Переломы таза у животных лечение

ВВЕДЕНИЕ.

В практике ветеринарных врачей, особенно хирургов, переломы костей таза редкостью не являются. Имеется ряд методик лечения таких переломов, что требует грамотного подхода к тому или иному случаю. При этом следует помнить, что в ветеринарной практике показания к остеосинтезу костей таза имеют определенные отличия от медицинских основ.

Причины переломов костей таза у кошек и собак:

В ветеринарной клинике “Перспектива-вет” для наблюдения, мы исследовали 24 животных (12 собак и 12 кошек) с переломами костей таза. Причины переломов у этих животных были следующие:

-падения с высоты (собаки – 1 голова, 8,3%; кошки – 9 голов, 75%);

-дорожно-транспортные происшествия (собаки -8 голов, 66,6%; кошки – 2 головы, 16,66%);

-прочие травмы (удары, покусы и т.д.) (собаки – 2 головы, 16,6%; кошки – 1 голова, 8,33%)

-патологические переломы на фоне основного заболевания (например, при остеосаркоме) (собаки – 1 голова, 8,3%; кошки – 0 голов, 0%)

Классификация переломов костей таза у собак и кошек.

Переломы тела одной из костей таза: подвздошной, седалищной, лонной.
Расхождения по лонному симфизу;
Крестцово-подвздошные расхождения (вывихи);
Переломы вертлужной впадины;
Переломы подвздошного или седалищного бугров;
Смешанные переломы (сочетающие несколько повреждений костей таза).
По симметричности переломы костей таза бывают: односторонними и двусторонними.

Клинические признак и сопутствующие осложнения при переломах костей таза у животных.

При односторонних переломах чаще всего отмечается односторонняя хромота или животное отказывается стоять. При двусторонних переломах, особенно, если они захватывают области максимальной нагрузки, то животное не в состоянии стоять или ходить. При пальпации области таза и крестца болезненность проявляется в большей или меньшей степени в зависимости от характера и локализации перелома. Отсутствие опоры на конечность с резкой болью в тазобедренном суставе при пассивных движениях, часто бывает связано с переломами вертлужной впадины. В некоторых случаях можно отметить асимметрию тазового отдела. Сильная и постоянная болезненность нередко служит признаком крестцово-подвздошного расхождения и может быть результатом повреждения нервных корешков в пояснично-крестцовом сплетении.

Сопутствующими осложнениями при переломах костей таза являются:

– повреждения мочевого пузыря;

– повреждения уретры;

– травмы влагалища;

– повреждения прямой кишки;

– повреждения периферийных нервов;

– разрывы промежности;

– стеноз тазового канала.

При наличии тех или иных осложнений могут возникать следующие признаки: кровянистые выделения из прямой кишки, из мочеполового канала, из влагалища; нарушения чувствительности на тазовых конечностях; затрудненная, болезненная дефекация и мочеиспускание. Стеноз тазового канала у самок, впоследствии, может стать причиной патологических родов.

Диагностика переломов костей таза у домашних животных.

Сбор анамнеза и клиническое обследование играют немаловажную роль в диагностике переломов костей таза. Окончательный диагноз подтверждают рентгенологическим исследованием. Но не стоит забывать, что в определенных случаях требуются дополнительные методы, такие как неврологическое, ректальное обследования.

Неврологическое обследование животных требуется, как правило, при подозрении на повреждение седалищного нерва или нервных корешков в пояснично-крестцовом сплетении. При травме седалищного нерва чаще наблюдается парез, что может проявляться волярной флексией и снижением чувствительности по задней поверхности бедра. При повреждении нервных корешков в пояснично-крестцовом сплетении исследуют глубокую чувствительность на пальцевых суставах или пальцевых сухожилиях.

Ректальное обследование проводят при подозрении на травму прямой кишки и при стенозе тазового канала.

Рентгенологическое исследование при переломах костей таза является основным и относительно доступным методом. При выполнении этого исследования необходимо выполнить ряд обязательных условий:

животное должно быть седировано (успокоение при помощи лекарственных препаратов) или находится под наркозом, т.к. любой перелом костей таза сопровождается сильной болью;
обязательным является выполнение как минимум двух снимков в двух взаимно перпендикулярных проекциях: прямой (вентродорсальной – животное лежит на спине) и боковой (латеральной – животное лежит на правом или левом боку).

Не редко при переломах таза приходится делать снимки с рентгеноконтрастными веществами (препараты йода). Цистография и уретрография – это рентгенологическое исследование, при котором рентгеноконтрастное вещество вводят в мочевой пузырь и мочеиспускательный канал. Такое исследование необходимо проводить, если после перелома таза возникли подозрение на травму этих органов.

При проведении рентгенологического исследования не стоит ограничиваться только исследованием костей таза, обязательным будет и обзорный снимок брюшной полости (для исключения возможных травм органов, расположенных там).

Лечение переломов костей таза у кошек и собак.

При лечении переломов костей таза используют консервативные или хирургические методы.

Хирургическое лечение переломов.

Из 24 исследуемых животных строгие показания к оперативному вмешательству были у 6 пациентов (2 кошки, 4 собаки). Показания заключались в следующем:

– перелом вертлужной впадины (централная часть) (2 собаки) (рис. 1);

– вероятность развития стеноза тазового канала на фоне двустороннего перелома всех костей таза с сильным смещением (2 кошки);

– односторонний перелом вертлужной впадины с сильным односторонним смещением подвздошной, лонной, седалищной костей и двусторонний вывих крестцово-подвздошного сочленения с непрекращающейся болью (1 собака) (рис. 2);

– повреждение прямой кишки костными отломками седалищной кости (1 собака).

Также следует отметить другие повреждения, которые не встречались у исследуемых животных, но требующие хирургического лечения:

– травмы мочевого пузыря, уретры, влагалища, седалищного нерва;

– открытые переломы (чаще всего в области промежности).

Переломы вертлужной впадины лечатся хирургическим методом при смещении костных отломков. Существует несколько методов при данной патологии: фиксация закругленной пластинкой; фиксация шурупами/спицами со стягивающей проволокой (для небольших собак и кошек); артропластика тазобедренного сустава или эндопротезирование (при невозможности нормальной репозиции, при оскольчатых переломах или при большой вероятности развития артроза).

Стеноз тазового канала больше распространен у кошек. Впоследствии может осложняться запорами и патологией родов. При подозрении на развитие данной патологии лучше произвести репозицию отломков в свежем случае. В дальнейшем, после неправильного срастания костей, их репозицию произвести практически невозможно, что требует применения довольно травматичных оперативных методов: симфизарной остеотомии либо резекции вентральной тазовой кости. Последние две операции рекомендуется делать не позднее 6-ти месяцев после травмы, т.к. длительное и хроническое растяжение толстого отдела кишечника может привести к его нейромышечному поражению и дисфункции.

Вывих крестцово-подвздошного сочленения, сопровождающийся сильной и непрекращающейся болью требует оперативного лечения с использованием стягивающих винтов или трансподвздошного штифта.

Консервативное лечение переломов костей.

Большинство животных (около 75%) выздоравливают после консервативного лечения. (Denny, 1978). В нашем случае 18 исследуемых пациентов (что тоже соответствует 75%) выздоровели без хирургического лечения. У этих 18-ти животных встречались следующие травмы:

– односторонний перелом подвздошной кости (1 собака, 2 кошки) (рис. 1);

– односторонний перелом подвздошной, седалищной костей и двусторонний перелом лонных костей (1собака) (рис. 2);

– двусторонний перелом седалищных костей, односторонний перелом лонной, подвздошной костей с крестцово-подвздошным вывихом (3 кошки);

– односторонний перелом лонной, седалищной костей (2 собаки);

– односторонний перелом подвздошной, седалищной кости с крестцово-подвздошным вывихом и разрывом по лонному симфизу (2 собаки, 2 кошки);

– односторонний перелом седалищной кости (1 собака);

– односторонний перелом седалищной, подвздошной костей с противоположных сторон и двусторонний перелом лонных костей (1 собака, 3 кошки) (рис.3).

Полное выздоровление наступало, в среднем, через 3 – 4 недели, максимум, через 5 – 8 недель. Первые улучшения возникали в среднем через 7 – 14 дней, в зависимости от сложности перелома, веса животного. Быстрее выздоравливали кошки, а дольше собаки, особенно крупных, рыхлых пород. Из 18-ти животных, после выздоровления, незначительное изменение походки сохранилось у 3-х собак породы среднеазиатская, немецкая овчарки и лайка. Признаков хромоты у животных не наблюдалось.

Консервативное лечение состоит, в основном, в соблюдении режима покоя в клетке от 2-х до 8-ми недель. Также следует контролировать частоту мочеиспускания, дефекации, а по мере заживления и уменьшения болевых симптомов надо помогать животному вставать на лапы, ходить, для чего можно использовать поддерживающую повязку. Консервативное лечение больше всего подходит при переломах, не затрагивающих области таза, подверженные наибольшей нагрузке. К таким областям относятся:

– крыло подвздошной кости;

– лонная кость;

– седалищная кость.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Подводя итог, хотелось бы отметить, что выбор метода лечения должен быть подобран таким образом, чтобы «лечение не было горше самой болезни». При этом надо понимать, что применение хирургического лечения там, где можно обойтись консервативными методами, на положительном результате не сказывается. Также нельзя забывать, что обширная репозиция костных отломков при хирургическом лечении может привести к более серьезным проблемам, чем сам перелом, особенно, в тех местах, где анатомически расположены нервы и нервные сплетения (медиальная сторона подвздошной кости, латеральная область седалищной кости, крестцово-подвздошное сочленение, каудальная сторона лонной кости с запертым отверстием и др.). Однако, при ряде сложных, смешанных, двусторонних переломах; переломах вертлужной впадины хирургический метод быстрее восстанавливает опороспособность тазовых конечностей, особенно, у крупных, тяжелых и рыхлых пород собак и в этом случае является предпочтительным. Поэтому, выбирая тот или иной метод лечения, надо учитывать много факторов (например, вид, пол, порода, вес животного, характер перелома, сроки реабилитации, травматизм операции и т.д.) и останавливаться на том лечении, у которого «плюсов» будет больше, чем «минусов».

Белов Михаил Викторович

Кандидат ветеринарных наук, директор ветеринарной клиники “Перспектива-вет”.

Источник

Автор: Дуганец И. В., ветеринарный врач-хирург, Ветеринарная клиника неврологии, травматологии и интенсивной терапии, г. Санкт-Петербург, 2020 г.

Актуальность проблемы

Переломы костей таза у домашних животных встречаются довольно часто. Большинство подобных травм являются результатом высокоэнергетических сил: падения с высоты, дорожно-транспортных происшествий (ДТП). Возможны и другие причины, встречающиеся гораздо реже: падение на питомца тяжелых предметов, побои.

Падение с высоты особенно характерно для кошек в теплые периоды времени, хотя в нашей практике встречались казуистические случаи падения с высоты крупных собак.

Читайте также: Перелом ноги щиколотка

Животные с переломами костей таза являются пациентами не только врача-травматолога, но и в первую очередь врача интенсивной терапии. Исключение составляют пациенты, поступившие в клинику через несколько дней после травмы.

В силу того что переломы костей таза – это результат высокоэнергетической травмы/политравмы, подобные пациенты нуждаются в комплексной диагностике. Очень важна тщательная оценка таких пациентов, поскольку пренебрежение методами (алгоритмами) диагностики может привести к тому, что тяжесть состояния животных будет недооценена и может стоить им жизни.

У любого пациента с политравмой следует подозревать перелом костей таза до момента исключения последнего.

В области таза проходят бедренный, запирательный, ягодичный, седалищный, срамной, крестцовый и тазовый нервы. В непосредственной близости от костей таза располагаются седалищный, срамной и тазовый нервы, и, соответственно, в результате переломов костей таза может наблюдаться неврологическая симптоматика разной степени выраженности (фото 1).

Важно помнить о том, что повреждения внутренних органов могут быть жизнеугрожающими, например, гемоабдомен, гемоторакс и пневмоторакс. Переломы костей таза не угрожают жизни пациента и не требуют экстренного лечения. Хирургическое лечение переломов костей таза можно выполнить через несколько дней в отличие от экстренных состояний (гемоабдомен, гемоторакс, пневмоторакс), требующих выполнения экстренных хирургических манипуляций: лапаротомии, торакотомии, постановки дренажа в грудную полость.

Диагностика

При поступлении в клинику травмированного животного проводится первичный осмотр для оценки его состояния. Как правило, подобным пациентам необходимо ввести анальгетики с целью устранения болевых ощущений для проведения полноценной диагностики.

Также важно помнить, что такие животные могут находиться в состоянии шока, что крайне затрудняет проведение полноценного осмотра. Многие симптомы могут улучшиться или пройти после снятия шокового состояния, поэтому осмотр повторяют после стабилизации состояния пациента.

Все манипуляции следует выполнять максимально спокойно, без применения физической силы, так как состояние животного может резко ухудшиться при наличии у него пневмоторакса, кровотечения в грудную и брюшную полости (фото 2). После первичного осмотра делают рентгенографию грудной клетки, УЗИ брюшной полости. Если пациент стабилен, выполняют рентген таза, позвоночного столба, уретрографию.

Через некоторое время проводят повторный осмотр и выполняют необходимую дополнительную диагностику. В нашей практике встречались случаи, когда при повторном (через сутки) рентгенологическом исследовании у пациентов с вывихами крестцово-подвздошного сочленения таза отмечалось значительно меньшее смещение в сравнении с первичным исследованием, выполненным при поступлении в клинику. У пациентов с переломами таза часто имеются конкурентные травмы других органов, которые могут влиять на дальнейшее качество жизни животных: травмы спинного мозга, головы/головного мозга, переломы позвоночного столба, периферического скелета, поэтому такие пациенты требуют комплексной диагностики и полноценного осмотра.

Всем животным с политравмой необходимо оказать экстренную помощь и провести полноценную диагностику, даже если пациент кажется стабильным. Это важно, поскольку у такого пациента может наступить резкое ухудшение состояния.

Клиническая картина:

При переломах таза симптомы могут быть различными: от хромоты легкой степени выраженности до неамбулаторного паралича с отсутствующей глубокой болевой чувствительностью в области тазовых конечностей.
При переломах таза без смещения могут наблюдаться болезненность в области костей таза и хромота.
При переломах таза с небольшим смещением может наблюдаться выраженная хромота на одну или обе конечности либо парез конечностей.
При переломах со значительным смещением может наблюдаться парез или паралич тазовых конечностей.
Грудные конечности остаются интактными. При поддержке тазовых конечностей у животного не должно быть нарушений в движении грудных конечностей. Это важно, поскольку у пациента могут быть травмы спинного мозга/позвоночного столба.
Могут наблюдаться переломы костей грудных и тазовых конечностей.
При неврологическом осмотре может быть выявлено снижение или отсутствие рефлексов на тазовых конечностях: коленного рефлекса, рефлекса подтягивания, анального рефлекса. Важно учитывать, что данные симптомы могут быть вызваны переломами позвоночного столба и костей тазовых конечностей.
Выявляется нарушение актов мочеиспускания и дефекации (их отсутствие вследствие выраженного болевого синдрома и невозможности принять позу для дефекации или мочеиспускания либо непроизвольные дефекация и мочеиспускание из-за травмы в области крестца).

Диагностический план

Пациентам с подозрением на перелом костей таза проводят рентгенографию таза в двух проекциях: латеральной и вентродорсальной. Вентродорсальная проекция может быть выполнена при отведении конечностей каудально или в позе лягушки. При наличии выраженного болевого синдрома или агрессивного поведения животного может потребоваться седация.

Стоит обратить внимание на крестец и хвостовые позвонки. При переломах таза могут наблюдаться переломы крестца и переломы/вывихи хвостовых позвонков.

Обязательно выполняют уретрографию, так как при смещении отломков костей таза может произойти травма уретры, что является показанием для закрытия дефекта уретры в первую очередь. Важно помнить о том, что контраст может попадать в протоки предстательной железы у кобелей, из-за чего иногда делаются ложные выводы о наличии дефекта уретры (фото 3а, б). В сложных случаях может возникнуть необходимость в проведении КТ.

Сопутствующие осложнения при переломах костей таза:

Травма периферических нервов. Из-за непосредственной близости чаще травмируется седалищный нерв.
Травма уретры наблюдается при значительном смещении сегментов перелома. Стоит учитывать тот факт, что во время травмы смещение отломков может быть более выраженным, чем в момент проведения рентгенодиагностики. Следует проводить уретрографию во всех случаях перелома таза, если наблюдается смещение сегментов перелома.
Травма мягких тканей в области таза может значительно замедлять процесс восстановления пациента. В практике автора статьи был случай отрыва брюшной стенки в месте ее крепления к лонным костям, что в результате привело к пролапсу органов брюшной полости (мочевого пузыря) через 5 дней после получения травмы.

Виды переломов костей таза (фото 4-8):

Вывих крестцово-подвздошного сочленения.
Перелом подвздошных костей.
Перелом вертлужной впадины.
Перелом лонных и седалищных костей.
Сочетанные переломы (обусловлены анатомией таза и наблюдаются всегда).

В связи с особенностями анатомии таза переломы его костей всегда множественные.

Лечение

В зависимости от вида перелома возможно терапевтическое или хирургическое лечение. Хирургическое лечение заключается в стабилизации перелома, а терапевтическое – в ограничении подвижности, в результате чего в течение 8 недель должна произойти консолидация отломков.

Во всех случаях требуются обезболивание животного и лечение сопутствующих патологий. В случае выраженного болевого синдрома, а также если не удается достичь адекватной анальгезии при использовании системных обезболивающих препаратов, может потребоваться применение эпидуральной анестезии (фото 9).

Терапевтическое лечение возможно при переломах с небольшим смещением подвздошной кости, вывихах крестцово-подвздошного сочленения с незначительным смещением. Однако переломы с небольшим смещением, сопровождающиеся неврологической симптоматикой, требуют хирургического лечения.

При переломах лонных и седалищных костей можно не прибегать к хирургической стабилизации.

Переломы костей таза чаще нестабильны и склонны к смещению. Это может приводить к травме уретры, нарушению дефекации, невозможности прохождения плода по родовым путям. Если отмечается тенденция к смещению отломков, необходимо проводить хирургическое лечение.

Терапевтическое лечение заключается в ограничении подвижности животного на 8 недель и предполагает клеточное содержание, применение обезболивания и лечения сопутствующих заболеваний и травм. В такой ситуации важно контролировать мочеиспускание, в противном случае могут развиваться циститы, что в результате может стать серьезным осложнением.

Хирургическое лечение переломов костей таза, которое проводится после стабилизации пациента, можно осуществлять в несколько этапов и спустя несколько дней после получения животным травмы. Необходимо обеспечивать максимальную неподвижность пациентов до проведения хирургической операции.

Хирургическое лечение является наиболее предпочтительным, поскольку процесс восстановления становится более прогнозируемым (фото 10-13).

При переломах вертлужной впадины должны быть выполнены анатомическая репозиция и абсолютная стабилизация. Если невозможно соблюсти эти правила (в случаях нереконструируемых переломов вертлужной впадины), проводят резекционную артропластику. В противном случае это приведет к отсутствию опоры на конечность и выраженной болезненности.

При переломах вертлужной впадины необходимо только хирургическое лечение!

Выводы

Животные с переломами костей таза – это пациенты с политравмой, которым в первую очередь может потребоваться экстренная хирургическая помощь в связи с такими жизнеугрожающими состояниями, как пневмоторакс, гемоторакс, гемоабдомен. После этого необходимо провести диагностику и лечение переломов таза.

Часто из-за необходимости стабилизации пациента операцию проводят не сразу после его поступления в клинику или осуществляют хирургическое лечение в несколько этапов.

При наличии конкурентных патологий других (жизненно важных) органов сначала уделяется внимание им, а проведение операции по поводу перелома костей таза откладывают на несколько дней.

Список литературы:

Curtis W. Dewey, Ronaldo C. da Costa. Practical Guide to Canine and Feline Neurology, 3rd edition, 2015.
Anatomy of the Dog. Fifth, revised Edition with Aaron Horowitz and Rolf Berg, 2007.
Ann L. Johnson, John E. F. Houlton, Rico Vannini. AO Principles of Fracture Management in the Dog and Cat (with DVD), 2005.
BSAVA Manual of Small Animal Fracture Repair and Management. Edited by Andrew R. Coughlan, 1998.
Karen M. Tobias, Spencer A. Johnston. Veterinary Surgery: Small Animal, 2012.
Donald Piermattei, Kenneth A. Johnson. An Atlas of Surgical Approaches to the Bones and Joints of the Dog and Cat, 2004.
Joe P. Morgan, Pim Wolvekamp. Atlas of Radiology of the Traumatized Dog and Cat: The Case-Based Approach, 2004.
Hamish R. Denny, Steven J. Butterworth. A Guide to Canine and Feline Orthopaedic Surgery, 4th edition, 2000.
Arlene Coulson, Noreen Lewis. An Atlas of Interpretative Radiographic Anatomy of the Dog & Cat, 2002.
Harry W. Scott, Ronald McLaughlin. Feline orthopedics, 2007.
Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, 2010

Источник