистики, женщины старше 65 лет в наибольшей степени подвержены риску получения травмы тазобедренного сустава (60% от всех зарегистрированных случаев). Этот факт объясняется особенностями физиологии женского организма – в период менопаузы снижается выработка эстрогенов, играющих важную роль в синтезе клеток костной ткани, что приводит к развитию остеопороза (деструктивное изменение костной ткани не воспалительного характера).

Операция при переломе шейки бедра является для пожилых людей единственным радикальным способом лечения, позволяющим избежать инвалидности. Пациенты преклонного возраста, вопреки сложившемуся мнению, переносят хирургическую помощь легче, чем консервативную терапию, которая крайне редко бывает успешной.

Почему консервативная терапия при переломе шейки бедра редко бывает эффективной

Питательные вещества поступают в бедренную кость через кровеносные сосуды (расположенные внутри кости и проходящие через суставные связки). Как только прекращается кровоснабжение, начинается процесс отмирания тканей (остеонекроз). При переломе шейки бедра разрывается сосудистая система, прекращается (частично или полностью) доступ крови в костные ткани, что приводит к их гибели.

Хрупкий фрагмент кости не прирастает к здоровым участкам, и даже, что нередко бывает, рассасывается до полного исчезновения (в медицине это явление называют лизис отделов бедренной кости).

Выбор хирургической методики

В основу выбора типа операции по восстановлению тазобедренного сустава положено четыре фактора:

• Состояние здоровья (учитываются абсолютные и относительные противопоказания);
• Возраст;
• Весовая категория;
• Вид перелома по медицинской квалификации.

Существует несколько авторских классификаций переломов шейки бедренной кости, но наиболее востребованной является систематизация по Pauwels, основанная на определении величины угла, образованного костными отломками:

• Первый тип – угол под углом к горизонтали не более 30 градусов;
• Второй тип – угол в пределах от 30 до 70 градусов;
• Третий тип – отметка перелома близка к вертикальной линии (более 70 градусов).

По расположению линии повреждения различают: субкапитальный, трансцервикальный, бизицервикальный переломы. Труднее всего поддается консервативному лечению субкапитальная форма, при которой линия перелома проходит максимально близко к головке бедренной кости.

Переломы шейки бедра со смещением, или в сочетании с вывихом, с отрывом или вдавлением фрагмента бедренной головки, многооскольчатые или комбинированные формы – все перечисленные осложняющие факторы учитываются хирургами при выборе типа операции по восстановлению функциональности тазобедренного сустава . Принимается во внимание также психологический настрой, готовность пациента к хирургическому вмешательству и строгому выполнению рекомендаций врача в период реабилитации.

Виды операций на тазобедренном суставе при переломе шейки бедра

В ортопедической хирургии применяется следующие способы оперативного лечения переломов шейки бедра:

• Восстановление анатомического строения сустава с последующей винтовой фиксацией (остеосинтез);
• Эндопротезирование (замена поврежденного сустава искусственной конструкцией).
• Однополюсное эндопротезирование (субтотальное) – замена головки бедренной кости эндопротезом. Вертлужная впадина имплантом не заменяется.
• Двухполюсное протезирование (тотальное) – замещение шейки головки и вертлужной впадины.

При проведении операций, как однополюсных, так и двухполюсных, применяются две методики установки импланта: бесцементная, и с использованием полимерного цемента. Различие состоит в способе фиксации конструкции протеза.

При бесцементном способе применяются эндопротезы с шероховатой пористой поверхностью. Установленный в кость вколачиванием (способ «плотной посадки») имплант, со временем прорастает костной тканью.

При цементной фиксации протезы плотно закрепляются с помощью состава, изготовленного на основе полиметилметакрилата.

Показания к остеосинтезу

Суть остеосинтеза состоит в сопоставлении фрагментов костных отломков (репозиция) с последующим закреплением их металлическими конструкциями (трехлопастные гвозди, винты).

Показания к остеосинтезу:

• Молодой возраст;
• Невколоченные переломы шейки бедра.

Операция проводится открытым и закрытым способом. Открытый способ предусматривает сопоставление отломков и их фиксацию при полном обнажении травмированного участка. При использовании зарытой методики устновка фиксаторов осуществляется с помощью ориентирующих спиц или направляющего аппарата.

Показания к одноплюсному и тотальному эндопротезирвоанию

Частичная имплантация (или субтотальная операция) – более щадящая методика, если ее сравнивать с тотальным (двухполюсным) протезированием. Показанию к этому виду хирургии являются:

• Перелом со смещением у пожилых пациентов (возраст старше 75 лет);
• Ослабленный организм;
• Низкая физическая активность;
• Сочетанные травмы (перелом +вывих в тазобедренном суставе).

Операции по замещению шейки и головки бедренной кости при сохранении вертлужной впадины легче переносятся пожилыми людьми, поскольку для их выполнения требуется минимум времени (соответственно, уменьшается срок воздействия наркоза), а хирургические манипуляции сопровождаются небольшой кровопотерей.

Бесцементная методика показана пациентам с относительно здоровой костной тканью, которая удержит плотно посаженный протез.

Эндопротезирование с использованием полимерного цемента применяется в отношении пациентов преклонного возраста, у которых явно выражены деструктивные изменения костной ткани, являющиеся следствием давнего остеопороза.

Недостаток методики – установление тесного контакта головки бедренной кости с компонентами протеза, в результате чего имплантат быстро изнашивается. В целях снижения трения в зоне соприкосновения протезного компонента и кости применяют усовершенствованную модификацию протеза, где головка изготовлена в виде двух полусфер, вложенных одна в другую.

При использовании биполярных конструкций движение в суставе осуществляется между полусферами головки, что предотвращает разрушение хрящевой ткани, и замедляет износ эндопротеза.

Двухполюсный эндопротез – более долговечная, надежная и универсальная конструкция, по сравнению с однополюсным имплантатом.

Тотальная операция (замена головки шейки бедренной кости и вертлужной впадины) позволяет пациентам полностью восстановить двигательную активность, избежать осложнений, связанных с расшатыванием и износом эндопротеза.

Планирование операции по эндопротезированию

Планирование операции по эндопротезированию состоит из нескольких этапов:

На основании данных диагностики выбирается вид протеза (расчетным путем определяется величина шейки, головки, длина ножки);

• Выявляется перечень проблем, которые могут возникнуть в ходе хирургического вмешательства;
• Составляется поэтапный план операции;
• Подбирается инструментарий.

Для точного анатомического совпадения конструкции импланта с суставом проводят следующие действия: фронтальный снимок здоровой стороны совмещают с прозрачным шаблоном эндопротеза, что позволяет установить точное положение ножки конструкции в медуллярном канале. Далее, определяют форму обработки (опила) шейки бедренной кости, и делают соответствующие отметки на снимке.

Техника однополюсного протезирования

После получения доступа к суставу хирург выполняет следующие действия:

• Резекция головки бедра (с использованием штопора);
• Зачистка раны от осколков головки;
• Удаление остатков круглой связки;
• Бедро сгибают под углом 90 градусов (ротация кнутри);
• Шейка бедренной кости выводится в рану;
• Производится резекция шейки (по плану, составленному до операции);
• Вскрывается медуллярный канал;
• Высекается отверстие в медуллярном канале;
• Осуществляется инструментальная обработка канала (введение рашпилей);
• Обрабатывается область опила шейки бедра;
• Проводят тесты на стабильность;
• Устанавливается эндопротез (по размеру последнего рашпиля);
• Головка протез вправляется в вертлужную впадину;
• Восстанавливается крепление мышц;
• Проводится ушивание раны.

Время проведения операции от 2 до 5 часов.

Техника тотального (двухполюсного протезирования)

Тотальное эндопротезирование – операция по замене головки бедренной кости и вертлужной впадины. Применение этого метода позволяет восстановить функциональность тазобедренного сустава, вести активный образ жизни, и даже заниматься спортом.

В упрощенном варианте схема хирургии представляется следующим образом:

• Выполняется разрез (дугообразный или горизонтальный) в суставной области;
• Раздвигаются мышцы и мягкие ткани до полного обнажения капсулы сустава;
• Капсула рассекается, в результате чего сустав выпадает в раневую полость;
• Удаляются суставные элементы (резекция сустава);

В области вертлужной впадины закрепляется металлическая чашка ( по цементной или бесцементной технологии).

В чашке фиксируется вкладыш из полиэтилена с рентгеноконтрастным элементом (для повышения качества визуализации на снимке);

• Устанавливается бедренный компонент тотального эндопротеза;
• Проводится тестирование на стабильность;
• Осуществляется ушивание раны;
• Устанавливается дренаж.

Металлическая чашка в комплекте с полимерным вкладышем называется в медицине ацетабулярным компонентом.

Доступы к тазобедренному суставу

Традиционный доступ к оперируемой области – широкий разрез в боковой и верхней зоне бедра (заднебоковой доступ).

Щадящая (малоинвазивная техника) предусматривает выполнение небольшого разреза в передней или боковой области бедра.

Методика с двумя разрезами предполагает разрез спереди (для установки протеза вертлужной впадины) и дополнительный небольшой разрез, через который устанавливается ствол эндопротеза.

Противопоказания к эндопротезированию при переломах шейки бедра

Абсолютными противопоказаниями к хирургическому лечению являются инфекционные и функциональные заболевания костно-суставной ткани (остеомиелит, артрит, локальный остеопороз в тяжелой форме), постинфарктные и постинсультные состояния, паралич четырехглавой мышцы, заболевания органов кроветворения.

Относительные противопоказания – фокальные инфекции, психологическая нестабильность, аллергия на металлические компоненты. Решение о возможности проведения операции принимается специалистом после проведения детальной диагностики организма.

Предотвращ