Переломы травматический остеомиелит
Посттравматический остеомиелит – это гнойное воспаление всех элементов кости, возникшее в результате травмы. Как правило, вызывается золотистым стафилококком, попадающим в рану непосредственно в момент повреждения, во время операции или последующих перевязок. Обычно протекает хронически, но возможно и острое течение. Проявляется повышением температуры, лейкоцитозом, болями и признаками воспаления в области травмы. При хроническом течении образуются свищи. Диагноз выставляется с учетом клинических данных и результатов рентгенографии. Лечение – антибиотикотерапия, вскрытие и дренирование гнойных очагов.
Общие сведения
Посттравматический остеомиелит (от лат. osteon кость + myelos костный мозг + itis воспаление) – одно из самых серьезных осложнений, возникающих после открытых повреждений скелета и операций на костях. По различным данным в 15-49% случаев развивается после открытых переломов и в 3% случаев – после хирургических вмешательств. Может выявляться у лиц любого пола и возраста. Вероятность возникновения увеличивается при тяжелых повреждениях с разрушением костей и обширным повреждением мягких тканей, интенсивном микробном загрязнении, несвоевременной или неадекватной хирургической обработке, наличии сопутствующих травм и заболеваний, снижающих сопротивляемость организма и утяжеляющих общее состояние больного.
Посттравматический остеомиелит
Причины
Причинами развития посттравматического остеомиелита при открытых переломах являются обширные поражения окружающих кость мягких тканей, интенсивное загрязнение раны, недостаточно радикальная или слишком поздняя первичная хирургическая обработка и отсутствие дренажа для оттока содержимого. Кроме того, вероятность нагноения возрастает в случаях, когда кость расположена близко к коже и плохо защищена мягкими тканями (например, передневнутренняя боковая поверхность большеберцовой кости).
Послеоперационный остеомиелит связан с инфицированием раны в процессе операции. Предполагается, что увеличение количества нагноений после хирургических вмешательств в последние годы обусловлено широким распространением остеосинтеза, а также появлением новых штаммов болезнетворных микроорганизмов, устойчивых к действию антибиотиков.
Факторами, увеличивающими риск развития остеомиелита после операций, являются:
- чрезмерная травматизация мягких тканей
- нестабильный или недостаточный остеосинтез
- коррозия металлоконструкций
- наличие очагов скрытой инфекции в организме пациента.
Разновидностью данной формы остеомиелита является спицевой остеомиелит – локальное нагноение кости при установке аппарата Илизарова или наложении
скелетного вытяжения
.
Патанатомия
Все виды посттравматического остеомиелита являются не местным процессом, а заболеванием всего организма, поскольку возникают под влиянием комбинации общих и местных факторов и вызывают поражение различных органов и систем, в том числе – расположенных далеко от гнойного очага. При остеомиелите воспаляются все элементы кости: костный мозг, надкостница и компактное вещество, а также окружающие мягкие ткани, однако первичное воспаление обусловлено попаданием патогенных микроорганизмов в костный мозг.
У больных с открытыми повреждениями костей при нагноении зона воспаления, как правило, ограничивается областью перелома, иногда развиваются краевые остеомиелиты. При обширных дефектах кожи и многооскольчатых переломах наблюдаются обширные гнойные процессы, захватывающие как всю кость, так и окружающие мягкие ткани. При посттравматическом остеомиелите воспаление локализуется в области хирургического вмешательства, гнойный процесс распространяется по ходу металлоконструкции (штифта, гвоздя, пластины).
Классификация
В современной травматологии и ортопедии выделяют следующие разновидности посттравматического остеомиелита:
- Собственно посттравматический – развивающийся при открытых переломах.
- Огнестрельный – возникающий после огнестрельных ранений.
- Посттравматический – развивающийся после операций.
КТ стопы. Посттравматический хронический остеомиелит пяточной кости с наличием секвестра (красная стрелка) и свищевого хода (синяя стрелка).
Симптомы посттравматического остеомиелита
Для патологии характерно хроническое течение (хронический остеомиелит). Наблюдается повышение температуры, по анализам крови выявляется нарастающий лейкоцитоз. Область раны отечна, гиперемирована, болезненна, из раны выделяется гной. После вскрытия и дренирования воспалительные явления стихают, количество гнойного отделяемого уменьшается, в области послеоперационной раны формируется свищ без тенденции к самостоятельному заживлению. При остром варианте посттравматического остеомиелита отмечаются интенсивные боли, повышение температуры до фебрильных цифр, явления общей интоксикации, значительный отек, ускорение СОЭ, выраженный лейкоцитоз и нарастающая анемия.
Диагностика
Диагноз выставляется врачом-травматологом на основании клинических симптомов. Первые рентгенологические признаки появляются лишь спустя месяц после начала заболевания. На снимках выявляется изъеденность концов костных отломков, секвестры и очаги деструкции, а также остеопороз вокруг металлоконструкций (при их наличии). При огнестрельном остеомиелите наблюдается сужение костномозгового канала, более выраженные периостальные наслоения и зона остеосклероза. Возможно наличие костных полостей. В окружающих мягких тканях иногда видны металлические осколки.
МРТ стопы. Остеомиелит таранной и большеберцовой кости с наличием обширной зоны деструкции костной ткани.
Лечение посттравматического остеомиелита
Основной задачей лечения является полная ликвидация гнойного очага и устранение воспаления. Основной метод лечения оперативный – вскрытие и дренирование. Вопрос об удалении металлоконструкций решается в индивидуальном порядке. При локализованных формах возможно сохранение остеосинтеза. При нагноении по ходу внутрикостных штифтов показано их удаление с последующим монтажом аппарата Илизарова. Во время хирургического вмешательства используют внутривенное или внутрикостное введение антибиотиков.
Для обеспечения устойчивого оттока устанавливают системы активного дренирования, производят постоянную аспирацию раневого отделяемого. Область нагноения орошают нитрофурановыми препаратами или антибиотиками. Все лечебные мероприятия осуществляют на фоне антибиотикотерапии, проводимой с учетом чувствительности возбудителя. При обширных очагах нагноения и выраженной общей интоксикации антибиотики вводят внутривенно или внутриартериально. Применяют иммобилизацию и УВЧ-терапию.
Прогноз и профилактика
Прогноз при посттравматическом остеомиелите зависит от тяжести поражения, своевременности и достаточной радикальности лечения, возраста больного, наличия сопутствующих травм и заболеваний и т. д. Исходом может стать костный дефект, ложный сустав, укорочение или угловая деформация конечности. Возможно образование длительно незаживающих свищей. Из-за подвижности фрагментов в области повреждения инфекция часто распространяется по кости, что затрудняет стабилизацию перелома и препятствует консолидации отломков.
Вероятность полного выздоровления уменьшается при застарелых формах посттравматического остеомиелита, что обусловлено нарушениями трофики, дистрофией кости и дефицитом полноценных мягких тканей в области гнойного очага. Профилактика заключается в предупреждении травм, ранней адекватной обработке ран и открытых переломов, обоснованном проведении хирургических вмешательств, соблюдении техники операций.
Источник
Посттравматический остеомиелит является серьезным заболеванием, возникающим после травмы костей или операционного вмешательства. Болезнь поражает как мужчин, так и женщин любого возраста.
Причины и особенности
Причиной возникновения заболевания являются болезнетворные бактерии и микроорганизмы, вызывающие гнойное воспаление костей. Чаще всего это золотистые стафилококки. Микроорганизмы попадают в костные и хрящевые ткани во время пореза, травмы или перелома. Различают следующие виды остеомиелита:
- посттравматический;
- огнестрельный;
- послеоперационный;
- контактный.
Любые открытые травмы и переломы способны привести к гнойному воспалению, если рана не была обработана должным образом.
Самыми уязвимыми участками человеческого тела являются те, где кость практически не защищена мягкими тканями. При переломе воспаление, как правило, возникает только на пораженном участке. При многочисленных травмах и переломах гнойные процессы захватывают не только кость и надкостницу, но и распространяются на область мягких тканей.
Огнестрельный остеомиелит является следствием заражения раны при огнестрельном ранении. Чаще всего кость поражается при значительном ранении, множественных травмах и смещении костных обломков.
Послеоперационный остеомиелит возникает при инфицировании раны во время хирургических манипуляций. Несмотря на обработку раны, в организме человека могут оставаться болезнетворные организмы, устойчивые к действию медикаментов. Кроме того, нагноение может произойти после введения спиц, наложения компрессионно-дистракционных аппаратов или скелетного вытяжения. Это спицевой остеомиелит, являющийся разновидностью заболевания.
Контактный остеомиелит является следствием распространения в окружающих кость мягких тканях болезнетворных микроорганизмов. В костномозговой канал бактерии попадают из смежных очагов инфекции. Такими очагами могут быть язвы на теле, абсцессы, флегмоны, стоматологические патологии и т. п. Этот вид заболевания чаще всего встречается у детей.
В группе риска находятся люди, ведущие асоциальный образ жизни, а также ослабленные физически, так как слабый иммунитет не способен бороться с бактериями, проникающими в человеческий организм.
Симптомы
Посттравматический остеомиелит сопровождается определенными симптомами. Это заболевание чаще протекает в хронической форме, главными признаками которой являются:
- покраснение и отечность пораженного участка тела;
- болезненные ощущения и гнойные выделения при пальпации;
- образование свищей;
- повышение температуры;
- ухудшение общего состояния;
- нарушение сна;
- слабость и отсутствие аппетита.
При анализе крови выявляются высокие показатели скорости оседания эритроцитов, нарастающие лейкоцитоз и анемия.
Острую форму заболевания характеризуют такие симптомы, как тяжелые разрушения костной ткани, значительная кровопотеря, резкое снижение защитных сил организма, повышение температуры до фебрильных цифр. В области перелома возникают сильные боли, из раны обильно выделяется гнойная жидкость.
Помимо основных симптомов существуют и скрытые признаки остеомиелита. Их выявляют с помощью рентгенологического исследования не ранее, чем через месяц после попадания в рану инфекции и начала воспалительных процессов. К таким скрытым симптомам болезни относятся:
- облитерация сосудов;
- замена мышечных волокон соединительной тканью;
- изменение надкостницы;
- частичная замена костного мозга соединительной тканью.
Диагностика
При обращении к врачу проводится первичный осмотр пациента. На начальных стадиях заболевания поставить диагноз можно только на основании клинических симптомов, так как рентгенологические признаки появляются только через 3–4 недели.
Для изучения воспалительного процесса, степени его распространения и интенсивности пациенту назначают:
- локальную термографию;
- тепловидение;
- сканирование скелета;
- компьютерную томографию;
- фистулографию;
- рентгенограмму.
С помощью рентгена выявляются секвестры и очаги деструкции, зоны остеопороза и остеосклероза, деформация окончаний костных осколков. При огнестрельном остеомиелите на рентгеновских снимках видны металлические осколки, застрявшие в мягких тканях. Остальные методы диагностики позволяют детально изучить пораженную область, выявить причины гнойных процессов.
Лечение
Лечение посттравматического остеомиелита проводится незамедлительно. Врач ликвидирует воспалительный процесс и устраняет очаг нагноения. На ранних стадиях проводится консервативное лечение с помощью медикаментов. Пациент проходит курс приема антибиотиков с широким спектром действия. Для удаления гнойных скоплений делают пункцию. При легкой форме заболевания такого лечения бывает достаточно.
Если заболевание сопровождается образованием язв, свищей, секвестров, то проводится операция. Без хирургического вмешательства не обойтись и при выраженной интоксикации, сильных болях, нарушении функции конечностей. Также операция проводится, если консервативное лечение не дало положительных результатов.
Перед операцией в течение 10–12 дней пациент проходит необходимые обследования, дающие полную картину заболевания. Это позволяет медикам выбрать наиболее эффективный способ хирургического вмешательства, а также предотвратить возможные осложнения.
Во время операции хирург удаляет омертвевшие участки мягких тканей, некротизированные части кости, вскрывает гнойные образования. Костные дефекты исправляются различными фиксирующими конструкциями. После остеосинтеза пораженную область обрабатывают горячим физраствором, нитрофурановыми средствами и антибиотиками.
Восстановление и профилактика
После операции пациент проходит курс восстановительных процедур, таких как:
- электрофорез;
- УВЧ-терапия;
- лечебная физкультура.
В течение 3 недель остается обязательным прием антибиотиков. Их вводят внутривенно и внутриартериально. В период реабилитации важно принимать витамины и соблюдать диету, направленную на укрепление организма и повышение его защитных функций.
Эффективность лечения зависит от множества факторов: сложности заболевания, возраста пациента, наличия сопутствующих травм и т. д. Поэтому профилактика — лучший способ избежать вторичного воспаления после травмы или рецидива болезни после лечения. Любые травмы, порезы и повреждения должны быть качественно обработаны антибактериальными средствами.
Сразу после повреждения следует убрать из раны инородные тела. Своевременное обращение к врачу при сложных травмах предотвратит появление гнойных процессов в мягких тканях и распространение инфекции на кость.
Источник
.jpg "Лечение травматического остеомиелита")
Остеомиелит травматический — гнойно-воспалительное осложнение огнестрельных переломов, а также переломов (главным образом открытых), вызванных другими причинами. Микрофлора разнообразна: гемолитический стрептококк, стафилококк, реже гнилостная и анаэробная инфекция. На развитие и течение воспалительного процесса влияет степень повреждения, вирулентность инфекции и общая реакция организма.
В зависимости от морфологических изменений наблюдаются три этапа в развитии травматического остеомиелита: остро протекающий процесс, при котором происходит отграничение и отторжение мертвых тканей, начальный период, когда начинают преобладать восстановительно-регенеративные процессы, и хронический, когда наступает прекращение регенерации и на первый план выступают медленно развивающиеся дегенеративные изменения (остеосклероз, гиперостоз).
Симптоматология и клиника. По течению выделяют две формы травматического остеомиелита: острую и хроническую. При острой наблюдаются: повышение температуры до 39° и выше, слабость, бессонница, отсутствие аппетита, в картине крови лейкоцитоз до 15 000, токсическая зернистость, падение гемоглобина. Местно: отечность, инфильтрация мягких тканей, гнойные затеки, свищи, при наличии раны грануляции тусклые, отделяемое гнойно-гнилостного характера, консолидация перелома отсутствует. Осложнения: сепсис, гнойный артрит, тромбофлебит.
Хроническая форма остеомиелита начинает проявляться в период формирования костной мозоли. Появляются болезненность мягких тканей в области перелома, отечность, при наличии раны грануляции тускнеют, покрываются серым налетом, отделяемое из раны приобретает гнилостный характер, иногда с гноем отходят мелкие костные секвестры. Образуется длительно не заживающий свищ. Общее состояние удовлетворительное, температура субфебрильная, в крови умеренный лейкоцитоз (до 12 000) со сдвигом влево, ускоренная РОЭ. Осложнения: ложный сустав, деформация, укорочение конечности, атрофия мышц, амилоидоз внутренних органов.
Диагностика травматического остеомиелита основывается на клинической картине и данных рентгенологического исследования (через 2—3 недели после травмы — остеопороз, остеолиз, кариес концов костей, остеопериостит, явления остеонекроза, костные секвестры).
Профилактика. В основе лежит предупреждение нагноительных процессов в мягких тканях и в кости — своевременная полноценная хирургическая обработка раны, ранняя и надежная иммобилизация, вторичная обработка раны по показаниям, раскрытие затеков, применение антибиотиков.
Лечение остеомиелита:
а) Консервативное лечение остеомиелита: ударные дозы антибиотиков, иммобилизация, поднятие иммунобиологических сил организма (переливание крови, плазмы, диета из полноценных, легко усвояемых белков и углеводов, витамины), климатотерапия, физиотерапия, грязелечение.
б) Оперативное лечение — основной метод лечения травматического остеомиелита. При установлении диагноза независимо от срока, прошедшего после травмы, показана вторичная хирургическая обработка раны, заключающаяся в удалении омертвевших тканей, свободно лежащих костных отломков, вскрытии затеков. При длительном существовании свищей и сформировавшихся секвестрах показана секвестрэктомия. Резекция кости применяется при остеомиелите лопатки, ребра, ключицы, тазовых костей, реже при поражении длинных трубчатых костей. При эпифизарном остеомиелите и развитии вторичного артрита показана резекция сустава. К ампутации прибегают в тех случаях, когда другие методы не позволяют удалить очаг и возникает опасность развития сепсиса.
в) Послеоперационное лечение травматического остеомиелита: покой, антибиотики, общеукрепляющая и дезинтоксикационная терапия, климатолечение, физиотерапия, грязелечение, лечебная физкультура.
Справочник по клинической хирургии, 1967г.
Источник
Травматический остеомиелит – это воспалительный процесс в челюсти, который является осложнением переломов челюстных костей. Остеомиелиты травматической природы составляют около 5-7% от всех остеомиелитов в практике челюстно-лицевой хирургии.
В литературе встречается два термина: «нагноение костной раны» и «травматический остеомиелит». Это принципиально разные понятия. Так, нагноением костной раны считается воспалительный процесс в кости, развившийся в месте перелома челюсти или в окружающих тканях.
Причины
Травматический остеомиелитический процесс возникает в совершенно здоровой кости на некотором расстоянии от линии перелома (например, остеомиелит угла челюсти при переломе в переднем ее отделе).
Стоит отметить, что только открытые переломы могут осложняться развитием остеомиелита, а открытыми являются все переломы в пределах зубного ряда. При закрытых переломах в области мыщелковых отростков и ветвей нижней челюсти практически никогда не наблюдается данное осложнение.
Что же является причиной развития травматического остеомиелита:
- Неудовлетворительная или недостаточно длительная иммобилизация челюстных отломков.
- Застарелые переломы.
- Оставленные в щели перелома зубы.
- Наличие очагов хронической инфекции в полости рта (апикальные периодонтиты, перикоронариты, гингивит, радикулярные кисты).
- Несоблюдение пациентом врачебных рекомендаций (в том числе и по гигиене полости рта).
Но в здоровом организме травматический остеомиелитический процесс в челюсти развивается крайне редко. Важной составляющей патогенеза является снижение общей резистентности организма, то есть ослабление иммунитета.
Симптоматика
Данная патология может протекать как в острой, так и хронической форме.
Острый процесс характеризуется медленным началом, через несколько дней появляются первые признаки – появление болей в челюсти, нарастание отека, ухудшение самочувствия (увеличение температуры, появление слабости, потливости и т.д.).
При осмотре в полости рта на слизистой оболочке определяется плотный болезненный инфильтрат, расположенный на удалении от линии перелома. Из лунки удаленных зубов выделяется гной. Если челюсть не иммобилизирована, определяется подвижные причинный и соседние зубы.
При отсутствии лечения нередко поражаются окружающие мягкие ткани – развиваются абсцессы и флегмоны.
Хроническая фаза характеризуется улучшением общего состояния, уменьшением болей и отека. Однако припухлость полностью не проходит, со временем появляются свищи на слизистой оболочке в области послеоперационных разрезов и удаленных зубов. Наличие свищевых ходов говорит о секвестрации – процессе некроза участков костной ткани, которые со временем отторгаются от челюсти.
Лечение
План лечения острого травматического остеомиелитического процесса включает:
- Удаление зуба из линии перелома, даже если первоначально его пытались сохранить.
- Вскрытие гнойников (поднадкостничных, подслизистых), а также абсцессов и флегмон с хорошим дренированием раны.
- Адекватная фиксация и более длительная иммобилизация отломков. При необходимости меняют метод иммобилизации.
- Медикаментозное лечение – антибиотики, обезболивающие, антигистаминные препараты, витаминотерапия.
- Физиолечение (УВЧ, лазеромагнит).
- Уход за полостью рта, поддержание хорошей гигиены.
Профилактика
Профилактика развития воспалительных осложнений при переломе челюстей заключается в:
- Удалении зуба из щели перелома. При этом удаляют кариозные, сломанные, мешающие фиксации отломков, зубы мудрости, молочные зубы и часто – многокорневые постоянные. Сохраняют только однокорневые здоровые зубы.
- Своевременной правильной иммобилизации отломков на длительный период (не менее 3-4 недель).
- Уход за ротовой полостью, адекватная гигиена. Если чистка зубов затруднена из-за наложенных шин, необходимо обрабатывать рот антисептиками после каждого приема пищи.
- Противомикробной терапии – пациентам назначают курс антибиотиков в течение 7-14 дней.
Советуем к изучению: Одонтогенный (от зуба) остеомиелит челюсти: симптомы и лечение
Источник