Поколачивание деревянным молоточком области перелома метод турнера

При замедленной консолидации отмечается задержка в пере­стройке фиброзной мозоли в костную. Несмотря на значительное время, прошедшее после перелома, обычно 5—7 мес, клинически отмечается эластическая подвижность в месте перелома, болезненность при осевой нагрузке, покраснение кожных покровов в области перелома. Причинами замедленной консолидации чаще всего бывают нарушение иммобилизации, интерпозиция мягких тканей и некоторые расстройства обмена веществ (диабет), сопутствующие заболевания (сосудистая недостаточность, инфекция и т. д.).

Лечение замедленной консолидации может быть консервативным и оперативным.

Консервативное лечение состоит в продолжении иммобилизации перелома на срок, необходимый для его сращения, как если бы он был свежим (2—3 мес и больше), что достигается гипсовой повязкой, ношением ортопедических туторов или наложением компрессионных аппаратов.

Для ускорения образования костной мозоли применяют также ряд других консерва­тивных средств:

1) введение между отломками с помощью толстой иглы 10—20 мл ауто-крови;

2) применение застойной гиперемии;

3) поколачивание деревянным молоточком области перелома (метод Турнера);

4) физиотерапия — УВЧ, ионофорез солей кальция, анаболические гормоны — неробол, ретаболил и др.;

5) электростимуляция слабыми токами.

Оперативное лечение замедленной консолидации перелома. Существует несколько способов оперативного лечения замедленной консолидации.

1.Операция туннелизации по Беку. Просверливают в различных направлениях каналы, проходящие через линию перелома от одного отломка в другой. По этим каналам прорастают сосуды из одного отломка в другой, что способствует сращению перелома.

Технику операции отражает рис. 55. Делают два разреза — выше и ниже места перелома — через них производят сверление кости (1,5—2 мм) в разных направлениях. Всего можно просверлить из нескольких точек (до 8) 20—30 каналов. Операция применима при хорошем стоянии отломков.

2. Внеочаговый компрессионный остеосинтез осуществляется различными аппаратами, позволяющими долгое время прочно удерживать отломки при плотном их соприкосновении. Обычно применяют аппараты Илизарова, Гудушаури и др. До наложения аппаратов в тех случаях, когда имеются две кости при несращении одной, производится остеотомия здоровой кости, чтобы она не мешала сближению отломков сломанной кости. При неудовлетворительном стоянии костных фрагментов иногда прибегают к внеочаговому остеосинтезу открытым методом: удаляют рубцовую ткань между отломками, вскрывают костномозговой канал, а отломки устанавливают в правильное положение. Для надежного удержания костных фрагментов через верхний и нижний отломки проводят по две—четыре перекрещивающиеся спицы, которые натягивают на кольцах или дугах аппарата (рис. 56). Однако чаще репозицию перелома производят закрытым способом путем перемещения дуг или колец аппарата. Для применения внеочагового остеосинтеза закрытым путем остеомиелит не является противопоказанием.

3.Костная алло- и аутопластика. Аутопластика по Шулутко и Фемистеру (рис. 57): освобождают поднадкостнично место перелома и в промежуток между рубцово-поднадкостничной тканью и освеженным кортикальным слоем укладывают костную губчатую пластинку или щебенку, взятую из крыла подвздошной кости.

4.Операция скользящим трансплантатом по Хахутову. Производится при хорошем стоянии отломков без удаления рубцовой ткани между ними. Циркулярной

пилой выпиливают трансплантат, состоящий из двух частей. Короткую пластинку на одном из фрагментов перелома вынимают, а на ее место сдвигают большую костную пластинку, которая перекрывает линию перелома. Короткую пластинку переносят в освободившееся после передвижения трансплантата ложе (рис. 58).

Также довольно широко применяется остеосинтез металлическими фиксаторами вместе с костной ауто- и гомопластикой или только костной пластикой интра-эстрамедуллярным методом по Чаклину.

содержание   .. 

10 

11 

12 
13 
14 
15 
16 
17 
18 

19  20  ..

Неоперативное лечение переломов с замедленным сращением переломов
костей

Длительная иммобилизация гипсовой повязкой. Псевдоартрозы: почти не
наблюдаются в случаях, когда отломки хорошо репонированы и применялась
длительная, непрекращающаяся иммобилизация. К сожалению, неопытные врачи
нередко уменьшают сроки иммобилизации, необходимые для сращения. В
результате гипсовые повязки снимают слишком рано, неподвижность отломков
нарушается и создаются условия для замедленной консолидации и
образования ложного сустава.

Бороться с замедленной консолидацией следует прежде всего наложением на
более или менее длительный срок бесподстилочной гипсовой повязки.
Иммобилизация должна сочетаться с активной функцией поврежденной
конечности, благодаря чему в ней улучшается кровообращение. Нам нередко
приходилось видеть, когда, стремясь вызвать, сращение, длительно и
безуспешно применяли целый арсенал местных и общих лечебных средств.
Вместе с тем достаточно было наложить гипсовую повязку и через 1,5-3 мес,
а иногда и раньше наступало костное сращение без применения
дополнительного лечения. Значение длительно не прекращающейся
иммобилизации для костной консолидации несрастающихся переломов трудно
переоценить. Очень характерен в этом отношении перелом ладьевидной кости
кисти, который при плохой иммобилизации обычно не срастается. При
движениях в лучезапястном суставе отломки слегка смещаются или трутся
друг о друга; сосуды, прорастающие из одного отломка в другой, при этом
постоянно травмируются, вследствие чего сращения не наступает. Если
наложить гипсовую повязку, иммобилизующую лучезапястный сустав, на срок
до 6 мес, боли прекращаются и перелом часто срастается. Длительная
иммобилизация гипсовой повязкой является основным и обязательным методом
лечения при замедленном сращении переломов и ложных суставах.

Некоторые виды неоперативного лечения переломов с замедленным сращением.
Среди других способов, обычно рекомендуемых для нормализации процесса
образования мозоли, распространены следующие: 1) введение между
отломками с помощью толстой иглы 10-20 мл крови, взятой из локтевой
вены; 2) систематическое применение застойной гиперемии; 3)
поколачивание деревянным или резиновым молоточком области перелома по
Турнеру; 4) физиотерапия: тепловые процедуры, электрофорез солей
кальция, грязелечение; анаболические стероидные вещества (неробол,
нероболил, ретаболил и др.). Все эти способы могут применяться при
условии обеспечения непрекращающейся иммобилизации.

Оперативное лечение переломов костей

Просверливание кости по Беку в настоящее время применяется значительно
реже, чем раньше. Сущность способа заключается в просверливании в
различных направлениях каналов, проходящих от одного отломка к другому
через линию несращенного перелома. Возникшее в результате просверливания
кровоизлияние, образование костной «муки», вскрытие костномозгового
канала и костных канальцев, через которые врастают сосуды из одного
отломка в другой, способствуют сращению. Операция производится под
местным, внутрикостным, спинномозговым или общим обезболиванием с
соблюдением строгой асептики. На коже делают небольшие разрезы выше и
ниже места несращения кости (закрытый способ). Через них спицей или
сверлом толщиной 1,5-2 мм, пользуясь электрической или ручной дрелью,
просверливают кость в разных направлениях (Г. Я. Эпштейн, 1946). При
пользовании электрической дрелью во избежание ожога сверло охлаждают
холодным изотоническим раствором хлорида натрия. В зависимости от
толщины кости из 2-8 точек просверливают в разных направлениях от 10 до
40 каналов. Операцию можно выполнить также открытым способом с
обнажением перелома. В послеоперационном периоде на длительный срок
накладывают бесподстилочную гипсовую повязку и проводят активные
движения конечностью. Сверление кости применяют в случаях замедленной
консолидации при условии хорошего стояния фрагментов.

Операция периартериальной симпатэктомии на протяжении 6-12 см выше места
перелома с целью улучшения кровоснабжения тканей была предложена R.
Leriche (1928) для лечения переломов с замедленным сращением. По мнению
автора, после вмешательства улучшается кровообращение конечности и это
положительно сказывается на образовании мозоли. Отслойке адвентиции
способствует предварительное введение под нее раствора новокаина. Однако
большинство хирургов считают, что поверхностная периартериальная
симпатэктомия редко дает положительные результаты и, кроме того, при
отслойке адвентиции возможен разрыв сосуда, поэтому к данной операции в
настоящее время прибегают редко.

Операция просверливания кости в различных направлениях с одновременной
периартериальной поверхностной симпатэктомией предложена в 1946 г. и
успешно выполнялась Г. Я. Эпштейном.

Операция Киршнера (дробление кости на месте несросшегося перелома
большеберцовой кости): отломки не разъединяют; на месте перелома узким
остеотомом в шахматном порядке разбивают передневнутреннюю стенку концов
обоих отломков и мягкую спайку между ними. Образовавшаяся костная
«щебенка» остается на месте, рану зашивают наглухо и накладывают глухую
бесподстилочную гипсовую повязку выше колена. Повторное повреждение
кости вызывает травматическое воспаление и усиление

мозолеобразования. Операция производится при длительных сроках
несращения, преимущественно большеберцовой кости.

Косая остеотомия или резекция малоберцовой кости производятся при
поперечных и слегка скошенных переломах большеберцовой кости с
правильным стоянием отломков, но с небольшим (1-3 мм) диастазом.
Задержанное сращение может быть обусловлено целой или хорошо сросшейся
малоберцовой костью, которая служит распоркой, мешающей сближению
отломков.

Во многих случаях при наличии диастаза между отломками большеберцовой
кости, в том числе и при сочетании с остеомиелитическими процессами,
достаточно произвести остеотомию или, лучше, резекцию небольшого участка
малоберцовой кости. В таких случаях показана косая остеотомия или
поднадкостничная резекция малоберцовой кости в пределах 1-2 см на уровне
или несколько выше (или ниже) несросшегося перелома большеберцовой
кости. После этого накладывают на 2-4 мес глухую бесподстилочную
гипсовую повязку на голень до верхней части бедра со стременем для
ходьбы с нагрузкой на конечность. Мы предпочитаем поднадкостничную
резекцию малоберцовой кости. Это обеспечивает сближение отломков при
ходьбе в гипсовой повязке и исключает преждевременное сращение
малоберцовой кости до образования костной мозоли между отломками
большеберцовой кости.

В ряде случаев целесообразно одновременно с резекцией малоберцовой
провести операцию Бека на большеберцовой кости.

Что касается нагрузки на конечность, то три поперечных переломах она
полезна, а при сильно скошенных косых и винтообразных – может вызвать
неблагоприятно действующую на процесс сращения режущую силу и
затормозить мозолеобразование.

Наружный чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез при
переломах костей

При несращенных переломах и ложных суставах, не осложненных и особенно
осложненных инфекцией, свищами, Рубцовыми и трофическими изменениями, а
также при задержке сращения и несращении, но без выраженного склероза
концов отломков, преимущественно после переломов костей голени, с
успехом применяются компрессионные аппараты Илизарова, Гудушаури и др.
До наложения компрессионного аппарата на большеберцовую кость
производится остеотомия или резекция малоберцовой кости (рис. 13).
Закрытый компрессионный остеосинтез показан при диастазе между правильно
расположенными отломками. И наоборот, при укорочении в связи со
смещением отломков показана медленная, постепенная (до 1 мм в сутки)
дистракция при помощи компрессионно-дистракционного аппарата Илизарова.

Большое значение внеочаговый компрессионный остеосинтез имеет при
лечении несращенных переломов, когда в области повреждения кости имеются
секвестры и свищи. Свободные секвестры целесообразно удалить. Вследствие
давления, достигаемого при помощи наружного внеочагового компрессионного
остеосинтеза, рубцовая ткань между отломками замещается или
трансформируется в костную. Положительное действие давления при
сближении отломков на рубцовую ткань, расположенную между отломками, мы
представляем себе следующим образом. Под влиянием давления рубцовая
ткань некротизируется и отломки сближаются; при гибели рубцовой ткани в
очаге несросшегося перелома начинается гиперемия тканей;
склерозированные концы отломков отчасти декальцинируются. Аппарат хорошо
сближает и обездвиживает отломки. Все это создает благоприятные условия
для возобновления восстановительного процесса.

Внеочаговый компрессионный остеосинтез аппаратами Илизарова, Гудушаури,
Сиваша и других конструкций применяется чаще на голени. При
инфицированных ложных суставах и обширных Рубцовых изменениях кожи
внеочаговый компрессионно-

дистракционный остеосинтез без вмешательства на самом суставе является
единственно целесообразным методом лечения.

Рис 13 Ложный сустав в средней трети голени. Костное сращение после
компрессионного остеосинтеза аппаратом Гудушаури в течение 2 мес и
последующей гипсовой повязкой в течение 4 мес.

При ложном суставе плеча чаще применяется внеочаговый остеосинтез двумя
спицами в одной дуге Киршнера по Грайфенштейнеру с интрамедулярной
фиксацией костным гомотрансплантатом при неинфицированных ложных
суставах и металлическим гвоздем – при инфицированных. В этих случаях на
плече используются также аппараты Илизарова или Гудушаури.

Срок сращения неинфицированных ложных суставов составляет от 3 до 8 мес.
В большинстве случаев аппарат снимают через 2-5 мес.

Основное положительное свойство компрессионных аппаратов заключается в
том, что при постепенной и медленной компрессии, как и при дистракции,
сохраняется полное обездвижение отломков. Сроки сращения при этом весьма
варьируют и зависят от вида ложного сустава, состояния тканей,
кровоснабжения, трофики. Они могут колебаться от 3-

4 до 5-10 мес и более. В случаях, когда, несмотря на тщательное
наблюдение и профилактические меры, воспалительные явления все же
развиваются, аппарат снимают и накладывают глухую бесподстилочную
гипсовую повязку до костного сращения перелома.

Открытый внеочаговый компрессионный остеосинтез применяется главным
образом при неудовлетворительном стоянии отломков. В этих случаях
удаляют рубцовую ткань, освобождают и сближают концы отломков и
вскрывают костномозговой канал. Иногда, помимо компрессионного
остеосинтеза, с целью стимуляции остеогенеза производится костная ауто-
или гомотрансплантация по Фемистеру (см. ниже).

При сближении отломков закрытым путем с помощью аппарата ограниченный
инфекционный очаг и ограниченный остеомиелитический процесс не всегда
являются противопоказанием к дополнительной костной аутотрансплантации,
в особенности губчатой кости, которая более устойчива к инфекции, чем
компактная «ость. Подсадка кости производится из дополнительного
разреза, не связанного с инфекционным очагом.

содержание   .. 

10 

11 

12 
13 
14 
15 
16 
17 
18 

19  20  ..