Переломы у людей с сахарным диабетом

Наш эксперт – старший научный сотрудник отделения терапевтической эндокринологии ГУ МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, доцент кафедры эндокринологии Лариса Марченкова.

Повышенный риск

Основные факторы риска остеопороза – нехватка в организме витамина D и кальция. У больных диабетом к этому добавляется дефицит инсулина – гормона, который не только регулирует уровень сахара в крови, но и принимает непосредственное участие в формировании костей.

При его недостатке страдает процесс минерализации и образования костной ткани. Это особенно заметно у детей с диабетом первого типа (инсулинозависимым). У них развивается дефицит костной массы, и, став взрослыми, они могут заболеть остеопорозом очень рано – в 25-30 лет. Ослаблены кости и у людей с диабетом второго типа, когда инсулина в поджелудочной железе вырабатывается достаточно, но он плохо усваивается тканями организма. В целом, по данным научных исследований, патологические изменения костной системы встречаются примерно у половины диабетиков. Вот почему эндокринологи сегодня все чаще называют остеопороз «недооцененным осложнением сахарного диабета».

Страдающие «сахарной болезнью» особенно уязвимы для переломов. При диабете второго типа женщина старше 50 лет рискует сломать шейку бедра почти вдвое больше, чем ее здоровые сверстницы. При диабете первого типа цифра еще более впечатляющая: переломы шейки бедра в этом случае бывают в 7 раз чаще, чем у неболеющих.

Основная причина подобных травм – падения. От них не застрахован никто. Однако факторы риска при сахарном диабете очень специфичны и часто обусловлены осложнениями болезни.

Пациенты могут потерять сознание и упасть из-за гипогликемии – состояния, когда резко понижается уровень сахара в крови. К факторам риска относится также нарушение зрения из-за развития диабетической катаракты или ретинопатии. Больные диабетом нередко теряют равновесие – из-за автономной или периферической невропатии, а также из-за возможного снижения артериального давления. И наконец, у многих пациентов наблюдается синдром диабетической стопы, который уменьшает устойчивость.

Профилактика возможна!

К счастью, остеопороз, при всей своей необратимости, – одно из немногих заболеваний, которые можно предотвратить. В настоящее время фармацевтическая промышленность выпускает различные антиостеопоротические препараты. Наиболее хорошо изучены соли кальция и витамин D, именно они составляют основу профилактики и любой терапевтической программы лечения остеопороза. Другие обязательные составляющие в борьбе с недугом – содержащая кальций диета и активный образ жизни.

Каких-либо особенных схем лечения остеопороза у больных сахарным диабетом нет. Главная задача – компенсировать основное заболевание, не допускать кризисных состояний и скачков уровня сахара в крови (как его повышенного содержания, так и резкого снижения). А также по возможности устранить или снизить факторы риска. Если диабетик будет тщательно следить за своим состоянием, не нарушать время инъекций инсулина и приема сахаропонижающих препаратов, соблюдать диету и технику безопасности, регулярно заниматься физкультурой, он сможет существенно снизить риск развития остеопороза.

Особую роль в профилактике остеопороза при диабете играют занятия гимнастикой. Они помогают повысить мышечный тонус и подвижность суставов, избавляют от болей в спине, формируют «мышечный корсет», который поддерживает позвоночник. Кроме того, гимнастика благоприятно влияет на обмен веществ, что крайне важно для людей с диабетом.

Не стоит отказываться диабетикам и от занятий спортом: плавания, бега трусцой, ходьбы и танцев. Но здесь важно знать меру. Два коротких занятия с интервалом в 8 часов лучше, чем одно длинное. Очень полезны упражнения на равновесие и гибкость – они увеличивают силу мышц спины, живота и ног, а это – важная составляющая профилактики падений.

Что у вас на обед?

Чтобы кости были прочными, необходимо обеспечить постоянное поступление в организм кальция и витамина D, без которого кальций не усваивается. Сегодня во многих странах разработаны клинические рекомендации оптимального суточного потребления этих веществ в разные периоды жизни. Так, специалисты Национального института здоровья США рекомендуют повышенное потребление кальция (1200-1500 мг/сутки) подросткам, беременным и кормящим женщинам. Для женщин в возрасте 25-50 лет и для мужчин в возрасте 25-65 лет ежедневная норма кальция должна составлять 1000 мг/сутки. Женщины старше 50 и мужчины старше 65 лет должны потреблять за день не менее 1500 мг кальция.

В реальной жизни наш рацион часто не дотягивает до этих показателей: как правило, он содержит не более 600-800 мг кальция в сутки.

Чтобы исправить положение, необходима хорошо сбалансированная диета, богатая растительным и животным белком, минералами и витаминами, с ограниченным потреблением кофе, поваренной соли и алкоголя. Много кальция содержат сыры, морская рыба, овощи и зелень, семена и орехи, злаковые и фрукты. Но больше всего его в молочных продуктах: 1 литр молока или кефира – это суточная норма. Понять, сколько кальция вы получаете за день, можно, применив простую формулу: кальций молочных продуктов (мг) + 350 мг (усредненная цифра содержания кальция во всех остальных продуктах питания, съеденных за день).

Потребность в витамине D у мужчин и женщин моложе 50 лет составляет 400 МЕ, старше 50 лет – 800 МЕ в сутки.

Лучший его источник – солнечные лучи, под влиянием которых он синтезируется в коже. Но витамин D можно получать и с пищей. Он содержится в молоке, сливочном масле, жирной морской рыбе (лосось, сардины в масле, атлантическая сельдь, скумбрия), яичном желтке и говяжьей печени.

Источник

Актуальность

Пациенты, страдающие сахарным диабетом как 1, так и 2 типа, находятся в группе повышенного риска возникновения переломов. При этом выявлено, что плотность костной ткани при СД 1 типа снижена, а у пациентов с СД 2 типа, наоборот, повышена против состояния костной ткани в стандартной когорте. Таким образом, показатель, традиционно характеризующий риск переломов, в данном случае не является диагностически значимым. Однако риск переломов у диабетиков оценить крайне важно ввиду предрасположенности к падениям и травматизации при гипогликемии, ортостатической гипотензии, нарушениях зрения и извращённой периферической чувствительности.

Различные исследования связывают с повышением риска переломов приём таких противодиабетических препаратов, как метформин, глитазон, сульфанилмочевина, некоторые в качестве надёжного предиктора переломов выделяют повышение уровня гликированного гемоглобина. Протективным эффектом, согласно Ahmed LA с соавторами, обладают липопротеиды высокой плотности, в то время как другие авторы важным маркёром риска переломов называют уровень общего холестерина.

Изучено насколько противодиабетические препараты и данные биохимического анализа крови способны предсказать увеличение риска переломов страдающих диабетом пациентов.

Материалы и методы

Когортное исследование типа «случай-контроль» было основано на медицинской базе данных Дании. В качестве «случая» рассматривались 24 349 больных сахарным диабетом 2 типа, у которых с января 2008 по декабрь 2011 года возникли переломы каких-либо костей, в контрольной группе было 132 349 пациентов с аналогичным диагнозом, но без переломов за указанный период. Перелом ранее 2008 года рассматривался как «перелом в анамнезе».

Из базы данных была получена информация о длительности заболевания, эпизодах гипогликемии, данные биохимических анализов крови, получаемых медикаментах и изменениях терапии. Данные об употребления алкоголя ограничивались сопутствующими диагнозами, связанными со злоупотреблением спиртным, информация о курении табака в исследовании не учитывалась. Пациенты с отсутствием вышеуказанных сведений накануне перелома из исследования исключались. Биохимические данные с учётом коморбидности и получаемой терапии были проанализированы у 2 627 больных СД 2 типа.

Результаты

Из 2 627 пациентов, переломы произошли у 175 (6.6%): у 19% отмечался перелом бедренной кость; у 19% – плечевой и других костей плечевого пояса; у 17% – предплечья; у 12% – костей кисти и запястья; у 12% – голени; стопы – у 5%; крестцово-копчиковой области – у 4%; рёбер, грудины и грудного отдела позвоночника – у 4%; костей черепа – у 3%; шейных позвонков – у 2%.

Согласно статистическому анализу, факторы риска переломов у диабетиков:

возраст (отношение шансов (ОШ)=1.02, 95% доверительный интервал (ДИ) 1.01 до 1.04);
длительность заболевания (ОШ=1.06, 95% ДИ 1.02 до 1.09);
наличие переломов в анамнезе (ОШ=2.20, 95% ДИ 1.55 до 3.11);
злоупотребление алкоголем (ОШ=2.94, 95% ДИ 1.76 до 4.91);
уровень общего холестерина (ОШ=2.50, 95% ДИ 1.20 до 5.21);
приём противоэпилептических препаратов (ОШ=2.12, 95% ДИ 1.39 до 3.59).

Отмечено, что риск развития переломов повышается при снижении уровня ЛПНП (ОШ 0.34; 95% ДИ 0.16 до 0.74). Поддержание уровня липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) в значениях 3.04-5.96 ммоль/л явилось оптимальным в отношении риска переломов.

Обсуждение

Особый интерес из полученных данных представляет обратная взаимосвязь уровня ЛПНП и риска переломов. Данный фактор оказался ассоциирован со злоупотреблением алкоголем. После исключения пациентов, злоупотребляющих алкоголем, связь риска переломов с уровнем ЛПНП оказалась менее выраженной. Вероятное объяснение этому у страдающих алкоголизмом лиц скрывается в нарушениях функций печени, в том числе и нарушении обмена липидов в гепатоцитах. Кроме того, существуют данные о прямом воздействии ЛПНП на структуру костной ткани при посредстве рецепторов на поверхности остеокластов. Таким образом, указанные частицы, вероятно, способствуют поддержанию равновесия в процессах костного ремоделирования.

Заключение

Исследование продемонстрировало, что факторами, увеличивающими риск переломов у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, могут быть возраст, длительность заболевания, злоупотребление алкоголем, повышение уровня общего холестерина крови, прием противоэпилептических препаратов, снижение уровня ЛПНП крови. Последний фактор представляет особый интерес и является предметом дальнейших исследований.

Starup-Linde J, Gregersen S, Vestergaard P. Associations with fracture in patients with diabetes: a nested case-control study.BMJ Open/ bmjopen.bmj.com/

Перевод Екатерины Кашух

Источник

Когда говорят об осложнениях диабета, остеопороз в их число обычно не включают. Между тем проблемы с костной тканью зачастую возникают именно на фоне сахарного диабета.

Повышенный риск

Основные факторы риска остеопороза – нехватка в организме витамина D и кальция. У больных диабетом к этому добавляется дефицит инсулина – Переломы у людей с сахарным диабетом гормона, который не только регулирует уровень сахара в крови, но и принимает непосредственное участие в формировании костей.

Страдающие сахарным диабетом особенно уязвимы для переломов. При диабете второго типа женщина старше 50 лет рискует сломать шейку бедра почти вдвое больше, чем ее здоровые сверстницы. При диабете первого типа цифра еще более впечатляющая: переломы шейки бедра в этом случае бывают в 7 раз чаще, чем у неболеющих.

Профилактика возможна!

Что у вас на обед?

Потребность в витамине D у мужчин и женщин моложе 50 лет составляет 400 МЕ, старше 50 лет – 800 МЕ в сутки.

Источник

Остеопороз – это заболевание, при котором уменьшается плотность костной ткани и снижается прочность костей, что увеличивает риск переломов.

В норме костная масса накапливается в детстве и в подростковом возрасте, достигает пика к 20-30 годам и остается стабильной до 35-40 лет, после чего постепенно уменьшается. У 34% женщин и 27% мужчин в возрасте старше 50 лет есть остеопороз.

Костная ткань постоянно изменяется, в ней одновременно происходит два противоположных процесса – образование кости остеобластами и ее разрушение остеокластами. От баланса между ними зависит состав и прочность наших костей. На работу этой системы влияет множество факторов: пол, возраст, степень физической активности, уровень кальция и витамина D в организме, а также многие гормоны, в частности паратиреоидный, кальцитонин, глюкокортикостероиды, эстрогены. О взаимодействии их между собой можно написать не одну статью или даже книгу, но для нас с вами важнее всего знать факторы риска развития остеопороза:

Возраст старше 50 лет;
Малая масса тела (ИМТ<19к кг/м2) или резкое снижение веса;
Переломы при незначительных травмах в прошлом, в том числе и у близких родственников;
Недостаточное потребление кальция;
Дефицит витамина D, препятствующий усвоению кальция;
Наступление менопаузы у женщин и, как следствие, уменьшение эстрогенов в организме, что смещает баланс в костной ткани в сторону разрушения костей;
Заболевания, связанные с нарушением всасывания питательных веществ (например, целиакия);
Длительный прием глюкокортикостероидов;
Курение;
Употребление более 3 порций алкоголя в день.

Первичный остеопороз – самостоятельное заболевание, в то время как вторичный представляет собой осложнение других болезней или побочный эффект длительного приема лекарств (например, глюкокортикостероидов или антидепрессантов).

При сахарном диабете риск развития остеопороза выше. Механизмы этой взаимосвязи недостаточно изучены, но известно, что при СД 1 риск остеопороза обусловлен, главным образом, снижением активности остеобластов. Установлено также, что риск переломов заметно возрастает у людей, у которых есть осложнения сахарного диабета. Отчасти это связано с большей вероятностью падений при диабетической нейропатии нижних конечностей или бессимптомной гипогликемии. Это еще одно доказательство того, как важен хороший контроль диабета и предотвращение его осложнений.

К общим принципам профилактики остеопороза относят:

Регулярную физическую нагрузку, поскольку было доказано, что мышечная работа способствует набору костной массы;
Употребление в пищу продуктов, содержащих кальций и витамин D;
Дополнительный прием препаратов витамина D при необходимости;
Отдельной мерой профилактики остеопороза для женщин после наступления менопаузы может быть заместительная гормональная терапия, но только после консультации гинеколога с учетом всех возможных рисков.

Симптомы остеопороза

Коварство остеопороза в том, что он может длительно протекать незамеченным, ведь пострадавшие кости не болят, не чешутся и не ноют. Единственным проявлением заболевания будет перелом кости, который может случиться при минимальной травме, такой как падение с высоты собственного роста. Если переломы костей конечностей достаточно очевидны, то распознать переломы позвонков бывает трудно. Стоит помнить, что они проявляются ноющей болью или усталостью в спине, уменьшением роста, невозможностью полностью выпрямить спину, а иногда и болью за грудиной, затрудненным дыханием, изжогой, запорами. Эти симптомы являются следствием уменьшения места в грудной и брюшной полости для внутренних органов.

Диагностика

Рентген позвоночника. Свидетельством в пользу остеопороза будут исключительно переломы, но не косвенные признаки, например, увеличение рентгенопрозрачности;
Оценка 10-летнего риска переломов по алгоритму FRAX, разработанному всемирной организацией здравоохранения для людей старше 50 лет. Этот алгоритм учитывает факторы риска развития остеопороза и определяет показания для начала его лечения.
Рентгеновская денситометрия – исследование минеральной плотности костей. Денситометрия позволяет подтвердить остеопороз, а также оценить эффективность лечения. При проведении денситометрии может быть выявлена остеопения – состояние, при котором костная плотность снижена, но еще не достигла остеопороза. Чаще всего остеопения не требует лечения, но нуждается в энергичной профилактике развития остеопороза. Но в случае высокого риска переломов ваш врач может назначить лечение и на стадии остеопении.

Лечение

Лекарства для лечения остеопороза делятся на две группы:

Антирезорбтивные (бисфосфонаты, деносумаб), подавляющие работу остеокластов и разрушение костей;
Анаболические (терипаратид), увеличивающие продолжительность жизни остеобластов и способствующие наращиванию костной массы.

Вне зависимости от выбранного лекарства, лечение остеопороза должно сопровождаться приемом препаратов кальция (500-1000 мг в день) и витамина D (не менее 800 МЕ в день).

Источник