При компрессионном переломе лошади

ЛЕЧЕНИЕ ПАТОЛОГИИ МЕЖПОЗВОНКОВОГО ДИСКА И МЕЖПОЗВОНКОВЫХ СУСТАВОВ С ПОЗИЦИЙ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ
Г.Ш. ГОЛУБЕВ, В.А. БАЛЯЗИН
Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

ВВЕДЕНИЕ. Синдром болей в спине – дорсопатия – представляет собой одну из наиболее важных социо-экономических и медицинских проблем. Прямые затраты на лечение болей в спине, в среднем, увеличиваются в полтора раза каждые 6-7 лет, а дегенеративные заболевания позвоночника и их неврологические последствия являются ведущей причиной инвалидности , .
В действующей МКБ10 дегенеративные заболевания позвоночника включены в класс “болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (М00–М99)”, при этом дорсопатии (М40–М54) охватывают подклассы: М40 Кифоз и лордоз (исключен остеохондроз позвоночника); М41 Сколиоз; М42 Остеохондроз позвоночника; М43 Другие деформирующие дорсопатии; М50 Дегенерация межпозвонковых дисков шейного отдела (с болевым синдромом); М51 Дегенерация межпозвонковых дисков других отделов. Настоящая работа посвящена оценке методов лечения дорсопатий с точки зрения доказательной медицины.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Проведен анализ литературных источников, посвященных современным методам классификации и лечения дорсопатий. Источниками литературных ссылок являлись рефераты публикаций, включенных в базы данных MEDLINE (200), PubMED (10727), PMC (149), The Cochrane Library (1456) . Поиск осуществлялся по ключевым словам « low back pain » и « neck pain ». В дальнейший анализ были включены источники, описывающие результаты исследований с уровнем доказательства не хуже 2А, что привело к сокращению числа литературных источников до 1117.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Лечение синдрома болей в спине дифференцируется в зависимости от длительности эпизода (синдром острых болей в спине с ишиалгией или без таковой – до 3-х мес., синдром хронических болей с ишиалгией или без нее – свыше 3-х мес.), включает в себя несколько направлений, перечисленных и комментируемых ниже. Адьювантная терапия подбирается в зависимости от преобладающего неврологического синдрома: вертебрального, нейронального, нейрососудистого или мышечного.
Обучение пациента и создание рациональной окружающей обстановки . Организация и проведение школ для пациентов с патологией позвоночника дает значительный ближайший эффект, по сравнению с группами пациентов, получающих только противовоспалительные препараты или включенных в листы ожидания госпитализации . Существуют также убедительные доказательства положительного эффекта (ускоренное купирование болевого синдрома, устранение неврологического дефицита) при рациональной организации окружающей пациента обстановки .
Обеспечение рационального двигательного режима . Не существует доказательств, что длительный постельный режим оказывает более благоприятное влияние на течение эпизода острых болей в спине , , равно как и отсутствуют доказательства более благоприятного течения заболевания у пациентов с высокой двигательной активностью . Рекомендация сводится к следующему: ввиду потенциально большей опасности постельного режима, по сравнению с активным режимом, целесообразно рекомендовать пациенту активный режим сразу же после купирования острых болей, обычно через 24-36 часов после начала лечения .
Медикаментозная терапия, направленная на купирование боли. Для снятия острого болевого синдрома рекомендуется придерживаться принципов «лестницы аналгезии ВОЗ» :
• Неопиоидные анальгетики с адьювантной терапией;
• Введение слабых опиоидов;
• Сильные опиоиды, при необходимости, в сочетании с неопиоидной и адьювантной терапией.
Терапия препаратами, модифицирующими течение заболевания. Эта группа препаратов, по сути, представляет собой единственный компонент патогенетической терапии. Гиалиновый хрящ межпозвонковых суставов и неповрежденное пульпозное ядро имеют одинаковые по строению макромолекулы внеклеточного матрикса , , представленные коллагенами и протеогликанами (хондроитин-6-сульфат, кератана сульфат, гиалуроновая кислота и хондроитин-4-сульфат). Метаболизм и структура протеогликанов фиброзного кольца и пульпозного ядра при старении и дегенерации подвергаются значительным изменениям, . Разрушение микроструктуры межпозвонкового диска является активным процессом, скорость которого регулируется цитокинами. В процессе дегенерации диска нарушается синтез хондроцитами макромолекул матрикса, в первую очередь, гликозаминогликанов , . Кроме того, возрастает активность ферментов, участвующих в деструкции матрикса , . Антикатаболическими свойствами, эффектом снижения активности лизосомальных ферментов , ингибирующим воздействием на фактор активации провоспалительных генов NF – kB и другими модифицирующими болезнь свойствами обладает глюкозамина сульфат , .
Рандомизированные контролируемые исследования доказывают, что глюкозамина сульфат эффективен и безопасен, обладает лучшими терапевтическими характеристиками, чем нестероидные противовоспалительные препараты . Однако нужно подчеркнуть, что в литературе анализируются эффекты только глюкозамина сульфата, производимого компанией Rottapharm , продающегося на российском рынке под названием ДОНА , , и приписывание этих эффектов препаратам других производителей недопустимо 23 .
Нетрадиционные методы лечения (акупунктура, электроакупунктура). Публикации, посвященные использованию акупунктуры для лечения болей в спине, как правило, имеют низкий уровень доказательности, контроль осуществляется путем сравнения с группами пациентов, не получавших адекватного лечения , , . Нет никаких доказательств, что акупунктура является более эффективным способом лечения, чем инъекции анестетиков в триггерные точки или чрескожная электронейромиостимуляция .
Паравертебральное введение кортикостероидов . Нет убедительных доказательств положительного влияния кортикостероидов на темпы купирования эпизода болей в спине , . Более того, ВОЗ рекомендует избегать этого метода лечения 1 .
Хирургическое лечение претерпело значительное развитие в связи с внедрением технологий визуальной диагностики. Зачастую, хирургические вмешательства предлагаются как попытка выхода из безнадежной с точки зрения консервативного лечения ситуации, однако они, как правило, не дают ожидаемого и долгосрочного эффекта . Наиболее активно внедряемые методы описаны и оценены ниже.
Методы удаления диска и стабилизации пораженного позвоночно-двигательного сегмента (дискэктомия, межтеловой корпородез, т ранспедикулярный расклинивающий корпородез) . Обычно эти оперативные вмешательства преследуют цель создания межтелового блока, достигаемую использованием различных устройств – кейджи (солидные или полые), керамика или аутокостные трансплантаты. Оперативные вмешательства могут осуществляться из различных доступов и с различной степенью использования методов эндоскопии , . На сегодняшний день нет научных доказательств долгосрочной эффективности любых форм хирургической декомпрессии или корпородеза при лечении дегенеративных заболеваний позвоночника, по сравнению с плацебо или консервативным лечением .
Замещение межпозвонкового диска . С патофизиологической и биомеханической точек зрения это направление является более перспективным. Разработаны и выпускаются несколько моделей искусственных дисков , , а также ведутся исследования по применению методов генной инженерии для восстановления разрушенных дисков с использованием стволовых клеток . Рандомизированные контролируемые клинические испытания этих методов не найдены.
Радиочастотная деструкция фасеточных нервов, радиочастотная коагуляция межпозвоночного диска . По отчетам многочисленных зарубежных “клиник боли” эти методики являются весьма эффективными при лечении боли в спине, однако они являются паллиативными, т.к. ни в коей мере не устраняют дегенерацию диска или элементов межпозвонкового сустава . Известны случаи возобновления болей из-за реиннервации сустава по истечении 1-2 лет. Тем не менее, радиочастотная деструкция и коагуляция подкупают своей простотой, эффективностью, малой травматичностью и возможностью повторного применения. Научное доказательство клинической эффективности радиочастотных методов до настоящего времени отсутствует .

Источник

Лечение сложных переломов

За время моей деятельности как специалиста по копытам, мне удалось накопить некоторый опыт в лечении переломов костей конечностей лошадей. Процесс лечения я продемонстрирую ниже на трех примерах:

1) полный перелом плечевой кости у маленького жеребенка (удаленные консультации);
2) сложный перелом скакательного сустава у 21-летней лошади;
3) перелом обеих копытных костей на задних ногах у годовичка (удаленные консультации).

Мое лечение и советы в этих случаях основывались на тех же принципах гистологии, что и в случае лечения копыт: излечение требует оптимальной циркуляции крови, которое у лошадей возможно только при продолжительном движении и физиологическом балансе. Поэтому оптимальные условия жизни являются жизненно необходимыми для сложных процессов лечения.

Случай 1. Перелом плечевой кости у жеребенка

В апреле 2006 г. обнаружилось, что 3-месячный жеребенок не может встать из-за острой боли в правом плече. Владелица жеребенка, небогатая женщина, помогла ему подняться, и он запрыгал на трех ногах вслед за матерью. После консультации со мной были сделаны фотографии и рентгены (см. две фотографии ниже). Они показали диагональный перелом в дистальной трети со сдавливанием (т.е перекрытием) частей кости, в результате чего расстояние между плечом и локтевым суставом составляло всего 2/3 от нормальной, физиологически правильной длины плеча.

Операция из-за своей дороговизны была невозможна, к тому же на третий день после перелома было уже поздно ее проводить. Местный ветеринар посоветовал эвтаназию, но хозяйка жеребенка не могла с этим согласиться. После обсуждения с хозяйкой возможностей принадлежащего женщине земельного участка, мною было рекомендовано предоставить жеребенку возможность неограниченного движения и построить ему «бассейн», плавая в котором, он мог бы шевелить всеми конечностями, нагружая их как можно меньше. Владелица последовала этому совету. В течение следующих недель в районе плеча и локтя впервые появилась значительная припухлость:

Жеребенок двигался живо и пробовал двигать сломанной конечностью, хотя и не мог переносить на нее вес:

Через два месяца после несчастного случая (к июню) был готов «плавательный бассейн». Каждый день жеребенка заводили в него и водили там кругами около получаса. Процедура дала ошеломляющий результат. Посмотрите на иллюстрацию ниже слева (перед плаваньем). После каждого плавания (справа) форма верхней части конечности и длина плеча становились более физиологически правильными, чем до плавания. Движения тоже становились более «нормальными», чем ранее этим же днем, до упражнений в бассейне.

Помимо плавания, жеребенка водили по прямой линии несколько раз в день примерно по 15 минут. Ко всему прочему ему была предоставлена полная свобода перемещения с его матерью и, в типичной для детей манере, он пользовался этой свободой в полной мере.

Стабильность сломанной ноги росла от месяца к месяцу, движения становились все более гармоничными, и со временем правая нога снова стала частью единого организма лошади. Сравните фото июня (слева) и октября (справа), когда ситуация значительно улучшилась:

В целом со временем ситуация стабильно улучшалась. В декабре 2007 года, примерно через полтора года после несчастного случая, плечо приобрело нормальный угол, но все еще казалось слишком коротким:

В 2009 году никаких отклонений в движении уже не было заметно, как и физических отклонений в районе плеча. В январе 2010 года были сделаны новые рентгены, и принято решение приступать к систематическому тренингу этой уже взрослой, почти 4-летней лошади:

Случай 2. Перелом скакательного сустава у 21-летней лошади

Лошадь была привезена в копытную клинику автора 30 сентября 2009 года, вопреки всем рекомендациям наблюдавших ее ветеринаров о немедленной эвтаназии:

Рентген показал сложный перелом задней левой ноги. Нога была чрезвычайно чувствительная к нагрузке, сдавливанию и движению. Копыто опускалось, только когда лошадь стояла, и то медленно, осторожно и только на зацеп.

Лечение решено было проводить, исходя из следующих соображений:

1. Восстановление сустава начнется с образования костной мозоли, тогда, когда стабилизируется соединительная ткань всего сустава. Из-за этого первоначально сустав потеряет подвижность. Чем больше лошадь будет двигаться, хоть и осторожно, тем лучше будет циркуляция крови даже в сломанной ноге, тем быстрее пойдет процесс лечения.

2. Регенерация всех пострадавших и вовлеченных тканей скакательного сустава подразумевает ориентацию на то место, куда приходится большая нагрузка.

Вот почему лошади следовало как можно скорее начать понемногу нагружать ногу. Поначалу лошадь нагружала только правую заднюю ногу, а потому циркуляция в правом копыте была очень слабой, как и качающий эффект в его сосудах. Это вызвало отекание конечности, и, чтобы решить эту проблему, мы по несколько раз в день массировали с гирудоидной мазью всю область ниже скакательного. Это значительно уменьшило отек, а затем свело его к минимуму.

Чтобы оценить состояние и кондицию лошади в целом, ее пульс и дыхание измерялись дважды в день в течение первых двух месяцев. Первые 6 недель показатели были повышенными — пульс 80 ударов в минуту и дыхание около 50 вдохов в минуту. В течение третьего месяца они нормализовались. Пульс и дыхание являются индикаторами того, испытывает ли животное боль. Они становились все лучше, а лошадь все больше использовала сломанную ногу.

Отек больной ноги увеличивался первые 4 недели, так как заметно образовывалась костная мозоль.

Лошадь медленно двигали по эластичному резиновому полу копытной клиники несколько раз в день. Здоровая (как и больная) нога массировалась с «Тенсолветом» (раствор, содержащий гирудоид).

Ко всему прочему на бедное животное свалились проблемы с нервами в крестцово-подвздошной области: поврежденная нога дерганно подтягивалась вверх и не выносилась вперед медленно и плавно, параллельно центральной линии тела. Эту проблему можно было решить массажем и работой на растяжку спины (тянуть за хвост). В дальнейшем мы рекомендовали физиотерапию и нейротерапию.

Через 4 месяца после несчастного случая поврежденная нога уже полностью нагружалась на шагу. Из этого мы могли заключить, что лошадь больше не испытывает видимой боли. Рентген показал полную стабилизацию структуры сустава:

Мы беспокоились за правую заднюю ногу, которая в одиночку несла нагрузку во время лечения. Мы не могли расчищать ее около 3 месяцев, так как лошадь не могла лечь или поднять эту ногу. Лишь спустя три месяца мы смогли поднять это копыто и обработать его. К счастью, никаких новых проблем там не появилось.

Мы по праву может назвать это лечение удачным, поскольку лошадь перестала испытывать боль и смогла полностью нагружать свою ногу всего через 4 месяца. Главная проблема переломов таких суставов в том, что множество мелких суставных капсул не регенерируют с необходимой гибкостью, чтобы немедленно дать суставу полную подвижность. Потребуется еще несколько месяцев массажа и отшагивания по твердой поверхности, чтобы сделать скакательный сустав более гнущимся и подвижным.

Случай 3. Перелом копытных костей в обеих задних ногах у годовика

В Латвии годовичок, у которого всегда были чрезвычайно торцовые задние копыта,

внезапно очень сильно захромал. Рентген показал, что в обоих задних копытах кончики копытных костей отломились:

Ветеринар-преподаватель с ветеринарного факультета Университета Риги рекомендовал срочную эвтаназию. Животное очень опасалось нагружать задние ноги, но продолжало двигаться, было заинтересовано в еде и следовало за своей матерью, что означало, что в нем есть воля к жизни и, очевидно, боль была слабее инстинкта выживания.

Учитывая эти обстоятельства, владельцы лошади решили не сдаваться, и захотели услышать как минимум еще одно мнение. Именно поэтому они связалась со мной. Поскольку некоторый опыт лечения переломов костей у меня уже был, я рекомендовала дать лошади свободу перемещения, регулярно расчищать копыта в соответствии с их физиологически правильной формой и обеспечить ежедневные ванны для копыт.

Владельцы следовали рекомендациям. Полгода спустя были сделаны новые рентгены, на которых было отчетливо видно, что отломанные кончики костей не расплавились, а срослись снова с основной частью копытной кости:

На этой стадии лошадь уже нормально ходила, но не любила рысить. Внешне копыто соответствовало нормальной форме полуторника. После посещения трехдневного семинара и получения персональных инструкций от автора, владельцы стали проводить еще более правильную физиологичную расчистку:

После визита автора рекомендации от марта 2009 года продолжили выполняться в полной мере, так как развитие лечения, вопреки всем ожиданиям, шло в очень позитивном направлении.

В феврале 2010 снова были сделаны рентгены.

Автор дала новые рекомендации по коррекции формы копыта, и лошадь стала двигаться больше и веселее. Благодаря повторным консультациям по коррекции формы копыта по фотографиям и советам по расчистке, копыта оставались в физиологически правильной форме.

Рентгены, сделанные через 11 месяцев после несчастного случая показали хорошее срастание кончиков костей с копытной костью. Постав венечной кости относительно копытной почти физиологически правильный. Венечные кости начали ломаться снизу, чтобы обеспечить правильное положение сухожилия разгибателей. Пальмарные отростки начали расти, но в положении, соответствующем изначальному «торцовому» копыту. Из-за этого челночная кость выдавливается слишком сильно вверх.

Но в целом, копыта развивались удивительно хорошо, и так продолжалось следующие несколько месяцев, чему стали доказательством новые рентгены.

У владельцев лошади нет объяснений того, что вызвало переломы.

На момент несчастного случая жеребенок жил в конюшне с матерью, в деннике. Возможно, кобыла наступила ему на задние копыта, пока он лежал, а когда жеребенок попытался встать, сломанные кончики костей сместились вперед. Другого объяснения нет.

Самая удивительная вещь — это то, что кончики копытных костей все время были связаны с основной частью кости ламинарным кориумом и продолжали получать питательные вещества через него. Непостижимо, как свободные кусочки костей смогли соединиться и прирасти обратно к поверхности, покрытой кориумом. По возможности, автор попытается получить копыта лошади после ее смерти, чтобы рассмотреть их внимательнее. Это могло бы стать интересным решением вопроса – использовать такие переломы как способ лечения взрослых (более года) жеребят с торцовыми копытами.

Полагаю, что университетам следует организовать исследования в области естественных процессов излечения в случаях переломов, вместо использования ненатуральных медицинских практик, которые не приносят успехов и доказывают «неизлечимость» переломов.

Доктор ветеринарной медицины Хильтруд Штрассер, Тюбинген, Германия

Источник статьи: https://www.prokoni.ru/articles/692/lechenie_slojnyih_perelomov.html

Источник