Почечный перелом

Благодаря особому положению, почки имеют биологическую защиту из мышц, фасций, костного скелета. Но травмы почек все-таки случаются. В 70% случаев они сочетаются с повреждениями других органов при ранениях живота, поясницы. Изолированными травмами почек занимается урология, а общими — хирургические отделения.

Различают:

• закрытые повреждения органов – без нарушения целостности капсулы;
• открытые – вызывающие нарушения структуры и функции почки.

Особенности классификации травм почек

В урологии существует несколько классификаций почечных травм. Они необходимы для единого подхода к лечению, выбора тактики практическими врачами. В зависимости от ранящего орудия выделяют травмы:

• пулевые;
• осколочные;
• колющие;
• режущие и прочие.

По характеру повреждения:

• изолированные;
• сочетанные.

Травмы различают по числу ранений, по локализации, по зоне повреждения почки (например, верхний сегмент, сосудистая ножка).

Другие моменты классификации

Закрытые повреждения делят:

• на ушибы без повреждения капсулы;
• разрыв паренхимы с проникновением в чашечки и лоханку или без него;
• размозжение почки;
• наличие повреждений сосудистой ножки;
• отрыв почки и мочеточника.

Более подробная классификация разработана советским урологом H.A. Лопаткиным, она популярна среди практикующих врачей до сих пор. Учитывает степень поражения почек и наличие осложняющих факторов.

Открытые повреждения различают в зависимости от ранящего предмета:

• огнестрельные (пулевые, осколочные, минно-взрывная травма);
• неогнестрельные.

По направлению раневого канала:

• слепые:
• касательные.
• сквозные.

По характеру повреждения:

• ушибы;
• ранения;
• размозжение;
• повреждение сосудистой ножки.

Распространенность

В военное время и при вооруженных конфликтах больше встречаются огнестрельные ранения почек. В последнюю войну на них приходилось 12% всех ранений мочеполовых органов.

Современные военные конфликты увеличили процент поражений в три раза

Медики армии считают, что это связано с новыми поражающими факторами оружия: в раневом канале образуются полости, которые по размеру значительно больше диаметра снаряда. Вокруг раны находится обширная зона разрушений разной степени и некроза. Важно, что частота сочетанных травм почек с другими органами доходит до 90% и выше. Пациенты с закрытыми повреждениями почек составляют 0,2–0,3% от всех прошедших через урологический стационар.

Причины закрытых повреждений почек

При ранении почек важны характеристики действующего фактора:

• сила удара;
• направление;
• место приложения.

Имеет значение состояние и расположение почки:

• развитость окружающей и подкожной жировой клетчатки, мускулатуры;
• отношение к нижним ребрам и позвоночнику;
• функциональное здоровье органа;
• наполненность кишечника;
• внутрибрюшное давление.

Причиной разрыва почки могут быть:

• прямое воздействие;
• непрямое.

К первому типу относится:

• ушиб области поясницы;
• падение на твердую поверхность;
• давление на тело.

Непрямые травмы получают:

• при падении с высоты;
• ушибах;
• прыжках.

Такой характер повреждения наблюдается у детей при падении на камни, ушибе качелями

К сдавливанию приводит:

• соединение реберной дуги с поперечными отростками позвонков при переломах;
• повышение давления жидкости в почке (скопление мочи, крови).

Если до травмы почечная ткань уже была изменена болезнью (аномалии развития, гидронефроз), то даже незначительная сила удара вызывает самопроизвольный разрыв почки.

Особый вид повреждений связан с медицинскими инструментальными видами обследования катетером, петлей, излишней жидкостью при ретроградной пиелографии.

Ударно-волновая литотрипсия при мочекаменной болезни, на фоне измененной пиелонефритом структуры паренхимы, может вызвать поражение при незначительных параметрах энергии аппарата. Даже при нормальном течении процедуры воздействие на почку приравнивается к ушибу. Более тяжелые повреждения вызывают образование гематом внутри и под капсулой, в паранефральной клетчатке.

Варианты анатомических повреждений почки при закрытой травме

Разрыв фиброзной капсулы способствует проникновению крови в паранефральную клетчатку, пропитыванию и формированию обширной гематомы. Если трещины и разрывы достигают лоханки и чашечек, к жидкости примешивается моча, образуется урогематома.

При закрытой травме чаще встречаются легкие повреждения. Такие нарушения, как полное размозжение ткани или отрыв ножки органа, в практике бывают редко.

Травмы, нанесенные тупым предметом при ударе (избиении человека ногами), вызывают значительный вред в структурах паренхимы, хотя целостность почки не страдает. Нарушается кровообращение в почке, возникают дистрофические изменения. При обследовании у пострадавшего могут быть выявлены значительные функциональные изменения.

Симптомы при закрытых травмах

Симптомы повреждений разнообразны, зависят от вида ранящего фактора, степени тяжести. Специалисты называют триаду классических признаков, указывающих на поражение почки:

• боли в области поясницы;
• припухлость, видная визуально по сравнению с другой стороной;
• гематурия.

Боли беспокоят 95% пострадавших. Они возникают как в случаях изолированной травмы почки, так и при сочетании с другими. Причиной боли служит:

• растяжение фиброзной капсулы отечной паренхимой;
• недостаток кровоснабжения органа (ишемия);
• давление на брюшину, производимое скоплением крови;
• закупорка мочеточника сгустками.

Характер болей может быть:

• острым, приступообразным;
• тупым, распирающим.

Иррадиация болевых ощущений распространяется в пах, на стенку живота.

Вызвана нарастанием гематомы в околопочечной или забрюшинной клетчатке. Большие кровоизлияния доходят до уровня бедра.

Гематурия регистрируется у 74% пострадавших. По наличию микро- или макрогематурии нельзя судить о степени повреждения. Поскольку она может отсутствовать, например, при отрыве почки от мочеточника. Врачи выделяют гематурию:

• первичную – появляется сразу после травмы и держится до двух недель;
• вторичную – обнаруживается у 3% пациентов через 1–2 недели после травмы, связана с расплавлением тромбов, отторжением некротизированной паренхимы почки.

Припухлость с поясницы распространяется на область подреберья, в мошонку у мужчин, в пах, выявляется у каждого десятого пострадавшего

В диагностике важны такие нетипичные симптомы, как:

• нарушенное мочеиспускание – может указывать на блокирование мочеточников сгустками крови;
• боли в нижней части живота и признаки раздражения брюшины;
• диспепсические явления, понос;
• общая слабость, тахикардия – указывает на наличие внутреннего кровотечения, анемию;
• высокая температура – признак нагноения урогематомы или посттравматического пиелонефрита.

Как выявить степень тяжести поражения?

Определить тяжесть повреждения важно для выбора метода лечения. Выраженность клинических проявлений позволяет выделить 3 степени тяжести поражения почки при закрытых травмах.

Легкая степень – отличается небольшими нарушениями общего состояния, умеренными болями в пояснице, кратковременными изменениями в моче. Гематома в области околопочечной клетчатки отсутствует. Нет признаков раздраженной брюшины. Такой вид называют ушибом почки.

При обследовании находят до 15% нефункционирующей ткани. Восстановление структуры паренхимы длится около двух месяцев.

Средняя степень – удовлетворительное состояние пострадавшего быстро ухудшается:

• учащается тахикардия;
• снижается артериальное давление;
• появляется нарушенное мочеиспускание (до острой задержки);
• нарастает гематурия;
• в поясничной области видны ссадины на коже, припухлость;
• боли иррадиируют в пах, половые органы, низ живота, возможны острые колики;
• живот вздут;
• могут проявляться признаки раздражения брюшины.

Динамика состояния изменяется в течение 1–3 суток в лучшую или худшую сторону. Обследование выявляет повреждение до 1/3 почечной паренхимы. Для восстановления необходимо не меньше 4 месяцев.

Тяжелая степень – сопровождается симптомами шока (падение давления, нитевидный пульс, бледность кожи), кроме того, локально определяются:

• сильные боли в области поясницы;
• длительная макрогематурия;
• нарастание признаков внутреннего кровотечения;
• сочетание с повреждением других органов, переломами костей таза, ребер, позвоночника.

Обследование функции почек выявляет необратимые нарушения до 65% паренхимы. Полного восстановления не происходит. В лучшем случае поврежденная ткань склерозируется. В худшем – появляются осложнения.

Агрессия людей приводит к криминальным травмам почек

Причины открытых повреждений почек

Может быть несколько причин открытого травмирования почек. Огнестрельное ранение – в 90% случаев вызывает множественное повреждение органов и тканей, большую зону поражения, у 2/3 пострадавших сопровождается шоковым состоянием и массивной кровопотерей. При минно-взрывных травмах наблюдаются непрямое повреждение почки, ранение соседних органов.

По частоте выявления в военных конфликтах наибольшая доля приходится на:

• сквозные ранения;
• размозжение ткани почки;
• повреждения сосудистой ножки.

Ножевое ранение – имеет вид разрезов с разным направлением по отношению к сосудам почек. Опасность определяется близостью к сосудистой ножке. Повреждение крупных сосудов вызывает массивное кровотечение и зону инфаркта в паренхиме. После чего происходит нагноение и расплавление ткани.

Какие анатомические повреждения вызываются открытой травмой?

Огнестрел сопровождается зоной кровоизлияния вокруг раневого канала. Орган исчерчен мелкими трещинами. Некроз ткани занимает обширный объем. Внутри канала скапливаются:

• сгустки крови;
• раневой детрит;
• инородные тела снаряда.

Если повреждение острым режущим предметом касается чашечек и лоханки, то моча изливается в окружающие ткани, брюшную полость, наружу. Это вызывает воспаление брюшной полости и забрюшинной клетчатки (флегмону, перитонит).

При отрыве сосудистой ножки иногда интима артерии заворачивается вовнутрь сосуда и препятствует массивной кровопотере. Благодаря своевременному оперативному лечению через неделю в местах некроза начинает формироваться рубец. Реже последствием ранения становится мочевой свищ.

Симптомы открытого повреждения

Клиника открытых ранений почки мало отличается от закрытых. Кроме, уже перечисленных, наиболее достоверным является истечение мочи из раны. Этот признак только в 2% случаев имеется на ранних сроках повреждения. Урогематома возникает редко, поскольку кровь и моча изливаются в брюшную или плевральную полость.

Надрывы и порезы паренхимы вызывают массивное кровотечение

Гематурия проявляется сразу после ранения. Наблюдается почти у 90% пострадавших. Введенным катетером из мочевого пузыря откачивают значительное число сгустков крови. Они могут вызвать тампонаду мочеточников и мочевого пузыря с острой задержкой мочи.

В отличие от закрытых повреждений на тяжелые и среднетяжелые ранения приходится до 90%. Легкие – очень редки.

Осложнения повреждений почек

Вероятность развития осложнений в зависимости от состояния и степени тяжести поражения распределяется следующим образом:

• при легкой степени – до 15%;
• на фоне средней – около 40%;
• при тяжелой – в 100% случаев.

Осложнения принято различать по сроку, прошедшему после травмы. Ранние – проявляются в течение первого месяца. К ним относятся:

• шоковое состояние;
• внутреннее кровотечение;
• забрюшинная гематома;
• затеки мочи;
• сепсис;
• паранефральный абсцесс;
• перитонит;
• воспаление легких;
• мочевой свищ;
• гипертензия.

Пиелонефрит – одно из поздних осложнений травмы

Мочевые затеки формируются в случаях закрытой травмы при сообщении забрюшинного пространства с мочевыводящими путями. Моча с кровью проникает в жировую ткань, расположенную вокруг почек, мочеточников, надпочечников, образует полости. В них часто возникает нагноение с развитием ограниченных очагов или перитонита и сепсиса.

Поздние – возникают спустя месяц после травмы. Внимания заслуживают:

• присоединение инфекции;
• формирование артериовенозных фистул;
• вторичное кровотечение;
• образование гидронефроза в поврежденной почке;
• гипертензия;
• посттравматический пери- и паранефрит, пиелонефрит;
• мочевые свищи;
• камни в мочевыводящих путях;
• сдавливание мочеточников;
• травматические кисты почек.

Самое опасное осложнение – почечная недостаточность, может возникнуть как в ранние, так и в поздние сроки под влиянием осложняющих факторов. Причиной гипертензии на раннем этапе является сдавливание паренхимы околопочечной гематомой. Включается защитный механизм ренин-ангиотензивной системы для компенсации недостатка питания в ткани. Через месяц после травмы гипертензия исчезает. При поздних осложнениях наличие гипертонии указывает на стойкую ишемию почки.

Какие методы диагностики необходимы для выявления травмы почек?

При поступлении пострадавшего врач ориентируется на симптомы и жалобы пациента, рассказ о травмирующем факторе, состояние.

Лабораторно необходимо установить:

• степень кровопотери, поэтому имеет значение общий анализ крови, гематокрит;
• анализ мочи позволяет выявить гематурию;
• выявление повышенного креатинина указывает на хроническое заболевание почек, имеющееся до травмы.

За показателем гематокрита лечащий врач наблюдает в динамике. Он помогает выявить другие источники кровотечения.

В первые сутки, после процедуры литотрипсии, у пациента возможно повышение:

• билирубина;
• лактатдегидрогеназы;
• трансаминазы;
• креатининфосфокиназы.

Обзорные рентгеновские снимки и томограммы выявляют:

• нечеткие границы тени почек;
• слабое контурирование мышц на стороне поражения;
• искривление позвоночника в сторону травмы, как защитную реакцию.

Пациентам с открытыми поражениями почек противопоказаны все виды трансуретральной диагностики (введение контраста, радиоизотопов), а также внутривенная урография. Мнение урологов по поводу ценности УЗИ-диагностики при травме почек расходится. УЗИ наиболее доступный способ обследования при экстренном поступлении пострадавшего. Он позволяет выявить жидкость в брюшной полости и забрюшинном пространстве, гематому в почке с подкапсульным расположением.

Метод удобен для динамического наблюдения. Однако норма на УЗИ не исключает повреждения паренхимы.

КТ необходима всем больным с проникающими ранениями (неблагополучие справа)

Для выявления забрюшинной гематомы, мочевых затеков показана компьютерная томография. Она выполняется:

• при автотравме;
• падении человека с высоты;
• наличии микро- или макрогематурии;
• снижении давления;
• гематоме в боковых отделах живота.

Ангиографию сосудов используют в целях выявления степени повреждения сосудистого пучка. Метод позволяет уточнить поражение после выявления на УЗИ пульсирующей гематомы. Кроме того, ангиография сочетает обследование с лечением кровотечения эмболизацией кровоточащего сосуда.

Лечебные мероприятия

Больных с травматическим повреждением доставляют в ближайшее хирургическое отделение. Чтобы исключить перевозку пациентов при необходимости на место приезжают урологи-консультанты.

Консервативные способы лечения

При закрытых повреждениях наиболее рекомендована тактика консервативной терапии (87% случаев). Она применима при легкой и средней степени поражения, на фоне стабильных показателей гемодинамики. Больному рекомендуется:

• строгий постельный режим на 2 недели;
• с профилактической целью вводятся антибиотики;
• при необходимости назначают болеутоляющие и кровоостанавливающие препараты.

С целью сокращения образования грубых рубцов и спаек применяют инъекции Лидазы, кортикостероидов

Пациент нуждается в наблюдении врача, поскольку возможно появятся признаки сочетанной травмы, и потребуется операция.

При открытых повреждениях консервативные методы применимы только для стабилизации состояния пациента перед хирургическим вмешательством. Редко таким образом ведут пострадавших при удовлетворительном состоянии, умеренной или легкой гематурии.

Оперативное лечение подразумевает разную степень вмешательства. Минимальные процедуры (малоинвазивные) возможны по строгим показаниям:

• установка дренажа в параренальной гематоме или урогематоме для ее постепенного истечения наружу, введения лекарственных средств, проводится под контролем УЗИ;
• дренирование с помощью специального эндоскопического аппарата для нормализации оттока мочи;
• установка стента в мочеточник сроком на месяц;
• эмболизация сосудистого пучка для прекращения кровотечения.

Оперативное лечение

Операция показана:

• при нестабильных показателях давления и гематокрита;
• нарастании признаков кровотечения или образовании пульсирующей гематомы.

Неудовлетворительные результаты малоинвазивных методов также требуют оперативного устранения повреждений. Закрытые повреждения нуждаются в такой же системе контроля и наблюдения, как открытые. Главная причина, определяющая показание к операции – нарастающее кровотечение, гематома, ухудшение состояния больного.

До операции и во время нее проводится заместительное переливание крови или эритроцитарной массы, продолжается противошоковая терапия. Каждое повреждения требует индивидуального доступа, решения вопроса о жизнеспособности органа и необходимости удаления почки (нефрэктомии).

Тактика операции предусматривает:

• обработку раны;
• остановку кровотечения;
• удаление нежизнеспособных тканей и инородных тел;
• исследование раневого канала;
• обкалывание антибиотиками.

Резекция почки – вариант хирургического вмешательства при повреждении

Прогноз

Легкие и средней степени повреждения без осложнений в случае закрытого ранения имеют благоприятный прогноз. При открытых повреждениях высок риск осложнений. Нефрэктомия приводит к инвалидизации пациента, а в сохранившейся почке часто развивается туберкулез, хроническое воспаление с гипертензией, образуются камни.

Пациенты с перенесенной травмой должны наблюдаться у уролога, проходить ежегодное обследование с целью своевременного выявления поздних осложнений. При обращении к врачам любой специальности следует предупреждать о повреждении почки, поскольку возникновение других нарушений может быть связано с первичной травмой.