При частых переломах

Частые переломы костей у детей

Остеопения, провоцирующая частые переломы, обуславливается недостаточной минерализацией (остеомаляция), преобладанием процессов разрушения кости над ее восстановлением (остеопороз), усиленной потерей кальция и фосфора через почки, другими причинами. В основе патологического процесса лежат следующие состояния:

• Дефицит витамина Д. Наблюдается при рахите вследствие гиповитаминоза на фоне неполноценного питания, недостатка ультрафиолетового облучения. Возникает из-за уменьшения желчевыделения у недоношенных, детей первых лет жизни. Выявляется при мальабсорбции, хроническом энтероколите, других болезнях ЖКТ. Может развиваться при нарушениях синтеза витамина в печени, некоторых врожденных патологиях.
• Быстрый рост ребенка. В периоды быстрого роста отложение остеоида опережает процесс минерализации, кости становятся более гибкими, но менее прочными. Дополнительными факторами риска считаются несбалансированное питание, недостаток физической активности. Проблема наиболее актуальна для подростков.
• Недостаток фосфора. Гиперфосфатурия обнаруживается при врожденном диабете Фанкони, костных опухолях, злоупотреблении антацидами, интоксикации кальцием, свинцом, тетрациклином, почечном канальцевом ацидозе.

Факторы риска

Предрасполагающими факторами, способствующими развитию остеопении и остеопороза, с учетом возраста являются:

• Внутриутробный период. Гипоксия плода, остеопения, хронические соматические патологии (болезни почек, ЖКТ, эндокринной системы), вредные привычки (наркомания, алкоголизм, курение), профессиональные вредности у матери. Недостаточное питание, плохие условия проживания матери в период беременности.
• Первые годы жизни. Неправильное вскармливание, недостаточный уход, нарушение всасывания жирорастворимых витаминов. Недоношенность и рождение в результате многоплодной беременности, как обстоятельства, влияющие на рост и развитие после рождения.
• Средний и старший возраст. Дефицит молочных продуктов, белка и кальция в пище, отсутствие регулярного наблюдения за состоянием здоровья, недостаток движения, курение, эндокринные и ревматические заболевания, болезни печени, почек, ЖКТ. Нервная анорексия, несовершенный остеогенез, юношеский идиопатический остеопороз.

Склонность к возникновению остеопороза с последующими частыми переломами отмечается при приеме антиконвульсантов, стероидных и тиреоидных гормонов, длительном введении гепарина, проведении химиотерапии, лучевой терапии.

Частые переломы формируются вследствие низкой прочности костной ткани. Преобладающую роль играет остеопороз. Во время роста или обновления кости нарушается ее формирование, костеразрушение начинает преобладать над костеобразованием. Масса кости снижается. Количество трабекул в губчатом веществе уменьшается, кортикальный слой истончается. Как следствие – кость становится менее прочной, легко ломается.

Остеомаляция у детей чаще становится причиной деформаций, а не нарушений целостности кости. Тем не менее, этот патологический процесс также имеет значение, особенно при возникновении частых компрессионных переломов позвоночника. Суть остеомаляции заключается в активной продукции остеоида (мягкого органического вещества кости) при его недостаточном насыщении солями кальция.

До образования перелома жалобы и объективные признаки остеопении отсутствуют. Иногда дети отмечают летучие ноющие боли в костях, усиливающиеся после нагрузки. Характерной особенностью является возникновение поражения при незначительном воздействии. Типичными травмами при частых переломах считаются повреждения тел позвонков, лучевой кости в типичном месте, проксимальной части плеча, вертелов и шейки бедра. Клиническая картина соответствует обычному перелому, но признаки могут быть выражены менее ярко, что создает трудности в процессе диагностики.

Переломы тел позвонков носят компрессионный характер. Чаще выявляются у детей в возрасте 10-15 лет. В большинстве случаев повреждения множественные, страдает среднегрудной отдел позвоночника. Причиной становится падение не только на ягодицы, но и на спину. Боль в момент травмы может быть незначительной или умеренной, задержка дыхания – кратковременной, напряжение мышц, болезненность при осевой нагрузке, давлении на остистый отросток – незначительными.

Особенно тяжело диагностируются «рыбьи» позвонки, возникающие в результате микропереломов, а не однократной травмы. Настораживающими признаками являются вялость, слабость, малоподвижность, ограничение движений корпусом, особенно при наличии предшествующей травмы (даже небольшой), переломов костей в анамнезе.

Поражения лучевой кости проявляются болезненностью, ограничением движений, локальным отеком в области лучезапястного сустава. При наличии смещения определяется штыкообразная деформация. При повреждениях плечевой кости наблюдается болезненность, отечность, невозможность отведения конечности. Смещение отломков сопровождается нарушением оси конечности.

При переломах вертелов клиника скудная. Ребенок жалуется на незначительную либо умеренную боль в области тазобедренного сустава. Опора сохранена. Травмы шейки бедра проявляются болезненностью, вынужденным положением конечности с разворотом колена кнаружи, невозможностью оторвать пятку от горизонтальной поверхности в положении лежа.

Следствием частых переломов становятся посттравматические деформации, ограничение движений в суставах. Возможно нарушение оси конечности или ее отставание в росте. При длительной иммобилизации возникает риск усугубления остеопороза из-за неподвижности. В отдаленном периоде у детей с компрессионными переломами могут выявляться нарушения осанки, искривления позвоночника, ранний остеохондроз.

Внутрисуставные и околосуставные повреждения чреваты развитием посттравматического артроза. Из-за неоднократного длительного лечения дети с частыми переломами страдают от снижения успеваемости, проблем с социализацией.

Установлением диагноза и определением причины развития частых переломов у детей занимаются детские травматологи. Факт травмы подтверждают стандартными методами – при помощи рентгенографии, реже КТ или МРТ. Важную роль играют анамнестические данные (наличие неоднократных скелетных травм), результаты денситометрии. Существуют рентгеновский, УЗИ, КТ и МРТ варианты денситометрии. Методику выбирают с учетом особенностей рентгенологической картины зоны перелома, доступности оборудования.

Наиболее показательными видами исследования являются денситометрия поясничного отдела позвоночника и обследование всего тела. Оценка плотности кости в проксимальном отделе бедра малоинформативна из-за значительной вариабельности результатов. Периферическая денситометрия – оптимальный вариант для контроля состояния костей при последующем наблюдении. Для выяснения причины остеопении назначаются следующие диагностические процедуры:

• Общие лабораторные анализы: определение витамина Д, щелочной фосфатазы, фосфора, обычного и ионизированного кальция, общего белка.
• Анализы на гормоны: исследование уровня паратиреоидного гормона, ТТГ, Т3, Т4 для обнаружения заболеваний щитовидной и паращитовидных желез.
• Генетический анализ: тест на несовершенный остеогенез.

В зависимости от имеющихся симптомов со стороны внутренних органов могут выполняться УЗИ почек, колоноскопия, анализы кала и мочи, печеночные пробы. Дифференциальную диагностику частых переломов вследствие остеопении проводят с обычными повторными травмами при высокой подвижности и неуклюжести ребенка, наличии экстремальных увлечений.

Консервативная терапия

Целями лечебных мероприятий являются обеспечение правильного сращения переломов, предотвращение последующих повреждений, прекращение или замедление потери костной массы, восстановление нормальных показателей костного метаболизма. Лечение переломов осуществляют по стандартной схеме: выполняют репозицию, иммобилизацию с помощью гипсовой повязки, клеевого или скелетного вытяжения. В последующем назначают физиотерапию, ЛФК.

При наличии соматической или эндокринологической патологии проводят терапию основного заболевания. Для восстановления нормального состояния костной ткани применяют следующие методы:

• Диета. Детям назначают диету с высоким содержанием белка, кальция, фосфора, жиров, витаминов, микроэлементов.
• Средства для замедления резорбции. Направлены на замедление процесса разрушения кости. Включают кальций, кальцитонины.
• Стимуляторы костеобразования. Ускоряют процесс образования кости. В перечень средств входят паратгормон, фториды, гормоны роста, андрогены и анаболические стероиды.
• Медикаменты сочетанного действия. Одновременно влияют на резорбцию и костеобразование. К данной группе относятся тиазиды, иприфлавон, оссеин-гидроапатитный комплекс.
• Витамин Д. Могут назначаться препараты трех групп: нативные витамины (эргокальциферол, холекальциферол), структурные аналоги (кальцидол, дигидротахистерол), активные метаболиты (кальцитриол, альфакальцидол).
• Препараты солей кальция. Являются частью симптоматической терапии, позволяют восполнить недостаток к альция для построения полноценной костной ткани. Рассматриваются, как вспомогательный способ лечения.

Формы введения лекарственных средств подбираются индивидуально. Программа лечения частых переломов длительная, как правило, включает 2-3 медикамента, назначаемые по прерывистой или постоянной схеме.

Хирургическое лечение

Непосредственно остеопения оперативному лечению не подлежит. Хирургические вмешательства при лечении частых переломов у детей применяются редко. Показаниями являются невозможность корректного сопоставления либо удержания костных фрагментов, угроза развития нестабильности, ограничения движений при внутрисуставных повреждениях.

Рекомендованы методы, предусматривающие минимальное воздействие на костную ткань. Пластины и другие «тяжелые» металлоконструкции практически не используются. Предпочтение отдается костным швам, фиксации спицами, ауто- либо гомокостью. После операций осуществляются реабилитационные мероприятия.