Протезирование при не сросшихся переломах
Когда остался дефект кости 1-2 см незаканчивающийся костным сращиванием, при этом образуется ложный сустав. Основной признак ложного сустава – подвижность отломков.
Причины
1. Несвоевременное или неправильное вправление, или иммобилизация отломков.
2. Большой разрыв мягких тканей и внедрение их между отломков.
3. Отслоение надкостницы, остемиелиты и тд. Основной принцип лечения с ложным суставом заключается в том – что частью протеза перемещаются вместе с отломками. При ложном суставе съемный протез изготавливается – с двумя фрагментами и подвижной фиксацией между ними.
Шарнирные протезы показаны при протезировании дефектов нижней челюсти со смещением отломков. Отечественный специалист первым предложивший протез при ложном суставе с шарниром по принципу гантели – Оксман. По принципу спирали – Вансштейн. По принципу цепочки – Гаврилов. Основной деталью протеза по Оксману для лечения ложного сустава является – гантель.
1. Лечение ложного сустава по Оксману.
А) односуставное соединение, применяют при небольшой смещаемости отломков. Изготавливают протез из воска так, чтобы место разъединения совпало с участком дефекта челюсти. Модель распиливают на 2 части, в большую устанавливают стержень оканчивающийся шариком, в меньшую часть металлическую коробочку открытую сверху и имеющую крышку. Полимиризуют отдельно. Для фиксации шарнира по Оксману при ложном суставе применяется самотвердеющая пластмасса, ее кладут в коробочку а шарик смазывают вазелином.Больной делает жевательные движения энергично 15-30 мин. За это время шарик моделирует индивидуальный путь движения отломков.
Б) протез с двусуставным соединением. Применяется при большей смещаемости отломков. Протез изготавливается цельным по нему отливают фиксирующую модель ( как при починке) распиливают на 2 части, на язычной стороне высверливают углубление с пазом, берут стержень в виде гантели, кладут в пазы самотвердеющей пластмассы и устанавливают гантели. Закрывают специальными колпачками. После движения нижней челюсти 15-30 мин протез готов.
2. Основной деталью протеза по Вансштейну для лечения ложного сустава является пружина. Протез подготавливают из воска для фиксации пружины в протез Вансштейна используют трубки длина и внутренний диаметр – 1см , 2 мм.Концы трубки запаивают и припаивают проволоку для фиксации в гипсе. Вводят в толщину базиса с оральной стороны в нужные участки. Полимиризуют, готовый протез распиливают на 2 части по месту ложного сустава и вводят в трубку спираль.
3. основной деталью протеза по Гаврилову являются петли. Изготавливают протез из пластмассы отливают фиксирующую модель с язычной стороны в протезе создают ложе для шарнира, в него укладывают цепочку закрывая самотвердеющей пластмассой, разрезают по линии ложного сустава, бором освобождают петли. Петли располагаются в 2-х плоскостях. Одна петля вертикальная по величине соответствует вертикальному перемещению отломков, а вторая горизонтальная в виде кольца через которое проводят узкую вертикальную петлю.
Протезирование при неправильно сросшихся отломках.
Причины:
несвоевременное или неправильное оказание специализированной помощи. Наиболее характерному признаку неправильно сросшихся переломов нч относится нарушение окклюзии. Для нормализации окклюзии необходимо – изготовление протеза с двойным зубным рядом (дублированный). Протез с дублированным зубным рядом изготавливают при неправильно сросшихся отломках и малом количестве оставшихся зубов находящихся вне окклюзии.Их используют для фиксации протеза с помощью опорно-удерживающих кламмеров. Можно фиксировать на телескопические коронки. Для выравнивания окклюзии можно применять несъемные протезы.
Репанирующие аппараты.
К ним относятся проволочные или пластмассовые шины для межчелюстного натяжения, аппараты с винтами, с внеротовыми рычагами, пружинящими петлями, наклонными плоскостями. Они действуют по принципу натяжения, давления на смещаемые отломки. Состоят из опорных частей и действующих.
1. Шина Тигерштедта №3 с зацепными петлями
2. Шина Ванкевич
3. Шина Вебера №3, 5
4. Аппарат Катца
5. Аппарат курляндского
6. Аппарат Грозовского
Для натяжения и вправления тугоподвижных отломков при засторелых переломах применяются следующие аппараты:
1. Аппарат катца с вне ротовыми рычагами на нижнюю челюсть. Применяется при наличии костного дефекта. Состоит из колец к щечным поверхностям которых припаивают трубки для вне ротовых рычагов. Рычаги выводят из полости рта огибая угол рта образуя пневмо петлю и вторую направляют в противоположную сторону. Аппарат катца активируется разведением в стороны вне ротовых стержней.Стержни широховаты их стягивают лигатурой.
2. Аппарат курляндского применяется при переломах в пределах зубного ряда. Состоит из капп на щечных поверхностях которых припаины сдвоенные трубки или соответствующих стерженьков. Изготавливают каппы припасовывают в полости рта, снимаю слепки с вч и нч. Модель нч распиливают в области перелома на 2 части и составляют в прикусе в окклюдаторе. Припаивая сдвоинные трубки горизонтально, подбирают стерженьки, затем трубки распиливают и каппу цементируют. Устанавливают пружинящую дугу для репозиции в виде петли. После ее удаления вставляют стерженьки в трубки.
3. Аппарат Грозовского на нч. Применяется при малом количестве зубов на обоих отломках. Аппарат состоит из мет капп с припаянными плоскими трубками и плечевых отростках с отверстиями для винтов. Репанирующее приспособление состоит из вне ротовых стержней, в которые вставляются втулки, на одном стержне гайка для закрепления толкающего винта, а на другом опорная площадка. Репозиция идет 2-3 дня, подкручивая винт. Затем одевают фиксирующие отростки.
Резекционные аппараты.
Аппараты замещающие дефекты зубного ряда ,заполняющие дефекты челюсти после операции.
Цель – восстановить функцию иногда удерживать отломки от смещения и мягких тканей лица от западания.
1. Непосредственные или иммидиат протезы. Изготавливают до операции и вводят в полость рта после резекции.
2. Последующие ,пострезекционные – изготавливают в ближайшее время или в отдаленные через 2-3 мес. Отечественный специалист первым предложивший замещающий протез при резекции половины вч – Оксман.Он предложил 3-х этапный метод изготовления для вч.
1 этап – изготовление фиксирующей части
2 этап- изготовление резекционной части, после отливки модели вч с фиксирующей пластинкой, на модели отмечают границы резекции. Крайний зуб срезают до уровня шейки чтоб закрыть кость слизистой в этом месте. Остальные зубы срезают до уровня основания альвеолярного отростка с вестибулярной стороны и небные до середины неба. Зачищают пластинку по месту соединения, устанавливают зубы, моделируют, полимиризуют и тд.
3 этап – изготовление оптурирующей части или превращение временного протеза в постоянный. По мере заживления раны тампоны удаляют и небную часть протеза покрывают валиком из самотвердеющей пластмассы, для получения отпечатков краев полости и разобщение ротовой и носовой полостей. Через 1-2 мин вынимают и обрабатывают.
Изготовление протеза при резекции половины нч 2 этапа. Трудность в более сложной фиксации так как замещающая часть находится в одной стороне, более массивная не имеет костной опоры. Здоровая часть смещена средней линии ,нарушена окклюзия. Это положение может закрепится рубцами. Чтобы предупредить это осложнение на фиксирующей пластинке устанавливают наклонную плоскость.
1 этап – изготовление коронок, фиксирующей пластинки с кламерами и наклонной плоскостью.
2 этап – изготовление резекционной части. Базис утолщают наружу и удлиняют позади зубных рядов для поддержания мягких тканей в области угла челюсти.
Формирующие аппараты.
Применяют при повреждение мягких тканей полости рта и при ротовой области. Служат опорой для мягких тканей, замещают дефекты зубного ряда кости, формируют пластический материал, образуют ложе для протеза, предупреждают образование рубцов. Без них мягкие ткани сморщиваются, западают лицо теряет естественную форму поэтому их нужно изготавливать до операции. Формирующие аппараты состоят из фиксирующих, замещающих и формирующих элементов в виде утолщенных базисов против участков подлежащих формированию. Они могут быть съемными и комбинированными, с сочетаниями в виде коронок и укрепленных на них съемных формирующих элементов.
1. При пластике переходной складки в преддверии полости рта наслаивают термомассу на край протеза или шины обращенной в сторону раны. Можно использовать проволочную шину выгибая ее по зубной дуге с петлями для наслоения термомассы.
2. При частичной потере зубов в протезировании съемным протезам к вестибулярному краю против операционного поля припаивают зигзаго-образную проволоку на проволоку на которую наслаивают термомассу.
3. Формирующий аппарат по Шуру. Отечественный специалист первым разработавший замещающий протез при полном удалении верхней челюсти Шур. К пост резекционным аппаратам относится- комбинированный протез Шура.Шур рекомендует формирующий протез верхней челюсти изготавливать с пальцевидными отростками в задней его части, по ним создают карманы (ниши) в задних отделах щек путем пересадки кожи, это обеспечивает фиксацию протеза в его задней части, передняя часть протеза фиксируется специальным внеротовым стержнем прикрепленным к гипсовой головной повязке. В дальнейшем передняя часть протеза фиксируется рубцами образовавшимися вокруг протеза в пост резекционном периоде. Протез такой конструкции может быть применен после односторонней и двусторонней резекции беззубой верхней челюсти. Его изготовление и пересадка кожи проводится через 3-4 месяца после резекции верхней челюсти методом отдаленного протезирования. При обширных дефектах челюсти и большом объеме формирующего протеза или при микростомии их делают складными или разборными.
Источник
Причинами образования ложных суставов являются некачественная первичная обработка раны, ошибки в сроках и показаниях к шинированию, тяжелые расстройства общего состояния пострадавшего, авитаминозы, инфекции и др.
Симптомы: подвижность отломков нижней челюсти при заживших ранах мягких тканей и отсутствие болезненности; деформация зубных дуг и положения отдельных зубов.
Ортопедическое лечение направлено на замещение дефекта зубного ряда с максимальным ослаблением нагрузки на опорные зубы. Это Достигается путем увеличения количества опорных зубов при применении несъемных конструкций протезов и подвижным соединением частей съемного протеза.
При размере костного дефекта до 2 см и наличии достаточного количества устойчивых зубов на отломках челюстей применяют мостовидный протез, состоящий из двух частей, соединенных между собой шарнирно.
Изготовление протеза. Препарируют опорные зубы на каждом отломке, снимают слепок и изготовляют металлические штампованные коронки. Припасовывают коронки и снимают слепок для изготовления промежуточной части. Заготавливают гильзы из нержавеющей стали диаметром 2- 2,5 мм с припаянными внутри стержнями длиной 3 мм, а затем – шарнир из нержавеющей проволоки толщиной 0,5 мм, а длиной 7 мм и стальную пластинку длиной 1,5 см для прикрытия шарнира. Моделируют воском промежуточную часть протеза, устанавливают в него с язычной стороны гильзы на расстоянии 3 мм друг от друга, по обе стороны от дефекта кости, разрезают на две части и заменяют воск металлом. Устанавливают части тела протеза на модели, вставляют в гильзы шарнир, укрепляют воском прикрывающую шарнир пластинку и тело протеза с коронками и спаивают. Укрепляют протез на опорных зубах цементом.
При малом количестве сохранившихся зубов на отломках (1-2) или их полном отсутствии, размере костного дефекта 2 см и более, значительной подвижности отломков в вертикальной плоскости протезируют съемными конструкциями с шарнирным соединением их частей (рис. 81).
И. М. Оксман разработал две конструкции шарообразного соединения частей протеза при ложных суставах – односуставную. и двусуставную.
Изготовление протеза с односу ставным соединением. Изготовляют обычный пластинчатый протез на нижнюю челюсть.
Получают модель (подлиток) по протезу и заготавливают стержень из нержавеющей стали толщиной 1,5-2 мм с шаровидным утолщением на конце. Заготавливают металлическую коробку из гильзы с диаметром, превышающим диаметр шарика, а также задвижку из металла или пластмассы, закрывающую коробочку. Распиливают протез в месте локализации ложного сустава, устанавливают стержень в большой отломок с выступающим шаровидным утолщением и вваривают его в толщу базиса. Вваривают коробочку во вторую часть протеза. Наполняют коробочку амальгамой, вводят в нее шарик, задвигают крышку и, установив протез, просят больного совершать различные движения нижней челюстью. При этом шарик формирует в амальгаме ложе соответственно смещениям отломков челюсти.
Изготовление протеза с дву суставным сочленением. Изготовляют пластиночный протез с клам-`
8t. Протезы при ложном суставе нижней челюсти:.
з, 6. I- I» И. М Оисману; г – по Б. Р. ВаЛнштейку; д – по Е И. Гаарнлову, е – по В Ю. Курднндсному-
мерной фнксаиией, а затем – стержень толщиной 1, 5-2 мм с двумя утолщениями на концах (типа гантели), а также два колпачка из гильз диаметром больше диаметра шарика. Получают модель челюсти по протезу (подлиток), устанавливают его и распиливают пополам в месте локализации ложного сустава. На оральной стороне протеза, отступя I-2 мм от.
распила, в каждой части высверливают углубление диаметром 5-6 мм, наполняют амальгамой и, установив шарики, закрывают колпачками. Устанавливают протез на челюсти больного и формируют ложе в амальгаме при различных перемещениях нижней челюсти.
Источник
- Стоматология
- Ортопедическая стоматология
- Зуботехническое дело в стоматологии.
Несвоевременное или неквалифицированное оказание специализированной помощи больным с переломами челюстей приводит к срастанию отломков в неправильном положении, а мягкие ткани заживают с образованием грубых рубцов.
В результате этого изменяется внешний вид пациента вплоть до асимметрии лица, происходят изменения в суставах, что ведет к нарушению движений нижней челюсти, дисфункции жевательных мышц, изменению речи.
Основу функциональных изменений составляют окклюзионные нарушения. Характер деформаций различен. В одном случае зубы на одном из отломков смещены в вертикальном направлении, в результате чего зубы другой половины челюсти не контактируют. В других случаях отмечается горизонтальное смещение нижней челюсти и верхние зубы не смыкаются с нижними даже разноименными буграми Возможно перемещение нижней челюсти в дистальном направлении. Не исключено и сочетанное перемещение.
Когда деформация невелика, а функциональные нарушения незначительны, изготавливают восстановительные коронки на одни зубы и сошлифовывают бугры на других, благодаря чему полностью выравниваются оклюзионные взаимоотношения. При больших нарушениях применяют съемные протезы с окклюзионными накладками, каппами, лапками и т.п.
Если наблюдается значительное горизонтальное смещение одного из отломков с образованием перекрестного прикуса или разобщением зубов, то изготавливают съемный протез с дублированным зубным рядом.
Перед изготовлением протеза решают две основные задачи: трудности наложения протеза и обеспечение устойчивости готового протеза во время функций.
Для решения первой задачи модель челюсти изучают в параллелометре и определяют путь введения. Вторую задачу решают введением в протез опорно-удерживающих кламмеров или телескопических коронок. Лучшие результаты получаются при применении цельнолитых бюгельных конструкций. При тяжелых клинической картине рекомендуется использовать складные или разборные протезы.
При применении в качестве фиксирующих элементов телескопических коронок препарируют опорные зубы, контролируя их параллельность с помощью разметчика. По общепринятой методике готовят наружные и внутренние коронки. Припасовав коронки в полости рта, снимают рабочий оттиск с коронками и вспомогательный – с противоположной челюсти.
Зубной техник извлекает из оттиска внутренние коронки, а наружные заливает воском в виде кратера.
Пользуясь прикусными шаблонами, врач определяет центральное соотношение челюстей, уточняет границы базиса
Техник припаивает проволочные петли или отростки к наружным коронкам, обрабатывает, шлифует, полирует их и устанавливает на модель, фиксируя отростки в восковом базисе. Затем на восковой десне расставляют искусственные зубы в контакте с зубами антагонистами. В результате такой постановки на модели получается второй ряд зубов по отношению к зубам, покрытым телескопическими коронками, – дублирующий ряд.
После моделировки воскового базиса, конструкцию протеза проверяют в полости рта и заканчивают изготовление по методике частичного съемного протеза.
Благодаря этому, искусственные зубы восстанавливают окклюзию, а искусственная десна коррегирует ассиметрию лица.
Источник: Смирнов Б А.. Щербаков А. С., «Зуботехническое дело в стоматологии.» 2002
А так же в разделе «Протезирование при неправильно сросшихся переломах челюстей. »
- Протезирование при ложных суставах нижней челюсти
- Контрактуры нижней челюсти
Источник
При неправильно сросшихся переломах верхней и нижней челюсти часто отсутствуют окклюзионные контакты и функция жевания резко нарушается. Восстановления нормальной артикуляции зубных рядов достигают ортодонтическими или протетическими приемами. В первом случае изготавливают регулирующие аппараты для перемещения зубов до желаемого положения, во втором – протезы для выравнивания зубной дуги и создания окклюзионных контактов.
Протезы могут быть несъемные – коронки и мостовидные протезы – или съемные, с дублированным рядом искусственных зубов.
Для изготовления несъемных протезов снимают слепки с обеих челюстей и при помощи восковых базисов с окклюзионными валиками и накладками на зубы определяют смыкание зубов, установившееся вследствие неправильного сращения отломков челюстей. Устанавливают модели в окклюдатор и проводят анализ окклюзионных контактов. На этих диагностических моделях врач определяет не только конструктивные особенности коронок и мостовидных протезов, но и характер и объем снимаемых при препаровке тканей, а также необходимость депульпирования зубов.
Зубному технику важно при этом присутствовать, так как после препаровки культи зуба могут иметь необычную форму и линию десневого края (ориентир для определения границ коронок весьма извилист). Это определяет необходимость применения двухслойных слепков с обязательной ретракцией десны, а следовательно, исключает гравировку шейки и удлинение ее даже при применении штампованных коронок. Из-за необычной препаровки характер моделировки меняется в зависимости от характера смещения зубов, что также определяет обязательное согласование с врачом характера воссоздаваемых окклюзионных контактов.
В этих случаях применяют цельнометаллические (штампованные и цельнолитые) металлоакриловые несъемные виды протезов.
Когда противопоказано применение несъемных видов протезов, применяют бюгельные или съемные пластиночные протезы.
При неправильно сросшемся переломе челюсти и малом количестве оставшихся зубов, находящихся вне окклюзии, изготавливают съемный протез с дублированным зубным рядом. Оставшиеся зубы используют для фиксации протеза с помощью опорно-удерживающих кламмеров.
Техника изготовления такого протеза в основном соответствует технике изготовления обычного зубного протеза. Особенности заключаются лишь в неизмененной постановке зубов и в характере кламмерной фиксации.
Если оставшиеся зубы поврежденной челюсти имеют резко выраженное небное или язычное смещение, то их покрывают колпачками и применяют систему телескопической фиксации протеза. Для этого штампуют покровные коронки. К щечной поверхности коронок припаивают металлические отростки для прочного их соединения с базисом Искусственные зубы изготовляют обычно из пластмассы.
При значительных смещениях одного или нескольких зубов в язычную сторону и наличии дефектов зубного ряда на нижней челюсти изготовление съемного пластиночного протеза затруднительно, так как смещенные зубы мешают введению протеза в полость рта. И. М. Оксман предложил изменять конструкцию протеза (см. рис. 268) таким образом, чтобы в области смещенных зубов он был расположен на вестибулярной стороне, а не на язычной, или части протеза соединять с помощью металлической штанги со стороны преддверия в области смещенных зубов. При снятии слепка следует пользоваться альгинатными слепочными массами, а не гипсом. На смещенные зубы накладывают окклюзионные накладки или применяют опорно-удерживающие кламмеры с целью передачи жевательного давления от протеза на эти опорные зубы, а также для устранения их дальнейшего смещения в язычную сторону. В остальном методика изготовления протеза не отличается от изготовления обычного съемного протеза.
Эффективно применение и бюгельных протезов. В * этих случаях дуга протеза попеременно может находиться или с язычной или с вестибулярной стороны оставшихся зубов, а кламмерная система выбирается исходя из расположения общей экваторной линии. Окклюзионная накладка располагается с учетом уменьшения опрокидывающего момента на наклоненные зубы и в ряде случаев полностью закрывает окклюзионную поверхность. Такое расположение окклюзионной накладки способствует и восстановлению контактов между зубами-антагонистами.
Источник