Pfn перелом

Остеосинтез – соединение отломков костей. Цель остеосинтеза – обеспечение прочной фиксации сопоставленных отломков до полного их сращения.

Современные высокотехнологичные методы остеосинтеза требуют тщательного предоперационного обследования пациента, проведение 3D томографического обследования при внутрисуставных переломах, четкого планирования хода оперативного вмешательства, техники ЭОП во время проведения операции, наличия наборов инструментов для установки фиксаторов, возможность выбора фиксатора в размерном ряду, соответствующей подготовки оперирующего хирурга и всей операционной бригады.

Различают два основных вида остеосинтеза:

1) Внутренний (погружной) остеосинтез – это метод лечения переломов при помощи различных имплантатов, которые фиксируют костные отломки внутри тела пациента. Имплантанты представляют собой штифты, пластины, винты, спицы, проволоку.

2) Наружный (чрескостный) остеосинтез, когда костные отломки соединяют с помощью дистракционно-компрессионных аппаратов внешней фиксации (самым распространенным из которых является аппарат Илизарова).

Показания

Абсолютными показаниями к остеосинтезу являются переломы, которые без оперативного скрепления отломков не срастаются, например переломы локтевого отростка и надколенника с расхождением отломков, некоторые типы переломов шейки бедренной кости; внутрисуставные переломы (мыщелков бедренной и большеберцовой костей, дистальных метаэпифизов плечевой, лучевой костей ) переломы, при которых существует опасность перфорации костным отломком кожи, т.е. превращение закрытого перелома в открытый; переломы, сопровождающиеся интерпозицией мягких тканей между отломками или осложненные повреждением магистрального сосуда или нерва.

Относительными показаниями служат невозможность закрытой репозиции отломков, вторичное смещение отломков при консервативном лечении, замедленно срастающиеся и несросшиеся переломы, ложные суставы.

Противопоказаниями к погружному остеосинтезу являются открытые переломы костей конечностей с большой зоной повреждения или загрязнением мягких тканей, местный или общий инфекционный процесс, общее тяжелое состояние, тяжелые сопутствующие заболевания внутренних органов, выраженный остеопороз, декомпенсированная сосудистая недостаточность конечностей.

Остеосинтез при помощи штифтов (стержней)

Такой вид оперативного лечения называется еще внутрикостным или интрамедуллярным. Штифты при этом вводят во внутреннюю полость кости (костномозговую полость) длинных трубчатых костей, а именно их длинной части – диафизов. Он обеспечивает прочную фиксацию отломков.

Преимуществом интрамедуллярного остеосинтеза штифтами считаются его минимальная травматичность и возможность нагружать сломанную конечность уже через несколько дней после оперативного лечения. Используются штифты без блокирования, которые представляют собой округлые стержни. Их вводят в костномозговую полость и заклинивают там. Такая методика возможна при поперечных переломах бедренной, большеберцовой и плечевой костей, которые имеют костномозговую полость достаточно большого диаметра. При необходимости более прочной фиксации отломков применяется рассверливание спинномозговой полости при помощи специальных сверл. Просверленный спинномозговой канал должен быть на 1 мм уже диаметра штифта, для его прочного заклинивания.

Для увеличения прочности фиксации применяются специальные штифты с блокированием, которые снабжены отверстиями на верхнем и нижнем конце. Через эти отверстия вводят винты, которые проходят через кость. Данный вид остеосинтеза называют блокированный интрамедуллярный остеосинтез (БИОС). На сегодняшний день существует множество различных вариантов штифтов для каждой длинной трубчатой кости (проксимальный плечевой штифт, универсальный плечевой штифт для ретроградной и антеградной установки, бедренный штифт для чрезвертельной установки, длинный вертельный штифт, короткий вертельный штифт, большеберцовый штифт).

Так же применяются самоблокирующиеся интрамедуллярные штифты системы Fixion, применение которых позволяет максимально сократить сроки проводимого оперативного вмешательства.

С помощью блокирующих винтов достигают прочной фиксации штифта в участках кости выше и ниже перелома. Зафиксированные отломки не смогут смещаться по длине, или поворачиваться вокруг своей оси. Такие штифты могут использоваться и при переломах вблизи концевого участка трубчатых костей и даже при оскольчатых переломах. Для этих случаев изготавливаются штифты специальной конструкции. Кроме этого штифты с блокированием могут быть уже костномозгового канала кости, что не требует рассверливания костномозгового канала и способствует сохранению внутрикостного кровообращения.

В большинстве случаев блокированный интрамедуллярный остеосинтез (БИОС) настолько стабилен, что пациентам разрешается дозированная нагрузка на поврежденную конечность уже на следующие сутки после операции. Более того, такая нагрузка стимулирует формирование костной мозоли и сращение перелома. БИОС является методом выбора при переломах диафизов длинных трубчатых костей, особенно бедра и большеберцовой кости, так как с одной стороны в наименьшей степени нарушает кровоснабжение кости, а с другой стороны оптимально принимает осевую нагрузку и позволяет сократить сроки использования трости и костылей.

Накостный остеосинтез пластинами

Накостный остеосинтез выполняют с помощью пластинок различной длины, ширины, формы и толщины, в которых сделаны отверстия. Через отверстия пластину соединяют с костью при помощи винтов.

Последним достижением в области накостного остеосинтеза являются пластины с угловой стабильностью , а теперь еще и с полиаксиальной стабильностью ( LCP). Помимо резьбы на винте, с помощью которой он вкручивается в кость и фиксируется в ней, есть резьба в отверстиях пластины и в головке винта, за счет чего шляпка каждого винта прочно фиксируется в пластине. Такой способ фиксации винтов в пластине значительно увеличивает стабильность остеосинтеза.

Созданы пластины с угловой стабильностью для каждого из сегментов всех длинных трубчатых костей, имеющие форму, соответствующую форме и поверхности сегмента. Наличие предизгиба пластин оказывет значительную помощь при репозии перелома.

Чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации

Особое место занимает наружный чрескостный остеосинтез, который выполняется с помощью дистракционно-компрессионных аппаратов. Этот метод остеосинтеза применяется чаще всего без обнажения зоны перелома и дает возможность произвести репозицию и стабильную фиксацию отломков. Суть метода заключается в проведении через кость спиц или стержней, которые фиксируются над поверхностью кожи в аппарате внешней фиксации. Существуют различные виды аппаратов (монолатеральные, билатеральные, секторные, полуциркулярные, циркулярные и комбинированные).

В настоящее время все чаще отдается предпочтение стержневым аппаратам внешней фиксации, как наименее массивным и обеспечиващим наибольшую жесткость фиксации костных фрагментов.

Аппараты внешней фиксации незаменимы при лечении сложной высокоэргичной травмы (к примеру огнестрельной или минно-взравной), сопровождающейся массивными дефектами костной ткани и мягких тканей, при сохраненном периферичечском кровоснабжении конечности.

В нашей клинике проводится:

• стабильный остеосинтез (интрамедуллярный, накостный, чрескостный) длинных трубчатый костей – плеча, предплечья, бедра, голени;
• стабильный остеосинтез внутрисуставных переломов (плечевой, локтевой, лучезапястный, тазобедренный, коленный, голеностопный суставы);
• остеосинтез костей кисти и стопы.

Источник

Диагностика, лечение, рекомендации….

Переломы проксимального отдела бедренной кости относятся к часто встречающимся повреждениям, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, относятся к тяжелым травмам, требуют индивидуального подхода и упорства в лечении.

Проксимальные переломы бедра наступают вследствие падения с высоты собственного роста на бок на улице или дома. Легкость, с которой возникают такие переломы, связана, прежде всего, со свойственным старческому возрасту остеопорозом и вследствие этого резким снижением механической прочности костей. Кроме того, по мере старения постепенно уменьшается шеечно-диафизарный угол, особенно у женщин. Четырехкратное преобладание среди больных лиц женского пола обусловлено прежде всего большей средней продолжительностью жизни, а также более выраженной гормональной перестройкой организма в климактерическом периоде и менопаузе. Таким образом, проблема организации лечения больных с переломами проксимального отдела бедра является в значительной степени геронтологической, что диктует необходимость особых подходов при любом виде лечения. У больных преклонного возраста, нередко страдающих различными заболеваниями внутренних органов, нервной системы, быстро развиваются обусловленные резкой гиподинамией при переломе осложнения: пневмонии, пролежни, тромбоэмболии, нередко приводящие к смертельному исходу.

У пациентов молодого и среднего возраста эти переломы наблюдаются реже и являются обычно результатом тяжелой механической травмы, падения с большой высоты и т.п. По данным разных авторов, летальность в течение первого года после травмы может достигать 50%, а значительное число выживших больных остается инвалидами в связи с не сращением отломков кости и развитием ложного сустава шейки бедра или неправильно сросшимся переломом вертельной области.

Переломы проксимального отдела бедра делятся на:

1. Переломы шейки бедра (подголовчатые, медиальные, латеральные, вколоченные);

2. Вертельные переломы (подвертельные, чрезвертельные и межвертельные);

3. Переломы вертелов ( большого и малого вертелов).

Некоторые авторы относят все переломы пп. 1 и 2 к латеральным переломам шейки бедра.

Диагностика

Диагностика переломов проксимального отдела бедра в большинстве случаев не представляет каких-либо затруднений. Жалобы на боли в паховой области, падение на бок в анамнезе с невозможностью самостоятельно встать с опорой на ногу направляют врача на выявление перелома этой локализации.

При осмотре обычно обнаруживается чрезвычайно характерная наружная ротация конечности (за исключением редких случаев вколоченных переломов шейки бедра), небольшое укорочение, невозможность активных движений, прежде всего симптом “прилипшей пятки”, отмечается боль в паховой области при поколачивании по пятке и большому вертелу, иногда усиливается пульсация бедренной артерии под пупартовой связкой ( в паху). Указанные клинические симптомы наблюдаются при переломах как шейки, так и вертельной области бедра, вот почему диагноз, с которым больного направляют в стационар, может быть сформулирован как “перелом верхнего отдела бедра”. Действительно, дифференциальная диагностика на основе только клинических признаков бывает затруднительной. В пользу перелома вертельной области свидетельствуют наличие гематомы, проявляющейся на коже, значительное укорочение конечности. Хорошо если пациент направлен в стационар со “стандартным” диагнозом перелома шейки, гораздо хуже, когда повреждение вообще не диагностируется и больной остается дома с диагнозами: радикулит, илиофеморальный тромбоз и др. либо госпитализируется в неврологическое или хирургическое отделение. В основе таких ошибок иногда лежат объективные причины: нарушения психики у больных с атеросклерозом церебральных сосудов, иррадиация болей в дистальные отделы конечности, особенно в колено, характерная для многих поражений тазобедренного сустава. Все же следует отметить, что в большинстве случаев подобные ошибки связаны с недостаточно внимательным обследованием. Осмотр обнаженного полностью больного обычно позволяет выявить указанные выше симптомы и избежать ошибки.

Трудности возникают при диагностике встречающихся у относительно молодых пациентов вколоченных абдукционных (вальгусных) переломов шейки. В некоторых случаях больные могут даже передвигаться с опорой на ногу, особенно при так называемых стрессовых переломах в зоне патологической перестройки кости. Только рентгенография в 2 проекциях позволяет поставить диагноз в этих случаях.

Лечение.

Консервативное лечение. При использовании методов лечения медиальных переломов бедра, связанных с длительной неподвижностью у лиц пожилого и старческого возраста смертность составляет более 20%. У пациентов часто возникают застойные пневмонии, тромбоэмболии, инфекций мочевыводящих путей и пролежней, в стадию декомпенсации переходит сопутствующая хроническая патология. Неблагоприятные условия кровоснабжения проксимального фрагмента бедренной кости, особенно при субкапитальных аддукционных переломах, и наличие режущих и ротационных сил отрицательно влияют на процесс сращения, который в области лишенной надкостницы шейки может быть только первичным. Консолидация перелома при консервативном лечении наступает лишь у 20%, у 60% пострадавших возникает ложный сустав шейки и асептический некроз головки бедра. В связи с этим основным и оптимальным является оперативный метод лечения. До оперативного вмешательства иммобилизацию осуществляют с помощью скелетного вытяжения за бугристость большеберцовой кости или деротационного гипсового «сапожка». Использование кокситной гипсовой повязки и скелетного вытяжения, как самостоятельных методов, практически не применяют.

Оперативное лечение, целью которого является точная репозиция и прочная фиксация фрагментов, проводят на 2-3 сутки с момента травмы. В арсенал хирургического лечения входят остеосинтез перелома, а также эндопротезирование тазобедренного сустава. Операцию проводят под спинно-мозговой анестезией (СМА) или общим обезболиванием (наркоз). Для фиксации переломов шейки бедра предложено большое количество металлоконструкций. На сегодняшний день наиболее популярными для этих целей являются компрессирующие шурупы, специальная накостная пластина с шеечными винтами или гамма-гвоздь с шеечным компонентом. Для определения жизнеспособности головки бедра используется радиоизотопная диагностика (сканирование), компьютерную томографию и исследования с помощью ядерномагнитного резонанса. Эти методы позволяют составить четкое представление о степени нарушения кровоснабжения головки бедренной кости. Если ее кровоснабжение полностью или почти полностью отсутствует, то наиболее рациональным у этих больных является эндопротезирование тазобедренного сустава.

Для профилактики послеоперационных осложнений важным является ранняя активизация больного в постели, профилактика тромбоэмболии (назначение низкомолекулярных гепаринов), эластичное бинтование конечностей (или ношение эластичных чулок), дыхательная гимнастика, назначаемые больному уже в первые дни после оперативного вмешательства.

После снятия швов (на 12-14 сутки) больного обучают ходьбе с помощью костылей без нагрузки на оперированную ногу. Наступать на конечность разрешают лишь спустя 5-6 месяцев с момента операции при отсутствии рентгенологических признаков асептического некроза головки бедра. Трудоспособность восстанавливается через 8-18 месяцев. После эдопротезирования ведение и режим пациента в послеоперационном периоде зависят от вида эндопротеза.

У истощенных и ослабленных больных, с хроническими сопутствующими заболеваними в стадии декомпенсации, у тех, кто до операции уже не ходил, больным с нарушениями психики (старческий маразм) оперативное лечение противопоказано. Этим больным проводят функциональное лечение ранними движениями. С первых дней назначают лечебную физкультуру, дыхательную гимнастику и массаж грудной клетки, присаживают больного в постели. Иммобилизация конечности проводится гипсовым «сапожком» или скелетным вытяжением в течение 10-15 дней с момента травмы, а затем больного обучают ходьбе с помощью костылей. Сращение перелома при данном методе лечения никогда не наступает и больной вынужден пользоваться костылями на протяжении всей жизни.

Причинами несращения переломов данной локализации при консервативном лечении являются значительное нарушение кровообращения центрального отломка, отсутствие надкостницы в месте повреждения и наличие синовиальной жидкости, замедляющей регенерацию. Наиболее типичными поздними осложнениями медиальных переломов являются формирование ложного сустава шейки, асептический некроз головки и, как следствие, развитие деформирующего артроза тазобедренного сустава. В таких случаях при отсутствии противопоказаний производится эндопротезирование сустава.

Латеральные или вертельные переломы чаще встречаются после 70 летнего возраста, что связано с резким остеопорозом данной области, особенно у женщин, у которых переломы возникают в 7 раз чаще, чем у мужчин. Однако в последние годы выявлена тенденция к «омоложению» переломов проксимальной части бедра. Эти переломы возникают как у женщин, так и у мужчин работоспособного возраста. Механизм возникновения данных повреждений такой же, как переломов шейки бедра.

Клинические проявления при вертельных переломах сходны с таковыми при переломах шейки. Чрезвертельные переломы нередко многооскольчатые с отрывом малого вертела. Латеральные переломы как при консервативном, так и при оперативном лечении, срастаются значительно лучше медиальных. Это объясняется тем, что кровоснабжение проксимального фрагмента страдает значительно меньше, чем при переломах шейки бедра вертельная область покрыта надкостницей, одним из основных источников репаративного остеогенеза.

Основным методом лечения переломов вертельной области со смещением отломков является метод постоянного скелетного вытяжения и (или) остеосинтез. Выбор метода лечения в каждом конкретном случае должен быть строго индивидуальным. При этом следует учитывать характер перелома, возраст больного, наличие сопутствующей патологии, социальный статус больного и степень вероятности возможных осложнений при выборе каждого из методов лечения.

При переломах с удовлетворительным стоянием отломков у лиц молодого возраста возможно применение кокситной гипсовой повязки, которая фиксирует поврежденную конечность 2-3,5 месяца. В схожей ситуации у лиц пожилого и старческого возраста применяют метод постоянного скелетного вытяжения. При переломах со смещением центральный отломок находится в положении отведения из-за воздействия ягодичной группы мышц. Поэтому скелетное вытяжение проводится в положении отведения поврежденной ноги. Величина угла отведения конечности равна углу отведения центрального отломка. После снятия скелетного вытяжения (6 недель со дня травмы) больным разрешают ходить с помощью костылей без нагрузки на больную ногу. Нагружать конечность разрешают спустя 4,5 – 5 месяцев с момента перелома после выполнения контрольной рентгенограммы.

Лечение методом скелетного вытяжения, особенно для лиц старческого возраста, является крайне тягостной процедурой и часто сопровождается развитием пролежней, пневмоний и инфекционных осложнений мочевыводящих путей. В связи с этим в последнее время чаще предпочтение отдается оперативному вмешательству, направленному на активизацию больного и предотвращение вышеперечисленных осложнений. Естественно, риск открытой репозиции отломков и последующего остеосинтеза не должен значительно превышать таковой при использовании других методов лечения. Операцию производят на 2-5 день с момента поступления, до вмешательства осуществляют скелетное вытяжение и проводят предоперационная подготовка. Наиболее часто фрагменты бедра фиксируют накостной пластиной или гамма-стержнем.

С первых дней после операции проводят занятия ЛФК, если позволяет общее состояние больного, его обучают самостоятельной ходьбе с помощью костылей без нагрузки на оперированную конечность.

Консолидация перелома в зависимости от его характера и способа лечения наступает через 3 – 5 – 7 месяцев с момента травмы. Нагрузку на поврежденную конечность разрешают после оценки результатов контрольной рентгенограммы и в зависимости от выбранного метода фиксации отломков.

При невозможности применения из-за ослабленного состояния больного и сопутствующей патологии ни одного из вышеназванных методов используют лечение ранними движениями. Консолидация перелома при этом, как правило, не происходит.

Переломы большого и малого вертела.

Причиной перелома большого вертела чаще является прямая травма, реже – чрезмерное сокращения мышц, отводящих бедро. Отмечается местная болезненность, ограничение или полное отсутствие активного отведения бедра. Решающее значение имеет рентгенологическое обследование.

При незначительном смещении отломков, которое часто отмечается в случае прямой травмы, лечение сводится к иммобилизации конечности в положении отведения в течение 6 недель. При отрывных переломах со смещением отломков проводится открытая репозиция и фиксация фрагментов бедра шурупами или специальной пластиной.

Изолированные переломы малого вертела встречаются исключительно редко и возникают в результате резкого сокращения подвздошно-поясничной мышцы. Клинически данное повреждение сопровождается болью в проекции малого вертела, усиливающейся при сгибании бедра в тазобедренном суставе под углом более 90. Лечение, как правило, консервативное.

Источник