Переломы трубчатых костей у новорожденных

Переломы конечностей. Нарушение целостности костей конечностей.

Перелом плечевой кости – второй по частоте перелом после перелома ключицы, и он тоже связан с дистоцией плечиков плода.

Перелом бедренной кости преимущественно встречается при тазовом предлежании плода. Переломы костей предплечья и голени происходит очень редко – в группу риска входят недоношенные дети.

Клиническая картина.

1. Отек пораженной части конечности

2. Ограничения ее движения (псевдопаралич)

3. Локальная крепитация

4. Болезненность при пальпации

5. Через неделю конечность деформируется за счет появления припухлости – костной мозоли

Диагностика:

Рентгенография поврежденной кости – визуализация перелома.

Лечение:

Иммобилизация (обычно на 14 суток). В случаях со смещением отломков кости может потребоваться репозиция или вытяжение. При выраженной болезненности применяют обезболивающие препараты (парацетамол).

Перелом ключицы. Нарушение целостности ключицы.

Повреждение ключицы связано с дистоцией плечиков плода.

Клиническая картина:

Если перелом полный, то в течение первых дней после рождения наблюдается

· Деформация ключицы

· Локальная крепитация

· Ограничения движения рукой (псевдопаралич)

· Болезненность при пальпации

Через 3-4 дня в области перелома начинает образовываться пальпируемая костная мозоль. Если перелом по типу «зеленой веточки», первоначальные симптомы нередко отсутствуют и диагноз устанавливают при выявлении костной мозоли.

Диагностика:

Рентгенография ключицы – визуализация перелома.

Лечение:

Избегать сдавления, смещения ключицы, противопоказано тянуть ребенка за руку на стороне повреждения. Рекомендуется ограничить движения руки на стороне повреждения с помощью пеленания или повязки Дезо до образования костной мозоли и исчезновения болезненности (7-10 дней). При выраженной болезненности можно назначить обезболивающие препараты (парацетамол), но в большинстве случаев они не требуются.

Переношенная беременность. Причины, методы диагностики, тактика ведения.

Переношенной называют беременность, длительность которой составляет 42 недели и более гестационного срока. Роды при такой беременности называют запоздалыми. Очень часто дети, родившиеся при такой беременности, имеют признаки перезрелости. Однако возможны как своевременные роды перезрелым плодом, так и запоздалые роды плодом без признаков перезрелости.

К признакам перезрелости относятся:

1. Темно-зеленая окраска кожи, пуповины и плодных оболочек.

2. Мацерированная кожа, особенно на руках и стопах («банные» стопы и ладони»).

3. Истощение ПЖК, снижение тургора кожи.

5. Крупные размеры ребенка, длинные ногти на ручках.

6. Уменьшение количества сыровидной смазки.

7. Плохо выраженная конфигурация головки, плотные кости черепа, узкие швы и роднички.

Плод считается перезрелым при сочетании хотя бы двух-трех указанных признаков.

Выделяют 3 степени перезрелости по Клиффорду:

• I степень: новорожденный сухой, однако кожа нормального цвета. Плохо выражена сыровидная смазка. Околоплодные воды светлые, в небольшом количестве. Состояние новорожденного удовлетворительное.

• II степень: более выражена сухость кожного покрова, отмечаются явления гипотрофии. Околоплодные воды, пупочный канатик и кожа новорожденного окрашены меконием в зеленый цвет.

• III степень: околоплодные воды желтого цвета. Кожа и кости новорожденного также имеют желтую окраску.

При перенашивании чаще встречается синдром аспирации мекония, чаще встречаются выраженные поражения ЦНС. Также при такой беременности повышается частота осложнений при родоразрешении.

Условно по гестационному сроку беременных подразделяют на следующие группы:

• тенденция к перенашиванию (при сроке беременности 41 неделя – 41 неделя 6 дней)

• истинное перенашивние (при сроке беременности 42 недели и более)

Ведущее значение в перенашивании беременности отводят нейрогуморальной регуляции.

Имеются также факторы, которые неблагоприятно сказываются на репродуктивную функцию женщины, создавая тем самым фон для перенашивания. К таким факторам относят позднее половое созревание, инфантилизм, нарушение обмена веществ, нарушение менструальной функции, перенесенные в детстве инфекционные заболевания, воспалительные заболевания половых органов, нарушения функций гипофизарно-надпочечниковой системы плода.

При перенашивании беременности возникают изменения в плаценты, которые в свою очередь приводят к нарушению обмена веществ у плода, снижают его жизнеспособность, что в свою очередь отрицательно влияет на функции плаценты. Таким образом, формируется так называемый порочный круг структурно-метаболических нарушений, характерный для переношенной беременности.

Клинические признаки, характерные для переношенной беременности:

1. уменьшение объема живота на 5-10 см, что является следствием дегидратации

2. снижение тургора кожи женщины

3. снижение массы тела беременной

8. увеличение плотности матки, обусловленное уменьшением количества вод и ретракции мускулатуры матки

9. маловодие

10. макросомию

11. увеличение плотности костей черепа, узость швов и родничков при влагалищном исследовании

12. незрелую шейку матки

13. выделение молока вместо молозива в конце беременности

Диагностика перенашивания беременности начинается с уточнения срока беременности. В настоящее время эффективно определение гестационного срока с помощью УЗИ в 1 триместре (измерение диаметра гестационного пузырька до 6 недель, затем измерение КТР до 14 дней). В 3 триместре фетометрия используется не для уточнения срока беременности, а для определения соответствия размеров плода уже известному сроку беременности.

Ведение беременности и родов:

Снижению перинатальной смертности способствует активная тактика ведения беременности и родов при перенашивании. При сроке 40 недель 5 дней рекомендована госпитализация беременной в стационар для обследования, наблюдения за состоянием плода, выбора метода родоразрешения. Перенашивание беременности не является абсолютным показанием для абдоминального родоразрешения. Вопрос в пользу последнего может быть решен при наличии таких факторов, как незрелая шейка матки, гипоксия плода, экстрагенитальные заболевания и осложнения беременности и т.д.

Принципы ведения беременных с тенденцией к перенашиванию укладываются в 2 схемы:

1. При зрелой шейке матки – родовозбуждение.

2. При незрелой шейке матки – наблюдение за состоянием беременной и плода, а также подготовка шейки матки к родам (применение Мифепристона, механические методы подготовки: катетер Фолея, ламинарии, дилапан). При достижении «зрелости» шейки матки – родовозбуждение.

С целью родовозбуждения производится амниотомия (при «зрелой» шейке матки). В дальнейшем, при отсутствии спонтанного развития регулярной родовой деятельности в течение 4-6 часов следует начать внутривенное введение окситоцина. При безуспешности использования комбинированного метода родовозбуждения роды заканчивают операцией кесарево сечение.

При подготовки шейки матки Мифепристоном препарат назначают двукратно в дозе 200 мг 1 раз в сутки. Через 48-72 часа показана повторная оценка состояния родовых путей. В течение всего времени применения антигестагена оценивают внутриутробное состояние плода. При неудовлетворительном состоянии плода от родовозбуждения отказываются в пользу операции кесарево сечение.

Роды при перенашивании ведутся под постоянным мониторным контролем за состоянием плода и сократительной активностью матки. При малейшем отклонении от нормального течения родов (гипоксия плода, аномалии родовой деятельности, клиническое несоответствие таза матери и размеров плода) роды заканчивают операцией кесарево сечение.

На кардиотокограмме при перенашивании из-за истончения пуповины и маловодия возможны неглубокие и короткие вариабельные децелерации, которые не являются признаком гипоксии. На гипоксию плода указывают поздние децелерации. При недлительных и неглубоких децелерациях допустимо выжидательное ведение родов. При сочетании частых длительных поздних децелераций со сниженной вариабельностью сердечного ритма при отсутсвии возможности скорейшего и бережного родоразрешения через естественные родовые пути необходимо закончить роды абдоминальным путем.

Основным осложнением родов при перенашивании является гипоксия плода. Попадание мекония в околоплодные воды нередко сопровождается аспирацией мекониальных вод. Такое осложнение при переношенной беременности возникает в 4 раза чаще, чем при своевременных родах. Одной из основных причин неонатальной смертности является синдром аспирации мекония. При перенашивании уменьшается количество околоплодных вод, что ведет к «сгущению мекония», тем самым увеличивается вероятность обструкции дыхательных путей.

Перенашивание беременности часто сопровождается макросомией. В таких случаях увеличивается длительность периода раскрытия и изгнания, а также вероятность родовой травмы.

При подозрении на макросомию плода необходимо придерживаться следующих принципов ведения родов:

• Избегать наложения полостных акушерских щипцов, особенно при затяжном течении второго периода родов, так как применение аушерских щипцов в данной ситуации увеличивает риск дистоции плечиков.

• Необходимо заранее предупредить о предполагаемых родах нонатолога и анестезиолога.

• На родах должен присутсвовать акушер, хорошо знакомый с приемами ведения родов при дистоции плечиков.

• При предполагаемой массе плода более 4500г, подозрении на несоответствие размеров таза матери размерам плода, осложненных родах плодом с такой же массой или менее в анамнезе следует своевременно решить вопрос об абдоминальном родоразрешении.

Прогноз зависит исключительно от наличия осложнений в родах. Перенашивание само по себе на здоровье ребенка не сказывается.

Источник

Я сражался и победил!

Роды — тяжелое испытание для мамы и малыша. Не всегда рождение проходит благополучно. Распространенная проблема — перелом у новорожденного. В большинстве случаев причина нарушения целостности костей — родовая травма.

Предрасполагающие факторы

Предрасполагающими факторами переломов являются:

Крупный плод.
Ягодичное предлежание.
Множественные переломы указывают на генетическое заболевание — несовершенный остеогенез («болезнь хрустального человека»). Кости больного хрупкие от недостатка коллагена. Иногда коллаген вырабатывается в достаточном количестве, но качество его нарушено. При тяжелых формах заболевания дети умирают на первом году жизни. Причина смерти: дыхательная недостаточность или внутричерепное кровоизлияние. Болезнь передается по наследству (аутосомно-доминантный тип наследования). Еще одна причина — спонтанная мутация. Возможна пренатальная диагностика несовершенного остеогенеза с 16 недели беременности. Совет для будущих мам! Не отказывайтесь от УЗИ! Это убережет вас от будущих проблем.
Стремительные или затяжные роды.
Переношенная беременность.
Переломы у новорожденных детей часто возникают при неправильном ведении родов.
Глубокая недоношенность, экстремально низкая масса тела.

Классификация

Есть несколько классификаций переломов.

Они бывают:

Закрытые.
Открытые.

По характеру повреждения:

Линейные.
Продольные.
Поперечные.
Косые.
Винтообразные.

В большинстве случаев переломы новорожденных диагностируются сразу после рождения. Клиническая картина зависит от локализации травмы.

Перелом ключицы

Смещение отломков

Самая распространенная травма. Особенно часто страдают крупные дети с широкими плечами. Кости новорожденного эластичны, поэтому чаще встречаются поднадкостничные переломы.

На 3-4 день после рождения мать или медицинский персонал обращают внимание на отек в области плеча. Ребенок становится беспокойным, отказывается от груди. При осмотре заметно ограничение движений руки на стороне повреждения.

Поднадкостничный перелом ключицы зарастает на 7-8 день жизни. Образуется костная мозоль, которая вначале имеет большие размеры из-за высокой активности пролиферативных процессов у малыша, но со временем уменьшается.

Иногда диагноз ясен с первых минут жизни, когда во время первичного осмотра врач обращает внимание на крепитацию в области ключицы. Пальпация болезненна, должна проводиться бережно.

Помощь: поместить ватно-марлевый валик в подмышечную впадину и фиксировать руку эластичной повязкой. Совет для мам! Слишком тугая повязка вызывает нарушение кровообращения. Если вы заметили, что ручка посинела — срочно обращайтесь к врачу!

Повреждения плечевой кости

Неподвижность руки

Такой вид травмы встречается при рождении в тазовом предлежании. Обычно плечевая кость ломается в средней трети, часто встречается смещение отломков. При осмотре ребенок беспокоен, больная рука неподвижно лежит вдоль туловища. Пальпация плеча резко болезненна. Через 1-2 часа появляется отек конечности.

Инструкция по лечению: если смещение отломков не выявлено, поместите ватно-марлевую подушечку в подмышечную впадину и прибинтуйте руку к туловищу. Для полного выздоровления понадобится 10 суток. В случае смещения отломков их надо вправить. Рука фиксируется с помощью картонной или пластиковой шины. Лечение продлевается до 2 недель.

Болезненность при пальпации

Эпифизеолизы (разрушение хряща в «ростковой» зоне сустава) верхнего отдела плеча

Редкая патология, которая может быть осложнением ручного извлечения запрокинувшейся ручки плода из родовых путей. Без лечения эпифизеолиз приводит к остановке роста кости в длину, асимметрии конечностей. Во время осмотра обращает на себя внимание отек плечевого сустава и пассивное положение ручки.

Лечение: фиксация конечности отводящей шиной на 2 недели.

Переломы бедренной кости

Типичная локализация повреждения — граница верхней и средней трети бедра. Редкая травма, встречается у первородящих при ягодичном предлежании.

Этот перелом костей у новорожденных обычно сопровождается смещением отломков. Бедро укорочено и деформировано, на пальпацию малыш отвечает громким криком. Фиксация конечности производится с помощью отводящей шины.

Эпифизеолиз головки бедра в родах.

Линия перелома проходит по «ростковой» зоне сустава.

Симптомы появляются, когда ребенок встает на ноги и начинает ходить. Родители жалуются на хромоту. Заметно укорочение конечности.

В периоде новорожденности проблему можно заподозрить по затруднению отведения бедра, но чаще диагноз запаздывает. Приходится решать проблему с помощью операции. Цена несвоевременной диагностики — инвалидность.

Хромает при ходьбе

Травмы позвоночника сопутствуют тяжелой родовой травме. Часто приводят к смерти. Иногда сопровождаются разрывом спинного мозга. Основная нагрузка при родах падает на шейный отдел позвоночника.

Повреждения ребер

Могут быть следствием травматичной реанимации или патологических родов. Если на грудной клетке новорожденного имеются кровоподтеки, необходим рентген.

Будьте внимательны!

Переломы костей черепа

Мама отвлеклась, и малыш упал с высоты… Обычная ситуация, которая может закончиться трагически. Патологические роды, неумело оказанное акушерское пособие и вакуум-экстракция зачастую тоже приводят к травме. Диагностика — рентгенологическое исследование, компьютерная томография.

Совет! Обязательна рентгенография при кефалогематомах большого размера. Кефалогематома — скопление крови между костью черепа и надкостницей.

Классификация:

Локализация	Свод черепа Основание Комбинированные переломы cвода и основания
Вид	Линейные (трещины) Вдавленные Разрывы швов черепа Оскольчатые

В тяжелых случаях возможно повреждение головного мозга. Лечение зависит от степени поражения.

Компьютерная томография

Фото и видео в этой статье расскажут вам о переломах у новорожденных.

Частые вопросы врачу

Здравствуйте, доктор! У меня 3 дня назад родилась дочь. Сегодня сказали, что у нее сломана ключица. Говорят, это произошло в родах. Почему же тогда сказали, что все хорошо? Я сам был в родзале и слышал. Я знаю, они уронили малышку и скрывают это от меня!

Добрый день! При поднадкостничном повреждении ключицы симптомы проявляются на 3-4 день. Специального лечения не требуется.

Добрый день, доктор! У внука была сломана ключица. Проводилось лечение. Сегодня они выписались домой. В области ключицы — большая костная мозоль. Меня это беспокоит.

Здравствуйте! Не волнуйтесь, костная мозоль со временем уменьшится. Ее величина говорит об активности восстановительных процессов.

Источник

Причины:Узкий таз, Акушерские пособия, Слабость род деятельности, Несоответствие величин родовых путей и плода.

У новорожденных быстро срастаются переломы : ключица -5 дней, плечо -7, бедро- 10 дней.

Поэтому ранняя диагностика переломов очень важна для правльного срастания переломов. Если диагноз поставлен сразу в родзале фиксируют пеленкой.
Обезболивание 0,25%

8.1. ПЕРЕЛОМ КЛЮЧИЦЫ Перелом ключицы – наиболее частый вид родовых повреждений. Ключицы во время выхода плечиков из родовых путей располагаются почти параллельно оси тела ребенка, что создает условия для их повреждения при осложненном течении родов.
Клиническая картина. Перелом ключицы может быть поднадкост-ничным (с малозаметным смещением) и с более выраженным смещением. Преимущественная локализация переломов – граница средней и внутренней третей ключицы. На стороне повреждения отмечают отсутствие или ограничение движений верхней конечности, в надключичной области – отек, гематому, деформацию за счет смещения отломков. Пальпация зоны перелома болезненна, выявляется крепитация костных отломков.
Диагностика. Диагноз подтверждается сравнительной рентгенографией ключиц в прямой проекции, также ультразвуковое исследование позволяет объективно визуализировать травматическое повреждение ключицы. При поднадкостничных переломах нередки случаи установления диагноза на 5-7-е сутки жизни ребенка, когда в области перелома начинает определяться костная мозоль. Дифференциальную диагностику проводят с параличом Дюшенна-Эрба.
Лечение. Переломы ключицы, выявленные сразу после рождения, лечат повязкой Дезо, при этом в подмышечную впадину, а также между туловищем и рукой помещают тонкую ватную прокладку для предупреждения опрелостей. Срок иммобилизации – 7-10 дней.

8.2. ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
Переломы плечевой кости занимают второе место по частоте среди родовых повреждений. Чаще встречаются диафизарные переломы средней трети плечевой кости, реже – травматические эпифизеолизы проксимального либо дистального отдела.

Диафизарные переломы плечевой кости. Данные переломы возникают, как правило, при проведении ручного пособия по поводу запрокидывания ручек при ягодичном предлежании и асфиксии плода.

Клиническая картина. Определяется угловая деформация в средней трети плеча, рука висит, активные движения отсутствуют. Перелом диафиза плечевой кости нередко сопровождается парезом лучевого нерва, огибающего плечевую кость в средней трети. Поэтому обследовать конечность надо очень осторожно, чтобы не травмировать лучевой нерв.
Лечение. Верхнюю конечность иммобилизируют повязкой Дезо или П-образ-ной картонной шиной (рис. 8.1) сроком на 10-14 дней. После снятия повязки оценивают состояние иннервации конечности, в случае выявления нарушений показано специализированное лечение в условиях стационара (массаж, ЛФК, курс витаминов группы В, неостигмина метилсульфата), наблюдение у невропатолога.

8.2.2. Травматические эпифизеолизы плечевой кости

Травматические эпифизеолизы плечевой кости возникают при резких ротационных движениях ручки при стремительных и быстрых родах и применении акушерских пособий.
Клиническая картина. При родовом эпифизеолизе проксимального эпифиза плечевой кости положение верхней конечности напоминает положение при параличе Дюшенна-Эрба. Область плечевого сустава сглажена за счет отека и гемартроза, пальпация и ротационные движения в суставе сопровождаются крепитацией и болезненностью. Такое повреждение, как правило, осложняется парезом лучевого нерва.

При травматическом эпифизеолизе дистального эпифиза плечевой кости определяют отек, локальную болезненность, отсутствие активных и ограничение пассивных движений (сгибание, ротация) в локтевом суставе, вынужденное положение верхней конечности.

Диагностика. Рентгенодиагностика затруднена из-за отсутствия ядер окостенения в области эпифизов. На повторных рентгенограммах к 7-10-м суткам можно увидеть обызвествленную надкостницу (костный «мостик»).

Объективным методом диагностики является ультразвуковой, который позволяет выявить смещение границы эпифиза по отношению к метафизу (эхографический симптом «ступеньки»).

Лечение. Показана репозиция под УЗ-контролем, иммобилизация верхней конечности на срок 10-14 дней.

С учетом возможности повреждения зоны роста с последующим искривлением или укорочением конечности необходимо наблюдение ортопеда.

8.3. ПЕРЕЛОМЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

Переломы бедренной кости чаще возникают при ягодичном пред-лежании и поперечном положении плода в момент проведения инструментального пособия или поворота на ножку.

8.3.1. Диафизарные переломы бедренной кости

Переломы бедренной кости в области диафиза встречаются наиболее часто. Плоскость перелома может проходить в поперечном и косом направлениях.

Клиническая картина. Отмечается деформация в средней или верхней трети бедра, активные движения отсутствуют. Характерно положение нижней конечности: она согнута в тазобедренном и коленном суставах и несколько приведена вследствие рефлекторного гипертонуса мышц-сгибателей.

Диагностика. Рентгенологическое исследование бедра в прямой и боковой проекциях уточняет диагноз.

Лечение. При переломах бедренной кости у новорожденных широко используется лейкопластырное вертикальное вытяжение по Шеде, однако успешно могут применяться и другие способы фиксации травмированной нижней конечности (рис. 8.2). Срок иммобилизации – 10- 14 дней.

8.3.2. Травматические эпифизеолизы бедренной кости

При быстрых и стремительных родах или применении акушерских пособий может возникнуть травматический эпифизеолиз проксимального и дистального концов бедренной кости.

Клиническая картина. Активные движения в нижней конечности отсутствуют, определяются припухлость и болезненность в области травмированного сустава, при ротационных движениях – крепитация.

Диагностика. Рентгенодиагностика затруднена, при эпифизеолизе дистального конца бедренной кости на рентгенограммах выявляют смещение ядра окостенения дистального эпифиза по отношению к оси бедренной кости. На повторных рентгенограммах к 10-м суткам можно увидеть обызвествленную надкостницу (костный «мостик»).

Лечение. Показана репозиция под УЗИ-контролем с последующей фиксацией нижней конечности лейкопластырным вертикальным вытяжением по Шеде или другими способами фиксации травмированной нижней конечности у новорожденных, указанными выше. Срок иммобилизации – 10-14 дней.

При эпифизеолизе проксимального конца бедренной кости, с целью профилактики посттравматической coxa vara и асептического некроза головки бедренной кости, после снятия вытяжения накладывают шину-распорку и рекомендуют наблюдение ортопеда

2. Врожденная высокая непроходимость у детей. Этиология. Патогенез. Клиника. Ранняя диагностика у новорождённых. Правила рентгенологического обследования. Врачебная тактика. Способы оперативной коррекции порока. Диспансерное наблюдение.
уОстрая непроходимость наиболее часто бывает вызвана пороком развития самой кишечной трубки (атрезии и стенозы кишки). Атрезии и субтотальные стенозы по клиническим признакам мало отличимы друг от друга. Острая врожденная непроходимость нередко обусловлена сдавлением нормально сформированной кишечной трубки (наружный тип непроходимости). Сдавление может быть вызвано различными причинами: неправильно расположенными сосудами брыжейки (чаще сдавливается двенадцатиперстная кишка верхней брыжеечной артерией); спайками брюшины, опухолью или кистой брюшной полости, кольцевидной поджелудочной железой, которая охватывает двенадцатиперстную кишку в нисходящей части; нарушение эмбрионального вращения средней кишки.

Клиническая картина высокой врожденной непроходимости проявляется, как правило, с первого дня жизни, а иногда в первые часы после рождения. Наиболее постоянным и ранним симптомом является рвота. При непроходимости двенадцатиперстной кишки вышеp. Vateriрвота возникает вскоре после рождения, количество рвотных масс обильное, в составе их нет примеси желчи, которая целиком поступает в кишечник. При непроходимости двенадцатиперстной кишки нижеp. Vateri,а также при наличии препятствия в начальном отделе тощей кишки рвотные массы окрашены желчью. После прикладывания новорожденного к груди матери рвота становится многократной и обильной превышая количество принятого ребенком молока. Частота рвоты и количество рвотных масс несколько варьируют в зависимости от вида непроходимости. При атрезии она более частая, непрерывная, поражающая своим обилием. В рвотных массах иногда наблюдается примесь крови. При частично компенсированных стенозах рвота наступает на 2–4–й день жизни ребенка и обычно не сразу после кормления, а спустя 20–40 мин, иногда «фонтаном».

У детей с высокой врожденной непроходимостью, как правило, бывает отхождение мекония. Если непроходимость расположена вышеp. Vateri,количество и цвет мекония почти обычные и отхождение его наблюдается до 3–4–го дня. При более низкой непроходимости количество мекония невелико, консистенция более вязкая, чем у здорового ребенка, а цвет сероватый. Эти свойства мекония связаны с невозможностью пассажа желчи и амниотической жидкости в дистальные отделы кишечника. При атре—зиях и субтотальных стенозах обычно бывает однократное выделение мекония или малыми порциями несколько раз в течение 1–2 суток, а в последующее время отсутствует. У новорожденных с множественной атрезией кишечника отхождение мекония не наблюдается. При врожденных заворотах меконий отходит, но в скудном количестве. Это может быть объяснено тем, что непроходимость (заворот) формируется в более поздний период утробного развития, уже после того, как кишечная трубка в значительной мере заполнилась желчью и амниотической жидкостью. В ряде случаев у детей с неполным сдавлением просвета кишки может появиться на 6–7–й день скудный переходный стул.

Поведение ребенка с врожденной высокой кишечной непроходимостью в первые сутки обычное, однако впоследствии может проявляться вялость. Вначале новорожденный активно сосет, но по мере ухудшения общего состояния отказывается от груди. Характерным является прогрессивная потеря массы тела (0,2–0,25 кг в сутки). Уже со 2–х суток отчетливо выражены явления обезвоживания.

Живот вздут в верхних отделах (особенно в эпигастральной области) за счет растянутого желудка и двенадцатиперстной кишки. В первые дни можно видеть волны перистальтики. После обильной рвоты вздутие в эпигастральной области уменьшается, иногда полностью исчезает. Отмечается некоторое западение нижних отделов живота.

При пальпации живот на всем протяжении мягкий, безболезненный. Если непроходимость вызвана опухолью или кистой, то обычно эти образования довольно легко прощупываются через тонкую и несколько дряблую брюшную стенку. В некоторых случаях у детей с врожденным заворотом удается пропальпировать в брюшной полости конгломерат с нечеткими очертаниями.

В крови больных с высокой непроходимостью происходят биохимические сдвиги. Вследствие длительной рвоты развивается гипохлоремия, изменяется соотношение и уменьшается количество ионов К—и Na+. На фоне эксикоза отмечается сгущение крови: повышение гематокрита, гемоглобина, увеличение количества эритроцитов и лейкоцитов.

Рентгенологическое исследование

Исследование новорожденного начинают с обзорной рентгенографии брюшной полости в переднезадней и боковой проекциях при вертикальном положении ребенка. При высокой непроходимости рентгенологические симптомы довольно характерны На переднезадних снимках видны два газовых пузыря с горизонтальными уровнями жидкости, что соответствует растянутому желудку и двенадцатиперстной кишке, на боковых снимках – также два горизонтальных уровня, расположенных на разной высоте. Величина газовых пузырей бывает различной. При полном перерыве проходимости в нижележащих отделах кишечника газ не определяется. Иногда он также отсутствует в желудке, и тогда рентгенологически выявляется «немой» живот. В редких случаях при частично компенсированных стенозах и врожденных заворотах можно увидеть единичные небольшие пузыри газа в кишечнике.

Наличие подобной рентгенологической картины в сочетании с клиническими данными позволяет считать диагноз высокой врожденной непроходимости несомненным. Однако детям с этим видом непроходимости рекомендуется проводить ирригографию для уточнения положения толстой кишки. Если ободочная кишка заполняется контрастом частично, расположена слева, следует думать о наличии у новорожденного заворота средней кишки Это уточнение анатомической причины непроходимости необходимо иметь для правильного расчета времени предоперационной подготовки.

Лечение

Лечение врожденной кишечной непроходимости является сложным разделом хирургии детского возраста. Летальность до последнего времени остается высокой. Прогноз заболевания зависит главным образом от своевременной диагностики, правильного проведения хирургической коррекции порока, рациональной предоперационной подготовки и послеоперационного ведения.

Предоперационную подготовкупроводят строго индивидуально. У новорожденных с высокой кишечной непроходимостью длительность и качество предоперационной подготовки зависят от тяжести состояния, времени поступления в стационар и наличия осложнений.

Если диагноз установлен в первые сутки после рождения, то подготовка к операции не превышает 3–6 ч и ограничена общими мероприятиями (согревание ребенка, введение сердечных средств, оксигенотерапия), а также выведением содержимого желудка через тонкий резиновый катетер, который вводят через нос. Отсасывание жидкости и газа из желудка необходимо во всех случаях. Катетер оставляют в желудке для постоянной аспирации жидкости во время операции.

При позднем поступлении (2–4–е сутки), помимо общих мероприятий, необходимо до операции начать компенсацию резко нарушенного в результате длительной рвоты водно—солевого баланса. Кроме того, у этих детей в связи с явлениями присоединившейся пневмонии нередко выражен дыхательный ацидоз, также требующий коррекции. Ребенку производят венесекцию

наружной яремной вены или пункцию подключичной вены и начинают внутривенное введение жидкостей (10 %-ный раствор глюкозы, белковые препараты – альбумин, плазма). Длительность предоперационной подготовки детей этой группы – 12–24 ч. Если после рентгенологического обследования (ирригография) заподозрен врожденный заворот, то длительность подготовки резко сокращается (3–4 ч) в связи с опасностью некроза кишечника. При проведении жидкостной терапии не следует добиваться быстрой и полной коррекции (до получения нормальных анализов крови) водно—солевых нарушений.

В предоперационном периоде дети находятся в кувезе (28–32 C), постоянно получают кислород. При явлениях аспирационной пневмонии назначают активную противовоспалительную терапию. О степени подготовки к операции судят по улучшению общего состояния и наметившейся тенденции к нормализации биохимических показателей крови.

Послеоперационное лечение. Больного помещают в обогреваемый кувез с температурой 29–3 °C и 100 %-ной влажностью, постоянно дают увлажненный кислород, сердечные средства и антибиотики в течение 7–8 дней.

Особенностью ухода за новорожденными, перенесшими операцию по поводу непроходимости, является обязательное постоянное отсасывание содержимого из желудка (кажд