При переезде колесом автомобиля через голову образуются переломы

Переезд, как самостоятельный вид автомобильной травмы встречается редко и наблюдается только в случаях, когда пострадавший перед происшествием находится в горизонтальном положении на дороге. Значительно чаще переезд наблюдается в сочетании с ударом автомобилем пешехода, выпадением из движущегося автомобиля, т.е. при комбинированных видах автомобильной травмы 14-25%. Повреждения от переезда колесами автомобиля в большинстве случаев сочетанные, множественные и тяжелые, их преимущественное расположение – грудная клетка, таз, живот, реже голова.

Переезд может быть вдоль тела, поперёк тела и в косом направлении. Он может быть по передней или задней поверхности, по одной или нескольким частям тела и т.д. Переезд может быть полным (перекатывание) или неполным (накатывание), одиночным или множественным.

Механизм травмы от переезда состоит из нескольких фаз:

1. соприкосновение тела с колесом – удар;
2. протаскивание, волочение, отталкивание тела колесом;
3. накатывание колеса;
4. переезд колесом и сдавливание.

Механизм переезда подробно изучен Kassai (1943). Он установил, что если высота предмета, измеренная от земли, достигает величины радиуса колеса, то вероятность переезда становится равной 0. К факторам, определяющим вероятность переезда также относятся: свойства почвы и предмета, их способность к сжатию, масса переезжаемого тела, направление оси тела по отношению к колесу и др. Он считает, что вероятность переезда тем более, чем больше масса переезжаемого тела и коэффициент трения. Переезд возможен при положении тела на спине или животе и невозможен при положе
нии его на боку.

Экспериментальные переезды колесами грузового автомобиля через манекен в области “грудной клетки” показали, что при скорости 10-15 км/ч колесо равномерно сдавливает сторону грудной клетки на которую оно наезжает, а потом и сторону с которой оно скатывается. При скорости свыше 20 км/ч колесо ударяет тело или протаскивает его по поверхности почвы, а затем колесо въезжает на грудную клетку и, не перекатываясь через противоположную сторону, перескакивает через неё. При этом длина соскока колеса от края манекена достигает: при скорости 25 км/ч –              40 см; при ско

рости 30-40 км/ч – до 70 см. Этим и объясняется отсутствие в некоторых случаях переезда двухсторнних переломов рёбер.

Наиболее типичные повреждения от переезда возникают в результате трения и сдавления колесом. У большинства (80%) погибших наблюдаются повреждения мягких тканей от удара, трения, растяжения и сдавления колесом, а также трения о грунт (табл. 7.3).

К специфическим следам и повреждениям кожи относятся: отпечатки рисунка протектора в виде ссадин, кровоподтеков и наслоений различных веществ.

Эти отпечатки могут быть: 1) объёмные (песок, грунт и др.);

2. поверхностные (тело, одежда). Кроме того, их можно подразделить на:

А. Позитивные, если они повторяют рисунок выпуклых частей шины (протектора):

• ссадины, кровоизлияния, наслоения;
• отслоения.

Б. Негативные, если они повторяют рисунок углублений шины:

• кровоизлияния и кровоподтеки;
• пылегрязевые наложения, наслоения.

Специфическим признаком переезда считается возникновение

обширных циркулярных отслоений кожи и подкожной жировой основы,

мышц и фасций с образованием полостей, заполненных кровью (больше со стороны наезда). При переезде через бедро и голень в месте непосредственного соприкосновения колеса с конечностью происходит переворачивание конечности, перекручивание кожи, а иногда и мышц вокруг оси конечности. Нарушается связь между кожей, клетчаткой и мышцами, разрываются кровеносные сосуды, образуются круговые отслоения и полости, заполненные кровью, ссадины, кровоподтеки и иногда следы на одежде и коже, отображающие отдельные детали частей автомобиля.

К группе специфических признаков относят ещё такие повреждения, как переломы с полными отрывами 3-4 и более смежных остистых отростков позвонков и следы-отпечатки деталей ходовой части машины (см.табл. 7.3).

Для подтверждения переезда большое значение имеет и ряд характерных повреждений мягких тканей, возникающих в фазе протаскивания и переезда. Наиболее часты полосатые, параллельно идущие ссадины от трения тела о грунт при протаскивании, располагающиеся на стороне тела, противоположной отпечаткам протектора. По их характеру и локализации можно установить направление движения тела по плоскости, а, следовательно, и направление движения автомобиля; путь перемещаемого и трущегося о грунт тела; особенности плоскости, по которой скользило тело.

К наиболее общим характерным повреждениям относятся:

• наличие двусторонних, сочетанных, множественных повреждений;
• широкие, поперечно расположенные ссадины от трения вращающимся колесом в месте его соприкосновения с телом (по ширине этого участка осаднения можно судить и о ширине шины автомобиля);
• образование на противоположной ссадинам поверхности продольно (вертикально) расположенных глубоких рваных ран. Их возникновение обусловлено вращательным движением колеса, растяжением кожи и последующим её сдавлением;
• многочисленные зигзагообразные, поверхностные, параллельные разрывы эпидермиса с неровными краями (описаны Э.Гофманом, 1933 и Л.В.Станиславским, 1958). Дно их плоское, бледно-красного цвета, образовано растянутым, но неповрежденным слоем дермы, в подкожной основе наблюдаются разлитые кровоизлияния. Эти разрывы располагаются по ходу пучков структурных волокон. Происхождение разрывов связано с прохождением колеса через тело недалеко от костных выступов в паховых и подключичных областях. Гистологически: края разрывов эпидермиса не осаднены, но отслоены от собственно кожи. В последней наблюдаются расслоения и растяжения пучков коллагеновых волокон. В подкожной основе нарушается структура стромы, разрывы пучков и скопления эритроцитов;
• лоскутообразные рваные раны, возникающие от трения и сдавления вращающимся колесом (скальпированные раны);
• отпечатки ткани и частей одежды на коже в виде своеобразных белых пятен на фоне трупных изменений, в виде ссадин, кровоизлияний (от давления колеса), пергаментных пятен;
• “скелетирование” нижних конечностей в результате трения о грунт при волочении тела колесом (своеобразное “спиливание” мягких тканей и костей).

Специфическим и характерным повреждениям часто сопутствуют многочисленные нехарактерные повреждения мягких тканей: ссадины, ушибленные и рваные раны, реже – кровоподтеки.

Повреждения головы при переезде автомобилем наблюдаются более чем у 40% погибших. Наружные повреждения всегда сопровождаются кровоизлияниями на внутренней поверхности кожно-мышечных лоскутов и переломами костей черепа. При этом виде травмы возникают сложные переломы костей черепа от неоднократных воздействий:              первичного удара колесом, трения и сдавления движущимся

колесом с перемещением места приложения силы. Обращает на себя внимание весьма однообразное расположение переломов: почти всегда наблюдаются сочетанные переломы костей свода, основания черепа и лицевого скелета. Изолированные переломы костей основания или свода черепа редки. Переломы чаще оскольчатые, многооскольчатые, множественные, закрытые и открытые, могут приводить к деформации головы.

Согласно классификации А.А.Матышева (1969), переломы основания черепа при переезде подразделяются на 5 типов:

• первый тип (15%) — полные поперечные одиночные переломы в средней черепной ямке (небольшой вес машины или мягкий грунт);
• второй тип (35%) – два полных поперечных переломов по двум черепным ямкам;
• третий тип (30%) – многочисленные (более 2-х) поперечные переломы во всех трех черепных ямках;
• четвертый тип (10%) – многооскольчатое разрушение костей;
• пятый тип (10%) – отнесены случаи сдавления головы в передне-заднем направлении, при этом линии переломов проходят в продольном направлении.

Деформация головы при переезде относится большинством авторов к характерным признакам переезда и наблюдается в среднем в 70% случаев. По данным Д.Н.Матвеева (1949) сопротивляемость головы к силовой нагрузке составляет 808 кг (для черепа – 426 кг). Конфигурация головы изменяется в зависимости от направления действующей силы, определяющей расположение образующихся трещин и переломов. Линии переломов лучеобразно расходятся от точек сдавления на свод и основание черепа, причем наибольшие разрушения наблюдаются в местах сдавления и на основании черепа (в месте приложения силы). Переломы костей часто сопровождаются разрывами оболочек и повреждениями вещества головного мозга, что связано с их близостью к костям, осколками которых и причиняются повреждения. Грубые повреждения головного мозга и мозжечка сочетаются при открытых переломах с вдавливанием размозжённого мозгового вещества через переломы в носовые ходы, носоглотку, полость рта и наружные слуховые проходы. Из носоглотки мозговое вещество может попадать в дыхательные пути, пищевод и даже желудок.

Несмотря на обширные разрушения головы при переезде обычно не наблюдается большого числа кровоизлияний в оболочки и головной мозг. Такое несоответствие характерно для переезда и объясняется (А.А.Солохин, 1968):              1) быстрым темпом наступления смер

ти; 2) открытым характером повреждений костей черепа. Немаловажным обстоятельством является и то, что часть повреждений носит “резаный” характер, возникает от действия острых краёв осколков сломанных костей.

При переезде через голову могут наблюдаться двойные переломы нижней челюсти и надрывы ушных раковин.

Повреждения позвоночника возникают в момент переезда колесом через туловище. Чаще образуются переломы грудных и поясничных позвонков, реже – шейных.

При переезде колесом по задней поверхности тела образуются повреждения тел позвонков, которые представляют собой поперечные, реже оскольчатые или компрессионные переломы, в сочетании с разрывами межпозвонковых дисков и всегда значительных повреждений оболочек и вещества спинного мозга до его полного анатомического разрыва. Могут возникать переломы остистых отростков грудных и поясничных позвонков, возникающие от одностороннего давления на них со стороны движущегося колеса при положении тела спиной вверх. При этом образуются отрывные переломы остистых отростков нескольких смежных позвонков. Поврежденные части отростков отклонены в сторону движения колеса. Характер этих переломов дает основание установить вид автомобильной травмы, положение тела в момент переезда и его направление.

Для переезда грудной клетки характерно возникновение незначительно выраженных повреждений мягких тканей и образование обширных множественных повреждений костей и внутренних органов. Часто встречаются переломы рёбер.

В происхождении переломов рёбер при переезде имеют значение два механизма: удар и сдавление колесом. При этом, переломы могут располагаться в месте приложения силы (прямые, разгибатель- ные) и в отдалении от него (непрямые, сгибательные). Отмечено, что на стороне грудной клетки, где колесо въезжает, возникает большее количество повреждений, чем на противоположной. При переезде по передней поверхности груди переломов больше.

Наиболее характерными признаками переломов при переезде являются: 1) закрытый и двусторонний характер переломов нескольких смежных рёбер (преимущественно Y-YIII рёбер); 2) множественность переломов на протяжении рёберной дуги по двум и более анатомическим линиям с каждой стороны (околопозвоночной, лопаточной и средней подмышечной линиям); 3) сочетание разных по механизму переломов рёбер ; 4) более значительные переломы на стороне въезда колеса; 5) деформация грудной клетки (особенно со стороны въезда колеса). Область, подвергающаяся сдавлению, либо соответствует ширине колеса (при перпендикулярном переезде к оси тела), либо больше ее (при переезде под углом к оси тела).

Переломы ключиц, лопаток, грудины почти всегда закрытые, поперечно-косые или оскольчатые, со значительными кровоизлияниями в окружающие ткани. Переломы лопаток возникают при переезде верхней половины грудной клетки при положении тела спиной вверх. У 30-40% погибших наблюдаются переломы одной лопатки. Повреждения обеих лопаток характерны для травмы от переезда и почти не встречаются при других видах автомобильной травмы. Повреждения грудины, как правило, возникают при переезде тела, лежащего на спине. Одновременно повреждаются реберные хрящи и ребра по окологрудинной линии.

При переезде грудной клетки и живота возникают тяжелые закрытые и множественные повреждения паренхиматозных и полых органов. По тяжести они резко не соответствуют наружным (обычно менее выраженным) повреждениям. Чаще других органов страдают лёгкие (особенно верхушки лёгких), сердце, аорта, печень, селезёнка, реже – полые органы. Часты и характерны разрывы диафрагмы с перемещением в плевральные полости органов брюшной полости. Наблюдаются разрывы паховых колец промежности с выдавливанием кишечника под кожу или наружу. Повреждения мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, матки и влагалища редки, но все же встречаются значительно чаще, чем при других видах автомобильной травмы.

Переезд таза может произойти лишь в положении тела на животе или спине и исключается при положении его на боку. При переезде через таз могут возникать изолированные переломы отдельных костей без нарушения непрерывности тазового кольца и множественные переломы с нарушением его непрерывности. Первые встречаются редко и преимущественно при переезде тела на мягком грунте, наличии на теле плотной одежды, небольшой массе автомобиля и при переезде тела в продольном направлении. Более характерны для переезда множественные, двусторонние переломы, расположенные в переднем и заднем отделах, с нарушением непрерывности тазового кольца во многих местах и его деформацией. Для переезда таза в поперечном направлении (при положении тела на спине) наиболее характерны вертикальный перелом крыла подвздошной кости на стороне въезда колеса, разрыв подвздошно-крестцовых сочленений с обеих сторон, перелом ветвей лобковых и седалищных костей с обеих сторон и разрыв лонного сочленения.

Деформация таза отмечается примерно в 25% случаев переезда и является характерным диагностическим признаком этого вида травмы.

Классификация переломов таза

А. Переломы не нарушающие непрерывности тазового кольца:

• лонной кости:

а)              односторонний; б) двусторонний;

• крыла подвздошной кости
• седалищной кости:

а)              односторонний; б) двусторонний;

• лонной и седалищной костей на противоположных сторонах
• крестца и копчика (поперечный).

Б. Переломы нарушающие непрерывность тазового кольца:

• переднего отдела таза двусторонний;
• заднего отдела таза двусторонний;
• односторонний двойной вертикальный перелом:

а)              неполный переднего типа; б) неполный заднего типа;

• двусторонний двойной вертикальный перелом;

а)              диагональный; б) неполный переднего типа;

в)              неполный заднего типа; г) полный;

• изолированный разрыв симфиза.

При переезде через крестцовую область обычно возникают поперечные переломы крестца, разрывы подвздошно-крестцовых сочленений, иногда повреждения переднего отдела тазового кольца. Разрушения тазового кольца при положении тела на животе менее значительны, чем при положении тела на спине. Переломы костей таза всегда сопровождаются массивными кровоизлияниями в мягкие ткани, клетчатку тазовой области, отслоением кожи, повреждениями кожных покровов.

Повреждения нижних конечностей при переезде колесом встречаются значительно реже, чем при ударе. Мягкие ткани травмируются практически в каждом случае переезда через конечность. Особенности этих повреждений имеют большое диагностическое значение. При этом следует учитывать некрозы кожи, возникающие через некоторое время после травмы в результате отслоения, размозжения и обескровливания тканей. Переезд конечности может сопровождаться и переломами костей, которые часто имеют поперечно-оскольчатый характер и сходны с “типичными бампер-переломами”. Наличие дополнительных повреждений на той же кости и тщательное изучение мягких тканей в области переломов позволяет верно диагностировать вид травмы.

Большинство переломов костей нижних конечностей закрытые, оскольчатые, многооскольчатые, одиночные, двойные, располагаются преимущественно в средней и нижней трети бедра или голени. При двойных переломах образующийся между ними осколок, как правило, представляет собой массу мелких костных фрагментов, нередко внедрившихся в окружающие мышцы. По ширине участка переломов можно судить о ширине протектора. Важное значение для диагностики механизма сжатия кости в поперечном направлении имеют козырькоподобные выступы кортикального слоя. Их расположение соответствует месту приложения силы. Они выявляются на поперечных распилах кости. Наряду с переломами возникают разрывы связок коленного и голеностопного суставов.

Повреждения верхних конечностей встречаются сравнительно редко, всегда в сочетании с повреждениями грудной клетки и живота.

Таким образом, выявление на теле пострадавшего комплекса специфических и характерных повреждений от сочетанного воздействия удара, трения и сдавления вращающимся колесом дает основание для вывода об имевшем место переезде тела. Обнаружение признаков иного механизма повреждений может свидетельствовать о том, что переезду предшествовал другой вид автомобильной травмы.