Пластика после перелома

Костная пластика (греч. plastike ваяние, пластика; син. остеопластика) — хирургическая операция, производимая для восстановления целости или изменения формы кости человека, а также с целью стимуляции регенераторных процессов в костной ткани и связанная с перемещением собственных или чужеродных костных фрагментов.

Виды костной пластики

Существует три основных вида костной пластики:

1. аутопластика, при которой используют собственные кости оперируемого;
2. аллопластика, когда используют кости другого индивидуума, принадлежащего к тому же виду;
3. ксенопластика [прежний термин — гетеропластика] — пересадка кости, взятой от организма другого биологического вида.

Костная пластика может быть:

• свободной, когда пересаживаемый фрагмент полностью отделяют от материнской кости,
• и несвободной — трансплантат сохраняет связь с материнской костью.

Костная пластика применяется:

• как самостоятельная операция с целью возмещения дефекта кости, восстановления целости или изменения формы кости;
• для стимуляции костной регенерации как компонент основной операции, например как дополнение при металл остеосинтезе;
• как комбинированная КП, когда один костный трансплантат (обычно алло-) служит фиксатором костных фрагментов, а второй (чаще ауто-) является строительным материалом для мозоли и стимулятором костной регенерации.

Показания для костной пластики

Костная ауто- и аллопластика показана при:

• оперативном лечении несросшихся переломов, ложных суставов и дефектов костей,
• проведении переднего или заднего спондилодеза, артродеза, пластических операций на суставах,
• ампутациях и различных реконструктивных операциях на костях.

Замещение суставных концов костей диафизов или целиком отдельных костей (напр., при злокачественных опухолях последних) получило заметное распространение, что связано с развитием методов приготовления костных алло трансплантатов больших размеров.

Противопоказанием для К. п. является наличие сопутствующих воспалительных явлений, кожных поражений в виде язв, фурункулов, пиодермии и т. д. Однако К. п. в некоторых случаях используется при оперативном лечении остеомиелита и инфицированных ложных суставов.

Способы:

Пластика скользящим трансплантатом по Xахутову производится гл. обр. при ложных суставах большеберцовой кости без диастаза. Из передневнутренней поверхности кости после продольного разреза надкостницы циркулярной пилой выпиливают широкую костную пластинку длиной в 15—20 и шириной в 1—1,5 см (из обоих концов кости до костномозгового канала). После получения трансплантата края отломков освобождают от рубцовой ткани, щель ложного сустава заполняют костной стружкой. Трансплантат поворачивают на 180° (дистальный конец его становится проксимальным), перекрывая место ложного сустава, и укрепляют его кетгутовыми швами и, если необходимо, винтами.

Пластику по Гревсу — Вруну применяют при ложных суставах с дефектом кости. После под надкостничного выделения отломков вскрывают костномозговые полости, костный дефект заполняют трансплантатом, взятым из большеберцовой кости вместе с надкостницей и слоем губчатого вещества. Свободное пространство между отломками, кроме того, заполняют костными стружками и осколками, полученными при обработке концов отломков. Эта операция применяется редко.

Пластика по Матти. При этом виде К. п. производят освежение концов отломков, вскрывают костномозговые полости и в отломках выдалбливают глубокие желоба длиной 6—8 см. После сопоставления отломков желоба заполняют губчатым веществом кости, взятого из большого вертела или из большеберцовой кости, а также стружками, полученными при образовании желобов.

Пластика по Фемистеру показана при фиброзных ложных суставах без смещения отломков. Поднадкостнично освобождают в зоне ложного сустава отломки и, не нарушая фиброзного соединения, укладывают трансплантат, перекрывая щель ложного сустава. Трансплантат берут из крыла подвздошной кости или из большеберцовой кости.

Пластика пристеночным трансплантатом по Богданову производится в сочетании с металлическим остеосинтезом. Поднадкостнично выделяют концы отломков, составляющих ложный сустав, вскрывают костномозговые полости, сопоставляют отломки и фиксируют их металлическим штифтом внутрикостно или металлической пластинкой. После этого на освеженную боковую поверхность обоих отломков укладывают ауто- или алло трансплантат, метод часто применяют при ложных суставах без большого укорочения.

Костно-надкостничная декортикация впервые была выполнена Оллье. Ее широко применяют в практике ортопедии, обычно как дополнение к К. п. другими способами. При замедленной консолидации и «тугих» (малоподвижных) ложных суставах она может быть использована как самостоятельная операция.

В зоне ложного сустава долотом сбивают тонкие пластинки кортикального слоя вместе с покрывающей их надкостницей и мышцами. Т. о., вокруг зоны повреждения кости создается костно-надкостничный футляр с сохраненной васкуляризацией и иннервацией, что обеспечивает благоприятные условия остеогенеза. После производства основной костно-пластической операции рану послойно зашивают.

Интраэкстрамедулярную пластику по Чаклину применяют для лечения ложных суставов и обширных дефектов длинных трубчатых костей. Производят экономное освежение концов отломков и их сопоставление. Интрамедуллярный трансплантат берут из проксимального конца большеберцовой кости без надкостницы, экстрамедуллярный — с надкостницей. Трансплантат без надкостницы вбивают поочередно в костномозговую полость обоих отломков, а трансплантат с надкостницей укладывают снаружи в подготовленное ложе и укрепляют кетгутом (рис. 4).

Костная пластика по типу вязанки хвороста. В 1961 г. М. В. Волков предложил метод замещения костных дефектов и полостей тонкими пластинами замороженной кортикальной аллогенной кости без надкостницы, фиксированными друг с другом кетгутовыми циркулярными швами в связку, напоминающую вязанку хвороста.

Метод биостимуляции по Зацепину. В 1931 г. Т. С. Зацепин для ускорения роста конечности у детей с последствиями полиомиелита применил метод, который он назвал «биологической стимуляцией». Он вбивал штифт из вываренной ксеногенной кости в большой вертел и в дистальную часть бедра над мыщелками, считая, что костный трансплантат в процессе рассасывания вызывает усиленную гиперемию, повышающую функцию ростковой зоны. Широкого применения метод не получил.

Кожная пластика. Показания. Виды и способы кожной пластики.

Кожная пластика — пересадка кожи разными способами, применяемая для закрытия раневой поверхности при свежих ранах.

Все виды кожной пластики можно разделить на два принципиальных варианта:

1) Свободная кожная пластика;

2) Несвободная кожная пластика.

Показания:

а) ожоги III—IV степени (первичная пластика после ранней некрэктомии),

б) обширные кожные раны,

в) вяло гранулирующие и длительно не заживающие раны и язвы,

г) рубцовые деформации кожи различного происхождения,

д) устранение дефектов после удаления пигментных пятен и т. П

Свободная кожная пластика

Свободная кожная пластика имеет столетнюю историю. В 1869 г. Дж.Л. Реверден (J.L. Reverden) впервые перенёс несколько маленьких кусочков кожи на незаживающую гранулирующую поверхность в области локтя. Впоследствии С. Шкляровский (1870), А.С. Яценко (1871),

М.С. Янович-Чаинский (1871), а также Дж.С. Дэвис (J.S. Davis, 1917) подробно разработали и усовершенствовали пересадку кожи мелкими кусочками на гранулирующие поверхности ран.

Способ Яценко-Ревердена

Под местным обезболиванием скальпелем или бритвой срезают мелкие трансплантаты (тонкий слой эпидермиса) диаметром 0,3-0,5 см с наружной поверхности бедра, предплечья или передней брюшной стен- ки и переносят черепицеобразно на рану. Затем на рану с трансплантатами накладывают повязку с индифферентным жиром (вазелиновым маслом) на 8-10 сут. Метод применяют редко в связи с быстрым разрушением эпидермиса.



Насколько оправданы пластины при переломах, которые все чаще устанавливают врачи после получения травмы? В последнее время у врачей существует тенденция к тому, что любой перелом должен быть прооперирован, что в большинстве случаев предусматривает постановку пластин. К операции есть определенные противопоказания, также для каждого участка разработаны свои импланты. После металоостеосинтеза требуется определенная реабилитация.

Чем оправдано

Перелом, особенно со смещением выводит человека из сил на очень длительное время, лишая всех радостей жизни. Значительное смещение, наличие большого количества отломков являются показанием к тому, что применяются титановые пластины при переломах, поскольку нормальное сращение при помощи гипса в подобных условиях невозможно. Наиболее оптимальным методом лечения в подобной ситуации является остеосинтез, при котором отломки скрепляются между собой пластинами.

После операции человек способен реабилитироваться быстрее, оказывая раннюю нагрузку на поврежденную конечность. При помощи пластин перелом сопоставляется наиболее правильно, затем создаются максимально благоприятные условия для сращения. Рано создаются условия для движения в суставах, благодаря чему снижаются условия для образования остеоартроза и контрактур.

Что это такое

На современном этапе в травматологии используются самые разные варианты пластин. Они могут иметь различную форму, что обусловлено участком кости, куда они должны быть установлены. Существенные различия имеют отверстия, в которых винт за счет шляпки надежно фиксирует перелом.

Все пластины имеют определенные функции:

• восстановление нормальной анатомии кости;
• ускорение сращения;
• ранняя нагрузка на прооперированный участок.

Но для того, чтобы установить пластину на кость требуется большое количество инструментов. И они были разработаны, благодаря чему операция проходит быстрее.

Виды пластин

Все устанавливаемые пластины при переломе разработаны в зависимости от перелома и его локализации, а также функций, которые они должны выполнять. Выделяют:

• защитные (нейтрализационные);
• опорные (поддерживающие);
• компрессионные (стягивающие);
• с частичным контактом;
• с полным контактом;
• микропластины.

Процесс наложения пластины на кость носит название металлоостеосинтеза. Все имплантируемые пластины рассчитаны на пожизненное использование после того, как прошла операция.

Показания и противопоказания к операции

Многие повреждения являются показанием к оперативному вмешательству, но не всегда операция может быть проведена. Независимо от того какие пластины ставят при переломах есть определенные показания к операции. Врач предложит вмешательство в определенных случаях, а именно:

1. Значительное смещение отломков после перелома.
2. Наличие нескольких отломков.
3. Отсутствие сопутствующей патологии, являющейся противопоказанием к операции.
4. Возвращение человека к активному образу жизни.
5. Отсутствие противопоказаний к проведению общей анестезии.
6. Лица с остеопорозом.
7. Пожилые пациенты с отсутствием противопоказаний, которым нежелателен постельный режим.
8. Восстановление нормальной анатомии суставных поверхностей.

Но иногда постановка пластины приводит к нежелательным последствиям. Случаются ситуации, когда происходит отторжение пластины после перелома. При таких условиях вмешательство способно принести больше вреда, чем пользы. Противопоказаниями являются:

1. Рана, ссадины в месте перелома, вмешательство возможно только после ее заживления.
2. Гнойные процессы или воспаления в месте повреждения.
3. Остеомиелит.
4. Туберкулезное поражение костей.
5. Если пациент не двигался до повреждения (паралич).
6. Тяжелые формы психических заболеваний.
7. Недостаточность сердца, почек, печени в стадии декомпенсации.
8. Тяжелый, декомпенсированный сахарный диабет (длительно заживает послеоперационная рана).

На каких участках устанавливаются

Для каждой кости разработаны свои пластины, некоторые накладываются при дефекте черепа, отдельные фиксаторы существуют для чрезвертельных переломов или повреждений бедра. Промышленность предлагает пластины для синтеза переломов костей, входящих в состав коленного сустава. Свои варианты спроектированы для синтеза переломов костей голени, плеча, таза, ключицы, на тыльной или ладонной поверхности кисти или стопы и даже для фиксации позвоночника.

На костях черепа

На голове кости отличаются особой прочностью, и повредить их бывает очень сложно. Чаще всего это происходит в результате прямого удара по голове тяжелым острым или тупым предметом. Результатом становятся вдавленные или оскольчатые переломы, требующие оперативного вмешательства. Результатом операции чаще всего становится спасенная жизнь, однако, образуется дефект костей черепа, который должен быть впоследствии закрыт.

С этими целями применяются титановые пластины, они, закрывая дефект, защищают головной мозг и его оболочки. В последующем удаление пластины после перелома не проводится, и она остается на своем месте на всю оставшуюся жизнь. Если повреждаются кости лицевого черепа, то пластины ставить не имеет смысла ввиду их непрактичности. Кость сопоставляется при помощи серкляжной проволоки, выполняющей ту же функцию, что и пластины.

Верхние конечности

Различные формы и размеры имеют пластины, устанавливаемые при переломах верхних конечностей. Разработаны микроскопические пластины, которые могут быть установлены на фалангах пальцев, если есть смещение. На ладони постановка пластины осуществляется только по тыльной поверхности, это связано с близостью костей к поверхности кожи. По ладонной поверхности в большом количестве проходят сосуды, нервы, а также сухожилия, которые легко травмировать.

Отдельный интерес представляют собой фиксаторы, имплантируемые при повреждениях в области локтевого и лучезапястного суставов. Пластины подобного типа учитывают анатомию суставных поверхностей кости. Нередко в области суставов вместе с костными фрагментами отрываются связки, они могут быть фиксированы на свое место при помощи анкеров.

Устанавливаются импланты примерно на год, после чего должны быть удалены при повторном оперативном вмешательстве. Но иногда встает вопрос о том нужно ли удалять пластину после перелома, в целом она рассчитана на постоянное использование. Врач прибегает к удалению только в том случае, когда она мешает или причиняет определенные неудобства. Если же человек намерен удалить имплант, то должна быть полная уверенность в том, что сформировалась мозоль и кость не нуждается в фиксации.

При повреждении ключицы накладывается пластина из титана или никеля, имеющая изогнутую форму и полностью повторяющая нормальную анатомию кости. Если необходимо придать определенную кривизну пластина изгибается на усмотрение врача. Когда имеет место повреждение связок акромиально-ключичного сочленения, то подбираются пластины со специальными выступами. Они входят одной частью в акромиальный отросток лопатки, а второй фиксируются винтами к ключице.

Пластины, применяемые при повреждении акромиально-ключичного сочленения.

Таз и нижние конечности

Повреждения таза и нижних конечностей относятся к разряду тяжелых и порой требуют немедленного оперативного вмешательства. Выбрать какие лучше поможет специалист после обследования, поскольку цена (в долларах) может достигать нескольких тысяч.

При переломах таза со смещением применяются различные модификации. Наиболее часто оперируются крылья подвздошной кости, вертлужная впадина, лобковые кости. Именно эти кости и составляющие обеспечивают опорную функцию таза. Пластины применяются не только при переломах, но и разрыве лобкового симфиза, в том числе и после родов. Оперативного вмешательства требуют разрывы более сантиметра.

Повреждения бедра требуют также постановки различных пластин. Очень часто операции требуют переломы в области шейки бедра и чрезвертельной области. В последнем варианте показано использование конструкции DHS, состоящей из пластины, от которой отходит винт под определенным углом, который фиксируется в толще шейки. Пластина при помощи винтов фиксируется к телу бедренной кости.

В области тела кости используются пластины с полным или частичным контактом. Довольно часто используются блокируемые пластины, в которых отверстия расположены под углом или с резьбой. Головка винта в таких пластинах плотно фиксируется в отверстии или зажимается резьбой. Также пластины при закручивании винта способствуют сдавлению места перелома, благодаря чему сращение наступает быстрее.

В нижнем отделе бедра повреждения затрагивают область мыщелков. В этом отделе очень важно восстановить суставные поверхности мыщелков бедра. Для достижения анатомической целостности применяются специальные изогнутые пластины, а также винты. При фиксации любого винта в кость важно чтобы конечный отдел выходил немного из противоположного края кости. При таком условии достигается наиболее прочная фиксация винта в кости.

В области голени переломы бывают в верхнем, среднем или нижнем отделах. Для каждого участка показано применение своей пластины, особого внимания, конечно же, требуют суставные поверхности в верхнем и нижнем отделе. Стоять должна пластина в ноге при переломе примерно год, после чего может быть удалена.

В области мыщелков показано использование пластин с угловой стабильностью. Она позволяет не только фиксировать перелом, но и удерживать повреждение суставной площадки. При переломе средней трети голени показано использование простых пластин с частичным или полным контактом с поверхностью кости.

Отдельного подхода требует нижняя треть костей голени, когда требуется восстановить не только суставную площадку, но и фиксировать поврежденную связку, носящую название синдесмоз. Перед установкой титановому импланту придается индивидуальная форма, повторяющая изгиб кости.

Также пластины применяются и при повреждениях костей стопы, особенно дело касается плюсневых. Для этого применяются микропластины, применяемые при оскольчатых или косых повреждениях. Широко используются пластины при переломе пятки, в этом случае пластина позволяет восстановить анатомическую целостность кости. Опору такие пластины обеспечить не могут, но с их помощью кость срастается правильно. Когда перелом консолидировался, опора на кость проводится в полной мере, не беспокоит боль при ходьбе, не развивается плоскостопие.

Восстановление

Мало просто поставить пластину и сопоставить перелом, важно чтобы потом человек смог полноценно жить и работать. Проводится реабилитация только под контролем опытного специалиста. Примерный срок, необходимый для полноценного восстановления составляет примерно месяц, может продолжаться и более длительный период времени. Если перелом сопоставлен правильно, требуется желание самого пациента и результат не заставит себя ждать.

Показаны простые движения в суставах после заживления раны, но при условии, что смещение не грозит. По мере консолидации перелома показана нагрузка на конечность, вначале с использованием костылей, потом трости или ходунков. После операции на верхних конечностях нагрузка на прооперированный сегмент производится при помощи эспандеров, гирь, гантелей. Показано использование лечебной гимнастики в положении лежа или сидя.

Каждая разновидность перелома требует своего комплекса упражнений. Подобрать их поможет врач реабилитолог или травматолог. После каждой операции показан свой комплекс. После некоторых операций восстановление проводится только в виде движений в суставах без опоры на конечность. Если пренебречь подобным правилом то результат будет утерян, а перелом сместится.

Удаление пластин после перелома

Многих людей, которые подверглись оперативному вмешательству, интересует вопрос о том, необходимо ли снятие пластины после перелома. В целом импланты рассчитаны на пожизненное использование. Удалить можно, когда есть хорошая костная мозоль или имплант мешает нормальным движениям. Также удалить пластину можно при условии развития кисты в месте постановки винта. В целом вопрос о снятии пластины решается в каждом индивидуальном случае совместно врачом-травматологом и пациентом.

Смотрите также: