Посинели места перелома

Обзор

Никогда ни с чем не перепутаешь перелом со смещением, а уж тем более – открытый перелом, когда из раны видны костные отломки. В этих случаях сразу бросается в глаза деформация поврежденной части тела. Ясно, что без врачебной помощи не обойтись: нужно придать костям правильное положение, надежно их зафиксировать, а при открытой ране провести её обработку. Такие переломы обычно случаются при повреждении рук и ног.

Гораздо чаще приходится сталкиваться с менее явными травмами: был сильный удар или падение, ушибленное место болит, отекает, появляется гематома, трудно двигаться, но точно не ясно, повреждены ли кости, или это только ушиб мягких тканей. Обычно такие сомнения возникают:

• когда с размаху ударишь палец ноги о ножку шкафа или кровати,
• подвернешь лодыжку, поскользнувшись на льду,
• при ударах по грудной клетке или плечу, когда есть риск перелома ребер или ключицы,
• при неловких прыжках с высоты, когда появляется боль в позвоночнике
• при падении на бедро.

Если в момент травмы вы не слышали зловещего хруста, а после того, как пришли в себя, видимых деформаций на теле не обнаружили, установить тяжесть травмы будет достаточно сложно. Какие критерии для этого используют?

Признаки перелома

Есть мнение, что перелом сильнее болит, чем ушиб. На самом деле – это не так. Болевые рецепторы везде одинаковые: что в мышцах, коже и связках, что в надкостнице. Поэтому по интенсивности болевых ощущений проводить диагностику бессмысленно. Мало того, некоторые переломы почти не болят, и первое время человек может вовсе не догадываться о тяжести произошедшего. Так, например, бывает у пожилых людей при некоторых видах переломов шейки бедра.

Второй признак – отечность тканей и размеры гематомы (синяка). Действительно, переломы обычно сопровождаются более массивным повреждением, а значит выраженной припухлостью и большим кровоподтеком. Причем отек и гематома могут увеличиваться в течение нескольких часов после падения и даже на следующий день. Но бывают и исключения. Например, при ушибах частей тела, где мало жировой клетчатки, но много кровеносных сосудов (грудная клетка, лодыжка, передняя поверхность голени, голова и лицо). Место травмы буквально надувается на глазах, а затем эта огромная гематома может еще и сползать вниз, под действием силы тяжести, раскрашивая кожу в разные оттенки багрового и сине-зеленого цвета на приличном протяжении. Выглядят последствия таких травм страшно, хотя кости целы и ничего здоровью не угрожает. И наоборот, при переломах костей, скрытых под толстым слоем мышц, отечность может быть едва заметной, а кровоподтек и вовсе отсутствовать.

Третий признак – нарушение движения в поврежденной части тела. Кость при переломе теряет прочность, а значит не выполняет свою опорную функцию, поэтому движения невозможны. Однако это правило не работает при поднадкостничных переломах, трещинах костей и вколоченных переломах.

Таким образом, голословно утверждать, что это всего лишь ушиб или целый перелом в большинстве случаев – глупо. Вы можете ошибиться с вероятностью 50 на 50. Единственный способ точной диагностики – рентгеновский снимок. Другой вопрос, насколько опасны подобные переломы? Могут ли они серьезно навредить здоровью, если их симптомы так похожи на обычный ушиб?

Нужно ли обращаться к врачу, если подозреваете перелом?

В большинстве случаев, нетяжелые переломы срастаются самостоятельно, без обследования, гипса и медицинской помощи. Для этого достаточно щадить место удара и обеспечить ему неподвижность. В практике травматологов нередки случаи, когда пациент, сделав рентген свежего перелома, узнает о том, что рядом есть уже сросшийся, о котором он и не догадывался ранее. Но не всегда подобные травмы проходят без последствий.

Случай из жизни. Банщик чистил ступеньки ото льда, поскользнулся и больно ударился грудью. Женская интуиция супруги подсказала ей, что лучше перестраховаться и вызвать скорую помощь. Однако фельдшер, приехав на вызов, предложил мужчине лишний раз не «светиться» на рентгене – все равно гипс при переломе ребер не накладывают. Оставил все как есть и уехал. Утром, неловко повернувшись, мужчина почувствовал укол в груди и стал раздуваться, как воздушный шарик. Несколько минут – и дышать стало трудно. Если бы не оперативная работа другого коллектива медиков, банщик бы умер от пневмоторакса – травмы легкого, причиной которой стал осколок ребра, повредивший мягкие ткани. На работу банщик вернулся после операции, в середине весны, когда ступеньки ото льда чистить было уже не нужно.

Не менее опасные ситуации возникают при вколоченных переломах шейки бедра, если с размаху упасть на бок. Внешние признаки травмы могут быть незначительными, боль – терпимой, что позволяет человеку продолжать ходить и даже бегать. Но в определенный момент костные отломки могут сместится, что значительно утяжеляет состояние. Во-первых, потребуется операция для их сопоставления, во-вторых, возможно полное разрушение головки бедренной кости из-за нарушения кровоснабжения. А итог – протезирование или полная неподвижность.

Компрессионный перелом позвоночника может привести к хроническим болям в спине, парезам и параличам из-за сдавления межпозвоночных нервов и даже спинного мозга. Невнимательное отношение к перелому пальца на ноге может впоследствии привести к его деформации. И вы уже не сможете носить модельную обувь.

Конечно, все эти осложнения редки. Поэтому в крайнем случае можно уповать на везение и не обращаться за медицинской помощью, шанс самостоятельно «зализать раны» при неосложненных переломах достаточно высокий. Но все же, если вы ушиблись не на краю света, а где-то в цивилизации, лучше сделать снимок в любом ближайшем травмпункте. А в случае перелома принять все необходимые меры к его скорейшему заживлению.

Источник

Существует ряд факторов, состояний и заболеваний, повышающих риск переломов или других подобных травм. Например, согласно исследованиям, риск переломов у пожилых людей значительно увеличивается в холодный период года. Один из основных методов лечения переломов, независимо от причин, – иммобилизация гипсом.

Каждому врачу и пациенту важно знать возможные осложнения иммобилизации и способы снизить их вероятность. Пациенту следует разъяснить важность профилактического тестирования на иммобилизацию.

История гипса в медицине

Необходимость иммобилизовать перелом или другую травму так, чтобы избежать боли и деформации, обеспечивая при этом хотя бы минимальную подвижность, долгое время была ортопедической проблемой.

В древности для иммобилизации использовали бамбук и деревянные палки, пробовали многие материалы, такие как воск, крахмал, картон, но все закончилось неудачей. Когда гипс впервые был использован в строительстве, хирурги, заметившие его свойства, пришли к идее использовать его в ортопедии.

Первоначально переломы кости ног иммобилизовали в длинном узком деревянном ящике, а промежутки заполняли гипсом. Это было неудобно, поэтому искали альтернативы. Идея использовать гипс в повязках возникла у 4 военных хирургов в 1850 г. С тех пор иммобилизация гипсом широко применяется и по сей день.

Свойства гипса

При увлажнении гипса происходит химическая реакция между водой и сульфатом кальция. Во время нее выделяется тепло и высыхающий гипс затвердевает. Отверждение немодифицированного гипса начинается примерно через 10 минут после смешивания и заканчивается примерно через 45 минут.

Отверждение немодифицированного гипса

Первые 72 часа гипс не полностью сухой, поэтому в этот период пациенты должны быть предельно осторожны. Сухой гипс дает при простукивании звонкий звук, а влажный – глухой.

Самым большим преимуществом гипса является свойство, позволяющее моделировать его форму, адаптированную к конечности. Гипс достаточно прочен, чтобы обеспечить иммобилизацию для заживления. К сожалению, осложнений иммобилизации, таких как неблагоприятное воздействие на кожу, тромбоз глубоких вен (ТГВ), синдром сдавления тканей, отек и другие, можно избежать не всегда.

Воздействие на кожу

Клиническая практика показывает, что даже при длительной иммобилизации гипсом кожа способна достаточно хорошо адаптироваться. Но возможны и осложнения:

• Повреждения кожи. Длительная иммобилизация гипсом делает уязвимой подлежащую кожу. Омертвевшую кожу не удаляют, она может отслоиться или появиться другие осложнения, например, мацерация. Иногда при иммобилизации экзотермическая реакция вызывает ожоги кожи.
• Аллергическая реакция. Аллергия на гипсовую повязку возникает крайне редко. В научной литературе описано несколько клинических случаев аллергического контактного дерматита, вызванного воздействием бензалкония хлорида в гипсовой повязке.
• Язвы. При неправильной технике иммобилизации давление гипса может привести к развитию язвы. Инородные тела, попавшие, например, в результате обездвиживания детей раннего возраста, легко маскируются гипсом и вызывают большее местное давление на кожу, что приводит к образованию раны. Каждого пациента следует предупредить об опасности появления царапин на коже.

Тромбоз глубоких вен

Длительная иммобилизация нижних конечностей гипсом создает риск тромбоза, о котором следует сообщить пациенту. Два независимых исследования показали, что частота ТГВ у взрослых после 3 недель иммобилизации нижней конечности составляла в среднем 15-36%.

Результаты исследований по оценке пользы профилактического лечения низкомолекулярным гепарином довольно неоднозначны.

Тромбоз глубоких вен чаще встречается при иммобилизации нижних конечностей, но также может быть следствием иммобилизации верхних конечностей.

Синдром сдавления тканей

Одно из самых опасных осложнений иммобилизации – синдром сдавления тканей (делится на острый и хронический). Это состояние, при котором повышенное давление в замкнутом пространстве ухудшает кровообращение и функцию тканей. Синдром компрессии тканей может вызвать частичную или полную потерю функции конечностей и даже смерть.

Синдром сдавления тканей

Острый синдром компрессии тканей нижних конечностей встречается у 2-9% пациентов с переломами большеберцовой кости. Симптомы повреждения нервов, такие как парестезия и покалывание, проявляются уже через 30 минут после начала ишемии, а необратимые поражения могут развиться уже через 12 часов.

Диагностировать синдром сдавления тканей сложно. Наиболее частыми симптомами синдрома острого сдавления тканей являются боль, парез, бледность, паралич, высокое внутрикомпарамное давление и ранние признаки, такие как онемение, покалывание и парестезия. Синдром сдавления тканей также может вызывать ишемическую контрактуру Фолькмана. Следует обратить внимание на пациентов с переломами большеберцовой или другой кости, которые жалуются на непропорционально сильную боль.

Синдром сжатия тканей – это критическое повышение давления в определенной иммобилизованной или сжатой части тела, которое приводит к снижению перфузионного давления в тканях. Синдром может развиваться при повышении интерстициального давления в костно-фасциальном отделе.

Перфузия тканей пропорциональна разнице между давлением капиллярной перфузии (KPS) и давлением интерстициальной жидкости. При превышении KPS происходит разрушение капилляров и ишемия мышц и нервов. Аналогичное уменьшение КПС происходит при уменьшении размера отсека, например, из-за внешнего давления.

Отек

Отек мягких тканей, связанный с переломом конечности, обычно проходит в течение 48 часов с момента возникновения травмы, оставляя свободное место в гипсе. Это может привести к большему или меньшему смещению трещины, поэтому важно своевременно замечать и оценивать изменения несоответствия гипса, так как может потребоваться повторная перегипсовка.

Отек

Это явление чаще встречается из-за травм нижних конечностей, когда отек часто значительно уменьшается после подъема конечностей. Во избежание осложнений необходимо обеспечить достаточную амортизацию при отеке. Отеки или посинение конечностей могут указывать на снижение оттока венозной крови из-за герметичности гипса.

Другие осложнения

Распространенное хроническое осложнение иммобилизации – болезнь переломов, которая характеризуется остеопоротическими изменениями костей, жесткостью суставов, атрофией мышц, разрушением хрящей и ослаблением связок. Важно оценить адекватность ощущаемой пациентом боли перенесенной травме.

Редкое осложнение внутренней фиксации и наложения гипса – локализованный гипертрихоз.

Когда тело обездвижено, может возникнуть синдром шины, который клинически называется синдромом верхней брыжеечной артерии. Этот синдром обычно возникает в желудочно-кишечном тракте из-за растяжения верхних кровеносных сосудов брыжейки. Наиболее частыми симптомами являются тошнота, рвота, лихорадка и нарушение электролитного баланса. Это осложнение встречается редко.

Синдром верхней брыжеечной артерии

Как избежать осложнений?

Большинство осложнений можно избежать, соблюдая хорошую технику иммобилизации гипсом. Она включает в себя:

• правильное покрытие травмированного участка;
• корректировку, предотвращение появления морщин;
• поддержание функционального положения суставов;
• предотвращение образования точек давления при формировании шины.

Детей и пациентов с поражениями мягких тканей (включая ожоги), множественными травмами, параличом или парезом, травмой головы или гиперчувствительностью (из-за воздействия лекарственных препаратов, токсикомании или психоза) следует лечить с осторожностью, чтобы избежать синдрома сдавления тканей. Необходимо оценить состояние нервно-сосудистой системы и зафиксировать аномалии.

Об осложнениях гипсовой иммобилизации могут свидетельствовать следующие жалобы: потеря или нарушение ощущений в пораженной конечности, покалывание, невозможность отодвинуть пальцы от места иммобилизации, стойкий отек после подъема, сильная боль, опухшие конечности и другие жалобы.

Помогают снизить риск осложнений регулярные профилактические визиты пациента к врачу, соблюдение инструкций по применению гипсовых шин, знание возможных осложнений и их выявление.

Для прогнозирования неудач гипсовой иммобилизации используются радиологические параметры – индекс гипсовой повязки и индекс зазора.

• Индекс шины – это соотношение между внутренним диаметром гипса на боковой проекции и внутренним диаметром гипса на переднезадней проекции.
• Индекс зазора – это зазор между гипсом и кожей, измеренный как отношение к внутреннему диаметру гипса.

Гипс или другие материалы?

Использование гипса немного уменьшилось с появлением стекловолоконных и полиуретановых лент и шин. Но гипс имеет определенные технические преимущества перед синтетикой, его можно клеить, гипс требует меньшего напряжения. Гипс впитывает жидкости, включая гной, кровь и пот.

Лонгет-фиксатор для фиксации и иммобилизации верхней конечности

Чтобы удалить гипс, даже если пилы для гипса нет рядом, шину можно снять, намочив и размотав повязку или используя простые ручные режущие инструменты.

По сравнению со стекловолокном, гипс труднее поддерживать в присутствии влаги и труднее обеспечивать его чистоту. Производные гипса тяжелее стекловолокна и считаются более ограничительными и менее удобными. Однако при всех своих достоинствах и стоимости гипс остается для иммобилизации в некоторых состояниях материалом первой линии.

Резюме

Гипс до сих пор широко используется для иммобилизации конечностей, так как его можно применять в случае острой и образованной травмы. Важно оценить возможные осложнения, проинформировать пациента, как их избежать, и своевременно их заметить.

Возможные осложнения включают синдром сдавления тканей, ТГВ, поражения кожи (язвы, зуд), отек, остеопоротические изменения костей, жесткость суставов, атрофию мышц, разрушение хрящей, слабость связок и другие.

Важные жалобы пациента включают потерю или нарушение чувствительности в пораженной конечности, покалывание, невозможность вывести пальцы за пределы места иммобилизации, стойкий отек, сильная боль, опухшие конечности, дряблая, потрескавшаяся или натертая кожа.

Источники: Шарма Х., Прабу Д. Парижский гипс: прошлое, настоящее и будущее. J Clin Orthop Trauma. 2013. Коннолли Дж. Безоперационное лечение переломов. В: Bucholz RW, et al. редакторы. 6-е изд. т. 1. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; Филадельфия: 2006. Вонг Д.А., Уотсон А.Б. Аллергический контактный дерматит из-за хлорида бензалкония в гипсе. J. Dermatol. 2001. Ingoe H, et al. Снятие гипсовой повязки ниже колена, носимой в течение 28 месяцев: описание случая. Ingoe et al. Журнал медицинских историй болезни 2011. Jørgensen PS, et al. Низкомолекулярный гепарин (Innohep) в качестве тромбопрофилактики у амбулаторных пациентов с гипсовой повязкой: венографическое контролируемое исследование. Тромб. Res. 2002; Lapidus LJ, et al. Длительная тромбопрофилактика с помощью далтепарина после хирургического лечения разрыва ахиллова сухожилия: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. J. Orthop. Травма. 2007. Halanski M, Noonan KJ. Иммобилизация гипсом и шиной: осложнения. Акад. Orthop. Surg. 2008. Маузер Н. и др. Острый синдром отсека нижних конечностей. Ортопедия. 2013; Малик А.А. и др. Синдром острого компартмента, угрожающий жизни и конечностям, требует неотложной хирургической помощи J. Perioper. Практик. 2009. Американская академия хирургов-ортопедов. Журнал Американской академии хирургов-ортопедов, том 19. Singal R, et al. Синдром верхней брыжеечной артерии: отчет о болезни. N Am J Med Sci. 2010.

Источник