Показания к оперативному вмешательству при переломах
Введение.
Оперативное лечение переломов направлено на открытое сопоставление (репозицию) костных отломков. Дополнительная фиксация отломков не является обязательным этапом операции и показана лишь в случаях абсолютного ненадежного сопоставления их. Необходимо обратить внимание студентов на то, что оперативное лечение переломов проводится по строгим показаниям и является одним из многих методов лечения переломов костей конечностей. Искусство врача-травматолога состоит в умении отлично сопоставить костные отломки, надежно фиксировать их на период сращения и восстановить функцию конечности консервативными средствами. Поэтому по статистическим данным МЗ РФ частота оперативного лечения переломов костей конечностей составляет 20-30%. Остальные 70-80% переломов лечатся консервативно. В стационарах оперативная активность составляет 40-60%. Следует помнить, что оперативное лечение переломов костей всегда таит в себе возможные опасности и осложнения, связанные, как погрешностями техники операции, наркоза и присоединения вторичной инфекции. Чем больше опыт хирурга-травматолога в консервативном лечении переломов, тем правильнее ставятся показания к операциям. Крайне вредны попытки оперировать без достаточного опыта и необходимого оснащения, поэтому некоторое относительное расширение показаний к операции допустимо только в специализированных лечебных учреждениях.
I. Показания и противопоказания к оперативному лечению переломов костей конечностей.
Показания к оперативному лечению при закрытых переломах делятся на абсолютные и относительные. Абсолютные показания к операции: 1) переломы костей с повреждением магистральных сосудистого и нервного стволов; 2) отрывные переломы костей с диастазом отломков; 3) интерпозицйя тканей. Относительные показания к операции:
1. Неудовлетворительный результат консервативного лечения.
2. Замедленная консолидация перелома.
3. Поперечные переломы костей с неудовлетворительной репозицией.
4. Несросшиеся переломы костей.
5. Ложные суставы.
6. Неправильно сросшиеся переломы с нарушением функции конечности
7. Некоторые внутрисуставные переломы костей (шейка бедра, ладьевидная
кость).
8. Переломы в сочетании с вывихом. 9. Открытые переломы костей конечностей, где обязательной является тщательная первичная хирургическая обработка раны, а оперативная репозиция -перелома показана при обширном размозжении тканей для
прочного удержания костных отломков.
Противопоказаниями к операции являются: 1) общее тяжелое состояние больного (травматический шок, отягощенный анамнез, крайне престарелый возраст, психоз, грубые отклонения от нормы со стороны внутренних органов -печени, сердца, легких, почек и т.д.); 2) недостаточно хорошо подготовленные к операции кожные покровы (наличие выраженных гематом, тяжелого посттравматического отека, ссадин, мацераций, пролежней); 3) несогласие больного на оперативное лечение (подчеркнуть это студентам, напомнив о приказе Министра здравоохранения РФ о правилах назначения на операцию, о необходимости личного согласия больных, находящихся в сознании, их личной подписи к истории болезни о согласии на операцию. О решении вопроса об операции по жизненным показаниям на основании консилиума врачей).
II. СПОСОБЫ ОПЕРАЦИЙ НА КОСТЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ.
Все способы оперативного лечения костей конечностей можно разделить на следующие:
1) Открытая репозиция костных отломков. Задачи ее состоят в обнажении костных отломков, устранении интерпозиции тканей, сопоставлении, послойном ушивании тканей и наложении внешней фиксации, чаще всего, гипсовой повязки. При данном способе операции не применяется специальных фиксаторов.
Оперативная фиксация отломков при переломах костей и помощью дополнительных устройств (металлических, биологических, синтетических и др.) называется остеосинтезом костей. В зависимости от вида применяемого фиксатора и способа костных отломков выделяются следующие способы оперативного остеосинтеза.
2) Интрамедулярный остеосинтез. Задачи этого оперативного вмешательства состоят в открытой репозиции костных отломков, дополнительной фиксации их при помощи введения фиксаторов в костномозговой канал. В зависимости от применяемого фиксатора дополняется внешняя фиксация гипсовой повязкой (стержни ЦИТО, Кюнчера, Дуброва и др.) недостатком остеосинтеза является нарушение эндоста и кровообращения костно-мозгового канала.
3) Экстрамедулярный (накостный) остеосинтез костей. Задачи его состоят в открытой репозиции костных отломков с дополнительной фиксацией пластиной, располагающейся снаружи, вне костно-мозгового канала (различные конструкции пластинок, металлическая проволока или ленты для серкляжных швов). Надо знать металлические пластинки: Лена, Каплана А.В., пластины АО-Мюллера).
4) Интраэкстрамедулярный остеосинтез костей. Задачи его состоят в открытой репозиции и фиксации костных отломков или при помощи одного фиксатора расположенного снаружи и в костно-мозговом канале (тавровая балка К.М.Климова, пластина Дайниса, углообразная пластина Воронцова, пластинка Крупко для метадиафизарных переломов и др.), или при помощи одновременно двух фиксаторов в костно-мозговой канал и снаружи. Однако нежелательно злоупотреблять слишком широким применением металлических фиксаторов, прежде всего потому, что это нарушает локальное кровоснабжение
кости в области фиксатора, а, кроме того, требует дополнительной операции -для удаления металлических фиксаторов.
5) Внеочаговый дистракционно-компрссионный остеосинтез аппаратами Илизарова, Гудушаури, Волкова-Оганесяна, Сиваша, Касика и стержневыми аппаратами. В аппарате возможна репозиция, фиксация, а период реабилитации сокращается.
6) Костная пластика. Задачи:
а) стимуляция костеобразования;
б) фиксация перелома;
в) замещение дефекта кости различают ауто- и аллопластику применяются в отдельности или в сочетании, в зависимости от показаний и задач.
Наиболее эффективна -аутокостная пластика.
Работами последних лет доказано, что гомотрансплантанты не ревакуляризуются, а постепенно (годами) рассасываются замещаясь ауто, остеоидной тканью и служат своего рода – «канвой», по которой идет развитие собственной костной ткани со стороны надкостницы и остеоидных элементов встречных отломков кости.
МЕТОДИКИ КОСТНОЙ ПЛАСТИКИ:
1. Костная пластика с помощью скользящего трансплантата (способ Хахутого) – имеет широкое применение при ложных суставах большеберцовой кости с хорошим стоянием отломков, не требующим удаления рубцовой ткани. Долотом или циркулярной электроплитой выпиливают костный трансплантат вдоль обоих костных отломков, после этого короткую костную пластику вынимают из ложа, а длинную сдвигают через линию перелома в ложе короткого отломка. Таким образом, оба отломка оказываются соединенными костным аутотрансплантантом. Короткую пластинку можно перенести в освободившееся место в связи с передвижением трансплантата. Модификацией этого метода является костная пластика перевернутым трансплантатом (применяется у нас в клинике), когда выпиленный трансплантат не разобщается, а перевертывается и укладывается в ложе, перекрывая длинной частью трансплантата уровень перелома.
2. Интра-экстрамедулярный метод костной пластики по В.Д.Чаклину: одну костную пластинку без надкостницы вбивают в костномозговой канал концов обоих отломков. Трансплантаты берут на уровне проксимальной части б/берцовой кости здоровой конечности. Вторую пластинку с надкостницей укладывают в специально сделанном ложе и фиксируют кетгутовыми швами.
3. Способ Ю.Ю.Джаннлидзе — для соединения отломков при ложном суставе применяется пересадка широкого и толстого костно-надкостничного аутотрансплантата, взятого с большеберцовой кости здоровой конечности. Костную пластинку заклинивают в заранее подготовленное боковое ложе и дополнительно фиксируют проволочными швами.
4. Способ М.В.Волкова аутотрансплантатами в виде продольно расщепленных тонких костных трансплантатов, которые после декортикации на уровне перелома укладываются вокруг кости в виде «вязанки хвороста» и фиксируются циркулярными шелковыми швами.
В зависимости от показаний, вида перелома, его локализации, характера линии перелома, возраста больного избирается индивидуально один из перечисленных способов определенного лечения перелома кости.
Теоретически разобрать вопрос об ультразвуковой сварке костной ткани, основанной на склеивании костных отломков при помощи синтетического клея
– циакрина, быстротвердеющего под влиянием ультразвука и создающего своего рода временную внутреннюю фиксацию костных отломков. Постепенно
– клей рассасывается (в течение нескольких лет), а костеобразование идет вокруг клеевого каркаса в виде муфтообразной мозоли с постепенной перестройкой ее.
III. Ошибки и осложнения при оперативном лечении переломов костей делятся:
1) Неправильно поставлены показания к операции.
2) Неправильно избран способ оперативного вмешательства и вид фиксатора.
3) Технически неправильно применен какой-либо фиксатор и не выполняет основной задачи – фиксации.
4) Технические погрешности по ходу операции повлекшие осложнения -кровотечение, размозжение тканей, длительность операции, инфицирование тканей, возникновение гематом и т.д.
5) Нерациональный доступ к месту перелома может осложнить весь ход операции, привести к повреждению нервов, сосудов и т.д.
6) Нерациональное послеоперационное лечение (сдавление гипсовой повязкой, пролежни, ишемия тканей и т.д.).
7) Посленаркозные осложнения (застойная пневмония, повреждения верхних дыхательных путей, другие непредвиденные осложнения).
8) Жировая эмболия наблюдается в 0,4% случаев после травматично проведенных операций на костях.
9) Вторичное смещение костных отломков при недостаточной внутренней и внешней фиксации.
10) Нагноение вокруг спиц при внеочаговом остеосинтезе аппаратами с генерализацией инфекции.
В заключение необходимо указать, что само оперативное лечение переломов не всегда способствует ускорению сращения костей, основной задачей его является создание условий для сращения за счет более точного сопоставления и надежного удержания костных отломков. Вместе с тем необходимо сказать, что ошибки при консервативном лечении переломов менее губительны, чем осложнения после операций, поэтому расширение показаний к оперативному лечению должно быть только в специализированном учреждении, хорошо оснащенном инструментарием, фиксаторами.
Соседние файлы в предмете Травматология и ортопедия
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Оперативное лечение переломов имеет важное значение в сокращении сроков лечения переломов и снижении инвалидности. Оперативному лечению подвергаются 15-18% всех больных с переломами опорно-двигательного аппарата.
По статистике в России частота оперативного лечения переломов костей конечностей составляет 16%. Остальные 84% переломов лечатся консервативно. В последние годы повысились требования к быстрому восстановлению трудоспособности и сокращению сроков нахождения в стационаре. Эти условия выполняются совершенствованием оперативных методов лечения.
Оперативный метод лечения применяют по строгим показаниям, которые могут быть абсолютными и относительными. Операций по жизненным показаниям на костях конечностей не бывает, но для дальнейшей функции конечности выделяют абсолютные и относительные показания.
Абсолютные показания: 1) повреждение сосудисто-нервного пучка; 2) открытые переломы костей; 3) интерпозиция тканей между отломками.
Относительные показания: 1) угроза перфорации кожи костным отломком; 2) неудовлетворительный результат консервативного лечения (неудавшаяся репозиция, вторичное смещение костных отломков); 3) отрывные переломы с диастазом отломков; 4) поперечные переломы диафизов длинных трубчатых костей со смещением; 5) перелом шейки бедра; 6) перелом в сочетании с вывихом; 7) замедленная консолидация перелома; 8) ложный сустав; 9) неправильно сросшиеся переломы с нарушением функции конечности.
Противопоказания к операции: 1) общее тяжелое состояние больного (травматический шок, отягощенный анамнез, психоз, крайне престарелый возраст, грубые нарушения функций жизненно важных внутренних органов); 2) неподготовленные к операции кожные покровы (выраженные гематомы, тяжелый посттравматический отек, ссадины, мацерации кожи, пролежни); 3) несогласие больного на операцию. В случае бессознательного состояния больного вопрос об операции по жизненным показаниям проводится на основании консилиума врачей.
71. Контроль стерильности при автоклавировании.
Существуют 3 группы способов контроля стерильности.
1. Физический контроль: берется пробирка, куда насыпают какое-либо вещество, плавящееся при температуре около 120 градусов – сера, бензойная кислота. Недостаток этого способа контроля состоит в том, что мы видим, что порошок расплавился и, значит, необходимая температура была достигнута, но мы не можем быть уверены, что она была такой на протяжении всего времени экспозиции.
2. Химический контроль: берут фильтровальную бумагу, помещают ее в раствор крахмала, после чего погружают в раствор Люголя. Она приобретает темно-бурый цвет. После экспозиции в автоклаве крахмал при температуре свыше 120 градусов разрушается, бумажка обесцвечивается. Метод имеет тот же недостаток, что и физический контроль.
3. Биологический контроль: это метод самый надежный. Берут образцы стерилизовавшегося материала и сеют на питательные среды, не нашли микробов – значит все в порядке. Нашли микробы -значит необходимо повторно провести стерилизацию. Недостаток метода в том, что ответ мы получаем только спустя 48 часов, а материал считается стерильным после автоклавирования в биксе в течение 48 часов. Значит, материал используется еще до получения ответа из бактериологической лаборатории.
Соседние файлы в предмете Общая хирургия
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Абсолютные:
Открытые, в том числе, огнестрельные переломы.
Переломы с повреждением внутренних органов и сосудисто-нервных пучков
Переломы с гнойными осложнениями в области перелома
Неудача закрытой репозиции
Невозможность удержать репонированные отломки в правильном положении консервативными мероприятиями (поперечные диафизарные переломы)
Неправильное сращение перелома с грубой деформацией и нарушением функции конечности.
Ложные суставы
Относительные:
Интерпозиция мягких тканей.
Оскольчатые и сегментарные переломы.
Эпифизарные, метафизарные, внутрисуставные переломы (переломы шейки бедра).
Длительно несрастающиеся переломы
Неправильно сросшие переломы без грубой деформации и нарушения функции конечности.
Методы остеосинтеза Очаговый металлостесинтез:
Накостные:костный шов поволокой, накостные пластинки (Лена, Х.С.Рахимкулова, А.В.Ткаченко), боковой компрессионный остеосинтез спицами с упорными площадками по Ж.С.Юсупову, болты-гайки с упорными втулками и шайбами по Н.П.Семенову
Внутрикостные:интемедуллярный остеосинтез гвоздями ЦИТО, Я.Г.Дубова, Н.Н.Еланского, Ф.Р.Богданова, Кюнчера, В.И.Фишкина, А.В.Барского, Н.П.Семенова
Пластические очаговые методы:
«Русский замок», аутокомпрессионный остеосинтез по В.М.Аршину, с использованием штифтов и вставок из аллокости.
Такие методы как склеивание костей костным клеем “остеопласт”, ультразвуковая сварка костей, скрепление быстрозатвердевающими пластмассами “бутвар”, “циакрин” оказались несостоятельными и в настоящее время не применяются.
Внеочаговый металлоостесинтез:
Аппараты Г.И.Илизарова, М.В.Волкова-О.В.Оганесяна, О.Н.Гудушаури, В.К.Калнберза, С.С.Ткаченко
Противопоказания к оперативному лечениюпереломов носят относительный характер: травматический шок, сепсис, тяжелые сопутствующие заболевания.
Осложненияоперативных методов лечения переломов: нагноения ран и развитие остеомиелита; повреждение окружающих тканей, сосудисто-нервных пучков, суставов; несращение перелома.
Следует указать на то, что очень часто оперативные методы сочетаются с консервативными (остеосинтез и гипсовая повязка).
Литература:
1. Руфанов И.Г. Общая хирургия. М.-1957.
2. Стручков В.И., Стручков Ю.В. Общая хирургия. М.-1988.
3. Гостищев В.К. Общая хирургия. М.-1991.
4. Григорян А.В. Руководство к практическим занятиям по общей хирургии. М.- 1976.
5. Новаченко Н.П. Ортопедия и травматология. М.- 1965.
6. Новожилов Д.А., Смирнов Н.В. Руководство по ортопедии и травматологии. М.- 1968.
7. Каплан А.В. Закрытые повреждения костей и суставов. М.- 1967.
8. Краснов А.Ф., Мирошниченко В.Ф., Котельников Г.П. Травматология. Учебник для пред- и постдипломной подготовки. М.- 1995.
9. Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия. М.- 1977.
10.Уотсон-Джонск Р. Переломы костей и повреждения суставов. (Перевод с английского). М.-1972.
Контрольные вопросы Оперативное лечение переломов
Показания к оперативному лечению переломов.
Противопоказания к хирургическому лечению переломов.
Преимущества и недостатки очагового внутрикостного остеосинтеза.
Преимущества и недостатки очагового накостного остеосинтеза.
Преимущества и недостатки внеочагового остеосинтеза.
Осложнения оперативных методов лечения.
Соседние файлы в папке Khirurgia
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Различают абсолютные и относительные показания к оперативному лечению переломов.
Абсолютные показания:
1) открытые переломы;
2) повреждение жизненно важных органов отломками костей (вещества головного, спинного мозга, органов грудной и брюшной полостей, крупных сосудов, нервов конечностей);
3) интерпозиция мягких тканей (состояние, когда между отломками костей оказались мягкие ткани – мышца, сухожилие, фасция, что делает невозможным сопоставление костных отломков и сращение кости);
4) ложный сустав;
5) гнойно-воспалительные осложнения перелома;
6) неправильно сросшиеся переломы с грубым нарушением функций органа.
Относительные показания:
1) неудавшаяся многократная попытка сопоставить (репонировать) костные отломки;
2) замедленная консолидация перелома;
3) поперечные переломы длинных трубчатых костей, когда нельзя сопоставить или удержать костные отломки;
4) неправильно сросшиеся переломы с незначительным нарушением функций органа.
Соединение и удержание костных отломков могут быть достигнуты различными способами с использованием металлических материалов (штифтов, пластин, шурупов, болтов, проволоки и др.).
Металлические стержни вводят внутрь кости (интрамедуллярный остеосинтез, рис. 81) или накладывают и фиксируют шурупами металлические пластинки снаружи(экстрамедуллярный остеосинтез, рис. 82, 83). Костные отломки могут быть соединены шурупами, болтами, металлической проволокой. Все эти виды соединения костей применяют при оперативном вмешательстве непосредственно в зоне (очаге) перелома. Обнажают хирургическим путём место перелома, проводят открытую репозицию отломков и затем фиксацию их одним из средств, в зависимости от локализации и вида перелома.
Недостатками данного метода являются дополнительная травма костей в месте перелома, травматичность самого вмешательства, разрушение костного мозга на всём протяжении кости при интрамедуллярном остеосинтезе, необходимость повторной операции для удаления конструкции после консолидации перелома.
Применение компрессионных аппаратов позволяет избежать указанных недостатков, поскольку фиксирующие спицы проводят вне перелома (внеочаговый остеосинтез). Аппараты (Илизарова, Гудушаури, Волкова-Оганесяна) позволяют производить репозицию отломков без операции на месте перелома, а также дают возможность создавать компрессию – плотное прижатие отломков друг к другу с помощью специальных штифтов и гаек (рис. 84). Метод внеочагового компрессионного остеосинтеза применяют для лечения не только свежих переломов, но и ложного сустава, медленно срастающихся переломов, остеомиелита концов костей. Внеочаговый остеосинтез способствует предупреждению гнойного осложнения, позволяя обойтись без металлических спиц (инородное тело в кости и мягких тканях в очаге воспаления).
Рис. 81. Интрамедуллярный остеосинтез при переломе бедра: а – смещение отломков бедренной кости; б – введение металлического стержня в проксимальный отломок; в – стержень введён в проксимальный и дистальный отломки бедренной кости.
Рис. 82. Фиксация отломка локтевого отростка с помощью шурупа (экстрамедуллярный остеосинтез).
Рис. 84. Внеочаговый остеосинтез с помощью аппарата Илизарова.
Рис. 83. Фиксация костных отломков плечевой кости пластинкой и шурупами (экстрамедуллярный остеосинтез).
Источник