Принципы лечения переломов

: , , , . . . .

. ,

, , , , .

. . ; : , .. , .

, , .

:

1)

2)

3) ( )

4)

5)

, , . . – , , , , , . .

, :

1. . , . .

2. . , .

3. .

, , .

. . , ( , , ..), ( ). , , , – . , .

. . .

, ( ), (, ), , ( ) .

, , , , , , , , .

(1) (2)

. , , .. , , : , .

, .

, , , , 2/3 2 ( , ) .

0,25-0,5% a . 250-300 0,25-0,5% , . , . . , , .

.

, .

. 0,5-1% , . , , . , , 10 40 ( ) 1-2% . 10-15 . , .

, . – , – ; ; – , – .

.

) , 6 . , .

) . . . . . 90-130. . , . . ) – m. extensor pollicis longus m. extensor indicis proprius , . – . , .

) , . , a. femoralis 10 . , , .

. , , spina iliaca inferior posterior , .

) – . , bursa suprapatellaris.

) . , .

.

, .

.

, . , .

1,5- 2% , 1,5% . 10 1 1:1000. . 10-15 1-2 . 2,5 – 4 .

, , . .

: 1) () ; 2) . .

. . , , . , –.

, II-III-IV . . ( ) 1 . 1 ( ), , 1-2 10 , ( ). 5 . (…..). , . ( ) ( ) 0,5-1 , I , , 1-2 5 . 5 ( ), , , , , ( I ( ).

, , 5 , , 5 . . – 1 1-2% 1 .

() , . . 1 ( , ), , – . 60-70.

, , 0,5-0,75 . – . , 2 2% ; 3 ( ).

. 2 60 – 70, , . , . 3 2% ; 2 ( ).

. 3 . 1 – , 5 2% .

.

– ; 2-3 1 % . 8-12 .

–

. , 1-2 – . (12-16 ) , , . , . 12-14 300 600, 0,25% . , ( ).

. . ( , ).

250-500 0,25% . , .

(Laewen) – 1-1,5 ; . .

.

, – , . 1-2 50 0,25% . , lacuna musculorum.

1-2 3-4 . . 30-50 0,25% . , , , .

.. – . . , , , , . 100-150 0,25% . , , , . , , , , .

.. ..

. . 0,5-1,5 . I . 10 1 -1,5% .

45 . 1 ; , V . 5-10 .

, . 3-5 .

. saphenus . – . 5 .

. – , . — , . , , , , . (2-3 ). , . , . 0,25/ 30- 50 .

()

. XII (m. sacrospinalis) . (10-20 ). . . , , ( ) . . , . , , 60- 100 0,25% . , , .

, . . IV , . 111 IV . ( 12 ) . ; . , , . , U5 5/0 1 0,5% ( 1 5% ), , , .

, . ( ) , ( ).

5-10 45-60 2- 3 . , , .

. 30-60 2-2,5% 30-40 2% , 10-40 0,3% ( 3-4 ) . , , .

, , .

, , . : ; ; 10- ; .

. 2-5 . ( , ) . 2-10 0,5% . , 0,5-1,5 . , . . . : , , , . (10-30 ). 2–5 (1/2–2 )..

0,5% , .

, . , , 30-50%; .

– , 1/2-2 . – 1-2 10% .

: ) ( ); ) , 1/2-2 ; ) ; ) , ; ) .

, , , , , , , , .

, ( – ).

: .

. , , – . , – – . , .

– ! , .

. . , – , . . , .

, , , 3-5_ .. . , , .

. , , . .

, . .

– . , : . , , . , . , .

, . .

, , .

. , , . , (.. , 1935). .. (1956) 10- 12 . . , .

– , . 20-30 1-2% . . . . 20 0,25-0,5% . – . , . – .

– , ( ), ( ), ( ). .

: (I II) ; , , 120- 140 ( ) . , ; ; . , . ; , , , , .

, : I II ; , . , , .

, .

2 , , . , 1-1,5 ; ; .

.

; ; , ; . . . , . . , , , . , , , .

. 2-3 1-2 .

, , – . : 3-4 , .

. , , .

2- 3 1 .

, , , , , . – 80 , . . .

, , . , , . , . . , .

, .. (1937) , 25%, . .. (1964) .. (1969) . , , () . .

. . Borchdrevink (1925) , : . A. Schweizer (1932) , . . . ; . ; (.. , .. , 1974).

. ( ) , , . . – 3-5 ; . . , – . , , , . ; , ; , ; , .

, – .

.

, . : , , , , , . , . , .

, . , . , -. , . , 6 10 30 , 11 15 – 70 .

, . ( , , .

:

1. – 8-12 .

2. 15% . , 70 10,5 , .. .

3. +1 1 . , 70 , 6 . 7×2+6=20 . , 2-5-7 . 1/3-1/2 . , 2-3 , .

, , . : 3-4 ; – 4-6; – 5-8; – 8-14 .

, (, ) .

(CaSO4-2H2O) – , . , , , , , . , , .

, , . 120.

7 16 , 3 . , .. .

: 1. , 5 3 , 5-7 . 2. ( 1:1) . 7-10 1 . , .

• . , , , . . . .

  [18,6 K], 26.06.2009

• . , , . – . ; .

  [3,3 M], 27.04.2015

• : – . . , .

  [833,2 K], 03.01.2017

• . , . . , . .

  [4,3 M], 01.06.2015

• , . , ; ; , .

  [23,1 M], 13.05.2012

• . . . , . .

  [262,2 K], 10.12.2015

• , . , . : , . .

  [20,8 K], 23.05.2010

• ?

, , ..

PPT, PPTX PDF- .

.

Источник

1). Правильное оказание первой помощи.

2). Своевременная диагностика перелома (с обязательным рентгенографическим исследованием).

3). Ранняя репозиция костных отломков.

4). Надежная фиксация репонированных ко­стных отломков до наступления сращения.

5). Проведение мероприятий, способствующих сращению костных отломков.

6). Комплексное функциональное лечение.

Первая помощь при переломах заключается в выполнении транспортной иммобилизации. Если этого не сделать, то возможно развитие травматического шока, вторичных кровотечений, вторичного смещения отломков, превращения закрытого перелома в открытый. При кровотечении проводят его временную остановку. При от­крытых переломах на рану накладывается асептическая по­вязка.

Для профилактики травматического шока выполня­ется обезболивание (промедол, пантопон подкожно). После этого необходимо доставить больного в лечебное учреждение.

Выделяют одномоментную и постепенную репозицию.

1). Одномоментная репозиция перелома проводится как мож­но раньше, до развития отека. Со­поставление костных отломков осуществляется либо вруч­ную, либо с помощью специальных аппаратов (Иванова, Со­коловского). Это закрытая репозиция. По определенным показаниям выполняется сопоставление костных отломков оперативным путем – открытая репозиция (“кровавая”).

Необходимым условием успешного репонирования отломков является анестезия области пе­релома и расслабление мышц этой зоны.

Противопоказания для одномоментной ре­позиции:

1). Шок,

2). Декомпенсированная кровопотеря

3). Жизненная необходимость проведе­ния оперативного вмешательства по поводу травмы органов живота и груди, а также по поводу внутричерепной гемато­мы.

В этом случае используется временная лечебная иммоби­лизация перелома с помощью гипсовой лонгеты или про­стейших аппаратов для чрезкостного остеосинтеза.

Постепенная репозиция отломков проводится методом скелетного вытяжения или с помощью внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза.

Правильность сопоставления костных отломков обяза­тельно контролируется рентгенологически.

После репозиции, а также в тех случаях, когда смещения не было вовсе, осуществляется фиксация перелома, которая заключается в длительном удержании отломков в состоянии адекватного сопоставления. При этом обеспечивается непод­вижность и хороший контакт отломков, а также возможность активных движений конечности для предупреждения атрофии мышц и расстройств кровообращения. В зависимости от ис­пользуемого способа удержания отломков в репонированном состоянии выделяют четыре метода лечения переломов: гип­совыми повязками, постоянным вытяжением, внутриочаговым остеосинтезом металлическими конструкциями и внеочаговым компрессионно-дистракционным остеосинтезом.

Лечение переломов гипсовой повязкой

Широкое распространение имеет иммобилизация перело­ма гипсовыми повязками. Для этого используются беспро­кладочный гипсовый материал, а также гипсовую повязку с ватно-марлевой или матерчатой прокладкой. Предпочтение отдается лонгете, круговую гипсовую повязку накладывают чаще после ликвидации отека и только в стационаре.

После наложения гипсовых повязок больные должны ежедневно осматриваться врачом даже в условиях поликли­ники.

Противопоказаниями для применения гипсовых повязок являются наличие флегмоны в области перелома, в том числе анаэробного происхождения, и выраженный отек тканей.

В ряде случаев используются повязки из термопластиче­ского материала. Главным их преимуществом является бы­строе затвердевание, гигиеничность (можно мыть) и легкость самой повязки.

Несмотря на очевидную простоту, доступность и доста­точную надежность фиксации отломков. что в совокупности определяет преимущества этого метода лечения переломов, на практике нередко наблюдается ряд серьезных осложнений. Среди них необходимо отметить вероятность смещения кост­ных отломков при купировании отека мягких тканей в облас­ти перелома. При прогрессировании отека возможно сдавление тканей с последующим развитием пролежней в области костных выступов, ишемии и гангрены конечности.

Другим опасным осложнением рассматриваемого метода лечения является венозный тромбоз с нарастанием посттрав­матического отека и возникновение тромбоэмболии. Кроме того, длительное обездвиживание конечности приводит к ат­рофии мышц и к нарушению двигательной функции ноги или руки вследствие тугоподвижности суставов вплоть до разви­тия контрактуры.

Необходимо помнить, что нет ничего тяжелее, чем поте­ря конечности из-за плохо наложенной повязки. Больной по­сле наложения гипсовой повязки до ее окончательного высы­хания должен быть под постоянным медицинским контролем. Нельзя пренебрегать жалобами пациента, которые нужно принять к сведению” [Охотский В.П.. 1997].

Скелетное вытяжение

Классическим консервативным методом лечения перело­мов является постоянное липкопластырное и скелетное вытя­жение. В первом случае тяга осуществляется с помощью лейкопластырных лент, крепящихся к коже. Накожное вытяже­ние применяется, когда для удержания отломков не требуется больших усилий чаще всего у ослабленных больных.

Более удобным и надежным считается вытяжение с помо­щью груза, прикрепленного к металлической конструкции (спица, гвоздь), проведенной через кость или крепящейся к ней скобе. Такой метод лечения получил название скелетного вытяжения.

Принципиальным совершенствованием метода скелетного вытяжения является использование в приспособительной сис­теме пружины-демпфера [Митюнин И.К., 1966: Ключевский В.В., 1982]. С ее помощью существенно уменьшаются перепа­ды силы тяги груза при движениях конечности. В результате значительно лучше сохраняется стабильность репонированного стояния костных отломков и появляется возможность ранней двигательной активности конечности. Такой способ получил название демпферированного скелетного вытяжения. Его относят к функциональным методам лечения переломов.

Среди показаний к применению постоянного вытяжения выделяют нестабильные переломы плечевой кости, голени и бедра, когда используемая после одномоментной репозиции гипсовая повязка не обеспечивает идеальной фиксации от­ломков. Среди стабильных переломов скелетным вытяжением необходимо лечить в тех случаях, когда имеется выраженный нарастающий локальный отек тканей.

Постоянное вытяжение противопоказано при наличии больших зон повреждения мягких тканей, главным образом, мышц, при воспалительном процессе в области перелома и в месте проведения спиц, при некритическом поведении боль­ного в случаях опьянения, психоза или других психических нарушений. Кроме того. относительным противопоказанием использования постоянного вытяжения считается отсутствие передвижного рентгеновского аппарата.

Лечение вытяжением проводится с помощью специальных лечебных шин. устанавливаемых на постели со шитом (шина Бёлера для нижних конечностей) или фиксируемых к тулови­щу больного (абдукционная шина для верхних конечностей). Конечность укладывается на шину в среднефизиологическом состоянии, обеспечивающем равновесие мышц антагонистов (их одновременное максимальное расслабление).

Скелетное вытяжение проводится под местной анестезией. После обезболивания области перелома с помощью дрели через кость проводится металлическая спица (например, через пяточную кость – при переломах голени или через верхний метафиз – при переломе бедра). Спица натягивается скобой. за которую через леску и блок подвешивается груз, осуществ­ляющий тягу по продольной оси сломанной кости. Для лик­видации смещений отломков под углом и по ширине реко­мендуется использование бокового скелетного вытяжения.

В процессе лечения перелома методом скелетного вытя­жения выделяют три фазы.

Репозиционная фаза длится до 3 суток. В это время осуществляется постепенное репонирование костных отломков, которое обязательно контролируется рентгенологическим исследованием. В течение последующих двух-трех недель отломки удерживаются в состоянии репози­ции и данный период получил название ретенционной фазы лечения. С момента появления первых признаков костной мо­золи до достижения достаточной консолидации констатиру­ется третья фаза – репарационная. Она длится до 4 недель и по ее завершении скелетное вытяжение прекращается.

Среди положительных сторон постоянного вытяжения следует отметить:

1) легкость осуществления метода, просто­ту в обучении и техническом оснащении:

2) возможность ви­зуального наблюдения за областью перелома и конечностью в целом:

3) доступность обследования с помощью специаль­ных методов исследования:

4) возможность проведения ран­него функционального лечения и физиотерапии.

Наряду с этим. нельзя забывать о недостатках постоянно­го вытяжения. Наиболее частым является инфицирование тканей в месте введения спицы и возникновение спицевого остеомиелита. Относительная подвижность конечности соз­дает возможность смешения отломков. При лечении постоян­ным скелетным вытяжением больной находится длительное время в вынужденном нефизиологическом положении. И. на­конец. громоздскость применяемой аппаратуры затрудняет транспортировку больного, существует трудоемкость обслу­живания пациента, а также затруднения при физиологических отправлениях и при проведении гигиенических мероприятий.

Очаговый остеосинтез

При открытой репозиции фиксация костных отломков осуществляется оперативным путем, когда металлические кон­струкции проводя через зону перелома. Такой способ лечения получил название очагового остеосинтеза. В зависимости от расположения конструкции по отношению к кости выделяют интраоссальный и экстраоссальный остеосинтез.

Интраоссальный очаговый остеосинтез предполагает ис­пользование стержней, штифтов или спиц, которые вводятся в костномозговой канал. Используемые конструкции изго­тавливаются из различного металла. Перспективными счита­ются титановые стержни. Этот материал прочен, не подверга­ется коррозии. В то же время такие стержни можно модели­ровать в соответствии с имеющимися костными изгибами. благодаря чему метод лечения приобретает физиологичность.

Используя титановые стержни, предложена разновид­ность очагового остеосинтеза, которая получила название напряженного. Суть его заключается в том. что для фиксации отломков применяется два стержня, выгнутые в противопо­ложные стороны. При этом напряжение одного согнутого стержня противодействует напряжению второго стержня, со­гнутого в противоположную сторону. Таким образом нара­щивается прочность удержания костных отломков в репонированном состоянии.

Этот способ фиксации отломков имеет ряд преимуществ перед другими методами лечения. При нем нет сдавления тка­ней и массивного повреждения надкостницы. Данный способ прост в техническом исполнении, а прочное удержание репонированных отломков такими металлическими конструкция­ми не требует дополнительной фиксации области перелома.

Вместе с тем. интраоссальный остеосинтез обладает суще­ственными недостатками. Среди них в первую очередь необ­ходимо указать высокую травматичность манипуляций, ко­торая чревата развитием шокового состояния. По этой же причине возможно возникновение жировой эмболии. При присоединении инфекции развивается остеомиелит, и воспа­лительный процесс распространяется по кости на большом протяжении.

Очаговый остеосинтез может осуществляться также с по­мощью экстраоссально располагающихся винтов, пластин или комбинации этих металлических конструкций. Такой ос­теосинтез иногда называют экстраоссальны.м остеосинтезом.

Для остеосинтеза винтами (внутренний остеосинтез) ис­пользуют кортикальные, спонгиозные, маллеолярные и мини-винты. Кортикальные винты показаны для остеосинтеза диафизарных переломов, при которых имеется длинная косая его линия (длина ее в 2 раза и более, чем диаметр кости). Спонги­озные винты предназначены для фиксации отломков при пе­реломе мыщелков, бедренной и большеберцовой кости, при переломе шейки плечевой и бедренной кости и т.д. Маллео­лярные винты применяются для остеосинтеза перелома клю­чицы. лодыжки, плечевой кисти. Эти винты перспективны только в тех случаях, когда они выполняют компрессирующую функцию. Рекомендуется свободное введение винта в ближайший отломок через отверстие и вворачивание его в противоположный отломок посредством резьбы.

При косом переломе с большой его линией, а также при наличии значительных по размерам костных осколков ис­пользуется накостный остеосинтез. при котором фиксация фрагментов осуществляется с помощью так называемых “серкляжных швов”. В качестве укрепляющего материала применяется проволока, леска или хромированный кетгут.

Экстраоссальный очаговый остеосинтез в ряде случаев осуществляется с помощью пластин, которые крепятся на кости с помощью винтов. Предлагаемые промышленностью наборы для остеосинтеза содержат пластины различного вида с круглыми или овальными отверстиями, прямой формы или в виде угла. крючка. Т-образные. крестовидные и т.д.

К сожалению, этот метод остеосинтеза имеет ряд недос­татков. которые ограничивают его использование, в том чис­ле трудность создания достаточной фиксации отломков, т.к. в силу физических нагрузок со временем кость вокруг шурупов рассасывается. Это определяет дополнительное наложение гипсовых повязок при любых накостных конструкциях. Кро­ме того, при данном методе лечения отсутствует аутоком-прессия и относительно широко повреждается надкостница.

Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез

Внеочаговый компрессионно-дистракционный способ ле­чения предполагает фиксацию костных отломков с помощью специальных аппаратов типа конструкции, которую разрабо­тал Г.А.Илизаров. Посредством этих аппаратов обеспечива­ется прочный контакт (сжатие) и неподвижность отломков, а также возможность ранней функциональной нагрузки конеч­ности. Данный метод лечения используется при лечении раз­личных переломов, ложных суставов и остеомиелита. Он по­казан при разработке контрактур в суставах и для роста кос­ти.

Важным условием применения этого способа с лечебной целью является необходимость постоянного контроля хоро­шего натяжения спиц. благодаря чему достигается прочность конструкции и адекватное удержание костных отломков в положении репонирования. Это обстоятельство в совокупно­сти с определенными трудностями освоения методики лече­ния составляют отрицательную сторону данного способа.

Достижение хороших результатов лечения переломов возможно лишь при ранней функциональной терапии, кото­рая заключается в активном сокращении мышц сломанной конечности с первых дней лечебных мероприятий с помощью. главным образом, осторожного проведения общей лечебной физкультуры. Это лучше обеспечивается при фиксации кост­ных отломков компрессионными аппаратами и вытяжением. и хуже – при иммобилизации перелома гипсовыми повязками.

Рациональное питание больного активно способствует консолидации. Для этого назначается калорийная пища. бо­гатая белками, витаминами, солями кальция, фосфора. Ком­плексное лечение в период реабилитации включает разработ­ку суставов, применение массажа, механотерапии, физиоте­рапии и ЛФК для восстановления функции конечности.

Резюмируя краткий обзор различных методов лечения переломов, следует сказать, что для достижения желаемого эффекта – консолидации области перелома, требуются усло­вия, оптимизирующие регенерацию костной ткани (таблица 1). К ним относят:

– хорошее сопоставление костных отломков,

– создание полной неподвижности отломков,

– сохранение целостности надкостницы,

– достаточное кровоснабжение области перелома.

Источник