Пхо открытого перелома

Лечение открытых переломов длинных трубчатых костей. Захарова Г.Н., Топилина Н.П. Библиотека практического врача. Москва. Медицина. 1974 год.

Ведущие специалисты в области травматологии и ортопедии

Сикилинда Владимир Данилович – Профессор, Заведующий кафедрой травматологии, и ортопедии Ростовского государственного медицинского университета. Доктор медицинских наук, профессор. Член SICOT от России. Вице-президент Всероссийской Ассоциации травматологов- ортопедов. Травматолог-ортопед высшей категории. Председатель общества ортопедов-травматологов Ростовской области.

Прочитать о докторе подробнее

Голубев Георгий Шотович – Профессор, доктор медицинских наук, главный травматолог-ортопед ЮФО, Заведующий кафедрой травматологии и ортопедии, ЛФК и спортивной медицины ФПК и ППС РостГМУ, Заведующий ортопедическим отделением МЛ ПУЗ «ГБ № 1 им. Н. А. Семашко», Член Международной ассоциации по изучению и внедрению метода Илизарова (ASAMI), Член Американской ассоциации хирургов-ортопедов (AAOS), Член Российской артроскопической ассоциации.

Прочитать о докторе подробнее

Кролевец Игорь Владимирович-Доктор медицинских наук, Травматолог-ортопед высшей категории, Ассистент кафедры травматологии и ортопедии, лечебной физкультуры и спортивной медицины ФПК и ППС, Действительный член Российского артроскопического общества, председатель Ростовского-на-Дону отделения.

Прочитать о докторе подробнее

Алабут Анна Владимировна, доцент кафедры травматологии и ортопедии, Заведующая отделением травматологии и ортопедии клиники РостГМУ, доктор медицинских наук

Прочитать о докторе подробнее

Ащев Александр Викторович- Ассистент кафедры травматологии и ортопедии, ЛФК и спортивной медицины ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета, Кандидат медицинских наук, Травматолог-ортопед высшей категории.

Прочитать о докторе подробнее

Забродин Михаил Алексеевич- Заведующий травматологическим пунктом, МБУЗ «Городская больница №1 им. Н.А. Семашко» города Ростова-на-Дону, Травматолог-ортопед первой квалификационной категории, Главный внештатный рабиолог МЗ Ростовской области, Медицинский юрист

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна

Успехи борьбы с шоком и кровопотерей, наметившие­ся за последние годы, снизили летальность при тяже­лых повреждениях конечностей, повлияли на частоту и тяжесть осложнений, сопровождающих открытые пере­ломы. Однако исходы лечения этих повреждений все еще нельзя признать удовлетворительными. Если, в от­личие от огнестрельных переломов военного времени, открытые переломы в послевоенные годы очень редко осложняются анаэробной инфекцией, то частота ослож­нений, связанных с гнойной инфекцией (остеомиелиты, замедленная консолидация, ложные суставы, сепсис и др.), все еще довольно велика. Основной путь преду­преждения этих осложнений – полноценная и своевременная первичная хирургическая обработка. Только пол­ноценная хирургическая обработка может способство­вать достижению основной задачи – переводу открыто­го перелома в закрытый. Длительные (почти на про­тяжении целого столетия) поиски другого пути борьбы с раневой инфекцией, использование бактерицидного действия различных химических агентов (карболовая кислота, разнообразные антисептики и антибактери­альные средства, включая антибиотики) убедительно показали второстепенное значение последних по срав­нению с надлежащим образом выполненной операцией.

Цель и задачи первичной хирургической обработки при открытом переломе в настоящее время в достаточ­ной степени установлены.

Не достигая невыполнимой задачи, «стерилизация» раны, хирургическая обработ­ка представляет собой вмешательство, заключающиеся в иссечении и удалении из раны видимых нежизнеспо­собных тканей – патологического субстрата, создаю­щего условия для развития инфекционных осложне­ний.

С. С. Юдин (1942) таким образом определяет задачи первичной хирургической обработки открытого огнестрельного перелома: «Во- первых, нужно удалить инородные тела – носители и источники самой инфекции. Это относится к пулям, осколкам снарядов и мин, а также обрывкам одежды, загрязненным землей, внесенным при самом ранении.

Во-вторых, необходимо удалить все явно разрушенные ткани: обрывки кожи, мышц и фасций.

В-третьих, нужно удалить не только все кровяные сгустки из полости раны, но также, по возможности, все межмышечные и под­фасциальные гематомы и кровяные пропитывания, распространив­шиеся иногда далеко за пределы самой раны.

В-четвертых, необходимо- широко и тщательно иссечь и удалить все ушибленные и помятые ткани, обреченные на некроз и могу­щие стать питательной средой для микробов продуктами своего протеолиза. Такое иссечение совершенно обязательно, и оно отно­сится ко всем элементам раны: коже, клетчатке, фасциям и осо­бенно к мышцам, и притом на всем протяжении раневого хода и раневых полостей, включая глубокие и отдаленные углы и кар­маны.

В-пятых, надо удалить все свободно лежащие костные отломки, а также те из них, которые едва держатся на явно нежизнеспо­собных обрывках мышц, фасций и сухожильных растяжений.

На­ряду с этим необходимо бережно сохранить те костные отломки, которые достаточно держатся на своей надкостнице и совершен­но необходимы для мозаичной реконструкции и консолидации пе­релома.

В-шестых, нужно добиться тщательного гемостаза, дабы иссе­ченная и очищенная полость раны вновь не наполнилась кровяны­ми элементами, обреченными на протеолиз. Эти же соображения могут выдвинуть в отдельных случаях вопрос о широких порой контрапертурах, обеспечивающих свободное вытекание раневого секрета наружу.

Это описание первичной обработки написано почти тридцать лет назад, в период, когда еще не применя­лись антибиотики. Оно относится к огнестрельным пе­реломам, отличающимся в связи с большой зоной раз­рушения и массивным загрязнением землей особой тя­жестью. Условия военного времени, необходимость транспортировки раненых существенно влияли на воз­можность возникновения тяжелых осложнений, мно­гие из которых в условиях мирного времени при обес­печении квалифицированной помощи в стационаре почти не встречаются (анаэробная инфекция, стол­бняк).

Успехи антибиотикотерапии, достижения современ­ной реконструктивной хирургии во многом изменили отдельные (в основном завершающие) этапы хирурги­ческой обработки, однако общие принципы и задачи, сформулированные С. С. Юдиным, полностью прием­лемы в отношении открытых переломов и в наши дни.

И сейчас, несмотря на целый ряд преимуществ совре­менной хирургии, в связи с совершенным обезболива­нием и использованием антибактериальных препара­тов операция первичной хирургической обработки, по словам С. С. Юдина, – «это большая, тонкая, порой очень трудная и всегда чрезвычайно ответственная операция…, она должна быть вмешательством широ­ким, тщательным и окончательным».

Основная цель и задача первичной хирургической (Обработки открытого перелома – иссечение нежизне­способных тканей, подтвержденная огромным опытом Великой Отечественной войны, в принципе в послево­енные годы существенно не изменилась. Тем не менее особенности открытого перелома мирного времени, все еще частые ошибки, встречающиеся при проведении первичной хирургической обработки, связанные с вы­бором методов обезболивания, путей введения и дози­ровки антибиотиков, сроков и объема иссечения омерт­вевших тканей, заставляют подробно остановиться на деталях этой операции.

Основным, принципиально новым в процессе первич­ной хирургической обработки в настоящее время яв­ляется принцип восстановительной, реконструктивной хирургии. Успехи антибактериальной терапии и совер­шенствование хирургической техники позволяют закон­чить первичную обработку серией сложных восстано­вительных операций, преследующих цель возможно более полного сохранения структуры и функции повреж­денных тканей. Наряду с восстановлением целости ко­сти, по-прежнему являющимся одной из главных за­дач лечения открытого перелома, все большее приме­нение находят восстановительные операции на сосу­дах и нервах. Важнейший этап первичной хирургиче­ской обработки – восстановление целости кожи, по существу определяющий превращение открытого пере­лома в закрытый, включает в настоящее время серию операций: от первичного шва до разнообразных мето­дов кожной пластики.

Таким образом, несмотря на то что первичная хи­рургическая обработка открытого перелома имеет уже почти вековую давность, многие ее детали заслужива­ют специального рассмотрения.

Одно из наиболее важных условий любой опера­ции- правильно выработанные показания к ее выпол­нению.

Всегда ли показана при открытом переломе первич­ная обработка?

Меняется ли объем хирургической обработки в за­висимости от характера повреждения мягких тканей?

Все ли открытые переломы надо оперировать?

Следует ли производить первичную хирургическую обработку при вторично открытых переломах?

Ю. Ю. Джанелидзе (1935), А. Д. Озеров (1936) и другие авторы склонны рассматривать открытые пере­ломы с небольшой колотой раной от перфорации ко­жи отломком как закрытые. Они рекомендуют отка­заться от первичной хирургической обработки и в этих случаях предлагают ограничиться туалетом раны и на­ложением асептической повязки.

В. В. Гориневская (1939), Б. Г. Гавриленко (1939), С. Г. Вунш (1949) предлагают производить тщатель­ную хирургическую обработку независимо от величины раны.

На первый взгляд, казалось бы, при незначительной кожной ране производить первичную хирургическую обработку не следует или можно ограничиться одним иссечением кожной раны и наложением шва. Однако это не так. При вторично открытых переломах имею­щаяся кожная рана не определяет характера повреж­дений подлежащих мягких тканей. Фасции и мышцы всегда повреждаются на большем протяжении, чем кожа.

Подтверждением этому может служить следующее наблюдение.

Больной К, 24 лет, поступил в клинику через 2 ч с момента травмы (на мотоцикле был сбит автомашиной). При осмотре об­наружено, что левое бедро в средней трети деформировано, уве­личено в окружности на 4 см и укорочено на 7 см. По наружной поверхности левого бедра имелись маленькие раны размером 3X1,5 см и 1X1 см. При рентгенографии констатирован оскольча­тый косопоперечный перелом левой бедренной кости со смещением отломков по длине на 6 см. Несмотря на то что кожные раны бы­ли небольших размеров, при первичной хирургической обработке обнаружено, что повреждение фасции и наружной группы мышц бедра распространялось на значительном протяжении: имелось обширное повреждение мышц с интерпозицией последних между отломками. Поврежденные мышцы иссечены, интерпозиция устране­на. Свободно лежащий костный отломок уложен на место дефекта (рис. 6). Фиксация отломков осуществлена четырехгранным ме­таллическим стержнем Саратовского НИИТО, введенным интрамедуллярно (рис. 7). Для стимуляции мозолеобразования приме­нена экстрамедуллярная гомопластика. Заживление раны первичным

Рис. 6. Иссечение фасции и мышц.

натяжением. Через 2 мес. на месте гомотрансплантата нача­лось образование костной мозоли. Металлический стержень уда­лен через год (рис. 8,а, б, в).

ОТКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ: ПОНЯТИЕ О ПЕРВИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКЕ

Приведенный пример показывает, что, несмотря на небольшие размеры кожной раны, у больного имелось довольно тяжелое повреждение мягких тканей и ко­сти, потребовавшее сложной первичной обработки.

Хирургическая обработка выполнена нами у 288 больных с первично открытыми ну 112 больных со вторично открытыми переломами. Хирургическая об­работка не применялась лишь у 14 больных: у 6 из них имелись обширные повреждения, в связи с чем больные находились в очень тяжелом состоянии, исключавшем возможность выполнения операции, у 8 больных вбли­зи места перелома имелись лишь ссадины.

Несмотря на то что отдельные авторы (А. В. Кап­лан, О. Н. Маркова, 1958, и др.) считают допустимым

Рис. 7. Интрамедуллярный остеосинтез четырехгранным стержнем.

ОТКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ: ПОНЯТИЕ О ПЕРВИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКЕ

Рис. 8. Рентгенограмма боль­ного К., 24 лет. Оскольчатый перелом средней трети левого бедра.

а – при поступлении; б – через 2 мес. после операции. Образова­ние мозоли в области пристеноч­но расположенного гомотрансплан­тата; в – через год после опера­ции.

ОТКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ: ПОНЯТИЕ О ПЕРВИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКЕ

у отдельных больных со вторично открытыми перело­мами, при наличии точечной раны над местом перело­ма, ограничиться туалетом кожи, не производя первич­ной обработки, мы считаем операцию обязательной абсолютно при всех открытых переломах (как первич­но, так и вторично открытых).

Вопрос о том, что всякий открытый перелом пер­вично инфицирован, сейчас не нуждается в доказа­тельствах. Судить же о степени разрушения подлежа­щих тканей по внешнему виду и размерам кожной раны не всегда возможно. К аналогичному выводу при­ходят Ф. Р. Богданов, С. С. Ткаченко с соавторами и другие, выступавшие на VI съезде хирургов Украи­ны (Киев, 1971).

В.ОК. 10.02.2016г.

ОПТ. ОК. 10.02.2016г.

Источник

Открытый перелом – перелом с повреждением кожных покровов, реже слизистой оболочки, при котором существует сообщение между областью перелома и внешней средой. Чаще наблюдаются открытые переломы костей конечностей. Травма сопровождается болью, отеком и деформацией. В области повреждения имеется рана, иногда в ней просматриваются отломки костей. Диагноз выставляется на основании клинических признаков и результатов рентгенографии. Лечение обычно комбинированное: ПХО раны с последующей иммобилизацией, после заживления раны возможен вне- или внутриочаговый остеосинтез.

Общие сведения

Открытый перелом – повреждение кости, при котором область перелома сообщается с внешней средой через рану на коже или слизистой оболочке. Составляет 8-10% от общего числа повреждений скелета. Может возникать в результате падений, ударов, автодорожных происшествий, техногенных и природных катастроф. При высокотравматичных повреждениях часто наблюдаются сочетания с другими травмами: закрытыми переломами костей туловища и конечностей, тупой травмой живота, ЧМТ, повреждением грудной клетки и т. д.

Открытые переломы относятся к категории сложных повреждений, поскольку при таких травмах резко возрастает риск инфицирования всех элементов кости с развитием острого остеомиелита и других осложнений. Нередко возникают затруднения при фиксации отломков, что связано с необходимостью сохранить доступ к ране для проведения перевязок, а также невозможностью выполнить плановый очаговый остеосинтез до полного заживления раневой поверхности. Лечение открытых переломов осуществляют специалисты в области травматологии.

Открытый перелом

Классификация

С учетом особенностей повреждения кожи выделяют два вида открытых переломов: первично открытый – возникший в момент травматического воздействия и вторично открытый – образовавшийся через некоторое время после травмы в результате смещения отломков и повреждения кожных покровов фрагментом кости (например, при неправильной транспортировке). Как правило, при первично открытых переломах наблюдаются раны большей площади, нередко – сильно загрязненные, с инородными телами (кусочками одежды, песком, землей, и т. д.). Для вторично открытых переломов характерно наличие небольшой ранки с выстоящим из нее концом отломка кости. Обильные загрязнения раневой поверхности наблюдаются редко, инородные тела в ране отсутствуют.

В клинической практике применяется классификация О.Н. Марковой и А.В. Каплана, в которой для обозначения размера и степени повреждения используют систему цифр и букв:

• I – размер раны до 1,5 см.
• II – размер раны 2-9 см.
• III – размер раны более 10 см.
• А – перелом с незначительным ограниченным повреждением мягких тканей. Жизнеспособность мягких тканей сохранена или незначительно нарушена.
• Б – перелом с повреждением мягких тканей средней степени тяжести. Наблюдается частичное или полное нарушение жизнеспособности тканей в ограниченной зоне.
• В – перелом с тяжелым повреждением мягких тканей и нарушением их жизнеспособности на значительном протяжении.

Кроме того, в данную классификацию дополнительно введен тип IV, обозначающий переломы с крайне тяжелым повреждением тканей: размозжением, раздавливанием, раздроблением и нарушением целостности магистральных артерий.

Возможно, здесь скрыты шокирующие фото медицинских операций

Открытый перелом

Общие особенности

Все открытые переломы считаются бактериально загрязненными. Микробная инвазия раны может стать причиной целого ряда осложнений: анаэробного, гнилостного, гнойного, а также развития столбняка. Вероятность возникновения инфекционных осложнений увеличивается при ослаблении иммунитета, нарушениях местного кровообращения, наличии нежизнеспособных тканей и обширных повреждениях. Особенно опасны в этом смысле огнестрельные переломы, поскольку в таких случаях всегда образуется значительный массив нежизнеспособных тканей, в ране имеются инородные тела, а местное кровоснабжение ухудшается вследствие контузии.

Основным методом инструментальной диагностики открытых переломов является рентгенография поврежденного сегмента. В отдельных случаях для оценки состояния мягкотканных структур может дополнительно назначаться МРТ. При открытых переломах существует достаточно высокий риск нарушения целостности нервов и сосудов, при подозрении на наличие таких повреждений необходима консультация нейрохирурга или сосудистого хирурга.

При открытых переломах, вне зависимости от размеров раны, показана ее хирургическая обработка. Оптимальные сроки хирургического вмешательства – первые часы после травмы. В ходе операции травматолог удаляет все нежизнеспособные ткани, в том числе – загрязненные мелкие костные фрагменты и специальными кусачками «скусывает» загрязненные концы крупных отломков. Свободно лежащие чистые отломки удалению не подлежат. Врач промывает рану антисептиками, ушивает кожу и, при необходимости – мышцы, не накладывая швы на фасцию.

При значительных дефектах кожи для предупреждения некроза перед наложением швов выполняют послабляющие разрезы по бокам раны. В отдельных случаях осуществляют первичную кожную пластику. По окончании обработки в рану устанавливают дренажи. Противопоказанием для наложения первичных швов являются обширные загрязненные и размозженные раны с отслойкой мягких тканей, а также наличие признаков местной инфекции (отек и гиперемия кожи по краям раны, гнойное или серозное отделяемое). Если наложение первичных швов невозможно, в последующем на рану накладывают первично-отсроченные (через 3-5 сут), ранние (через 7-14 сут) или поздние (через 2 и более недели) вторичные швы. Обязательным условием отсроченного ушивания раны является удовлетворительное состояние пациента и отсутствие признаков острого гнойного воспаления.

Наличие загрязненной раны нередко существенно ограничивает возможности травматолога по немедленному восстановлению нормального взаиморасположения отломков. Проведение закрытой репозиции часто затруднено, поскольку грубые манипуляции в области раны осуществлять невозможно. Проблематичным становится и удержание отломков при помощи гипсовой повязки, так как минимум в течение 10 суток необходимо обеспечить доступ к ране для проведения перевязок.

Тактику лечения выбирают с учетом особенностей повреждения и состояния пациента. Остеосинтез с использованием погружных металлоконструкций используют редко, поскольку наличие первичного бактериального загрязнения резко увеличивает вероятность нагноения. Абсолютными противопоказаниями к первичному остеосинтезу являются шок, интенсивное кровотечение, обширные, размозженные и обильно загрязненные раны. При невозможности адекватно сопоставить отломки в таких случаях накладывают временную гипсовую повязку или скелетное вытяжение, а в последующем, после заживления раны и улучшения состояния пациента осуществляют отсроченный остеосинтез.

Перспективной методикой лечения открытых переломов являются компрессионно-дистракционные аппараты. В числе преимуществ этого метода – отсутствие металлоконструкций в области перелома (это позволяет снизить риск нагноения) и сохранение свободного доступа к ране при надежной фиксации отломков. Наряду с оперативными, широко используются и консервативные способы лечения – скелетное вытяжение и гипсовые повязки. И тот, и другой вариант имеют свои преимущества и недостатки.

Скелетное вытяжение дает возможность сохранить доступ к ране и при необходимости проводить дополнительную коррекцию положения отломков. Существенным «минусом» этого способа является длительная вынужденная неподвижность пациента, чреватая атрофией мышц и развитием посттравматических контрактур. Гипсовая повязка в большинстве случаев позволяет больному сохранять достаточно высокий уровень двигательной активности, однако иногда затрудняет доступ к ране и обездвиживает 2 или более суставов пораженной конечности.

Наряду с ПХО и восстановлением нормального положения отломков, лечение открытых переломов обязательно включает в себя антибиотикотерапию, обезболивание, физиотерапевтические процедуры и ЛФК. При наличии травматического шока на начальном этапе проводятся противошоковые мероприятия с последующей коррекцией состояния всех органов и систем. В реабилитационном периоде пациентов направляют на ЛФК и физиотерапию.

Лечение открытого перелома с помощью компрессионно-дистракционного аппарата

Распространенные переломы

Первое место по распространенности среди открытых переломов у взрослых занимают переломы костей голени (54,7-78% от общего числа открытых повреждений скелета). Такие переломы часто встречаются при сочетанных и множественных травмах и примерно в 50% случаев осложняются нагноением. Исходом подобных повреждений в 17% случаев становится образование дефекта костной ткани, несращение и ложные суставы. Причиной такого количества осложнений и неудовлетворительных результатов лечения являются высокоэнергетические травмы (например, при автодорожных происшествиях), тяжелое состояние пациентов при поступлении и анатомические особенности данного сегмента конечности.

При открытых переломах большеберцовой кости часто возникает дефект мягких тканей по передневнутренней поверхности голени. Это обусловлено тем, что в данной области большеберцовая кость практически вплотную прилегает к коже и отделена от нее лишь тонкой полоской рыхлой соединительной ткани. Такие раны плохо заживают, нередко осложняются остеомиелитом и остеонекрозом и часто требуют проведения первичной или вторичной кожной пластики.

Лечебная тактика определяется состоянием пациента и особенностями перелома. При изолированных травмах активно используются компрессионно-дистракционные аппараты, при сочетанных повреждениях на раннем этапе, как правило, накладывается скелетное вытяжение, а в последующем, после заживления раны, выполняется остеосинтез костей голени пластиной, винтами или блокирующими стержнями, либо осуществляется внеочаговый остеосинтез аппаратом Илизарова.

У детей, в отличие от взрослых, чаще встречаются открытые переломы костей предплечья, как правило, возникающие при падении на руку. Тактика лечения определяется особенностями детского организма – сочетанием высокой регенеративной способности со слабой устойчивостью к инфекции. В ходе ПХО иссекают только раздавленные или размятые, явно омертвевающие участки кожи. Костные отломки обычно не удаляют, а тщательно очищают и сопоставляют. При наличии значительных загрязнений свободно лежащие фрагменты механически очищают, обильно промывают растворами антисептиков, на некоторое время укладывают в раствор антибиотиков, а затем устанавливают обратно в область дефекта.

Некротизированная мышечная ткань является благоприятной средой для развития инфекции, поэтому в процессе ПХО тщательно осматривают поврежденные мышцы и иссекают нежизнеспособные участки (тусклые, серые, не кровоточащие, с пониженным тургором и отсутствием эластичного сопротивления). Загрязненная подкожная клетчатка также подлежит иссечению. При ушивании края раны должны сопоставляться без натяжения, поскольку у детей в таких случаях часто развиваются краевые некрозы. При необходимости выполняют послабляющие разрезы или проводят первичную кожную пластику.

Репозиция и удержание отломков производится теми же методами, что и у взрослых. Обычно на начальном этапе используют гипсовые лонгеты или закрытые повязки с окошком для перевязок. В последующем при необходимости выполняют открытый остеосинтез пластиной, штифтом, винтами или спицами. Наложение аппарата Илизарова при переломах костей предплечья возможно как в момент поступления, так и в более поздние сроки, после заживления раны. Прогноз при таких повреждениях у детей обычно благоприятный.

Источник