Переломы тазового кольца с нарушением его непрерывности
Переломы костей таза у детей выявляются достаточно редко и относятся к категории тяжелых травм. Чаще такие повреждения развиваются в результате серьезных происшествий (падений с высоты, транспортных катастроф, обвалов и пр.), поэтому наряду с переломами таза могут наблюдаться повреждения других костей и травмы внутренних органов, что усугубляет тяжесть состояния больного. Симптоматика различается в зависимости от вида травмы. При краевых переломах преобладают местные признаки: боль и гематома в проекции перелома. Повреждения тазового кольца сопровождаются резкой болезненностью, вынужденным положением тела и резким снижением двигательной активности. Возможна деформация таза, в тяжелых случаях развивается шок. Диагноз выставляют на основании симптомов и результатов рентгенографии. Лечение консервативное, осуществляется стационарно.
Общие сведения
Переломы костей таза у детей относятся к числу достаточно редких травм и составляют 1,4-4,3% от общего числа повреждений скелета. Высокая эластичность костей и наличие множества хрящевых прослоек между ядрами окостенения обеспечивает смягчение прямых ударов и уменьшает вероятность возникновения переломов таза даже при значительном травмирующем воздействии. У детей до 8 лет такие травмы наблюдаются редко, максимальное количество случаев приходится на возраст 8-12 лет.
Переломы костей таза у детей нередко сопровождаются повреждением мочевыводящей системы и органов брюшной полости. Возможно также сочетание с повреждением грудной клетки, ЧМТ, а также переломами других костей.
Переломы костей таза у детей
Классификация переломов таза у детей
С учетом локализации все переломы подразделяются на группы:
- Краевые повреждения костей, не участвующих в образовании тазового кольца.
- Повреждения костей, образующих тазовое кольцо, без потери его непрерывности.
- Повреждения костей, образующих тазовое кольцо, с потерей его непрерывности.
- Переломы вертлужной впадины.
Краевые переломы костей таза
Такие переломы – наиболее легкие, сочетание с повреждениями других органов наблюдается редко. Иногда подобные травмы являются следствием прямого удара. Однако чаще наблюдается отрыв части кости при форсированной физической нагрузке (например, при занятиях спортом: попытки сесть на шпагат, прыжков в длину и т.д.). Краевые переломы характерны для подростков и возникают, поскольку костная система иногда «не успевает взрослеть» за быстро развивающимися мышцами.
По клиническим проявлениям краевые переломы могут напоминать ушиб. Общее состояние практически не страдает, ребенка беспокоит локальная боль. Спустя несколько часов в области повреждения образуется заметная гематома. При переломе передневерхней ости подвздошной кости отмечается усиление боли при попытках сделать шаг, сгибании и отведении бедра; в ряде случаев выявляется уменьшение относительной длины конечности. При переломе передненижней ости подвздошной кости отмечается усиление боли при разгибании голени. Об отрыве седалищного бугра свидетельствует усиление болевого синдрома при сгибании коленного сустава.
Рентгенография таза помогает уточнить диагноз, однако в ряде случаев снимков не достаточно для достоверного подтверждения перелома таза, поскольку линию перелома бывает трудно отличить от зоны роста. При возникновении затруднений пациента направляют на МРТ или КТ костей таза. Консультации других специалистов, как правило, не нужны.
Лечение обычно консервативное. Пациентов с переломами остей подвздошных костей укладывают на щит, ногу с больной стороны фиксируют на шине в положении отведения. Срок фиксации – 16-18 дней. Больным с отрывами седалищного бугра накладывают гипс от поясницы до стопы на 3 недели. При значительном смещении седалищного бугра требуется операция – открытая репозиция и подшивание отломка.
Переломы тазового кольца без нарушения его непрерывности
Такие переломы наблюдаются при повреждении седалищной и лобковой костей и обычно не сопровождаются значительным смещением. При отсутствии других травм шок, как правило, не развивается, состояние ребенка остается удовлетворительным. Возникает резкая боль. Пациент лежит в вынужденной позе: с полусогнутыми и разведенными ногами. При повреждении лонной кости выявляется симптом «прилипшей пятки» – ребенок не может самостоятельно приподнять ногу над кроватью и подтянуть ее к животу.
Рентгенография помогает подтвердить диагноз. МРТ и КТ обычно не требуются. Если на рентгеновских снимках обнаруживается перелом седалищной кости со значительным смещением, необходима консультация проктолога, чтобы исключить разрыв прямой кишки. Вначале выполняется внутритазовая блокада. Потом ребенка укладывают на щит с валиком под коленями. Ноги должны быть несколько согнуты и разведены. Лечение в стационаре продолжается 18-25 дней.
Переломы тазового кольца с нарушением его непрерывности
Такие повреждения – наиболее тяжелые, они часто сочетаются с другими травмами, повреждениями внутренних органов, а также могут сопровождаться шоком. Причиной обычно становится ДТП или падение с высоты. Возможны множественные и диагональные переломы, переломы Мальгеня, разрывы лоно-седалищного синхондроза и лонного сочленения.
Состояние пациента обычно тяжелое. Характерны сильные боли в проекции тазовых костей. Возможны боли в животе. Положение ребенка вынужденное. Даже при незначительном изменении позы возникает резкая болезненность. При разрыве лонного сочленения ноги согнуты и приведены к туловищу. При переломах Мальгеня и повреждении передних отделов пациент принимает позу лягушки – с разведенными и согнутыми ногами. При выраженном смещении выявляется деформация таза (сужение, смещение пострадавшей половины кверху или ее разворот кнаружи).
Шок при таких травмах развивается по двум причинам: вследствие массивного кровотечения из губчатого вещества тазовых костей и из-за повреждения нервов крестцового сплетения. В отдельных случаях кровотечение может быть настолько интенсивным, что симулирует внутриполостное (вследствие разрыва внутренних органов). Симптоматика зависит от стадии и тяжести шока. Возбуждение сменяется затемнением сознания. Кожа влажная, бледная. Отмечается снижение давления, нарастающая тахикардия и уменьшение количества мочи. Возможны нарушения дыхания.
Обследование больных с такими переломами таза проводят максимально бережно. Пальпацию осуществляют осторожно, без проверки симптомов Маррея и Вернейля (давления на крылья подвздошных костей). При пальпации выявляется отек и боль. После осмотра выполняют рентгенографию. Перекладывать больного на специальный стол не рекомендуется, поэтому исследование выполняют прямо на каталке. Данные рентгенографии обычно достаточно информативны, МРТ и КТ таза не требуются. При подозрении на сочетанную травму назначают консультации хирурга, уролога, проктолога и других специалистов.
Лечение консервативное. При выявлении признаков шока проводится противошоковая терапия. Для уменьшения болевого синдрома выполняется внутритазовая блокада. Осуществляется инфузионная терапия. После нормализации жизненных показателей пациента укладывают на щит, подкладывая валик под колени. При смещении дополнительно осуществляется лейкопластырное либо скелетное вытяжение. Для детей 8-10 лет срок фиксации – 3 недели, для детей старшего возраста – 4-5 недель.
Восстановление нормального количества эритроцитов после кровопотери занимает 1-1,5 мес. Во время нахождения ребенка в травматологическом отделении для ускорения этого процесса проводят переливания крови. На время восстановительного периода пациенту назначают витаминотерапию и препараты железа.
Переломы вертлужной впадины
Такие повреждения обычно сочетаются с переломами других костей таза. Возникает боль в тазобедренном суставе, нога приведена и развернута кнаружи, удержание конечности на весу невозможно, движения резко ограничены. Диагноз подтверждают, проводя рентгенографию тазобедренного сустава. Лечение осуществляют консервативно, в стационаре. Накладывают скелетное вытяжение на 4-5 недель. После показана ходьба на костылях в течение 3-6 месяцев. Детей с такими травмами берут на диспансерное наблюдение в связи с повышенной вероятностью развития артроза тазобедренного сустава.
Программа лечения любых переломов костей таза у детей обязательно включает в себя специально разработанные комплексы лечебной физкультуры.
Источник
Таз выполняет важные функции — опорную (на него через позвоночник передается вес туловища) и защитную (предохраняет внутритазовые органы).
Перелом таза — тяжёлая травма, шок развивается в 25% случаев, смертность достигает 20%. В отдалённом периоде возникает деформация таза, атрофия ягодичных мышц, артроз тазобедренного сочленения. Больные теряют трудоспособность, становятся инвалидами.
Классификация
В детском и подростковом возрасте, подвздошная, седалищная, лобковая кости являются отдельными анатомическими образованиями. У взрослых они срастаются, образуя тазовую кость. Таз – это костное кольцо, состоящее из двух тазовых костей, крестца с копчиком.
Международная систематизация по АО‐Тиле (Tile — директор госпиталя в Торонто США, АО — ассоциация остеосинтеза) учитывает ротационную и вертикальную нестабильность костных отломков.
Тазовая кость.
Переломы таза делят на такие группы:
- Тип A. Стабильные, смещения нет.
- Тип B. Со смещением вокруг продольной оси тела человека, без нарушения целостности тазового кольца.
- Тип C. Смещение отломков по вертикали.
Стабильный — перелом, при котором клинико‐рентгенологическое исследование не выявляет деформации таза. Нестабильность возникает тогда, когда сломанная часть таза сдвигается внутрь или кнаружи — ротационное, вдоль продольной оси — вертикальное смещение.
В российской медицине распространена классификация А. Каплана.
Выделяют переломы:
- краевые;
- без и с нарушением непрерывности таза, вертлужной впадины;
- с повреждением.
Обе классификации нашли применение в травматологии.
ВАЖНО! Классификации по АО-Тиле и А. Каплану основаны на изучении патогенеза, локализации и тяжести травмы, типе деформации таза. Они позволяют рационально строить план лечебно-диагностических мероприятий.
Краевые переломы
Краевые переломы возникают вследствие прямого механизма повреждения. Травмирующее воздействие направлено на небольшой участок кости. Переломы с отрывным механизмом бывают при сильном сокращении мышц.
В эту группу относят переломы:
- крыла подвздошной кости;
- верхней и нижней остей;
- седалищного бугра;
- копчика и крестца.
Крыло подвздошной кости ломается при прямой травме, от сдавливания таза с боков. У детей и подростков возможен отрывной механизм. При сильном сокращении ягодичных мышц кость ломается по линии ростковой пластины.
ВАЖНО! Подробнее о том, как оказать первую помощь при переломе бедра, читайте в этой статье.
К подвздошной кости и её остям крепятся мышцы нижней конечности. Их переломы носят отрывной характер. Бывают во время бега, прыжках. Для больных с такой травмой специфичен симптом «заднего хода» — больной вынужден двигаться спиной вперед, чтобы не задействовать мышцы ноги.
Краевые переломы.
Седалищный бугор — место соединения тела и ветви седалищной кости. От него начинаются мощные мышцы задней группы бедра, сгибающие голень. Отрывные фрактуры возникают во время спортивных занятий при чрезмерных физических усилиях.
Механизм травмы при повреждениях крестца в 80% случаев непрямой. При падении на ягодицы возникают поперечные переломы вне крестцово‐подвздошных сочленений. Оскольчатые повреждения копчика и крестца возникают при прямой травме. При родах копчик иногда ломается.
Переломы костей без нарушения непрерывности тазового кольца
Переломы без нарушения непрерывности тазового кольца носят локальный характер, не влияют на способность таза противостоять травмирующему воздействию.
ВАЖНО! Таз работает как единая система. Все его части реагируют на повреждение одновременно и согласованно.
Механическая прочность тазового кольца не нарушается при повреждении одной ветви седалищной или лобковой кости. Одиночные переломы бывают в 8,6% случаев при прямом механизме травмы. Нередко сочетаются с расхождением лонного сочленения.
Травмы седалищной кости бывают при падении на ягодицы. Переломы ветви седалищной и лобковой кости с противоположных сторон не нарушают целостность таза, если нет разрыва лонного сочленения. Повреждения не сопровождаются тяжёлой клиникой.
С нарушением непрерывности
Передний и задний отделы таза.
Тазовое кольцо делят на два отдела — передний и задний. Седалище, лобок, лонное сочленение — спереди. Сзади — крестец, крестцово‐подвздошные сочленения и прилежащие отделы. При травме, первым ломается передний отдел, затем — задний.
Переднего отдела
Ветви лонной и седалищной костей имеют незначительную прочность. Односторонние переломы передней части таза с нарушением целостности возникают при падении с высоты и боковом ударе. Ломаются седалищная и лобковая кости.
Переломы в форме «бабочки» возникают, если травмируются обе ветви лобной, седалищная кость справа и слева. Отломок смещается внутрь таза, при этом нередко повреждаются мочевой пузырь или мочеиспускательный канал.
Разрыв симфиза. Симптом «раскрытой книги».
Симфиз — фиброзное сочленение лобковых костей. Разрывы одного лона встречаются редко, в 65% случаев они сопровождаются другими травмами таза. При разрыве симфиза и ротационном смещении половины таза кнаружи, появляется симптом «раскрытой книги».
Заднего отдела
Отдельные травмы заднего отдела тазового кольца, нарушающие его целостность, встречаются редко. При падении с высоты на ноги крестец ломается по двум параллельным линиям, в местах, где прочность кости снижена — через тазовые отверстия. Фрактуры по всей ширине подвздошной кости также нарушают целостность таза.
Переднего и заднего отделов
Перелом Мальгеня.
Перелом Мальгеня — перелом, который нарушает непрерывность передних и задних частей тазового кольца. Спереди травмируются ветви седалищной и лобковой костей, сзади появляется вертикальный перелом подвздошной кости. Если линия повреждения проходит по крыльям крестца, то развивается перелом Вуальмье. Сокращение мышц сдвигает часть таза кверху.
При диагональном переломе переднее полукольцо ломается с одной стороны, заднее — с другой (травма Нидерля). Повреждение возникает при особом механизме — сдавливании и одновременном смещении пострадавшего вдоль препятствия.
Травмы разных костей, разрывы лона и крестцово‐подвздошного сочленения, способствуют развитию несколько вариантов фрактур передней и задней части таза, верификация которых — задача клинико‐рентгенологического исследования.
Травмы вертлужной впадины
Внутрисуставное повреждение — тяжёлая травма, требующая особых приёмов лечения. Вертлюжная впадина — углубление в тазовой кости, полусфера, в которую входит головка бедренной кости. Её передняя, задняя стенки, верхняя часть — свод, покрыты хрящом, являются суставной поверхностью тазобедренного сустава.
Колонны вертлюжной впадины.
Специалисты травматологи пользуются концепцией «колонн вертлюжной впадины». Движения в тазобедренном суставе совершаются с большой амплитудой во всех направлениях. Вес тела передаётся на головку бедренной кости через разные части таза, в зависимости от положения туловища и нижних конечностей. Эти отделы называют колоннами вертлюжной впадины, их две. Передняя ограничена линией, проходящей от ости подвздошной кости к лону, задняя — от ягодичной ямки до седалищного бугра.
Переломы вертлюжной впадины делят на три группы:
- Тип А. Повреждение в пределах одной колонны.
- Тип В. Внутрисуставные поперечные переломы вертлюжной впадины, часто похожи на букву Т.
- Тип С. Повреждение двух колонн. Самая тяжёлая категория фрактур.
Тип повреждения вертлюжной впадины в значительной степени зависит от механизма травмы.
При внезапной остановке автомобиля, ноге, согнутой в тазобедренном сочленении, удар коленом о переднюю стенку кабины водителя передается по оси бедра, ломает заднюю часть вертлюжной впадины, возникает перелом типа А. Вследствие прямых боковых ударов по тазобедренному суставу появляются внутрисуставные повреждения типа В. Обширная травма таза — перелом типа С.
Осложненные травмы
Фрагменты сломанного таза смещаются, сдавливая или ущемляя нервные стволы, узлы, корешки спинного мозга, сосудистые сплетения. Шок при травмах таза возникает как нервно рефлекторная реакция организма в ответ на травму.
ВАЖНО! Основная причина гибели пострадавших в первые часы при травмах таза — шок и кровопотеря, которые развиваются у 25% пострадавших. Из их числа 7-15% умирают.
Кровотечения чаще развиваются при повреждениях заднего отдела таза, из‐за большой массы костей и сосудистых венозных сплетений в этой области. Кровопотеря достигает 2 литров и более, с образованием забрюшинных гематом, распространяющихся до околопочечного пространства. Излившаяся кровь нередко симулирует «острый живот», является причиной диагностических ошибок.
Повреждения мочевого пузыря являются тяжёлой травмой. Осложняют переломы таза в 10–12% случаев. Различают внебрюшинные и внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря. При наполненном мочевом пузыре большое значение имеет внутрипузырное давление. При резком его повышении, в момент травмы, рвется стенка мочевого пузыря в месте прилежания к брюшине, возникают внутрибрюшинные разрывы. При этом моча изливается в полость живота, развивается сначала асептический, а затем гнойный перитонит.
При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря возникает кровотечение из венозного сплетения в околопузырную клетчатку. Кровь и излившаяся моча образуют урогематому, которая позже загнаивается, развивается цистит и флегмона.
Осложнение травм таза разрывом мочевого пузыря значительно утяжеляет состояние пострадавших, летальность в этой группе больных достигает 20%.
Ранения мочеиспускательного канала у мужчин бывают чаще, чем у женщин. Деформация тазового кольца вызывает растяжение и разрыв уретры между точками его фиксации к костным отломкам. Образующиеся при этом мочевые затёки распространяются внутри таза, в области мошонки, бедра, промежности. В дальнейшем развивается нагноение, абсцессы и флегмоны, требующие хирургического лечения.
Можно ли получить инвалидность
В первую очередь оценивают трудоспособность пациента. По этому критерию выделяют три категории больных:
- с частичной утратой трудоспособности;
- с полной потерей работоспособности;
- пациенты не в состоянии обслужить себя.
ВАЖНО! Решение о постоянной утрате трудоспособности, группе инвалидности, принимает медико-социальная комиссия (МСЭК) по месту жительства больного на основании комплексной оценки всех данных обследования.
Пациенты первой категории не могут выполнять профессиональные обязанности из‐за особых условий труда — большие физические нагрузки, работа на высоте, в горячих цехах, под землей.
Вторая категория пациентов — полная утрата работоспособности. Больные этой группы не могут заниматься общественно полезным трудом.
Третья категория — больные не в состоянии обслужить себя, нуждаются в постороннем уходе. Самообслуживание — не только выполнение элементарных гигиенических требований. Это приготовление пищи, уборка квартиры, поход в магазин за продуктами или в аптеку за лекарствами.
Присвоение группы инвалидности зависит от результатов лечения.
При краевых и переломах с ненарушенной непрерывностью тазового кольца в реабилитационном периоде трудоспособность восстанавливается. Нет оснований для признания пациентов нетрудоспособными.
После разрыва симфиза больным определяют 3 группу инвалидности. Это связано с тем, что передние отделы таза испытывают большую нагрузку. Пациентам с разрывом симфиза противопоказаны большие физические нагрузки.
Переломы вертлюжной впадины осложняются контрактурами и деформирующим артрозом тазобедренного сустава. Этим больным МСЭК назначает 2 группу инвалидности.
Тяжёлые переломы таза типа Мальгеня, Нидерля, сопровождаются смещением больших фрагментов костей, которое не удаётся устранить при лечении. В зависимости от выраженности функциональных нарушений, больным определяют 3 или 2 группу.
Полезное видео
Посмотрите видео, в котором врач травматолог высшей категории рассказывает о переломах таза.
Итоги
Перелом таза — тяжёлая травма, составляет 4–8% от числа всех переломов. Внедрение в клиническую практику активных методов лечения способствовало улучшению результатов лечения с небольшим смещением отломков, при сохранении непрерывности тазового кольца.
В отношении тяжёлых переломов с повреждением передних, задних отделов таза, прогресса не достигнуто. Рост уличного травматизма, возрастание числа дорожно‐транспортных происшествий, обуславливают необходимость дальнейшего совершенствования методов диагностики и лечения больных с этой патологией.
Источник