Переломы таза с повреждением тазового кольца
Перелом костей таза – это нарушение целостности одной или нескольких тазовых костей. Местные симптомы включают боль в месте перелома, деформацию таза, видимое укорочение нижней конечности, нарушение движений ногами. Тяжесть травмы связана с большой потерей крови, истекающей из отломков костей таза и мягких тканей, а также развитием травматического шока, обусловленного болевым синдромом и кровопотерей. Диагноз устанавливается по результатам рентгенографии. Для исключения повреждения органов таза могут быть назначены уретрография, цистография, УЗИ мочевого пузыря. Лечение – иммобилизация, иногда с применением скелетного вытяжения. В отдельных случаях показана оперативная фиксация отломков.
Общие сведения
Переломы костей таза – тяжелое повреждение скелета. Тяжесть травмы обусловлена большой потерей крови, истекающей из отломков костей таза и мягких тканей, а также развитием шока, обусловленного болевым синдромом и кровопотерей. Переломы костей таза, по данным современной травматологии, составляют 4-7% от общего числа переломов. Могут сопровождаться повреждениями внутренних органов, утяжеляющими состояние больного и представляющими непосредственную опасность для его жизни.
Причины
Возможен различный механизм травмы, но, чаще всего переломы костей таза возникают в результате падения с высоты, сдавления при автомобильных авариях, обвалах зданий, несчастных случаях на производстве (например, в шахте) и наездах на пешеходов. Вид перелома костей таза зависит от многих факторов, в том числе – от направления (боковое, переднезаднее) и степени сдавления.
Патанатомия
Таз – система соединенных между собой костей, которые располагаются в основании позвоночника. Таз является опорой для скелета, защищает расположенные в нижней части живота внутренние органы и служит связующим звеном между костями нижних конечностей и туловища. Тазовое кольцо образовано тремя парными тазовыми костями (лобковой, подвздошной и седалищной) и расположенным сзади крестцом. Три тазовые кости с каждой стороны разделены между собой тонкими костными швами и неподвижны относительно друг друга. Спереди лобковые кости сочленяются, образуя лобковый симфиз. Сзади подвздошные кости крепятся к крестцу посредством крестцово-подвздошных сочленений. В наружно-боковой области все три тазовые кости участвуют в образовании вертлужной впадины (части тазобедренного сустава).
Классификация
Выделяют четыре группы переломов костей таза:
- Стабильные (переломы костей таза, не сопровождающиеся нарушением целостности тазового кольца). В эту группу входят изолированные и краевые переломы костей таза.
- Нестабильные (переломы костей таза, сопровождающиеся нарушением целостности тазового кольца). В зависимости от механизма травмы возможно возникновение вертикально нестабильных и вращательно нестабильных переломов. При вертикально нестабильных переломах костей таза целостность тазового кольца, как правило, нарушается в двух местах: в заднем и переднем отделе. Отломки смещаются в вертикальной плоскости. При вращательно (ротационно) нестабильных переломах со смещением смещение отломков происходит в горизонтальной плоскости.
- Переломы дна или краев вертлужной впадины. Иногда сопровождаются вывихом бедра.
- Переломовывихи костей таза. При этом виде повреждений перелом костей таза сочетается с вывихом в лонном или крестцово-подвздошном сочленении.
Симптомы перелома таза
Местные симптомы
К местным симптомам относится деформация тазовой области, резкая боль, гематома или отек мягких тканей в области перелома. При подвижности костных отломков определяется костная крепитация. При отрыве передневерхней ости наблюдается визуальное укорочение конечности, обусловленное смещением отломка кнаружи и книзу и симптом заднего хода Лозинского (при движении ногой назад пациент испытывает меньшую боль, поэтому ходит спиной вперед).
Переломы подвздошной кости и верхних отделов вертлужной впадины сопровождаются уменьшением объема движений в тазобедренном суставе. Пациента беспокоит боль в области крыла подвздошной кости. Для переломов копчика и крестца характерны боли, усиливающиеся при давлении на нижнюю часть крестца. Акт дефекации затруднен. При повреждении крестцовых нервов нарушается чувствительность области ягодиц, возможно недержание мочи.
При переломах тазового кольца без нарушения его целостности появляется боль в промежности (перелом седалищных костей) или в лобковой области (перелом лобковых костей). Боли усиливаются при движениях ногой, пальпации и сдавлении таза в боковом направлении. Для переломов с нарушением целостности переднего тазового полукольца характерны боли в области промежности и таза, усиливающиеся при боковом и переднезаднем сдавлении и движении ног. При переломах седалищной и верхней ветви лобковой кости пациент находится в позе лягушки (на спине, с полусогнутыми и разведенными в стороны ногами). При переломах вблизи симфиза и его разрывах больной слегка сгибает ноги и сводит их вместе. Попытка разведения ног резко болезненна.
При переломах заднего полукольца пациент лежит на здоровом боку, движения ноги на стороне поражения болезненны, ограничены. Переломы Мальгеня (с одновременным нарушением целостности заднего и переднего полуколец) сопровождаются асимметрией таза, патологической подвижностью при боковом сдавлении, кровоподтеками в промежности и области мошонки. Для переломов вертлужной впадины характерны нарушение функций тазобедренного сустава, болевой синдром, усиливающиеся при поколачивании по бедру и осевой нагрузке. При сочетанном вывихе бедра определяется нарушение положения большого вертела, вынужденное положение конечности.
КТ таза. Перелом левой лонной кости.
Общие симптомы
В случае изолированных переломов костей таза травматический шок развивается у 30% пострадавших, при сочетанных и множественных травмах – у 100% пациентов. Шок обусловлен массивной кровопотерей в сочетании со сдавлением или повреждением чувствительных нервных элементов тазовой области. При шоке кожа пострадавшего бледная, покрыта липким холодным потом. Артериальное давление снижено, пульс учащен. Возможна потеря сознания.
Иногда переломы костей таза сопровождаются признаками повреждения внутренних органов (клиникой «острого живота»), которые могут быть обусловлены как травмой внутренних органов, так и забрюшинной гематомой при переломе костей таза в задних отделах или гематомой в передней брюшной стенке при переломе лобковых костей. При повреждении уретры развивается характерная триада симптомов: задержка мочи, кровотечение из мочеиспускательного канала, кровоподтек в области промежности. При разрывах мочевого пузыря возникают нарушения мочеиспускания, развивается гематурия.
Переломы костей таза всегда сопровождаются потерей крови. При краевых и изолированных переломах кровопотеря относительно небольшая (200-500 мл). При нестабильных вертикальных переломах пациенты иногда теряют 3 и более литра крови. Тяжелые переломы костей таза могут сопровождаться повреждением уретры и мочевого пузыря, реже – прямой кишки и влагалища. При этом содержимое внутренних органов попадает в полость малого таза и вызывает развитие инфекционных осложнений. Кровотечение и повреждение внутренних органов серьезно утяжеляет состояние пациента и увеличивает риск для его жизни. При некоторых переломах костей таза возможно сдавление или повреждение корешков и нервных стволов поясничного сплетения, сопровождающееся неврологическими расстройствами.
Диагностика
Диагноз перелома костей таза выставляется врачом-травматологом на основании симптомов и данных рентгенографии. При подозрении на «острый живот» и удовлетворительном состоянии пациента проводится наблюдение в динамике. При тяжелом состоянии больного с подозрением на повреждение внутренних органов выжидательная тактика недопустима. Проводится лапароскопия, лапароцентез, иногда – диагностическая лапаротомия. Невозможность самостоятельного мочеиспускания, даже при отсутствии других признаков травмы мочевых путей, является показанием к УЗИ мочевого пузыря и обследованию мочеиспускательного канала. В сомнительных случаях проводят уретрографию.
КТ таза (3D-реконструкция). Перелом левой лонной кости.
Лечение перелома костей таза
Комплекс противошоковых мероприятий включает в себя адекватное обезболивание, возмещение кровопотери и иммобилизацию перелома. Выполняется анестезия места перелома, внутрикостная или внутритазовая анестезия. Новокаин оказывает гипотензивное действие, поэтому при шоке большие количества препарата нужно вводить после возмещения кровопотери. При переломах Мальгеня пациенту дают лечебный наркоз. Пациентам с изолированными переломами костей таза проводят дробное переливание крови в течение 2-3 суток после травмы. При тяжелых повреждениях таза, сочетанной травме и тяжелом шоке для возмещения кровопотери показано переливание больших объемов крови в течение первых часов после травмы.
Вид и продолжительность иммобилизации зависят от локализации повреждения, наличия или отсутствием нарушения целостности тазового кольца. При изолированных и краевых переломах выполняется фиксация на щите или в гамаке, иногда – с использованием шин Белера или валиков в подколенной области. Нарушение целостности тазового кольца является показанием к наложению скелетного вытяжения. Проведение оперативного лечения переломов костей таза показано в случае повреждения тазовых органов, значительном расхождении лонных костей при разрыве симфиза, неэффективности консервативного восстановления положения отломков при их значительном смещении.
Источник
Тактика при повреждениях тазового кольца. Диагностика, лечениеКрестец и две безымянные кости образуют тазовое кольцо, которое служит опорой для позвоночного столба и соединяет туловище с нижними конечностями. Все три кости соединяют между собой лонное сочленение и два крестцово-под-вздошных сочленения. Целостность связочного комплекса обеспечивает устойчивость таза. При травмах, приводящих к деформации тазового кольца или переводящих его в нестабильное состояние, повреждения должны присутствовать как минимум в двух различных зонах, включающих кость, связку или оба элемента. Основными связочными комплексами, определяющими стабильность таза, являются задние крестцово-подвздошные связки и волокнисто-хрящевое лонное сочленение. Крестцово-бугорные и крестцово-остистые связки, являясь основными составляющими тазового дна, играют гораздо меньшую роль в обеспечении устойчивости. Их разрыв может произойти при выраженном смещении, особенно если оно вызывает расширение тазового кольца или сдвиг по вертикали. При повреждениях переднего таза, как правило, имеют место переломы ветвей лонных костей и разрывы лонного сочленения, которые отчетливо видны на обзорных рентгенограммах. По сравнению с разрывами заднего полукольца, травмы переднего таза имеют меньшее значение. Повреждения заднего таза определяют степень тазовой нестабильности, вероятность сочетанных травм и прогноз в отношении будущих функциональных возможностей. Задний таз тесно связан с крестцовым венозным сплетением, ветвями подвздошных артерий и пояснично-крестцовым сплетением периферических нервов. При смещении кости обычно происходит серьезное повреждение всех этих образований, являясь основной причиной опасных для жизни кровотечений. Так как переломы редко ограничиваются одной костью, то при любом повреждении переднего полукольца необходимо с особой тщательностью искать повреждения заднего таза. На основании рентгенографии таза в подвздошной и запирательной проекции, Pennal и Tile разработали классификацию разрывов тазового кольца исходя из механизма травмы, который определялся ими по вариантам смещения костных фрагментов. Они выделили три основных типа смещения — боковое сжатие (LC), переднезадняя компрессия (АРС) и вертикальный сдвиг (VS). Сдвиг в вертикальном направлении всегда приводит к нестабильности таза, тогда как при LC и АРС повреждениях степень нестабильности варьирует от полного отсутствия до выраженной неустойчивости. Некоторые авторы установили, что степени и типу повреждений тазового кольца соответствуют определенные сопутствующие травмы головы, грудной клетки и живота.
Повреждения тазового кольца, в первую очередь те, которые приводят к нестабильности, могут сопровождаться жизнеугрожающими кровотечениями, источниками которых являются тазовые вены и внутрикостные сосуды. Анализ большого клинического материала выявил, что приблизительно в 10% наблюдений массивная тазовая кровопотеря была связана с артериальным кровотечением, а эффективность эмболизации составила примерно 2%. Из этого следует необходимость первоочередной остановки определяющего основные кровопотери кровотечения в связи с переломами таза, что предполагает проведение тампонады при кровотечении в забрюшинное пространство, иммобилизации с помощью шин при выраженной нестабильности и нормализацию тазового объема при его любом патологическом увеличении. При проведении реанимационных мероприятий в качестве способов стабилизации могут использоваться сжимающая повязка или тазовый бандаж, наружная или внутренняя фиксация. В первоочередном порядке, наряду со стабилизацией таза, можно провести тампонирование забрюшинного пространства для уменьшения кровопотери и снижения летальности. На основании типа перелома трудно решить вопрос о необходимости использования ангиографии. С учетом низкого процента пострадавших, у которых эмболизация оказалась успешной (< 10%), проведение ангиографии, возможно, должно быть ограничено теми случаями, при которых принятые меры по остановке венозного кровотечения оказались неэффективными, а именно первичные реанимационные мероприятия, тампонада забрюшинного пространства, оперативное лечение сопутствующих повреждений и стабилизация таза. Последующее ухудшение качества жизни вследствие перенесенных травм тазового кольца, обычно вызвано болевым синдромом, причиной которого может явиться остаточная неустойчивость при повреждении задних связок (например, крестцово-подвздошных), или несросшийся перелом, или деформирующие артрозы, приводящие к нарушению статодинамических функций. Другие часто встречающиеся причины нарушения жизнедеятельности связаны с неврологической симптоматикой и мочеполовыми расстройствами. Изолированные разрывы крестцово-подвздошного сочленения срастаются медленно и впоследствии вызывают хронический болевой синдром. В то же время консолидация переломов заднего таза происходит всего за несколько недель. Если деформация сразу не устранена, то в последующем, при формировании костной мозоли, исправить дефект крайне сложно. Открытая репозиция при неправильно сросшемся переломе чревата высоким уровнем осложнений, связанных с повреждением сосудов и нервов. Поэтому раннее выявление и лечение переломов тазового кольца со смещением является весьма важной задачей. Значительная неустойчивость или деформация в области заднего полукольца требуют раннего оперативного вмешательства с целью стабилизации заднего таза, так как одной передней фиксацией почти невозможно добиться нормальной геометрии таза.
Стабилизация заднего таза оперативным способом показана при его выраженной неустойчивости или при переломах со смещением. В большинстве случаев окончательный остеосинтез может быть проведен через 5-10 дней после травмы, так как передней фиксации вполне достаточно, чтобы обеспечить временную стабилизацию и первичный гемостаз. И наоборот, если стабилизацию заднего таза можно провести в более поздние сроки, а активное кровотечение отсутствует, возможно, лучше отложить любую фиксацию и совместить ее с другими оперативными вмешательствами. Вертикальное смещение устраняется скелетным вытяжением за мыщелки бедренной кости или фиксирующими щипцами в задней позиции, которые накладываются в условиях операционной после репозиции перелома. Способ окончательной фиксации задних отделов таза и вариант хирургического доступа зависят от локализации перелома. Переломы крестца могут быть репонированы закрытой техникой или открытым способом через задний доступ. Последующие вмешательства могут привести к осложнениям во время заживления операционной раны, особенно, если местные ткани были ранее повреждены. Эти способы фиксации переломов крестца, как правило, проводятся в положении пациента на спине, позволяя выполнить стабилизацию таза задней пластиной или крестцово-подвздошными шурупами. Чрезмерное сжатие или неправильная репозиция костных фрагментов при вертикальном переломе может привести к повреждению выходящих из крестцовых отверстий спинномозговых нервов. В некоторых случаях при переломах крестца со смещением, когда линия перелома проходит через крестцовые отверстия, следует провести декомпрессию в процессе открытой репозиции для предупреждения стойкого повреждения корешков спинномозговых нервов. При разрывах крестцово-подвздошных сочленений репонирование и фиксация проводятся канюлированными шурупами под рентгеноскопическим или КТ контролем, или через переднее окно подвздошно-пахового доступа, между подвздошной мышцей и крылом подвздошной кости. В определенных ситуациях этот доступ позволяет провести остеосинтез пластиной, которая фиксируется поперек передней крестцово-подвздошной связки. Фиксация перелома крыла подвздошной кости проводится с использованием накостного остеосинтеза через передний или задний (латеральный) доступы. Повреждения переднего полукольца включают, как правило, или переломы ветвей лонной кости, или разрыв лонного сочленения. При разрыве симфиза стабилизации можно достигнуть путем наложения пластины через нижнесрединный доступ или доступом по Пфанненштилю. Накостный остеосинтез можно также использовать при переломах ветвей лонных костей, при этом пластина накладывается из подвздошно-пахового доступа или с использованием доступа по Stoppa с минимальной травматизацией. Современные методики чрескожной фиксации позволяют ввести длинные канюлированные винты по всей окружности таза, в том числе для фиксации переломов верхних ветвей лонной кости. Чрескожная фиксация тазового кольца и вертлужной впадины существенно снижает кровопотерю и обеспечивает надежную стабилизацию таза. Тем не менее, при данном способе фиксации велика вероятность повреждения целого ряда анатомических образований. Кроме того, крайне сложно получить точную репозицию без прямого обзора. Во многих случаях переломов ветвей лонных костей можно провести репозицию закрытым способом с простой передней наружной фиксацией на период 5-6 недель. Общие хирурги, ортопеды-травматологи, урологи, гинекологи — все, кто принимает участие в лечении больных с переломами таза, должны иметь единый план действии, ни один специалист не вправе, по своему усмотрению, проводить вмешательства, препятствующие намеченной тактике лечения (например, наложение колостомы в области планируемого переднего хирургического доступа к тазу). – Также рекомендуем “Тактика при переломах вертлужной впадины. Диагностика, лечение” Оглавление темы “Травмы нижней конечности”:
|
Источник