Показания для операции при вдавленных переломах черепа
Показанием к хирургическому вмешательству чаще всего является вдавленный характер перелома костей черепа.
Вдавленные переломы черепа возникают от удара или ушиба головы тупым предметом. Концентрация повреждающего усилия на небольшой поверхности вызывает ограниченные переломы черепа с отломками, вдавливающимися с разной интенсивностью во внутричерепное пространство. У детей отломки чаще всего держатся вместе, вдавливаясь всей массой по типу «целлулоидного мячика», у взрослых наблюдается дробимость перелома и осколки освобождаются. В зависимости от степени повреждения возникают сдавливания твердой мозговой оболочки и мозга разной глубины или размозжение мозга, разная степень и характер кровотечения, разрыв твердой мозговой оболочки и проникновение отломков кости в мозг. Кожа над переломом бывает размозженной, но в большинстве случаев она остается неповрежденной. Вдавленный перелом может быть без особых клинических признаков, хотя и находится над функционально важной областью коры. Нейрологические признаки являются проявлением большого сдавления мозга, однако это еще не означает непоправимость повреждения, если мозг не был непосредственно затронут.
Поставить диагноз вдавленного перелома легко по рентгеновскому снимку. Для точного определения масштабов сдавливания необходимо иметь четкий касательный снимок.
В большинстве случаев при вдавленных переломах проведение хирургического вмешательства является необходимостью. Вопрос показания и экстренности решается в зависимости от сдавливания и клинической симптоматологии. Вдавления у грудных детей не нужно оперировать, так как речь идет о вдавлении еще мягкой кости без перелома. У детей до четырехлетнего возраста вдавленный перелом приходит в норму спонтанно. У детей старшего возраста и взрослых лучше провести операцию. Вмешательство является профилактикой очаговой эпилепсии, которая может возникнуть иногда через длительное время после повреждения. Операция абсолютно показана при больших оскольчатых вдавленных переломах с очаговыми признаками. Операция является особо экстренной при локализации в функционально важных областях, чтобы препятствовать развитию более крупных органических изменений мозга.
Оперировать можно под местной или общей анестезией. Положение больного: на спине или на боку, противоположном стороне повреждения черепа.
При небольших вдавлениях бреют голову на достаточном расстоянии от раневой поверхности, при больших ранениях, в особенности оскольчатых, необходимо обрить всю голову, так как надо будет дренировать рану.
Рис. 16. Операция при небольшом вдавленном переломе костей свода черепа.
Небольшой вдавленный перелом можно поднять и выпрямить из короткой линейной инцизии с помощью слегка изогнутого элеватора, введенного через одно трепанационное отверстие (рис. 16). Дренировать нет необходимости.
Рис. 17 Операция при обширном вдавленном переломе костей свода черепа с повреждением твердой мозговой оболочки.
При более крупных вдавленных, особенно осколочных переломах, необходимо получить доступ лоскутом достаточной величины. По краю перелома проделывают несколько трепанационных отверстий, чтобы отломки кости одновременно приподнять несколькими элеваторами
(рис. 17). Всегда необходимо проверить состояние твердой мозговой оболочки изъятием некоторых отломков, которые на случай реимплантации хранят в физиологическом растворе. При натянутой твердой мозговой оболочке, ее синей окраске и при отсутствии пульса возникает подозрение на субдуральное кровоизлияние или интрацеребральное кровотечение. В таком случае твердую мозговую оболочку необходимо открыть и спустить кровь. Если же в данном случае нет кровоизлияния, то причиной является контузия мозга и необходимо также подумать о кровотечении на другой стороне. При разрыве твердой мозговой оболочки отломками или при проникновении отломков в мозг ранение нужно обнажить достаточно широко надрезом твердой мозговой оболочки и обработать. Лучше воспользоваться трепанационными отверстиями по краям перелома и весь перелом отворить совместно с окружающей костью. Отломки из мозга необходимо тщательно удалить, раздробленные и размягченные части мозга осторожно отсосать и коагуляцией или зажимами тщательно остановить кровотечение. При отеке мозга необходимо уменьшить внутричерепное давление подачей маннитола или интралюмбальной пункцией, чтобы закрыть трещину в твердой мозговой оболочке.
Закрытие твердой мозговой оболочки совершенно необходимо. При слишком большом повреждении твердой оболочки отломками, резецируют не снабжаемые ее части и на дефект пересаживают трансплантат fascia lata. В эпидуральное пространство вводят на двое суток дренажную трубку по Редону с активной аспирацией.
Свободные отломки перелома можно вправить и восстановить свод черепа. Для укреплений отломков успешно используют тканевый цианакриловый клей. Операционную рану ушивают двухслойно – апоневротический шлем и кожу.
Острое субдуральное кровоизлияние сопровождается чаще всего тяжелой контузией мозга. Раненый часто в бессознательном состоянии с момента повреждения. Периоды прояснения сознания наступают очень редко. Диагноз на основе клинической симптоматологии является затруднительным. Кровотечение можно предполагать при увеличении внутричерепного давления. Вопрос дальнейшего прогноза решает, скорее, степень ранения мозга, чем масштабы и локализация субдурального кровоизлияния, которое очень часто распространяется над одним или обоими полушариями головного мозга.
Хроническое субдуральное излияние крови отличается от острого кровоизлияния. Оно в большинстве случаев проявляется через длительное время после ранения, которое зачастую нельзя анамнестически установить или оно было настолько незначительным, что на него не обращали внимания. Субдуральное хроническое излияние крови клинически развивается как опухолевая экспансия с небольшой нейрологической и психической симптоматологией. Лишь изредка состояние больного резко меняется, появляются пароксизмы Джексона, тяжелый паралич и потеря сознания, что связано с проведением экстренного оперативного вмешательства. Прогноз хронических кровоизлияний очень хороший.
Трепанационное отверстие является простым диагностическим и очень часто совершенно достаточным терапевтическим вмешательством с целью опорожнения субдурального кровоизлияния. Отверстие делают соответственно ангиограмме. Если однако ангиограмму сделать невозможно, то тогда отверстие проделывают пробно, исходя из клинической симптоматологии, чаще всего в височной или теменной областях, над самым большим скоплением крови. Достаточно очень короткой инцизии, не более 2-3 см.
Темпорально производят вертикальный разрез в тесной близости над скуловым мостом. Производя разрез в других местах, выгоднее его направить так, чтобы в случае необходимости его можно было расширить и использовать для более широкого раскрытия черепа (рис. 18).
Рис. 18. Операция при остром субдуральном кровоизлиянии.
Инцизия пересекает кожу, подкожный слой и апоневротический шлем, доходя до периоста. Кровотечение останавливают тонкой коагуляцией. Доступ к кости открывается растяжением разреза с помощью небольшого расширяющего зажима. Надкостницу пересекают и отодвигают в стороны распатором.
Отверстие проделывают в большинстве случаев ручным трепаном. Сначала используют бор «обратный конус», с помощью которого просверливают круглое отверстие к твердой мозговой оболочке. Выгода упомянутого бора заключается в том, что его клиновидный наконечник легко проникает через кость, предупреждая при этом, благодаря своей форме, внезапное проникновение в мозг. Для расширения внутреннего просвета отверстия применяют грушевидную или шаровую фрезу. Кровотечение из кости останавливают куском костного воска.
При наличии субдурального кровоизлияния твердая мозговая оболочка приобретает темно-синюю окраску, натянута, выпукла и не пульсирует. Ее открывают крестообразным разрезом малым остроконечным скальпелем. При сомнительном диагнозе твердую оболочку лучше перед ее пересечением приподнять тонким и острым крючком, чтобы не повредить кортикальные сосуды.
Субдуральное кровоизлияние бьет фонтаном под большим давлением. Кровь отсасывают с помощью тонкой трубочки. В пространство между твердой и мягкоймозговыми оболочками вводят катетер, с помощью которого кровь отсасывают и субдуральную полость вдобавок промывают физиологическим раствором. Таким способом удаляют препятствующие развитию сжатого мозга коагуляты.
Иногда наливается желтоватая жидкость – гигрома, возникшая в результате окраски кровоизлияния, или гидрома – скопление жидкости в субдуральной полости, возникшее из-за разрыва паутинной оболочки мозга во время травмы. Часто наблюдается примесь крови. Такие явления чаще всего встречаются у детей.
Трепанационное отверстие заполняют лишь кусочком спонгостана. Кожу ушивают в двух слоях, при наличии отверстия в височной области накладывают еще шов на фасцию височной мышцы. Швы лучше всего накладывать круглыми иглами и тонким шелком.
Состояние раненого после обширного острого субдурального кровоизлияния сразу после операции очень редко существенно улучшается, так как клиническая картина обусловлена, главным образом, контузией мозга. У ограниченных субдуральных излияний крови иногда наступает неожиданное непосредственное улучшение.
Эпидуральное кровоизлияние встречается у 1 – 2,5% пострадавших с краниоцеребральными повреждениями. Смертность все еще достигает 40%. Главная причина заключается в позднем распознании.
Диагноз. Классический период ясного сознания наблюдается лишь у одной трети раненых. У остальных симптоматология эпидурального кровотечения завуалирована признаками повреждения мозга и других тяжелых ранений. Об эпидуральном кровотечении думают, главным образом, при повреждении височной области, забывая о том, что одна треть пострадавших имеет нетипичное месторасположение ранений. В таких случаях точный диагноз невозможен без ангиографии или компьютерной томографии и о наличии эпидурального кровотечения можно лишь частично судить по клинической картине. Развитие клинической картины кровотечения бывает разным в зависимости от вида кровотечения. Когда кровоточит средняя артерия твердой мозговой оболочки, то течение развивается быстро, драматично. Диагноз необходимо поставить в возможно кратчайший срок. При повреждении небольшой артериальной ветви или вены развитие гематомы бывает медленным, даже хроническим, и фактор времени не столь существенный. Своевременное распознание эпидуральной гематомы затруднительно также при одновременном присутствии ликвореи. Большие потери спинномозговой жидкости вызывают чрезмерную внутричерепную гипотензию, способствующую латентному нарастанию гематомы, выливающемуся в сжатие мозгового ствола. Все это однако ситуации прогностически неблагоприятные.
Экстренным вмешательством по поводу эпидурального кровотечения является остеокластическая краниотомия, т.е. трепанация с полным удалением кости. Ее производить лучше всего под местной анестезией так как уже в процессе вмешательства можно контролировать сознание и очаговые признаки. Показание к остеокластической краниотомии надо принципиально ставить еще до потери сознания раненым. Кома уже означает тяжелое сжатие мозгового ствола и надежда на спасение жизни минимальна. Если однако раненый выживает, то он останется в coma vigile. Условием успеха, следовательно, является своевременно поставленный диагноз. Время в данном случае является важным фактором и поэтому перевозка на большое расстояние может иметь весьма неблагоприятное последствие. Операцию необходимо производить в ближайшем хирургическом отделении.
При точном локализационном диагнозе можно производить целевую операцию. Суверенным диагностическим методом является каротидная ангиография, определяющая также нетипичное расположение кровоизлияния. При отсутствии технических условий для ее проведения или при быстром развитии клинической картины повреждения необходимо сделать пробные трепанационные отверстия.
Так как эпидуральное кровотечение чаще всего возникает темпорально, то отверстия проделывают вначале перед ушной раковиной, при отрицательных результатах – за ухом или с другой стороны (рис. 19).
Эпидуральное излияние крови сдавливает мозг с оболочками и скапливается у основания черепа.
Оперативный доступ должен быть достаточной ширины, чтобы полностью остановить источник кровотечения. Трепанационное отверстие, содержащее эпидуральное кровоизлияние, кругообразно расширяют с помощью тонкого штампа для костей. Коагуляты излияния быстро выпадают, смотря по тому, стала ли причиной кровоизлияния артерия твердой мозговой облочки, венозный шлюз или сдвоенная вена. Коагуляты осторожно отсасывают, чтобы обнаружить источник кровотечения. Кровотечение при артериальном излиянии после освобождения повторяется и его развитие может стать драматичным. Однако с ним можно легко справиться. Необходимо только хорошо ориентироваться в эпидуралном пространстве. Этого добиваются сжатием кровоточащей артерии небольшим марлевым тампоном.
Рис. 19. Операция при эпидуральной гематоме.
После этого открывают доступ к приносящей части артерии твердой мозговой оболочки, отщепляя нижние края трепанации. Артерию, прерванную часто в месте перелома, коагулируют или, что гораздо лучше, закрывают обкалыванием. Тонкой коагуляцией необходимо остановить мелкие источники кровотечения из твердой мозговой оболочки, возникшие при ее отделении от кости под давлением кровоизлияния.
После удаления коагулятов твердая мозговая оболочка возвращается в первоначальное положение и начинает пульсировать, рану можно закрыть.
Если оболочка останется натяженной, нужно подумать также о субдуральном кровоизлиянии, контузии мозга, интрацеребральном кровотечении или о кровотечении на другой стороне.
В таком случае твердую мозговую оболочку открывают коротким надрезом, субдуральное излияние тоже отсасывают катетером и промывают физиологическим раствором. После эвакуации отверстие в твердой мозговой оболочке закрывают наложением шва и рану ушивают отдельными слоями.
Когда в отверстие твердой мозговой оболочки проходит мозг, то возникает подозрение на интрацеребральное кровотечение или мозговую маляцию с отеком. После предшествующей тонкой коагуляции поверхности мозга вводят тупую мозговую иглу и с помощью шприца отсасывают гематому или размягченную ткань мозга. При слишком обширном излиянии лучше произвести небольшую кортикотомию и отсасывать тонким катетером. Слишком радикальное отсасывание не рекомендуется, чтобы не повредить окружающие структуры мозга. На проведение интрацеребрального вмешательства может решиться лишь хирург, обладающий необходимой эрудицией.
Если пункция мозга отрицательна, то необходимо сделать трепанационное отверстие или краниотомию в височной области и с другой стороны.
Опухоли головного мозга.
Встречаются в виде первичных опухолей, злокачественных или доброкачественных или в виде метастазов. Любая опухоль приводит к (1) сдавлению мозга, (2) инфильтрации мозговой ткани, (3) нарушению кровоснабжения, (4) нарушению функции нейронов, (5) нарушению циркуляции ликвора. В связи с этим идеальным является удаление опухоли. Однако иногда это невозможно из-за несовместимых с жизнью последствий самой операции (нарушение жизненных функций). В этих случаях показаны лучевая терапия в сочетании с химиотерапией или паллиативные операции: декомпрессивная трепанация, частичное удаление опухоли, шунтирование и т.п.
Гидроцефалия – или водянка головного мозга – накопление внутри желудочков избыточного количества цереброспинальной жидкости. Первый и второй желудочки мозга располагаются в левом и правом полушарии, имея ответвления или рога в лобную долю мозга (передний рог), височную долю (нижний рог) и в затылочную (задний рог). Третий желудочек расположен между правым и левым полушариями. Он связан с первым и вторым желудочками с помощью монроева отверстия, а с IV, лежащим над ромбовидной ямкой – сильвиевым водопроводом. Ликвор, вырабатываемый сосудистыми сплетениями (plexus chorioideus), расположенными в боковых желудочках мозга, постоянно движется по направлению к IV желудочку, откуда через отверстия Лушка и Мажанди (в заднем парусе) выходит в область cisterna magna и далее огибает ствол мозга и от основания полушарий направляется по субарахноидальному пространству к верхнему венозному синусу. С помощью множества пахионовых грануляций, внедряющихся в полость венозного синуса, ликвор поступает в венозную систему. Между продукцией ликвора сосудистыми сплетениями и ее оттоком в синусы существует равновесие, при нарушении которого и развивается гидроцефалия. В 90% случаев причиной гидроцефалии является закупорка путей оттока (обструкция). Она может быть врожденной (болезнь Хиари), приобретенной после перенесенного менингита или энцефалита, после кровоизлияния или при сдавлении сильвиева водопровода опухолью (астроцитома мозжечка). Разумеется, может быть и гиперпродукция ликвора с нарушением его всасывания, например, при папилломах хориоидных сплетений. Наибольшее распространение при лечении гидроцефалии получили операции по шунтированию ликвора из желудочков в cisterna magna, в предсердие или в брюшную полость.
По Торкильдсену трубка фиксируется в заднем роге, проводится в подкожной клетчатке и через membrana atlantooccipitalis вводится в cisterna magna. Н.Н. Бурденко и А.Н. Бакулев (1935 г.) предложили отводить ликвор из субарахноидального пространства спинного мозга с помощью лоскута сальника на ножке в забрюшинное пространство. Для этого производят ламинэктомию на уровне LI–LII , производят лапаротомию, выделяют прядь сальника, которую по созданному в забрюшинной клетчатке тоннелю подводят к субарахноидальному пространству спинного мозга.
Источник
Основное лечение – хирургическое. Оно заключается в удалении вдавленных костных фрагментов черепа, инородных тел, загрязненных участков мягких тканей, мозгового детрита, пластике твердой мозговой оболочки, проведении тщательного гемостаза.
Показания к операции: наличие вдавленного перелома костей черепа на толщину кости и более с признаками сдавления головного мозга.
Противопоказания к экстренному вмешательству при отсутствии признаков нарастающей компрессии мозга возникают в случаях шока, жировой эмболии, невосполненной кровопотере, терминальном состоянии пострадавшего.
Операция: удаление вдавленных фрагментов костей черепа.
При наличии незагрязненной раны и небольшой площади повреждения кости возможен доступ через эту рану после освежения ее краев. При этом мобилизацию кости лучше всего проводить с помощью высокооборотных систем, применяя шаровидные фрезы малого диаметра, с окаймлением места вдавления. Так обеспечивается костесберегающий доступ. При использовании обычных мегафрез площадь окончательно удаляемой при доступе костной ткани может во много раз превосходить пределы поврежденной кости.
В большинстве иных случаев необходимы окаймляющие разрезы скальпа.
Костный доступ быстро и малотравматично выполняется с помощью высокооборотного краниотома. При обнаружении свободно лежащих костных фрагментов, фиксированных по краям перелома лишь наружной костной пластинкой (вследствие откола и смещения внутренней пластинки), на участках свода черепа вне проекции синусов твердой оболочки мозга, возможна мобилизация костных фрагментов после скусывания наружной пластинки.
Обнаружение многооскольчатых вдавленных переломов черепа, особенно захватывающих проекцию синусов твердой оболочки мозга, требует проведения расширенной трепанации с формированием костного лоскута, границы которого включают все отломки. Такой же тактики следует придерживаться при наличии двух вдавленных переломов черепа, расположенных на небольшом расстоянии друг от друга. Широкий доступ позволяет в случае синусного кровотечения или при множественных топографически разобщенных источниках кровотечения быстро и надежно осуществлять гемостаз.
В ряде наблюдений, несмотря на глубокое внедрение костных отломков, подлежащая твердая оболочка мозга оказывается неповрежденной (преимущественно у лиц молодого возраста). В таких случаях при отсутствии данных предоперационной КТ необходимо рассечение твердой мозговой оболочки с ревизией субдурального пространства и поверхности коры мозга (в том числе и с помощью эндокраниоскопии через небольшое отверстие в оболочке). Воздержаться от субдуральной ревизии можно в том случае, если имеется отчетливая пульсация внешне не измененной твердой оболочки мозга и если рана была сильно загрязнена инородными телами.
При повреждении твердой оболочки головного мозга необходима расширенная субдуральная ревизия с удалением размозженных участков мозга, проведением надежного гемостаза, введением в рану левомицетина сукцината (1 г разведенного порошка). После резекции размятых участков твердой оболочки головного мозга проводят ее пластику участком фасции (височная, широкая фасция бедра). Как известно, пластика лиофилизированными аллотрансплантатами твердой оболочки в настоящее время запрещена. Оптимальным решением следует считать протезирование твердой оболочки с помощью соответствующей мембраны “Гортекс”, выполненной из растянутого политетрафторэтилена.
Данная мембрана толщиной 0,3 мм приближена к толщине естественной твердой мозговой оболочки. Ее порозность менее 1 микрона обеспечивает минимальное прорастание тканей. Пластичность и мягкость позволяют повторять заданную кривизну поверхности. Перекрывая дефект твердой оболочки, мембрана действует как инертный межтканевой барьер, не прирастая к окружающим тканям. Это предотвращает формирование грубого рубца. Водонепроницаемость мембраны обеспечивает профилактику раневой ликвореи.
При вдавленных переломах наиболее часто повреждается верхний стреловидный синус как наиболее уязвимый (расположение на вершине свода черепа, большая протяженность, истончение парасагиттальных отделов теменных костей). Вторым по частоте повреждения следует поперечный синус.
Повреждения места слияния синусов при оскольчатых переломах затылочной кости чаще не совместимы с жизнью, хотя помимо разрыва стенки синуса возможно только перекрытие его просвета отломками вдавленного перелома.
Адекватный доступ, обеспечивающий достаточный угол оперативного действия, достигается при широкой трепанации, включающей место вдавления с повреждением стенки синуса. В современных условиях возможно эффективное использование приемов реконструктивной пластики синуса с надежным гемостазом.
Прекращение кровотечения в момент его обнаружения обеспечивают путем придавливания пальцами хирурга участка твердой оболочки в проекции синуса (определяемого по синему прокрашиванию оболочки) проксимальнее и дистальнее места повреждения. Затем временный гемостаз можно осуществить путем вставления тампонов эпидурально по краям трепанационного отверстия в проекции синуса. Более физиологичным является введение в зияющие просветы приводящего и отводящего сегментов синуса силиконовой трубки с расположенными у ее торцов раздувными микробаллончиками. При этом прекращение кровотечения из синуса достигается при сохранении по нему кровотока.
После указанных приемов выполняют основной этап – окончательную остановку кровотечения. Ушивание стенки синуса производят при щелевидных ее дефектах с ровными краями. Особенностью хирургической техники здесь является прошивание только наружного листка твердой оболочки с сопоставлением внутреннего листка во избежание тромбоза синуса.
Надежный гемостаз и армирование внешней стенки синуса достигаются при прикладывании и придавливании к месту повреждения небольшой пластинки “ТахоКомба”, представляющей собой коллагеновую губку, обогащенную мощными гемостатиками (прикладывание производят желтоватой поверхностью пластинки, обращенной к месту дефекта).
При небольшом дефекте стенки околосинусной лакуны бывает достаточно введения в дефект кусочка мышцы с фиксацией его по краям при помощи биполярной коагуляции, фрагмента “Сургицеля” (полоска оксигенированной целлюлозы) или пластины “ТахоКомба”, обеспечивающих быстрый надежный гемостаз.
При дырчатых дефектах верхнего стреловидного синуса выполняют пластику его стенок в зависимости от топографии, распространенности и характера их повреждения. При повреждении одной верхней стенки пластику выполняют выкроенным лоскутом твердой оболочки вблизи синусного дефекта с интерпозицией мышечного фрагмента или пластины “ТахоКомба” либо фрагментом височной фасции с ушиванием узловыми швами. В случае использования силиконовой трубки после наложения последней лигатуры (без затягивания) из баллончиков выпускают воздух с последующим извлечением трубки и завязыванием лигатуры.
При повреждении в пределах передней трети верхнего стреловидного синуса вполне допустима его обтурация мышечными полосками или указанными выше биосинтетическими материалами.
Наиболее трудной бывает остановка кровотечения из синуса при отрыве устья поверхностных венозных коллекторов, особенно при вторжении в полость черепа отколотых острых тонких костных отломков, как бы “срезающих” вену у устья, а также при одновременном повреждении двух стенок синуса. В таких случаях оптимальным решением является доступ в межполушарную щель с выкраиванием участка большого серповидного отростка и перемещением его на верхнюю стенку стреловидного синуса с ушиванием твердой оболочки по контралатеральному краю синуса с обязательным введением между листками оболочки полоски мышцы или пластинки “ТахоКомба”. Такой реконструктивный прием необходим и возможен при ранении именно задней трети стреловидного синуса, где доступ в межполушарную щель облегчен отсутствием значимых вен и лакун, а перекрытие просвета синуса неизбежно приведет к гибели пострадавшего.
В то же время при разрушении стенки сигмовидного синуса вполне оправдана обтурация его просветов теми же материалами, так как венозный переток будет проходить через нижнюю анастомотическую вену, впадающую в дистальные отделы поперечного синуса.
Перевязка верхнего стреловидного синуса является наихудшим вариантом гемостаза. Помимо большого риска последующего летального исхода (особенно при перевязке в заднем сегменте верхнего стреловидного синуса или доминантного поперечного синуса) в процессе лигирования могут быть повреждены околосинусные вены и дуральные лакуны с усилением венозного кровотечения.
Кроме того, и верно выполненное лигирование может не обеспечить гемостаз, так как между лигатурами на протяжении поврежденной стенки синуса в него могут впадать крупные вены и открываться лакуны.
Указанные выше технологии окончательного гемостаза позволяют в настоящее время полностью исключить этот малоэффективный и опасный хирургический прием и, несмотря на возможное пугающее массивнейшее кровотечение, быстро и надежно провести синусную реконструкцию.
Завершающим этапом реконструктивной хирургии вдавленных переломов является восстановление формы и поверхности черепа.
Оптимальное решение – первичная пластика дефекта сохранившимися крупными фрагментами аутокости с объединением их путем сшивания лавсановой нитью или склеивания медицинскими клеевыми композициями. Укрепление костного массива достигается с помощью титановых микропластинок. Сохранность внешней надкостницы и подлежащей твердой оболочки обеспечивает в таких случаях хорошую приживляемость фрагментов с предотвращением их миграции в полость черепа. Такой завершенный наиболее физиологичный вариант рационально применять при отсутствии грубых разрушений мозга не только в случаях закрытой ЧМТ, но и при наличии раны головы без явного ее загрязнения. При интерпозиции волос между крупными отломками с сохраненной надкостницей первичная остеопластика допустима только после временного разобщения фрагментов и полного удаления внедренных волос и инородных тел с тщательным отмыванием костных фрагментов в растворе антисептика с последующим введением в рану порошка левомицетина сукцината.
Вдавленные переломы наружной стенки лобной пазухи подлежат резекции с удалением сгустков крови из ее полости и освобождением стенок от слизистой оболочки, тампонадой мышцей канала лобной пазухи.
В ряде случаев операцию завершают дренированием назофронтального канала, при этом костные фрагменты рекомендуют соединять с помощью титановых микропластин.
При небольших переломах с незначительным повреждением слизистой оболочки возможно ее ушивание с закрытием костного дефекта свободным мышечным лоскутом.
В случаях раздробленных мелких отломков кости с утраченной надкостницей, особенно загрязненных, при глубокой интерпозиции инородных тел или волос, а также при выраженном отеке мозга проведение первичной краниореконструкции невозможно или опасно. Тогда особенно важно применение протеза твердой мозговой оболочки “Гортекс”, что обеспечит герметизацию раны и профилактику рубцово-спаечного процесса с поддержанием структурности мягкотканных слоев операционной раны. Отсроченная остеопластика проводится с помощью ряда инертных материалов, таких, как графитовая пластинка с заданной кривизной поверхности, гидроапатитовый цемент, никель-титановая сетка с пространственной памятью, современные пластические материалы (палакос, паламед).
Послеоперационное лечение: профилактика инфекционных, сердечно-сосудистых и дыхательных осложнений, противоотечная, антианальгическая, сосудистая терапия.
1. Анальгезирующая, седативная и гипосенсибилизурующая терапия:
– метамизол 50% -2,0 мл, 2-3 раза/сут. 5-7дней;
– дифенгидрамин – 1мл, 2-3 раза/сут. 5-7 дней;
– лорноксикам 8 мг или кетопрофен 100 мг, 2-3 раза/сут. 5-7 дней;
– диазепам 2,0 мл – по показаниям.
2. Инфузионная терапия и восполнение ОЦК:
– раствор Рингера 400 мл, 1-2 раза/сут. 3-5 дней;
– натрия хлорид 0,9% – 400 мл, 1-2 раза/сут. 3-5 дней;
– реополиглюкин 400 мл, 1 раз/сут. 3-5 дней;
– плазма свежезамороженная 300 мл – по показаниям.
3. Противоотечная терапия:
– фуросемид 2 мл, 2-3 раза/сут. 3-5 дней;
– маннитол 15% -400 мл, 1-2 раза/сут. – по показаниям;
– альбумин 10% – 100 мл, 1-2 раза/сут. – по показаниям.
4. Нормализация мозгового кровотока:
– эуфиллин 2,4% -10 мл 2 раза/сут. 5-7 дней;
– кавинтон 2 мл 2 раза/сут. 7-10 дней;
– циннаризин 1 т. 3 раза/сут. до 1 мес..
5. Улучшение метаболизма головного мозга:
– актовегин 10%, 250 мл/сут. 5-10 дней;
– церебролизин 10-20 мл/сут. 7-10 дней;
– пирацетам 20%, 5 мл 2-3 раза/сут. 7-10 дней.
6. Профилактика инфекционных осложнений: цефуроксим 0,75 х 3 раза/сут. 5 дней.
7. Профилактика кровотечений:
– этамзилат 2 мл, 3-4 раза/сут. 5 дней;
– памба 5 мл, 2 раза/сут. 3 дней.
8. Противосудорожная терапия по показаниям: карбамазепин 0,1-0,2, 2 раза/сут..
Перечень основных медикаментов:
1. *Дифенгидрамин раствор для инъекций 1% 1 мл
2. Лорноксикам 8 мг табл.
3. *Диазепам 2 мг, 5 мг табл.
4. Растворы, применяемые для коррекции нарушений водного, электролитного и кислотно-основного баланса
5. *Натрия хлорид, однокомпонентные и комбинированные растворы для инфузий и инъекций
6. *Препараты, получаемые из крови, плазмозамещающие средства и средства для парентерального питания
7. *Фуросемид раствор для инъекций 20 мг/2мл в ампуле
8. *Маннитол раствор 10%, 20% во флаконе 100 мл, 500 мл
9. *Альбумин раствор для инфузий во флаконе 5%, 10%, 20%
10. Эуфиллин 2,4% -10 мл, амп.
12. Комплекс пептидов, полученных из головного мозга свиньи, раствор для инъекций 5, 10 и 20 мл
13. *Пирацетам раствор для инъекций в ампулах 20% 5 мл
14. *Цефуроксим таблетка 250 мг, 500 мг; порошок для приготовления инъекционного раствора во флаконе 750 мг
15. Этамзилат раствор для инъекций 125 мг, 250 мг/2 мл, амп.
16. Памба 5 мл
17. *Карбамазепин 100 мг, 200 мг табл.
Перечень дополнительных медикаментов: нет
Источник