Поднадкостничный перелом лучевой кости лечение

Вывих локтевого или лучезапястного сустава, а также перелом локтевой и лучевой костей, у детей являются самыми часто встречающимися повреждениями скелета. Такая статистка объективно обусловлена высокой двигательной активностью малышей и подростков в быту, занятиями в спортивных секциях.

Особое место среди травм руки занимает поднадкостничный перелом лучевой кости у детей, на долю которого приходится более 50% от всех случаев сломов предплечья в возрастной категории до 14 лет.

Поднадкостничные переломы без рентгена путают с ушибами или растяже6ниями суставов

Информация, фото и видео в этой статье помогут родителям, бабушкам и дедушкам составить представление о том, что представляют собой поднадкостничные изломы и каковы особенности их лечения.

Анатомические особенности детских костей

Известно, что у детей кости ломаются реже, а срастаются быстрее, чем у взрослых и, тем более, у пожилых людей. Почему?

Схематические структурные возрастные изменения, происходящие в трубчатых костях

Это объясняется следующими возрастными особенностями:

Детская костная ткань упруга и пластична. В ней, по сравнению со зрелой здоровой костью взрослого человека, содержится больше воды и органических веществ, и меньше неорганических – кальция, магния, фосфора. Тем не менее количество последних вполне достаточно для того, чтобы успешно и быстро справиться со сращиванием костей без помощи из вне.
Надкостница у малышей и подростков не только гибкая. Она ещё и толще, и прочнее, и при этом, для обеспечения нормального роста, лучше снабжается кровью.
На концах трубчатых костей, до выхода из подросткового возраста и окончания процесса окостенения зоны роста, есть эластичная широкая «лента» ростковой хрящевой ткани, которая в значительной мере способствует амортизации повреждающей силы.

Статистика. Дети ломают руки чаще, чем ноги. Приблизительное соотношение повреждений – 7 к 3. А вот у взрослых статистическая картина противоположная.

Что такое перелом по типу «зелёной ветки»

Поднадкостничное повреждение косной ткани и надкостницы часто называют переломом «ивового прута» или «зелёной ветки». Такая аналогия более чем уместна. В силу обусловленных природой, выше описанных «предосторожностей» для обеспечения нормального роста костей, детские трубчатые кости выдерживают большие повреждающие нагрузки.

При сильном ударе или неудачном падении у пожилого человека кость надломится сложной линией с острыми концами и большим количеством мелких осколков, как старая сухая ветка у дерева.

При сильном ударе

У детей же ровно такая повреждающая сила вызовет надломы костного цилиндра внутри и лишь микроскопическое растрескивание надкостницы, которая будет «натянута» кровоизлиянием, образовавшимся в её кортикальном слое. Это не позволит кости сломаться полностью, а если вдруг и образуется трещина, то она будет поперечной, и в очень редких случаях иметь незначительное угловое смещение (на фото вверху). Действительно, такая картина очень схожа со сломанной зелёной веточкой ивы.

На заметку. Если поставлен диагноз Перегиб кости, который является одним из вариантов поднадкостничного перелома, родителям стоит приготовиться к лечению у ребёнка рахита или другой патологии, ведущей к размягчению костной ткани.

Диагностика

Для классических изломов тела лучевой кости у детей со смещением, при травмах локтевого сустава с полным переломом шейки или головки лучевой кости, а также при именных повреждения Коллеса или Смита, когда ломается шиловидный отросток луча, присущи характерные симптомы – боль, отёк, гематома, хруст при пальпации.

В случаях поднадкостничного перелома диагностика крайне затруднена:

ребёнок не может или не хочет рассказать о факте и подробностях получения травмы;
если и есть боль, то она незначительна, и зачастую оценивается родителями как последствие ушиба;
типичная крепитация (хруст при прощупывании) отсутствует;
синяка и отёчной припухлости или нет вообще, или они крайне незначительны.

Поэтому большая часть травматических периоститов, ещё одно название сломов по типу «зелёной ветки», остаются нераспознанными.

На заметку. Единственный метод, который позволяет распознать поднадкостничный перелом – рентген, но даже он не дает 100% гарантии. Врачу могут помешать неопытность, усталость или невнимательность. Но паниковать не стоит. В подавляющем большинстве случаев эти травмы быстро заживают сами и не оставляют последствий.

Пятно отслоения надкостницы без видимой линии слома (1), классический поднадкостничный перелом (2)

Тем не менее если ребёнок начал странно себя вести, например, прижимать руку к груди или животу, непроизвольно гладить её, или выполняя какое-то движение вдруг морщиться, всё-таки надо сводить его к врачу, и настоять на выполнении рентгена.

Ведь возможная цена игнорирования может быть достаточно велика:

неправильно сросшийся полный слом тела луча может привести к искривлению предплечья;
отрыв росткового хряща грозит преждевременным замыканием зоны роста, укорочением и угловой деформацией руки;
повреждение концов лучевой кости в локте или запястье возможно закончится нарушением функции сустава.

Консервативное лечение

Детские кости срастаются в 3-4 раза быстрее сломанных взрослых. В зависимости от степени тяжести и локализации на это может уйти минимум 14, максимум 60 дней.

Этот срок консолидации костной ткани также находится в прямой зависимости от состояния здоровья ребёнка – наличия авитаминоза, рахита или других сопутствующих заболеваний. Ну а на восстановление тканей после поднадкостничного перелома лучевой кости у детей до 7 лет обычно уходит еще меньше времени – 7-10 дней.

Особенности иммобилизации

Главным методом лечения у детей переломов лучевой кости остаётся консервативный. При этом при первичной репозиции не требуется особо точного сопоставления отломков, так сам процесс роста детских костей самостоятельно нивелирует смещение костных фрагментов. Однако подвывихи, вывихи и ротационные смещения всё-таки нуждаются в коррекции перед выполнением фиксации повязкой.

Точную репозицию и проверку её контрольной рентгенограммой рекомендуют выполнять если при травме получены следующие смещения костных фрагментов:

по длине – более 2 см;
по ширине – более поперечного сечения кости;
по углу – более 10°.

Для фиксации переломов у детей рекомендуют применять не гипс, а современные полимерные материалы

При надкостничных повреждениях повязки по типу гипсовых нецелесообразны. Ручку фиксируют задней шиной от локтя до лучезапястного сустава включительно, с обхватом конечности не более чем на 2/3, в среднефизиологическом положении. В некоторых случаях можно обойтись даже повязкой Дезо. Такая методика позволяет избежать нарушения кровообращения.

Лечебные физкультура, массаж и физиопроцедуры

Упражнения ЛФК выполняются только по составленному врачом плану-конспекту. Гимнастика не должна вызывать у ребёнка болевых ощущений, быть умеренной и щадящей.

При лечении повреждения со смещением, если не соблюдать временные рекомендации врача по ношению фиксирующей повязки и давать ребёнку нагружать руку раньше срока, возможно вторичное смещение отломков или получение повторного перелома.

Лучший способ реабилитации после любого перелома – занятия в плавательном бассейне

При поднадкостничных травмах луча можно вообще не заниматься лечебной физкультурой. Двигательной дневной активности ребёнка будет вполне достаточно, разве что пару раз в день постоять с ним 1-2 минуты, подняв руки вверх, шевеля пальцами и сжимая-разжимая кулачки.

Важно! Лечебный массаж и физиопроцедуры в зоне переломов предплечья, локтя и лучезапястного сустава, для лечения у детей не показаны, а запрещены! Они вызывают разрастание патологической костной мозоли, фибродистрофию и «окостенение» связок.

Хирургия переломов лучевой кости у детей

Внутрикостный остеосинтез гибкими спицами костей предплечья у ребёнка 6,5 лет

Показания к выполнению хирургического вмешательства при детских переломах луча:

Около- и внутрисуставные сломы с ротацией и значительным фрагментарным смещением.
Открытые переломы лучевой кости фиксируются внешними дистракционными аппаратами.
Полные переломы тела луча, если 2-3 кратная репозиция оказалась неэффективной, фиксируются спицами.
Сопутствующие перелому лучевой кости повреждения магистральных кровеносных сосудов, нервов и мягких тканей.
Случаи патологических переломов, вызванных опухолевым процессом, крайне замедленной консолидации костной ткани, несращение или образование ложного сустава хоть и случаются у детей очень редко, но также, как и у взрослых, требуют хирургического исправления.

К сведению. Надеемся, что через несколько лет начавшаяся недавно практика использования биодеградирующих материалов для детского остеосинтеза станет более доступной широким слоям населения. Их преимущества неоспоримы. По инструкции они бесследно рассасываются в течение 1-2 лет и освобождают ребёнка от перенесения операции по их извлечению.

И в заключение статьи посмотрите короткое тематическое видео, которое будет информационно полезно не только для родителей детей, получивших слом луча, но и для взрослых людей с подобного рода повреждениями.

Источник

Одним из разновидностей переломов является поднадкостничный перелом, больше распространенный среди детского травматизма. Данная разновидность травм это перелом по типу зеленой веточки, при котором кость ломается, а надкостница, окружающая ее, не повреждается.

Кости у детей более эластичные и тонкие по сравнению со взрослым человеком, так как в них находится больше минералов и коллагена. У ребенка ткани надкостницы лучше снабжаются кровью, эластичный хрящ между эпифизом и метафизом уменьшает силовое воздействие на кость. Надкостница хорошо амортизирует и смягчает удары, поэтому при получении травмы кость часто остается целой, но в костной ткани под ней возникают надломы.

осмотр врача

Особенности поднасткостничного перелома

Перелом по принципу зелёной ветки в детском возрасте может возникнуть, если на продольную ось кости приходится сильное давление. При таком механическом воздействии кость взрослого человека, в основном, ломается полностью.

Переломам «зеленой ветки» в большей степени подвержены кости голени (малоберцовая и большеберцовая), а также предплечье. Перелом лучевой кости занимает едва ли не лидирующую позицию среди всех детских переломов. Внешне это похоже на то, как зеленая веточка сгибается и трескается внутри под кожицей. При таком повреждении не происходит смещение отломков, что облегчает течение травмы и лечение.

При всей кажущейся простоте данной травмы, она может быть очень опасна. К тому же, чем младше ребенок, тем больше последствий может возникнуть после повреждения кости. По ходу роста малыша его кость может деформироваться и укорачиваться, поскольку линия разлома проходит сквозь центр роста костной ткани и может нарушать его.

Причины

Неполный перелом чаще всего возникает у ребенка во время активных игр, однако кости малыша настолько хрупкие, что ребенок может сломать руку, даже просто неудачно упав во сне с кровати. Основными факторами, приводящими к переломам такого типа, являются катание на роликах, коньках, велосипеде, скейтборде, спортивные занятия и танцы.

причина травмы

Помимо падений причиной травмы могут стать различные удары во время драк, а также случайные удары конечностью обо что-то твердое. В автомобильных авариях данный вид травмы возникает редко, при попадании человека, а тем более ребенка, в автокатастрофу, происходят более серьезные повреждения, к примеру, полный перелом кости со смещением отломков.

Клиническая картина

Когда у малыша происходит полный перелом, то симптоматика не отличатся от травмы у взрослого человека. К симптомам полного перелома кости относятся следующие:

нарушение двигательной активности;
патологическая подвижность в месте травмы;
отёчность окружающих тканей;
деформация сломанной конечности;
общая гиперемия;
образование гематомы;
крепитация отломков.

Однако при возникновении поднадкостничного перелома подобная симптоматика отсутствует, поэтому родители часто принимают данную травму за сильный ушиб. Как правило, ребенок после получения травмы испытывает незначительный болевой синдром, опорная функция нижней конечности сохранена, но становиться на ногу больно, отечность может быть минимальная или отсутствовать вовсе. Образование гематомы говорит о повреждении сосудов в момент получения повреждения, однако такой же кровоподтек может появиться и при обычном ушибе.

После того как ребенок где-то ударится или упал, необходимо обязательно отвезти его в травматологический пункт и обследовать, иначе без лечения могут возникнуть осложнения и необратимые последствия.

Оказание первой помощи

Если ребенок упал и повредил себе руку, либо ногу, следует вызвать «скорую помощь», а пока она будет ехать, облегчить состояние малыша и предотвратить возникновение осложнений. Чтобы уменьшить болезненные ощущения, ребенку стоит дать детский парацетамол или ибупрофен, после чего зафиксировать травмированный участок тела с помощью шины и приложить к области повреждения холодный компресс. Даже если родители думают, что это всего лишь ушиб, ребенка необходимо обязательно показать доктору.

алгоритм оказания первой помощи при переломе

Постановка диагноза

У детей хорошо развита подкожно-жировая клетчатка, поэтому иногда врачу не удается распознать у них даже полный перелом с помощью одной только пальпации поврежденного места. Для того чтобы поставить точный диагноз, врач спрашивает у ребенка (если он может объяснить), либо у его матери, что произошло. Далее следует наружный осмотр места травмы. Без рентгенологического исследования невозможно диагностировать неполный перелом. В ряде случаев даже приходится делать снимок здоровой конечности и сравнивать его со снимком той, на которой возникла травма.

Лечебные мероприятия

Лечение поднадкостничных переломов, как и других типов данного повреждения, может проводиться консервативным, либо хирургическим путём. При консервативном лечении ребенку делают местную или общую анестезию и проводят одномоментную закрытую репозицию отломков, во время которой устраняется прогиб поврежденной кости. После того как сломанная кость станет в анатомическое положение, доктор накладывает на место травмы гипсовую повязку.

Лечение хирургическим методом может проводиться одним из следующих способов:

Закрытая репозиция с закрытой фиксацией отломков — проводится, если линия разлома располагается внутри суставной капсулы, если сломана бедренная шейка, один из концов плечевой кости, либо возникла травма пальцев;
Открытая репозиция с закрытой фиксацией — если имеет место смещение эпифиза, нестабильный перелом, внутрисуставное повреждение или открытый тип травмы;
Внешняя фиксация — проводится при осложнённых повреждениях, которым сопутствуют ожоги, разрывы сосудов и нервов, а также при нестабильных переломах.

После проведения операции ребенку накладывают гипс, назначают противовоспалительные и обезболивающие препараты. Если перелом на ноге, то ходить малышу можно на второй день после начала лечения, но делать это при помощи костылей. Не все дети, особенно маленькие, могут сразу освоить костыли и им приходится долго лежать, поэтому врач может назначить отхаркивающие препараты, чтобы предотвратить развитие такого осложнения, как воспаление легких.

Как долго заживает перелом

При поднадкостничном переломе скорость срастания отломков зависит, от возраста ребенка, а также от локализации линии разлома. У маленьких детей кость срастается быстрее, чем у детей старшего возраста. В случаях, когда разлом кости произошел рядом с зоной роста около сустава, то консолидация происходит за более короткий период. Если повреждение произошло внутри суставной капсулы, а также если есть смещение отломков, то для заживления такой травмы понадобится больше времени.

ребенок

Гипсовая повязка при поднадкостничном переломе накладывается приблизительно на один месяц. Период реабилитации, включающий массаж, лечебную физкультуру и физиотерапевтические процедуры, заканчивается в зависимости от локализации травмы:

При переломе руки через полтора месяца;
При переломе ноги через два с половиной месяца;
При переломе костей таза через три месяца.

Данные сроки являются условными и могут отклоняться как в одну, так и в другую сторону, в зависимости от возраста ребенка и его общего состояния.

Последствия

Когда происходит консолидация перелома, то зона роста кости начинает интенсивнее снабжаться кровью, по этой причине, если сломалась длинная кость, например, бедренная, то она может начать быстрее расти. Из-за этого у детей, не достигших десятилетнего возраста, заживление кости бедра иногда становится причиной удлинения ноги до трех сантиметров. Для предотвращения такого последствия маленьким детям отломки соединяются особым образом. У детей старше десяти лет уже не происходит интенсивный рост костей, поэтому отломки их костей просто сопоставляют в анатомическом положении.

Если во время травмы повредится эпифизарная зона, то это может стать причиной укорочения кости или угловой деформации. Иногда это приводит к полному прекращению роста травмированной конечности. Чтобы не столкнуться с такими неприятностями, следует беречь малыша от травм, рассказывать ему о правилах безопасности во время активных игр и спортивных занятий.

Источник

Поднадкостничный перелом: причины, симптомы, проведение диагностических исследований, лечение и восстановление

Среди разных видов нарушений, возникающих в целостности частей скелета, у детей наиболее распространенным считают поднадкостничный перелом. Это довольно серьезное повреждение. При такой травме отмечаются повреждения тканей и сохранение целостности надкостницы, расположенной вокруг кости. Зачастую перелом не сопровождается смещением отломков, что делает терапию и восстановление более быстрыми и легкими. Данное повреждение еще определяют как травму по типу зеленой веточки.

Что следует знать об этой травме?

Необходимо отметить, что у детей поднадкостничный перелом встречается очень часто, так как структура их тканей отличается от взрослых существенным образом. В юном возрасте они более эластичные и тонкие, так как состоят из большего количества коллагена и минералов.

Ткань надкостницы у детей лучше снабжается кровью, благодаря этому эластичность хряща, расположенного между эпифизом и метафизом, позволяет снижать силу действия и интенсивность давления непосредственно на само основание. Данная травма приводит к нарушению целостности элемента, отвечающего за смягчение ударов и хорошую амортизацию.

Механизм возникновения

Основной механизм возникновение поднадкостничного перелома у детей состоит в наличии сильного давления, локализующегося в районе продольной оси кости. Стоит, прежде всего, обратить внимание на то, что в период взрослого возраста подобная сила оказывается причиной перелома конечностей. У детей же в это время речь идет лишь о нарушении целостности надкостницы.

Бывает ли поднадкостничный перелом на лбу? Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы происходят в месте крепления суставной сумки к хрящу кости, то есть в голеностопном и лучезапястном суставах. Данного нарушения не бывает в тазобедренной части скелета и других местах, где суставная сумка накрывает ростковый хрящ, который, в свою очередь, не служит местом ее крепления.

В большинстве случаев подобное повреждение может затронуть голень, а, кроме того, предплечье. Лидирующие позиции среди детских травм занимают нарушения в целостной структуре лучевой кости. На рентгеновских снимках повреждения могут напоминать согнутую зеленую веточку, трескающуюся под кожицей.

В чем опасность?

Несмотря на то что поднадкостничный перелом считают простым в сфере нынешней травматологии, он все же оказывается весьма опасным для здоровья ребенка. Характерно то, что у маленьких пациентов возникает значительно больше осложнений именно после такой травмы. Теперь попробуем разобраться, какие причины являются ключевыми факторами, провоцирующими возникновение такой травмы.

Причины

Среди главных причин, способных приводить к поднадкостничному перелому, необходимо уделить внимание следующим:

Занятие активными играми. Чаще всего надкостница может травмироваться из-за активности человека. Это бывают обычные уличные игры или занятия спортом. Весьма распространенной причиной выступает катание на велосипеде, скейтборде, роликах, коньках, а кроме того, занятия танцами. Таким образом, любые активные занятия, во время которых можно неосторожно упасть, провоцируют такой перелом.

Результат падения. Из-за хрупкости костной ткани любое падение может спровоцировать травму надкостницы.

Получение ударов даже незначительной силы о твердый предмет приводит к поднадкостничному перелому лучевой кости.

Участие в дорожно-транспортном происшествии довольно редко оказывается причиной появления такой травмы. Но, согласно статистике, в этих случаях наблюдается полный перелом костных тканей с появлением смещенных фрагментов.

Далее поговорим о симптоматике, которая сопровождает возникновение такого перелома вне зависимости от возраста.

Симптомы перелома

Симптоматическое проявление полного перелома и закрытого поднадкостничного перелома лучевой кости кардинально отличаются друг от друга. Необходимо уметь отличать абсолютное нарушение костной целостности от небольшого повреждения, которое может протекать без наличия смещенных фрагментов травмированной части скелета. Во взрослом, равно как и в детском организме, о наличии полного перелома будут свидетельствовать следующие жалобы пациента:

Присутствие ограниченности в движениях.

Возникновение патологической подвижности в районе полученного удара.

Наличие отечности мягкой ткани вокруг места травмы.

Наличие визуально деформированной поврежденной конечности.

Присутствие у пациента общей гиперемии.

Образование подкожной гематомы и кровоизлияния из-за удара либо давления.

Во время попытки передвижения может наблюдаться хруст костных отломков.

Следует подчеркнуть, что поднадкостничный перелом лучевой кости у детей не обладает аналогичной симптоматикой, что является частой причиной того, что взрослые принимают такое повреждение за сильный ушиб. В большинстве ситуаций эта травма ведет к появлению незначительного болевого синдрома.

Несмотря на то что дети смогут опираться на поврежденную конечность, это может сопровождаться сильным болезненным ощущением. В отличие от абсолютного перелома поднадкостничный может протекать с малой отечностью или вовсе без нее.

Диагностика

В качестве диагностических приемов для определения типа произошедшего перелома доктор не сможет выполнить только пальпацию района повреждения, так как детский организм отличается развитой подкожной жировой клетчаткой.

После проведения наружного осмотра больного специалисту необходимо будет назначить выполнение рентгенологического исследования, благодаря которому можно диагностировать наличие неполного нарушения костной целостности или травму надкостницы. Особо трудные для диагностики случаи нуждаются в проведении сравнения снимков здоровой конечности с травмированной в целях определения нарушенной целостности.

Лечение

На сегодняшний день терапия поднадкостничного перелома бывает консервативной или оперативной. Консервативный метод лечения рассматриваемого диагноза заключается в выполнении общей или местной анестезии, под которой проводят одномоментное закрытие репозиции отломков.

Таким образом устраняют возникший прогиб травмированных костных тканей. После того как врач восстанавливает поврежденную кость в нормальном для нее анатомическом положении, требуется наложить гипсовую повязку в целях фиксации. Что касается оперативных методик лечения, то их стоимость из-за сложности, как правило, бывает сравнительно выше консервативных репозиций. Хирургическое вмешательство при таком переломе может быть следующих типов:

Проведение закрытой репозиция с выполнением фиксации костного фрагмента в закрытой форме (подобное осуществляется в том случае, если разлом случился внутри суставной капсулы, травму получила бедренная шейка либо возник поднадкостничный перелом ключицы).

Выполнение открытой репозиции с фиксацией отломка травмированной кости. Такую методику терапии применяют в том случае, если был смещен эпифиз, а вместе с тем констатируют получение внутрисуставного повреждения, нестабильного перелома или открытой поднадкостничной травмы.

Осуществление внешней фиксации. Таковая считается необходимой для лечения осложненных повреждений, сопровождающихся разрывами нервных окончаний и кровеносных сосудов, а кроме того, ожогами различной степени тяжести. Также подобная мера требуется при наличии нарушений целостности костных тканей в нестабильном виде.

После того как врачи проведут операцию, они накладывают гипс для фиксации травмированной области. Кроме этого, врач назначает прием специальных медикаментозных препаратов, отличающихся противовоспалительным и обезболивающим действием («Ибуфен», «Налгезин», «Кеторол»).

С помощью применения костылей пациентам разрешается передвигаться уже на вторые сутки после начатой терапии. Несмотря на это, с учетом сложности освоения костылей, пациентам часто требуется лежать в течение продолжительного периода с целью восстановления целостности надкостницы. В подобных ситуациях обязательным считается прием отхаркивающих медицинских препаратов, предотвращающих воспаление легких по причине длительной неподвижности больного после полученной травмы.

Продолжительность лечения

Продолжительность терапии при наличии поднадкостничной травмы напрямую зависит от того, сколько пострадавшему лет, а также от района положения линии разлома. Характерно, что маленьким пациентам приходится не так долго находиться в состоянии неподвижности для срастания надкостницы в сравнении с детьми более старшего возраста.

Восстановительный период

Конкретных цифр по срокам заживления закрытого поднадкостничного перелома, пожалуй, нет, так как период восстановления у всех разный, это во многом зависит от местоположения, а кроме того, от характера повреждения. В среднем перелом верхних конечностей срастается от одного до полутора месяцев. На восстановление нижних конечностей уходит, как правило, от полутора до двух месяцев, а костям таза нужно до трех месяцев. В том случае, если возник перелом позвоночника компрессионного характера, то на терапию и на реабилитацию пациенту потребуется до одного года.

После снятия гипса

Полноценный процесс реабилитации запускается с того момента, когда больному полностью снимают гипс наряду с другими видами фиксаций. Реабилитационный период, как правило, включает в себя набор движений, которые способны укреплять мышцы, восстанавливая опорную способность у конечностей.

К подобным процедурам относятся посещения сеансов специальной физкультуры, массажи, физиотерапия. Также необходимо посещать бассейн. На посещение массажей и физиотерапии, как правило, назначают двенадцать сеансов. В особенности внимание надо уделить правильному питанию, важно включать лишь те продукты, которые оснащены витаминами и минералами. Отдельное предпочтение отдается продуктам с кальцием. Как правило, пациенты восстановительный период начинают непосредственно в стационаре, а далее постепенно переходят уже на амбулаторные условия.

Источник