При переломе ноги большой кости
Перелом большеберцовой кости – это нарушение целостности более крупной кости голени. В большинстве случаев вместе с большеберцовой костью ломается и малоберцовая. Повреждение проявляется резкой болью, отеком, деформацией, крепитацией и патологической подвижностью в области голени. Опора на ногу невозможна. Для уточнения диагноза назначают рентгенографию. Лечение может быть оперативным (фиксация отломков с помощью штифтов, пластин и аппаратов внешней фиксации) или консервативным (скелетное вытяжение с последующим наложением гипсовой повязки).
Общие сведения
Перелом большеберцовой кости – часто встречающаяся травма, которая имеет большое значение, как в силу своей распространенности, так и в силу возможных негативных последствий. В абсолютном большинстве случаев сопровождается смещением отломков (по длине, угловым, ротационным). Переломы большеберцовой кости часто сочетаются с другими травмами: переломами таза, переломами других костей конечностей, переломами ребер, повреждением грудной клетки, тупой травмой живота и т. д. Лечение переломов костей голени осуществляют врачи-травматологи.
Перелом большеберцовой кости
Причины
Причиной переломов большеберцовой кости, как правило, являются высокоэнергетические травмы (автомобильные аварии, падения с высоты, несчастные случаи на производстве, техногенные и природные катастрофы). Повреждение возникает вследствие значительных прямых, изгибающих и скручивающих воздействий, что обуславливает высокую долю сложных поражений (открытых, оскольчатых, косых и винтообразных переломов). Все перечисленное в ряде случаев становится причиной неблагоприятных исходов: укорочения и искривления конечности вследствие неправильного сращения, отсутствия сращения и образования ложных суставов и т. д.
Патанатомия
Голень образована двумя костями – малоберцовой и большеберцовой. Большеберцовая кость – более крупная, массивная. Она несет основную нагрузку на конечность, участвует в образовании голеностопного и коленного суставов. Малоберцовая кость имеет вспомогательное значение и является местом прикрепления мышц. Как правило, при повреждениях голени ломаются обе кости, однако сохранение функции конечности в первую очередь зависит от восстановления целостности и формы большеберцовой кости.
Классификация
Переломы тела большеберцовой кости практически всегда нестабильны и сопровождаются более или менее выраженным смещением отломков. В зависимости от расположения линии излома и количества фрагментов в травматологии и ортопедии выделяют следующие виды повреждений:
- Поперечный перелом. Линия излома перпендикулярна оси кости. При одновременном нарушении целостности малоберцовой кости, как правило, наблюдается нестабильность фрагментов. Если малоберцовая кость не повреждена, возможно относительно стабильное повреждение без существенного смещения отломков.
- Косой перелом. Линия излома расположена под углом. Перелом нестабильный, имеется тенденция к увеличению смещения.
- Винтообразный перелом. Возникает при воздействии скручивающей силы. Линия излома имеет вид спирали. Повреждение обычно нестабильное.
- Оскольчатый перелом. Под воздействием травмирующей силы образуется три или более костных фрагмента. Оскольчатый перелом отличается крайней нестабильностью.
Кроме того, выделяют открытые и закрытые повреждения большеберцовой кости. При закрытых переломах кожа не повреждена, при открытых целостность кожи нарушена, область перелома сообщается с внешней средой. Открытые переломы часто сопровождаются серьезными повреждениями мягких тканей, при таких травмах существует более высокий риск развития осложнений: нагноения раны, остеомиелита, неправильного сращения, отсутствия сращения и т. д.
Симптомы перелома
Пациент жалуется на резкую боль. Голень деформирована: укорочена, скручена (стопа развернута внутрь или наружу отношению к коленному суставу), углообразно искривлена. В области повреждения определяется крепитация и патологическая подвижность. Опора и движения невозможны. Отек нарастает с течением времени: сразу после травмы отечность может отсутствовать, затем голень увеличивается в объеме, на коже появляются кровоподтеки. При открытых повреждениях на голени имеется рана, в которой могут быть видны отломки костей.
Диагностика
Диагноз подтверждают при помощи рентгенографии голени. Изучение снимков позволяет установить количество отломков и характер смещения, наличие или отсутствие сопутствующего перелома малоберцовой кости, а также вовлеченность голеностопного и коленного сустава. В отдельных случаях (обычно – при повреждении суставов) больного могут дополнительно направить на КТ сустава. При подозрении на повреждение нервов и сосудов назначают консультацию сосудистого хирурга, невролога или нейрохирурга.
Лечение перелома большеберцовой кости
На догоспитальном этапе пострадавшему дают обезболивающее, осуществляют иммобилизацию голени специальной шиной или подручными средствами (например, двумя досками). Необходимо, чтобы нижняя часть шины «захватывала» голеностопный сустав, а верхняя доходила до верхней трети бедра. При открытых переломах с кожи вокруг раны удаляют инородные тела и крупные загрязнения, рану закрывают стерильной повязкой. При обильном кровотечении накладывают жгут на бедро. При наличии травматического шока (может развиваться при множественных и сочетанных повреждениях) проводят противошоковые мероприятия.
Тактика стационарного лечения зависит от уровня и характера повреждения и может быть консервативной или оперативной. При стабильных переломах большеберцовой кости без смещения (встречаются крайне редко) возможна иммобилизация гипсовой повязкой. В остальных случаях необходимо накладывать скелетное вытяжение. Спицу проводят через пяточную кость, ногу укладывают на шину. Средняя величина начального груза для взрослого человека составляет 4-7 кг и зависит от веса тела, степени развития мышц, вида и характера смещения отломков. В последующем при необходимости массу груза можно уменьшать или увеличивать.
В дальнейшем возможны два варианта. При консервативном лечении скелетное вытяжение сохраняют в течение 4 недель, добиваясь правильного стояния фрагментов. После появления рентгенологических признаков костной мозоли вытяжение снимают, на ногу накладывают гипс сроком еще на 2,5 месяца. На начальном этапе пациенту назначают анальгетики. В течение всего периода лечения показано ЛФК и физиолечение. После снятия гипса проводят реабилитационные мероприятия.
Показанием для оперативного лечения являются многооскольчатые переломы, при которых невозможно восстановить нормальное положение отломков с использованием консервативных методов. Кроме того, хирургическое лечение применяют для ранней активизации пациентов и предупреждения развития посттравматических контрактур. В большинстве случаев операции выполняют через неделю и более после поступления пациента в стационар. К этому времени состояние больного обычно нормализуется, отек конечности уменьшается, а врачи успевают провести всестороннее обследование с целью выявления противопоказаний к оперативному вмешательству. В предоперационном периоде пациент находится на скелетном вытяжении.
При оперативном лечении переломов большеберцовой кости используют различные металлоконструкции, в том числе – интрамедуллярные штифты, пластины и блокирующие стержни. Выбор способа остеосинтеза осуществляют с учетом характера и уровня перелома. В большинстве случаев предпочтительным является интрамедуллярный (внутрикостный) остеосинтез большеберцовой кости. Кроме того, при таких повреждениях широко используют внеочаговый остеосинтез аппаратами Илизарова – этот метод позволяет восстанавливать нормальное взаиморасположение отломков не только одномоментно (во время операции), но и в послеоперационном периоде. Он может применяться для лечения самых сложных повреждений, в том числе – раздробленных переломов с образованием дефекта кости. Недостатком методики является наличие массивной и неудобной внешней металлоконструкции.
Прогноз и профилактика
Период сращения неосложненного перелома большеберцовой кости в среднем составляет 4 месяца. При оскольчатых переломах, открытых повреждениях и тяжелых сочетанных травмах этот срок может увеличиваться до полугода и более. Обязательным условием полноценного восстановления функции конечности является выполнение рекомендаций врача, в том числе – раннее возобновление движений, регулярные занятия ЛФК и ограничение нагрузки на травмированную ногу. Профилактика включает меры по предупреждению травматизма в быту и на производстве.
Источник
Перелом ноги – чрезвычайно распространенная травма. По статистике, 45% от общего числа скелетных повреждений приходится на переломы нижних конечностей. Перелом ноги может быть изолированным или множественным либо наблюдаться в составе сочетанной травмы (политравмы). Возможны сочетания с переломами костей верхних конечностей, переломами таза, повреждениями грудной клетки, ЧМТ, повреждением почки, переломами позвоночника и тупой травмой живота. Лечение переломов ноги осуществляют врачи-травматологи. В зависимости от тяжести повреждения возможно как амбулаторное наблюдение, так и госпитализация в стационар. Применяются как консервативные методики, так и различные оперативные методы лечения.
Переломы ноги чаще являются следствием несчастных случаев в быту (например, падений на скользкой поверхности). Второе и третье места по распространенности занимают переломы ног вследствие автодорожных происшествий и падений с высоты. Кроме того, причиной травмы могут становиться криминальные инциденты, а также производственные или природные катастрофы.
Переломы бедра
Перелом бедра – тяжелая травма, сопровождающаяся выраженным болевым синдромом и значительной кровопотерей вследствие кровотечения из отломков. Тяжесть повреждения и необходимость фиксации фрагментов с использованием скелетного вытяжения или массивной гипсовой повязки обуславливает резкое снижение подвижности больных, что, особенно при наличии других травм или сопутствующих заболеваний, может становиться причиной развития опасных осложнений, в том числе – пролежней и застойной пневмонии. В первые трое суток после травмы возможна жировая эмболия.
Переломы шейки бедра являются внутрисуставными и чаще возникают у пожилых пациентов, страдающих остеопорозом. Перелом ноги образуется вследствие падения дома или на улице, при значительном снижении прочности кости ее целостность может нарушиться даже при неловком повороте в постели. Пациент жалуется на умеренную боль в области сустава, боль усиливается при движениях. Нога развернута кнаружи, в положении на спине больной не может самостоятельно приподнять пятку над постелью. При смещении отломков выявляется укорочение конечности. Отек области повреждения, как правило, незначительный.
Диагноз подтверждают при помощи рентгенографии тазобедренного сустава. Из-за недостаточного кровоснабжения шейка бедра плохо срастается, полноценной костной мозоли, как правило, не образуется, отломки «схватываются» между собой соединительной тканью, что обуславливает высокий процент выходов на инвалидность. С учетом данного обстоятельства предпочтительным способом лечения при таких переломах ноги является операция – остеосинтез трехлопастным гвоздем, эндопротезирование или костная аутопластика.
Если общее состояние не позволяет провести хирургическое вмешательство, используют скелетное вытяжение. Больным старческого возраста накладывают гипсовый сапожок с поперечной планкой, исключающей вращение конечности. Это позволяет обеспечить образование фиброзной мозоли при сохранении достаточной физической активности пациента.
Вертельные переломы являются внесуставными и чаще образуются у больных трудоспособного возраста. Признаки перелома ноги те же, что и при повреждении шейки бедра, однако симптоматика выражена ярче, наблюдается более выраженный болевой синдром и значительный отек травмированной области. Для диагностики также используется рентгенография тазобедренного сустава. Подобные повреждения обычно хорошо срастаются без операции. Пациенту на 8 недель накладывают скелетное вытяжение, а затем заменяют его гипсовой повязкой. Для ранней активизации больных могут использоваться различные оперативные методики, в том числе – остеосинтез пластиной, трехлопастным гвоздем или винтами.
Диафизарные переломы бедра возникают при прямой либо непрямой травме. Непосредственной причиной перелома ноги может быть удар, падение с высоты, ДТП или производственная травма. Чаще страдают люди трудоспособного возраста. Мощные мышцы, крепящиеся к бедренной кости, воздействуют на отломки, «оттягивая» или разворачивая фрагменты, поэтому при таких переломах ноги в большинстве случаев наблюдается выраженное смещение.
Возникает резкая боль и значительный отек, на коже могут появляться кровоподтеки. Конечность укорочена, бедро деформировано, выявляется крепитация, патологическая подвижность. В отдельных случаях возможен травматический шок. Для подтверждения диагноза назначается рентгенография бедра. Лечение консервативное или оперативное. На этапе поступления для предотвращения развития шока осуществляется качественное обезболивание. Потом накладывается скелетное вытяжение либо осуществляется остеосинтез бедра пластиной, штифтом или стержнем.
Мыщелковые переломы бедра являются внутрисуставными. Чаще встречаются у пожилых, возникают при падении или ударе по колену. Сопровождаются резкой болью в области колена и нижней части бедра. Опора и движения ограничены. Коленный сустав отечен, определяется гемартроз. При переломах мыщелков со смещением наблюдается отклонение голени внутрь либо кнаружи. Для уточнения диагноза назначают рентгенографию коленного сустава. При поступлении сустав пунктируют, затем накладывают гипс или скелетное вытяжение. Если отломки невозможно сопоставить, проводят операцию – остеосинтез винтами, пластиной или болтами-стяжками.
Переломы голени
Переломы голени – самые распространенные переломы ног. Возникают в результате высокоэнергетического воздействия, например, автотранспортного происшествия либо падения с высоты. Исключение – переломы лодыжек, которые, как правило, образуются при подворачивании ноги. Могут выявляться у людей любого возраста, однако, в целом наблюдается преобладание пациентов трудоспособного возраста.
Переломы мыщелков большеберцовой кости являются внутрисуставными и чаще возникают вследствие падения с высоты. Возможны как изолированные переломы внутреннего или наружного мыщелка, так и одновременный перелом двух мыщелков. Коленный сустав отечен, в нем определяется гемартроз. Движения и опора болезненны, резко затруднены. Диагноз уточняют на основании рентгенографии, реже используют МРТ коленного сустава. Лечение – пункция, блокада места перелома, при переломах ноги без смещения осуществляют иммобилизацию гипсовой повязкой, при повреждениях со смещением накладывают скелетное вытяжение либо выполняют операцию (остеосинтез пластинами, винтами или аппаратом Илизарова).
Диафизарные переломы костей голени. Образуются в результате прямой либо непрямой высокоэнергетической травмы. Возможен перелом только большеберцовой или только малоберцовой кости либо перелом обеих костей голени (самый распространенный). При переломах одной кости смещения отломков не наблюдается, либо оно менее выраженное и проще поддается коррекции, поскольку вторая кость остается целой и удерживает сломанную в относительно правильном положении. Переломы обеих костей – более тяжелые, при них чаще возникает выраженное смещение и чаще требуется хирургическое вмешательство.
Повреждение проявляется болью и выраженным отеком. Наблюдается патологическая подвижность, крепитация. Опора невозможна, движения сильно затруднены. Диагноз подтверждают при помощи рентгенографии. Лечение переломов одной из костей голени чаще консервативное – при необходимости проводят репозицию, затем накладывают гипс. Лечение повреждений обеих костей голени может быть консервативным или оперативным. В первом случае на 4 недели накладывают скелетное вытяжение, а затем осуществляют иммобилизацию гипсовой повязкой. Во втором выполняют очаговый остеосинтез с использованием блокируемых стержней, винтов, реже – пластин, либо внеочаговый остеосинтез с наложением аппарата Илизарова.
Переломы лодыжек – очень распространенное повреждение. Такие переломы ног чаще возникают при подворачивании стопы, реже являются следствием прямого удара в область сустава. Возможен перелом одной лодыжки (внутренней или наружной), перелом обеих лодыжек (двухлодыжечный перелом) и перелом обеих лодыжек в сочетании с повреждением заднего либо переднего края большеберцовой кости (трехлодыжечный перелом). Травма может сопровождаться или не сопровождаться подвывихом, смещением отломков и разрывом связок. В большинстве случаев, чем больше лодыжек сломано – тем выше вероятность наличия отягчающих моментов (подвывих, смещение и т. д.).
Возникает резкая боль. Область сустава отечна, движения и опора резко затруднены или невозможны. При подвывихе и смещении фрагментов выявляется деформация области повреждения. Диагноз подтверждают при помощи рентгенографии голеностопного сустава. Лечение – обезболивание, репозиция, гипс. Срок иммобилизации определяется, исходя из количества сломанных лодыжек (по 4 недели на каждую лодыжку), то есть 4 недели при однолодыжечных переломах, 8 – при двухлодыжечных и 12 – при трехлодыжечных. При невозможности адекватного сопоставления фрагментов и устранения подвывиха показано хирургическое вмешательство – остеосинтез лодыжки винтами, пластинами или спицами.
Переломы костей стопы
Перелом пяточной кости обычно образуется при падении с высоты. Может быть внутри- или внесуставным, сопровождаться либо не сопровождаться смещением фрагментов. Пяточная область отечна, расширена, резко болезненна, опора невозможна. Для уточнения диагноза выполняют рентгенографию пятки. При переломах ноги без смещения накладывают гипс, при смещении осуществляют закрытую репозицию, в особо сложных случаях иногда монтируют аппарат Илизарова.
Переломы костей предплюсны – такие переломы ног встречаются достаточно редко, возникают в результате подворачивания ноги, падения или прямого удара. Сопровождаются болью, отеком стопы, затруднением опоры и движений. Диагноз подтверждают при помощи рентгенографии стопы. Лечение консервативное – гипс в течение 1-1,5 мес.
Переломы костей плюсны и пальцев – достаточно распространенные переломы ног. Чаще образуются вследствие удара или падения тяжелого предмета на стопу. Иногда наблюдается смещение. Дистальная часть стопы отечна, болезненна, опора затруднена. Для уточнения диагноза используют рентгенографию. Лечение обычно консервативное – гипсовая повязка (при наличии смещения – с предварительной репозицией). При невозможности удержать отломки в правильном положении производят фиксацию спицей.
Источник