Переломы типа десто

Механизмы образования повреждений при различных видах автомобильной травмы (АТ) изучены достаточно подробно. В связи с этим установление возможности и последовательности их возникновения при конкретных обстоятельствах, как правило, не вызывает затруднений у практикующих судебно-медицинских экспертов [1—6]. В отдельных случаях неочевидность получения АТ в условиях дорожно-транспортных происшествий (ДТП), выражающаяся в различных показаниях свидетелей водителя транспортного средства (ТС) и потерпевшего, в сочетании с недостаточной полнотой первичных экспертных исследований является основанием для назначения дополнительных и даже повторных экспертиз.

Столкновение (наезд) движущегося ТС с пешеходом — наиболее частый вид АТ, на долю которого, по данным разных авторов [1, 2], приходится от 31 до 61% от общего числа АТ.

Из трех основных вариантов столкновения ТС с пешеходом, а именно: с передней, боковой и с задней поверхностью автомобиля, последний является наиболее редким и встречается менее чем в 10% случаев.

Известно, если выступающие части на задней поверхности ТС расположены на высоте ниже уровня центра тяжести, то после первичного удара (I фаза) тело, как правило, падает на машину. Пешеход при этом получает дополнительные повреждения в области верхних конечностей, туловища и головы (II фаза). Затем тело пешехода падает на дорожное покрытие (III фаза), причем скольжения по грунту (IV фаза) практически не возникает. В некоторых случаях при движении ТС задним ходом возможен переезд частей тела пешехода колесами автомобиля.

Подобная судебно-медицинская экспертиза была назначена для разрешения вопроса о возможности образования повреждений у пешехода (гр-ка П.) в условиях ДТП, при котором «… легковой автомобиль (ВАЗ-21043), двигаясь задним ходом, совершил наезд на пешехода в тот момент, когда она находилась на краю проезжей части …». Гр-ка П. обратилась в суд с иском к водителю ТС о возмещении ущерба, причиненного ее здоровью, и компенсации морального вреда.

Объяснение гр-ки П.: «Я шла по тротуару, хотела перейти на противоположную сторону дороги и остановилась, чтобы перейти дорогу. Я ждала, когда проедут все автомобили, но вдруг почувствовала, что меня что-то тянет назад. Я стала падать на спину, и моя правая нога, скользя по дороге, попала под колесо движущегося передо мной автомобиля, который двигался назад, чтобы выехать на дорогу. Он продолжал медленно ехать, пока я не стала стучать по машине. После того, как автомобиль остановился, его водитель вышел из машины и спросил: «Вы поскользнулись?». Я ответила, что автомобиль переехал мне ногу. После чего водитель предложил отвезти меня в больницу».

Объяснение водителя:«Двигаясь в светлое время суток при естественном освещении с видимостью дороги более 300 м, по скользкому покрытию. Перед тем, как начать движение, я видел справа женщину, ожидавшую возможность перейти улицу в 1 м от моего капота. Убедившись, что сзади нет машин, я начал движение назад с минимальной скоростью, примерно 1 км/ч, но тут же услышал окрик пассажира переднего сиденья моего автомобиля. Я сразу же остановился и вышел из машины. Далее я увидел, что около переднего колеса моего автомобиля лежит женщина. Я поднял ее, она стонала и жаловалась на боль в правой ноге. Попросила срочно отвезти ее в травмпункт. От женщины явно пахло спиртным. Я ее доставил в поликлинику и вызвал инспектора ДПС».

Объяснение свидетеля: «Я ехала в машине ВАЗ 21043 как пассажир переднего сиденья. Медленно двигаясь назад и выезжая со двора магазина на главную дорогу, я увидела женщину. Подъезжая к главной дороге, я заметила, что женщина поскользнулась и упала, возможно, попав ногами под переднее колесо нашего автомобиля. Мы с водителем выскочили из машины, а женщина лежала и кричала от боли. Она просила отвезти ее в больницу, и мы доставили ее в приемный покой районной поликлиники и вызвали ГИБДД. Когда женщину поднимали, от нее исходил запах алкоголя».

Таким образом, показания обстоятельств наезда ТС на гр-ку П. водителя автомобиля ВАЗ 21043 и свидетеля (пассажира) разнились между собой и не позволяли четко установить все необходимые детали произошедшего ДТП.

При осмотре ТС сотрудниками ГИБДД наружных повреждений и следов биологического происхождения на его поверхности обнаружено не было. При осмотре места происшествия следов шин, следов торможения, признаков направления движения ТС не обнаружили. На месте происшествия также не было обрывков одежды, следов, похожих на кровь, частиц биологических тканей, следов волочения и т. д. При газохроматографическом исследовании в крови гр-ки П. обнаружили этиловый спирт в концентрации 0,63‰.

После внимательного изучения представленных медицинских документов и рентгенограмм гр-ки П. члены экспертной комиссии установили, что у пострадавшей имелась тупая травма правой голени в виде разрыва правой дельтовидной связки, открытого оскольчатого перелома нижней трети диафиза правой малоберцовой кости со смещением дистального отломка, рваной раны в нижней трети правой голени, разрыва правого дистального межберцового синдесмоза, закрытого оскольчатого перелома заднего края правой большеберцовой кости без смещения, подвывиха правой стопы кнаружи.

По данным специальной литературы, переломы лодыжек составляют до 60% всех переломов костей голени [7, 8]. Повреждения лодыжек возникают по непрямому механизму под действием сил, направленных перпендикулярно к нормальной оси движений в суставе. Переломы лодыжек с подвывихом или вывихом стопы чаще являются результатом форсированного приведения, отведения или осевой нагрузки при тыльном либо подошвенном сгибании стопы, однако основной элемент, как правило, — это пронация.

Чаще всего перелом лодыжек происходит при подворачивании стопы кнаружи, при этом стопа находится в положении пронации (основной элемент механизма данного повреждения), абдукции (отведение) и эквинуса (подошвенное сгибание).

При пронационном переломе последовательно возникают повреждения в следующей последовательности:

I этап. Пронация заднего отдела стопы приводит к натяжению дельтовидной связки и повреждению по одному из трех вариантов: 1) отрыв внутренней лодыжки у основания; 2) отрыв внутренней лодыжки у верхушки в месте прикрепления связки (линия перелома проходит в поперечном направлении); 3) разрыв дельтовидной связки (внутренняя лодыжка остается неповрежденной);

II этап. При дальнейшем смещении таранной кости кнаружи происходит перелом малоберцовой кости, чаще на уровне суставной щели голеностопного сустава или на 5—7 см выше нее (в самом тонком месте малоберцовой кости);

III этап. Если действие травмирующей силы продолжается, повреждается дистальный межберцовый синдесмоз (ДМС). Вначале разрывается одна (чаще передняя) межберцовая связка (частичный разрыв ДМС). Затем разрывается вторая межберцовая связка (полный разрыв ДМС). Дальнейшее смещение малоберцовой кости кнаружи приводит к полному разрыву дистального отдела ДМС и полному расхождению «вилки» голеностопного сустава с внедрением таранной кости между берцовыми костями или наружному вывиху стопы.

Пронационный перелом содержит основные компоненты: 1) перелом внутренней лодыжки или разрыв дельтовидной связки; 2) перелом наружной лодыжки или малоберцовой кости в нижней трети; 3) разрыв ДМС; 4) подвывих или вывих стопы кнаружи. В травматологии такой перелом называют классическим «завершенным» переломом Дюпюитрена (рис. 1).

Рис. 1. Классический «завершенный» перелом Дюпюитрена [7].

Если пронация или супинация стопы сочетается с форсированным подошвенным или тыльным ее сгибанием, происходит дополнительное повреждение — перелом заднего (чаще) либо переднего (реже) края большеберцовой кости (перелом Потта—Десто). «Классический» вариант перелома Потта—Десто — повреждение переднего или заднего края большеберцовой кости с соответствующим вывихом стопы (кпереди или кзади). Встречаются переломы с образованием значительного по размеру фрагмента переднего или заднего края большеберцовой кости, не сопровождающиеся вывихом стопы кзади или кпереди. Такие повреждения называют переломами типа Десто (рис. 2).

Рис. 2. Перелом типа Десто [7].

В случае преобладания ротационного компонента в общем механизме травмы происходит скручивание (торсия) костных элементов голени и стопы. Это приводит последовательно к винтообразному перелому малоберцовой кости на любом уровне (чаще в области лодыжки), разрыву ДМС и перелому внутренней лодыжки.

Установили, что причиненная гр-ке П. травма сочетала классический «завершенный» перелом Дюпюитрена и вариант перелома типа Десто. Данная травма образовалась от непрямого воздействия, в результате подворачивания стопы кнаружи в сочетании с ее форсированным сгибанием. На это указывал характерный комплекс переломов костей голени и разрывов связок голеностопного сустава.

При данном виде травмы повреждения связочного аппарата и переломы правых берцовых костей возникли у гр-ки П. в следующей последовательности:

1) натяжение дельтовидной связки с последующим ее разрывом;

2) перелом нижней трети диафиза малоберцовой кости с разрывом ДМС;

3) перелом заднего края большеберцовой кости;

4) подвывих стопы кнаружи;

5) формирование рваной раны в проекции наружной поверхности правого голеностопного сустава от смещения вниз дистального отломка малоберцовой кости.

Каких-либо других повреждений на теле или конечностях гр-ки П., в том числе тех, которые могли свидетельствовать о первичном контакте автомобиля ВАЗ 21043 с какой-либо частью тела потерпевшей, находящейся в вертикальном положении, в представленных медицинских документах не указано. У гр-ки П. на кожном покрове правой голени и стопы отсутствовали специфические следы и повреждения (отпечатки рельефа протектора колеса), свидетельствующие о переезде нижней конечности колесом автомобиля, а также характерные признаки переезда: ссадины от волочения, широкие осаднения и разрывы кожи от перерастяжения, отслойка кожи, отпечатки ткани или частей одежды на коже в виде кровоподтеков.

У гр-ки П. травма правой нижней конечности в виде разрыва правой дельтовидной связки, открытого оскольчатого перелома нижней трети диафиза правой малоберцовой кости со смещением дистального отломка, раны в нижней трети правой голени, разрыва дистального межберцового синдесмоза, закрытого оскольчатого перелома заднего края правой большеберцовой кости без смещения, подвывиха кнаружи правой стопы не являлась опасной для жизни в момент ее причинения, однако повлекла за собой длительное расстройство здоровья (более 3 нед). По этому признаку травма была отнесена к вреду здоровья средней тяжести в соответствии с пунктом 7.1. Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 194н от 24.04.08). В специализированном травматологическом отделении гр-ке П. поставлен диагноз «неправильно сросшийся перелом наружной лодыжки, застарелый разрыв дистального межберцового синдесмоза правой голени, подвывих стопы кнаружи, несостоятельность металлоконструкции». После повторного оперативного вмешательства по удалению металлоконструкции и остеосинтезу ДМС винтами послеоперационный период протекал без особенностей. По данным амбулаторной карты, у пострадавшей через 10 мес после травмы имелись клинико-функциональные признаки умеренно выраженной контрактуры правого голеностопного сустава.

Таким образом, установленный экспертным путем механизм образования травмы правой нижней конечности у гр-ки П. в сочетании с отсутствием у нее повреждений на других частях тела, в том числе от первичного удара или в результате переезда колесом автомобиля, позволил экспертной комиссии исключить версию пострадавшей о получении травмы в результате столкновения (наезда) на нее автомобиля ВАЗ 21043 с последующим переездом колесом правой голени.

В ходе прошедшего судебного заседания аргументы экспертного заключения признаны убедительными и легли в основу судебного решения.

Конфликт интересов отсутствует.

2. Остемиелит костей. Диагностика и лечение.

1 вопрос:

1) Диагностика и лечение наиболее часто встречающихся переломов лодыжек (типа Дюпюитрена, типа Десто)

Дюпюитрена перелом — перелом медиальной лодыжки и малоберцовой кости в нижней трети с разрывом связок межберцового синдесмоза. Нередко сочетается вподвывихом стопы кнаружи.

При осмотре обнаруживается припухлость в области голеностопного сустава. В случае подвывиха стопы кнаружи имеется ее патологическая вальгусная установка, наиболее четко видная сзади.

Пальпаторно определяется резкая болезненность в области медиальной лодыжки, по ходу малоберцовой кости и в области межберцового синдесмоза. Активные и пассивные движения в голеностопном суставе резко болезненны и ограничены.

На рентгенограмме в прямой проекции хорошо видна линия перелома медиальной лодыжки на уровне суставной щели, а также малоберцовой кости на уровне суставной щели или выше нее. Разрыв межберцового синдесмоза выявляется при сравнительном изучении снимков обоих голеностопных суставов в прямой проекции, сделанных на одной пленке. Наружный подвывих – увеличение или расширение щели между суставным контуром медиальной лодыжки и прилежащим к ней суставным краем таранной кости. На рентгенограмме в боковой проекции отчетливо видны плоскость перелома малоберцовой кости и характер смещения отломков. Линия перелома имеет косое направление сверху вниз и сзади наперед, а сам перелом является оскольчатым и нередко внесуставным. Снимок в боковой проекции имеет большое значение для распознавания перелома переднего или заднего края эпифиза большеберцовой кости и соответствующего подвывиха стопы в голеностопном суставе, что очень важно для правильной репозиции отломков.

Лечение: консервативное. Под общей или местной анестезией производят ручную репозицию, затем накладывают гипсовую повязку и проводят контрольную рентгенографию. Для профилактики вторичного смещения в гипсовой повязке прибегают к трансартикулярной фиксации стопы и закрытому (чрескожному) остеосинтезу спицами. Через 4—5 нед. спицы удаляют, а гипсовую повязку оставляют на срок, необходимый для консолидации перелома (обычно 12 нед.). В последующем назначают лечебную гимнастику, массаж. В случае неэффективности консервативного лечения показано оперативное вмешательство с фиксацией костных отломков металлическими фиксаторами (спицами, винтами, болтами).

При застарелых или неправильно сросшихся переломах в зависимости от давности процесса проводят различные восстановительные операции в области бывшего перелома или артродез голеностопного сустава.

Перелом Десто. Является разновидностью перелома Дюпюитрена. При данном повреждении имеет место перелом медиальной лодыжки, надлодыжечный перелом малоберцовой кости, разрыв дистального межберцового сочленения, перелом заднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости, подвывих стопы кзади и кнаружи. Механизм перелома Десто состоит в отведении стопы кнаружи, эверсии и подошвенном сгибании ее. Клинически перелом характеризуется резкой деформацией области голеностопного сустава, обусловленной смещением и поворотом стопы кнаружи, кзади, выступанием переднего отдела дистального метаэпифиза большеберцовой кости кпереди нарушением функции. Вид перелома и смещения отломков уточняется на задней и боковой рентгенограмме

.Диагноз перелома лодыжекуточняют при рентгенологическом исследовании. На рентгеновских снимках обращают внимание не только на линии перелома, но и на так называемую «вилку голеностопного сустава». Вилка голеностопного сустава образована нижней поверхностью большеберцовой кости, выступами лодыжек по бокам сверху и верхней частью таранной кости снизу. При расширении вилки голеностопного сустава на рентгеновском снимке предполагают наличие разрыва связок голеностопного сустава или смещения наружной лодыжки.

Лечение.Основной метод лечения – консервативный.

Вопрос

Остеомиелит– воспаление костного мозга, при котором обычно поражаются все элементы кости (надкостница, губчатое и компактное вещество).

Классификация:

1) Острый

2) Хронический

Диагностика:

1) Острый

+ Анамнестические данные

+ Клиническая картина (стойкая высокая температура тела, стойкие боли в области пораженной кости, припух-лость, слабость, повышенная СОЭ и лейкоци-тоз).

+ Рентген-диагностика: Вначале данные рентгенографического исследования могут быть негативными: рентге-нологические симптомы в течение первой недели болезни, пока процесс ограничивается костным мозгом, структурных изменений при РГФ в кости не выявляется.

На второй неделе появляются ограниченный остеопороз и очаговый деструктивный процесс. Очаги имеют овальную и удлиненную форму, соответствующую ходу канала остеона. Их очертания нечеткие, неровные, смазанные. Одновременно появляется периостит – тонкая теневая полоска с совершенно гладким наружным и слегка неровным внутренним контуром, идущим параллельно корковому слою. Обнаруживаются также участки некроза кости. Омертвевший участок более плотный, интенсивный, особенно по контрасту с окружающими тканями. В более поздней стадии могут наблюдаться секвестры.

2) Хронический:

+ триада признаков: гнойный свищ, костный секвестр и рецедивирующее течение. Развивается через 3-4 недели после заболевания острым О. при несвоевременно начатом или неэффективном лечении.

+ Рентген-диагностика: переход острой формы в хроническую на РГМ выражается нарастанием пролиферативных оссифицирующих процессов. Развивается воспалительный гиперостоз. Очаги разрушения окружены плотными склерозированными стенками, чередуются с очагами остеосклероза, кость принимает грубый пестрый вид, имеет грубопятнистый рисунок. Губчатая кость подвергается значительной резорбции, сохранившиеся перекладины истончаются, ход их прерывается. В толще грануляционной ткани и в очагах некроза определяются костные фрагменты, которые могут быть отнесены к секвестрам, мертвым участкам костной ткани.

Рентгеновская КТ: в фазе ремиссии: отграниченные очаги деструкции, окаймленные остеоскле-ротическим ободком с четкими контурами, ассимилированные периостальные наслоения. Об обострении процесса свидетельствуют появление свежих периостальных наслоений, возникно-вение новых и активизация старых очагов деструкции, множественная секвестрация на фоне чередующегося склероза и остеопороза, изменения мягких тканей.

Лечение:

К консервативным методам лечения относят:

• антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия – обычно назначают 2 -3 препарата (цефтриаксон, линкомицин, гентамицин) в течение длительного времени (3 – 4 недели), заменяя их на препараты из других групп (например, на ципрофлоксацин, абактал и др.);
• дезинтоксикационная терапия (внутривенное введение солевых растворов и проведение плазмафереза, проведение процедур ультрафиолетового и лазерного облучения крови – очищения плазмы крови от токсинов);
• иммунотропная терапия – применение фармпрепаратов, повышающих активность иммунной системы (полиоксидоний);
• назначение пробиотиков – препаратов, нормализующих микрофлору кишечника. Из-за массивной антибактериальной терапии развивается дисбактериоз. Для его коррекции назначают линекс, бифиформ;
• назначение препаратов, улучшающих микроциркуляцию крови (пентоксифиллин, трентал);
• местное лечение раны – перевязки с антисептическими мазями (левомеколь, левосин, 5% диоксидиновая мазь) и протеолитическими ферментами (трипсин, химотрипсин), способствующими очищению и заживлению раны.

Хирургическое лечение остеомиелита заключается в санации гнойного очага (вскрытие и дренирование гнойных полостей), удалении секвестров – участки нежизнеспособной костной ткани и выполнении восстановительных операций. Выполнение последних необходимо вследствие образования дефектов кожи и костной ткани. К восстановительным операциям относят закрытие дефектов местными тканями, пломбировка костей различными препаратами и выполнение остеосинтеза (например, аппаратом Илизарова).

Необходимо полноценное питание, богатое витаминами и белками. Объем физической активности следует оговаривать с лечащим врачом индивидуально. Желательно отказаться от приема алкоголя, курения – они замедляют процесс заживления раны. При наличии сахарного диабета следует контролировать уровень сахара крови, в случае его повышения возможен рецидив болезни. В послеоперационном периоде и после выписки из больницы необходима лечебная физкультура и физиотерапевтическое лечение (электрофорез, фонофорез, магнитотерапия).

Билет № 34.