Пхо раны при открытых переломах
Лечение пострадавших с открытыми переломами в стационаре основывается на принципах неотложной хирургии. Прежде всего, проводятся мероприятия по выведению больного из состояния шока, частое при этих повреждениях. При открытом переломе рана любого размера подлежит первичной хирургической обработке. Оптимальным сроком оперативного вмешательства являются первые часы (6-8 ч) после повреждения. Чем раньше произведена первичная обработка раны, тем меньше возможности развития инфекции. Производят туалет окружности раны, кожу очищают 0,5-1°7о раствором нашатырного спирта или бензином, волосы сбривают не менее чем на 10 см от краев раны, после чего смазывают йодной настойкой или другими антисептиками. Изолируют операционное поле стерильным бельем. Применять жгут при первичной хирургической обработке раны не следует, кроме абсолютных показаний (ранение магистральных артерий). Главным в профилактике раневых инфекционyых осложнений считается удаление всех некротических и нежизнеспособных тканей, которые являются благоприятной средой для размножения микробов (рис. 253). Экономно иссекают рану в пределах здоровых тканей. На стопе, лице, ладонной поверхности кисти кожу не иссекают. Подкожную жировую клетчатку иссекают более радикально. Иссечение поврежденного апоневроза и фасции производят двумя полуовальными разрезами. Апоневроз рассекают в продольном направлении для лучшего доступа к глубоко лежащим тканям. Особо важным моментом операции является удаление размозженных, некротических участков мышечной ткани. При иссечении мышц жизнеспособность их определяется по характеру окраски, кровоточивости, сократимости.
Рис. 253. Схема первичной хирургической обработки раны. а-рассечение раны; б-экономное иссечение кожи; в – иссечение нежизнеспособны мягких тканей г-удаление свободных костных фрагментов; д – вид обработанной раны; е – разгрузочные насечки. При хирургической обработке костей удаляют только свободно лежащие мелкие осколки, не связанные с надкостницей. Загрязненные средние и крупные отломки обрабатывают антисептиками, антибиотиками, скусывают загрязненные участки. Удалять свободно лежащие средние и крупные отломки будет ошибкой, это может привести к образованию дефекта кости, укорочению конечности и образованию ложного сустава. Производят тщательный гемостаз раны. Швы на фасцию не накладывают. По окончании операции окружность раны инфильтрируют антибиотиками. Логическим завершением первичной хирургической обработки раны является наложение первичных швов. Решение о зашивании раны наглухо должно приниматься только при полной уверенности в том, что это не вызовет опасных инфекционных осложнений. Глухой первичный шов не следует накладывать при нарушенном кровообращении в связи с повреждением магистральных сосудов конечностей, с особой осторожностью надо отнестись к наложению глухого шва при обширных, размозженных загрязненных ранах с отслойкой тканей. Следует также воздержаться от глухого первичного шва после поздней хирургической обработки раны, если до оперативного вмешательства не производилась антибактериальная терапия. При наложении глухого шва после первичной хирургической обработки при обширных повреждениях, загрязнении в целях профилактики развития раневых инфекционных осложнений рекомендуются дренирование раны и постоянная аспирация раневого экссудата. Обнадеживающие результаты дает постоянное орошение раны через ирригаторы. В случае больших дефектов кожи при обширных повреждениях возникают трудности при зашивании кожной раны из-за натяжения и плохой адаптации краев раны. Это может привести к некрозу лоскута над раной, обнажению кости. В таких случаях производят послабляющие разрезы, по сторонам от краев раны, что может предупредить некроз кожи, или производят первичную кожную пластику. После ушивания раны для постоянного оттока скапливающейся крови и раневого секрета в ране оставляют тонкие резиновые дренажи. Если первичные швы не наложены после операции, следует иметь в виду, что оставление раны открытой является временным. Швы, наложенные через 3-5 сут после операции, получили название первично-отсроченных. Их накладывают до развития в ране грануляции, при отсутствии признаков раневой инфекции, при общем удовлетворительном состоянии пострадавшего. Швы, которые накладывают в сроки от 7 до 14 дней, когда уже появится грануляционная ткань и отторгнутся некротические ткани, получили название ранних вторичных (рис. 254, а). Их накладывают без иссечения грануляций, лигатуры проводят под грануляционной тканью, края раны хорошо сближаются, так как еще не образовалась грубая рубцовая ткань.
Рис. 254. Виды вторичных швов. а – вторичные ранние швы; 6 – вторичные поздние швы. Иногда раневой процесс протекает длительно. К этому времени в ране образуются обширные грануляции и грубая рубцовая ткань. Подвижность краев раны резко ограничивается и сблизить их трудно. Поэтому приходится иссекать грануляционную и рубцовую ткань, превращая рану в «свежую», и ушивать. Швы, накладываемые в сроки от 2 нед и больше, называются поздними вторичными (рис. 254, б). Основным противопоказанием для всех видов вторичных швов являются клинические признаки острого гнойного воспаления и тяжелое состояние пострадавшего. Хирургическая обработка открытых переломов должна заканчиваться репозицией отломков и их надежной фиксацией. Эти мероприятия имеют своей целью не только создать покой поврежденным тканям и способствовать профилактике развития инфекции, но создать максимально благоприятные условия для консолидации перелома. Для этого, как и при закрытых переломах, применяются гипсовая повязка, скелетное вытяжение, остеосинтез. Каждый из методов лечения открытых переломов имеет свои показания. Показания к остеосинтезу погружными металлическими конструкциями должны быть строго ограниченными. Первичный остеосинтез противопоказан при обильно загрязненных ранах, обширных и размозженных повреждениях. Наличие шока, кровотечения являются также противопоказанием к остеосинтезу. Необоснованное расширение показаний к первичному остеосинтезу может привести к тяжелым раневым инфекционным осложнениям. После улучшения состояния пострадавшего и заживления раны мягких тканей при неудовлетворительном стоянии костных отломков производится отсроченный остеосинтез. Перспективным методом лечения открытых и инфицированных переломов является применение компрессионно-дистракционных аппаратов. Использование этого метода дает ряд преимуществ, так как в зоне перелома отсутствуют металлические конструкции, что уменьшает риск развития инфекции. Создается стабильная фиксация отломков и возможность постоянного контроля раны. Однако до последнего времени гипсовая повязка и скелетное вытяжение не утратили своих позиций. Несмотря на ряд недостатков иммобилизации гипсовой повязкой: образование пролежней, трудности контроля за состоянием раны, этот вид иммобилизации имеет и неоспоримые преимущества, а именно удобства ухода за больным и транспортировки, а при наложении окончатой гипсовой повязки и возможность наблюдения за раной. Скелетное вытяжение при лечении открытых переломов имеет некоторые преимущества, заключающиеся в возможности постоянного контроля за раневым процессом, а также в возможности коррекции стояния отломков кости. Методом выбора профилактики раневой инфекции является сочетание хирургического метода лечения раны с антибиотикотерапией. При этом следует, помнить, что антибиотики являются средством временного подавления инфекции, а не средством, с помощью кот.орого можно заменить операцию, в том числе и первичную хирургическую обработку раны. Профилактическое действие антибиотиков проявляется более отчетливо, когда их вводят в ближайшее время после повреждения и в ткани, непосредственно примыкающие к ране. Так, во время операции первичной хирургической обработки раны в конце ее производится обкалывание стенок и дна раны антибиотиками, что обеспечивает их высокую концентрацию в области перелома. В целях профилактики скопления раневого отделяемого и распространения инфекции по показаниям устанавливают ирригаторные трубки для постоянного орошения раны (антибиотиками, антисептиками) и аспирации раневого отделяемого. В тех случаях, когда угроза развития раневой инфекции велика, после обширных размозженных повреждений целесообразно внутривенное введение антибиотиков. В последнее время для лечения посттравматического остеомиелита с успехом применяют внутриартериальное введение антибиотиков. Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г. |
Источник
На догоспитальном этапе (первая медицинская и первая врачебная помощь) осуществляются противошоковые мероприятия, остановка кровотечения, «консервация» раны с помощью асептической повязки, иммобилизация поврежденной конечности, при необходимости – первичная реанимация: закрытый массаж сердца, искусственное дыхание, инфузионная терапия.
На госпитальном этапе определяются тяжесть повреждения, степень стабильности функции внешнего дыхания и показателей гемодинамики, а также проводится первичная диагностика ОП. Кроме этого проводят новокаиновые блокады, профилактику столбняка, начинают антибиотикотерапию.
Наличие у пострадавшего открытого перелома является показанием к оперативному лечению – первичной хирургической обработке (ПХО) раны.
Первичная хирургическая обработка раны – этооперативное вмешательство, направленное на создание оптимальных условий для заживления раны, профилактики инфекционных осложнении (программа минимум), восстановление анатомических взаимоотношений в ране с целью быстрейшего восстановления функции (программа максимум).
Основными задачами хирургической обработки ОП являются:очищение раны от инородных тел и загрязнения;удаление свободно лежащих костных отломков;иссечение нежизнеспособных тканей; закрытие раны и превращение ОП в закрытый перелом.
Основное значение ПХО в том, что она позволяет устранить среду для развития микроорганизмов и восстановить нарушенное травмой кровообращение в очаге перелома.
ПХО должна производиться в первые 6-8 часов после травмы. За это время микроорганизмы не успевают проникнуть вглубь тканей и распространиться по лимфатическим и кровеносным путям. Применение антибиотиков и современных химиотерапевтических средств расширяет возможности в борьбе с инфекцией и позволяет при необходимости удлинить сроки выполнения ПХО до 48 часов после травмы и более.Причинами отсрочки ПХО при множественной и сочетанной травме могут быть:травматический шок;массивная кровопотеря;повреждение жизненно важных органов, требующих операции по жизненным показаниям.ПХО включает следующие этапы:механическая очистка раны;промывание костной раны;рассечение краев кожной раны;иссечение мертвых тканей;фиксация костных отломков;гемостаз;дренирование;ушивание раны.
При сочетанных открытых повреждениях восстановление анатомических образований необходимо производить в следующем порядке – кость, артерия, вена, сухожилия и мышцы, нервы.
Для предупреждения скопления в фасциальных пространствах крови и раневого секрета необходимо применять полноценное дренирование раны.
ПХО ОП завершается закрытием раны. Наложениешвов может быть произведено сразу в конце операции или может быть отсрочено. В зависимости от сроков наложения на рану швы подразделяются:первичный ранний (24 ч);первичный отсроченный (48 ч);вторичный ранний (вторая неделя со дня операции);вторичный поздний (3-4 неделя).Первичный шов противопоказан:когда нет уверенности в полноценности хирургической обработки;при обширных размозженных ранах;при плохой васкуляризации тканей;
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Лечение открытых переломов длинных трубчатых костей. Захарова Г.Н., Топилина Н.П. Библиотека практического врача. Москва. Медицина. 1974 год.
Ведущие специалисты в области травматологии и ортопедии
Сикилинда Владимир Данилович – Профессор, Заведующий кафедрой травматологии, и ортопедии Ростовского государственного медицинского университета. Доктор медицинских наук, профессор. Член SICOT от России. Вице-президент Всероссийской Ассоциации травматологов- ортопедов. Травматолог-ортопед высшей категории. Председатель общества ортопедов-травматологов Ростовской области.
Прочитать о докторе подробнее
Голубев Георгий Шотович – Профессор, доктор медицинских наук, главный травматолог-ортопед ЮФО, Заведующий кафедрой травматологии и ортопедии, ЛФК и спортивной медицины ФПК и ППС РостГМУ, Заведующий ортопедическим отделением МЛ ПУЗ «ГБ № 1 им. Н. А. Семашко», Член Международной ассоциации по изучению и внедрению метода Илизарова (ASAMI), Член Американской ассоциации хирургов-ортопедов (AAOS), Член Российской артроскопической ассоциации.
Прочитать о докторе подробнее
Кролевец Игорь Владимирович-Доктор медицинских наук, Травматолог-ортопед высшей категории, Ассистент кафедры травматологии и ортопедии, лечебной физкультуры и спортивной медицины ФПК и ППС, Действительный член Российского артроскопического общества, председатель Ростовского-на-Дону отделения.
Прочитать о докторе подробнее
Алабут Анна Владимировна, доцент кафедры травматологии и ортопедии, Заведующая отделением травматологии и ортопедии клиники РостГМУ, доктор медицинских наук
Прочитать о докторе подробнее
Ащев Александр Викторович- Ассистент кафедры травматологии и ортопедии, ЛФК и спортивной медицины ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета, Кандидат медицинских наук, Травматолог-ортопед высшей категории.
Прочитать о докторе подробнее
Забродин Михаил Алексеевич- Заведующий травматологическим пунктом, МБУЗ «Городская больница №1 им. Н.А. Семашко» города Ростова-на-Дону, Травматолог-ортопед первой квалификационной категории, Главный внештатный рабиолог МЗ Ростовской области, Медицинский юрист
Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна
Успехи борьбы с шоком и кровопотерей, наметившиеся за последние годы, снизили летальность при тяжелых повреждениях конечностей, повлияли на частоту и тяжесть осложнений, сопровождающих открытые переломы. Однако исходы лечения этих повреждений все еще нельзя признать удовлетворительными. Если, в отличие от огнестрельных переломов военного времени, открытые переломы в послевоенные годы очень редко осложняются анаэробной инфекцией, то частота осложнений, связанных с гнойной инфекцией (остеомиелиты, замедленная консолидация, ложные суставы, сепсис и др.), все еще довольно велика. Основной путь предупреждения этих осложнений – полноценная и своевременная первичная хирургическая обработка. Только полноценная хирургическая обработка может способствовать достижению основной задачи – переводу открытого перелома в закрытый. Длительные (почти на протяжении целого столетия) поиски другого пути борьбы с раневой инфекцией, использование бактерицидного действия различных химических агентов (карболовая кислота, разнообразные антисептики и антибактериальные средства, включая антибиотики) убедительно показали второстепенное значение последних по сравнению с надлежащим образом выполненной операцией.
Цель и задачи первичной хирургической обработки при открытом переломе в настоящее время в достаточной степени установлены.
Не достигая невыполнимой задачи, «стерилизация» раны, хирургическая обработка представляет собой вмешательство, заключающиеся в иссечении и удалении из раны видимых нежизнеспособных тканей – патологического субстрата, создающего условия для развития инфекционных осложнений.
С. С. Юдин (1942) таким образом определяет задачи первичной хирургической обработки открытого огнестрельного перелома: «Во- первых, нужно удалить инородные тела – носители и источники самой инфекции. Это относится к пулям, осколкам снарядов и мин, а также обрывкам одежды, загрязненным землей, внесенным при самом ранении.
Во-вторых, необходимо удалить все явно разрушенные ткани: обрывки кожи, мышц и фасций.
В-третьих, нужно удалить не только все кровяные сгустки из полости раны, но также, по возможности, все межмышечные и подфасциальные гематомы и кровяные пропитывания, распространившиеся иногда далеко за пределы самой раны.
В-четвертых, необходимо- широко и тщательно иссечь и удалить все ушибленные и помятые ткани, обреченные на некроз и могущие стать питательной средой для микробов продуктами своего протеолиза. Такое иссечение совершенно обязательно, и оно относится ко всем элементам раны: коже, клетчатке, фасциям и особенно к мышцам, и притом на всем протяжении раневого хода и раневых полостей, включая глубокие и отдаленные углы и карманы.
В-пятых, надо удалить все свободно лежащие костные отломки, а также те из них, которые едва держатся на явно нежизнеспособных обрывках мышц, фасций и сухожильных растяжений.
Наряду с этим необходимо бережно сохранить те костные отломки, которые достаточно держатся на своей надкостнице и совершенно необходимы для мозаичной реконструкции и консолидации перелома.
В-шестых, нужно добиться тщательного гемостаза, дабы иссеченная и очищенная полость раны вновь не наполнилась кровяными элементами, обреченными на протеолиз. Эти же соображения могут выдвинуть в отдельных случаях вопрос о широких порой контрапертурах, обеспечивающих свободное вытекание раневого секрета наружу.
Это описание первичной обработки написано почти тридцать лет назад, в период, когда еще не применялись антибиотики. Оно относится к огнестрельным переломам, отличающимся в связи с большой зоной разрушения и массивным загрязнением землей особой тяжестью. Условия военного времени, необходимость транспортировки раненых существенно влияли на возможность возникновения тяжелых осложнений, многие из которых в условиях мирного времени при обеспечении квалифицированной помощи в стационаре почти не встречаются (анаэробная инфекция, столбняк).
Успехи антибиотикотерапии, достижения современной реконструктивной хирургии во многом изменили отдельные (в основном завершающие) этапы хирургической обработки, однако общие принципы и задачи, сформулированные С. С. Юдиным, полностью приемлемы в отношении открытых переломов и в наши дни.
И сейчас, несмотря на целый ряд преимуществ современной хирургии, в связи с совершенным обезболиванием и использованием антибактериальных препаратов операция первичной хирургической обработки, по словам С. С. Юдина, – «это большая, тонкая, порой очень трудная и всегда чрезвычайно ответственная операция…, она должна быть вмешательством широким, тщательным и окончательным».
Основная цель и задача первичной хирургической (Обработки открытого перелома – иссечение нежизнеспособных тканей, подтвержденная огромным опытом Великой Отечественной войны, в принципе в послевоенные годы существенно не изменилась. Тем не менее особенности открытого перелома мирного времени, все еще частые ошибки, встречающиеся при проведении первичной хирургической обработки, связанные с выбором методов обезболивания, путей введения и дозировки антибиотиков, сроков и объема иссечения омертвевших тканей, заставляют подробно остановиться на деталях этой операции.
Основным, принципиально новым в процессе первичной хирургической обработки в настоящее время является принцип восстановительной, реконструктивной хирургии. Успехи антибактериальной терапии и совершенствование хирургической техники позволяют закончить первичную обработку серией сложных восстановительных операций, преследующих цель возможно более полного сохранения структуры и функции поврежденных тканей. Наряду с восстановлением целости кости, по-прежнему являющимся одной из главных задач лечения открытого перелома, все большее применение находят восстановительные операции на сосудах и нервах. Важнейший этап первичной хирургической обработки – восстановление целости кожи, по существу определяющий превращение открытого перелома в закрытый, включает в настоящее время серию операций: от первичного шва до разнообразных методов кожной пластики.
Таким образом, несмотря на то что первичная хирургическая обработка открытого перелома имеет уже почти вековую давность, многие ее детали заслуживают специального рассмотрения.
Одно из наиболее важных условий любой операции- правильно выработанные показания к ее выполнению.
Всегда ли показана при открытом переломе первичная обработка?
Меняется ли объем хирургической обработки в зависимости от характера повреждения мягких тканей?
Все ли открытые переломы надо оперировать?
Следует ли производить первичную хирургическую обработку при вторично открытых переломах?
Ю. Ю. Джанелидзе (1935), А. Д. Озеров (1936) и другие авторы склонны рассматривать открытые переломы с небольшой колотой раной от перфорации кожи отломком как закрытые. Они рекомендуют отказаться от первичной хирургической обработки и в этих случаях предлагают ограничиться туалетом раны и наложением асептической повязки.
В. В. Гориневская (1939), Б. Г. Гавриленко (1939), С. Г. Вунш (1949) предлагают производить тщательную хирургическую обработку независимо от величины раны.
На первый взгляд, казалось бы, при незначительной кожной ране производить первичную хирургическую обработку не следует или можно ограничиться одним иссечением кожной раны и наложением шва. Однако это не так. При вторично открытых переломах имеющаяся кожная рана не определяет характера повреждений подлежащих мягких тканей. Фасции и мышцы всегда повреждаются на большем протяжении, чем кожа.
Подтверждением этому может служить следующее наблюдение.
Больной К, 24 лет, поступил в клинику через 2 ч с момента травмы (на мотоцикле был сбит автомашиной). При осмотре обнаружено, что левое бедро в средней трети деформировано, увеличено в окружности на 4 см и укорочено на 7 см. По наружной поверхности левого бедра имелись маленькие раны размером 3X1,5 см и 1X1 см. При рентгенографии констатирован оскольчатый косопоперечный перелом левой бедренной кости со смещением отломков по длине на 6 см. Несмотря на то что кожные раны были небольших размеров, при первичной хирургической обработке обнаружено, что повреждение фасции и наружной группы мышц бедра распространялось на значительном протяжении: имелось обширное повреждение мышц с интерпозицией последних между отломками. Поврежденные мышцы иссечены, интерпозиция устранена. Свободно лежащий костный отломок уложен на место дефекта (рис. 6). Фиксация отломков осуществлена четырехгранным металлическим стержнем Саратовского НИИТО, введенным интрамедуллярно (рис. 7). Для стимуляции мозолеобразования применена экстрамедуллярная гомопластика. Заживление раны первичным
Рис. 6. Иссечение фасции и мышц.
натяжением. Через 2 мес. на месте гомотрансплантата началось образование костной мозоли. Металлический стержень удален через год (рис. 8,а, б, в).
ОТКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ: ПОНЯТИЕ О ПЕРВИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКЕ
Приведенный пример показывает, что, несмотря на небольшие размеры кожной раны, у больного имелось довольно тяжелое повреждение мягких тканей и кости, потребовавшее сложной первичной обработки.
Хирургическая обработка выполнена нами у 288 больных с первично открытыми ну 112 больных со вторично открытыми переломами. Хирургическая обработка не применялась лишь у 14 больных: у 6 из них имелись обширные повреждения, в связи с чем больные находились в очень тяжелом состоянии, исключавшем возможность выполнения операции, у 8 больных вблизи места перелома имелись лишь ссадины.
Несмотря на то что отдельные авторы (А. В. Каплан, О. Н. Маркова, 1958, и др.) считают допустимым
Рис. 7. Интрамедуллярный остеосинтез четырехгранным стержнем.
ОТКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ: ПОНЯТИЕ О ПЕРВИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКЕ
Рис. 8. Рентгенограмма больного К., 24 лет. Оскольчатый перелом средней трети левого бедра.
а – при поступлении; б – через 2 мес. после операции. Образование мозоли в области пристеночно расположенного гомотрансплантата; в – через год после операции.
ОТКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ: ПОНЯТИЕ О ПЕРВИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКЕ
у отдельных больных со вторично открытыми переломами, при наличии точечной раны над местом перелома, ограничиться туалетом кожи, не производя первичной обработки, мы считаем операцию обязательной абсолютно при всех открытых переломах (как первично, так и вторично открытых).
Вопрос о том, что всякий открытый перелом первично инфицирован, сейчас не нуждается в доказательствах. Судить же о степени разрушения подлежащих тканей по внешнему виду и размерам кожной раны не всегда возможно. К аналогичному выводу приходят Ф. Р. Богданов, С. С. Ткаченко с соавторами и другие, выступавшие на VI съезде хирургов Украины (Киев, 1971).
В.ОК. 10.02.2016г.
ОПТ. ОК. 10.02.2016г.
Источник