Переломы средней трети лица

Средняя треть лица формируется верхней челюстью, скуловой костью и ее дугой, носовыми костями, слезными и небными костями, сошником. В литературе этот функциональный комплекс обозначается как средний лицевой этаж, лицевой массив, верхнечелюстной массив и т. д.

Переломы верхней челюсти

Верхнечелюстная кость занимает среднюю часть лицевого отдела черепа, ее тело с помощью четырех отростков связано с лобной, слезной и скуловой костями, лобным краем средней носовой раковины и решетчатого лабиринта, с крыловидными отростками клиновидной кости. По гребню ее небного отростка проходит сошник. Глазничная часть верхней челюсти образует большую часть нижней стенки орбиты, а кзади с большим крылом клиновидной кости она закрывает нижнюю глазничную щель. В теле кости имеется одна просторная полость (верхнечелюстная пазуха), которая в значительной степени повторяет форму самой кости. Полость пазухи, стенки которой сравнительно тонки, открывается посредством незначительного отверстия в нижний носовой ход. В альвеолярном отростке кости расположены верхние зубы.

Травмы зубов

Анатомические особенности верхней челюсти, непосредственная близость к глазнице и полости носа, неподвижное соединение с костями основания черепа определяют разнообразие и тяжесть клинической картины при переломах в этой области. И хотя они встречаются сравнительно редко, это наиболее тяжелые повреждения в челюстно-лицевой травматологии. Тяжесть клинической картины связана с высотой положения линии перелома, чаще всего в месте соединения верхней челюсти с другими костями и с основанием черепа. Кроме того, неодинаковое распределение компактного вещества и наличие полости определяют слабые места (линии), по которым чаще всего ломается челюсть, что было экспериментально доказано Le Fort в 1901 г.

Среди причин переломов первое место занимают дорожно-транспортные происшествия, промышленные и сельскохозяйственные травмы. Сравнительно редко переломы верхней челюсти отмечаются при бытовой и спортивной травмах.

Переломы верхней челюсти можно разделить на две основные группы:

1. Переломы альвеолярного отростка верхней челюсти (так называемые частичные верхнечелюстные переломы) — при них повреждается только альвеолярный отросток с расположенными на нем зубами без нарушения связи челюсти с остальными костями. В зависимости от силы и направления воздействия травмирующего агента фрагмент альвеолярного отростка может иметь различные размеры и иметь различное количество зубов (рис. 24).

Вестибулярная или небная часть слизистой оболочки чаще всего разорвана, но обычно фрагмент связан с ней и смещается под влиянием собственной тяжести и направления удара в медиальном или каудальном направлении. При пальпации выявляют выраженную в различной степени патологическую подвижность зубов вместе с альвеолярным отростком и болезненность по ходу линии перелома, которая может иметь различную форму (дугообразную, трапециевидную, клинообразную). При переломах в области премоляров и моляров с каудальный смещением фрагмента прикус смещается вперед и на противоположную сторону челюсти. Прием пищи болезнен и затруднен. Дополнительные трудности возникают при отрыве бугра челюсти с открытием полости верхнечелюстной пазухи. В этих случаях показаны тщательная хирургическая обработка и ревизия раны при максимальном щажении мягких тканей с целью сохранения возможности закрытия верхнечелюстной пазухи. Мелкие фрагменты следует удалить, так как приживление, особенно при отсутствии связи с периостом и мягкими тканями, сомнительно. Тщательное очищение полости пазухи, а при необходимости и тампонирование ее с выведением тампона через нижний носовой ход создают оптимальные условия для выздоровления. В таких случаях обязательно добротное зашивание мягких тканей, которое следует провести после обработки костной раны. Задачами терапевтических мероприятий являются восстановление контакта между поверхностями перелома и стабильная фиксация фрагмента. Обычно ручная репозиция удается только после хорошей анестезии (проводниковой или местной), критерием правильной репозиции является восстановление прикуса. Фиксация осуществляется с помощью лигатуры к соседним здоровым зубам и с помощью гладкой шины, которой фиксируют фрагмент. Иногда для репонирования фрагмента следует использовать эластичную тягу из резины, но окончательная фиксация производится после правильного репонирования. Также показана межчелюстная фиксация со стандартными шинами, при которой используют резиновую тягу в виде интермаксиллярных колец при условии, что нижняя челюсть здорова, а перелом альвеолярного отростка односторонний (рис. 25).

Продолжительность фиксации зависит от характера повреждения и обычно составляет 3—6 нед. В послеоперационном периоде необходим контроль за электровозбудимостью зуба, находящегося на линии перелома. При данных о некротизации пульпы зуб нужно трепанировать и провести лечение корней.

Переломы тела нижней челюсти

2. Тотальные переломы верхней челюсти — под этим названием подразумевают такие травмы, при которых верхняя челюсть полностью отрывается от вышерасположенных костных структур.

Типичные тотальные переломы верхней челюсти чаще всего встречаются в трех вариантах (рис. 26). При них линии перелома проходят по выявленным Le Fort слабым местам, вследствие чего они носят его имя.

• I    тип (перелом Герена) характеризуется поперечным отделение всего альвеолярного отростка вместе с небной костью, а линия перелома расположена в нижней части грушевидного отверстия горизонтально по основанию полости синуса и назад к последнему моляру или нижней части крыловидных отростков. Отламываются и нижние отделы костной перегородки носа. Характер линии перелома определяет симптоматику при этом типе перелома. При попытке нажатия на верхнюю челюсть в области резцов выявляется подвижность всего альвеолярного отростка вместе с зубами и твердым небом. Челюсть смещена книзу под влиянием собственной тяжести и висит на мягких тканях, которые разорваны, а полость синуса широко открыта. Прием пищи затруднен и болезнен. Подвижность челюсти можно установить при разговоре, открывании и закрывании рта. Можно наблюдать выделение крови из нижних носовых ходов вследствие разрыва слизистой оболочки носа и синусов.
• II    тип: линия перелома проходит от основания костного скелета носа и медиальной стенки орбиты по линии соединения верхней челюсти со скуловой костью (sutura zygomaticomaxillaris) назад к крыловидным отросткам. При этом верхняя челюсть открывается вместе с костями носа, нарушается целостность носовой перемычки, нижнего угла орбиты и передней стенки верхнечелюстной пазухи. Симптоматика этого перелома богаче, чем при переломе I типа. Имеется патологическая подвижность не только альвеолярного отростка и твердого неба, но и костей носа. Средняя треть лица удлиняется и отекает. При осмотре выявляются периорбитальные гематомы и субконъюнктивальные кровоизлияния, наиболее частой причиной которых является перелом стенки глазницы. Они возникают непосредственно после травмы или через несколько часов в отличие от патогномоничных для базальных переломов периорбитальных гематом, которые формируются сравнительно поздно (через 12—48 ч после травмы). В области нижних углов орбиты выявляются болезненные точки и ступенеобразное нарушение их целостности. Травматизация подглазничного нерва может привести к возникновению гипестезии или анестезии в зоне его иннервации (нижнее веко, крыло носа, верхняя губа и щеки). Часто наблюдается кровотечение из носовых ходов, а в результате разрыва слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи — симптом «гемосинуса» (пазуха, заполненная кровью, рентгенологически видна, как плотное затемнение) . При интраоральном исследовании пальпаторно, выявляют болезненность по передней стенке верхнечелюстной пазухи, обычно с разрывом слизистой оболочки и открытым прикусом кпереди, так что в контакт входят только моляры. Это связано с тягой внутренних крыловидных мышц, которые прикрепляются к нижней челюсти и крыловидным отросткам, с которыми верхняя челюсть связана неподвижно.
• III    тип (трансорбитальный перелом) имеет наиболее тяжелое клиническое течение. Большинство случаев заканчивается летально, прежде чем больным будет оказана медицинская помощь. Это обусловлено частыми повреждениями мозга, связанными с переломом основания черепа (сотрясение, контузия мозга). Линия перелома проходит через корень носа, глазницу, ее боковой угол, скуловую дугу и крыловидные отростки, в результате чего возникает полное отделение верхнечелюстного массива от черепа (полное черепно-лицевое разъединение). Ведущим клиническим симптомом является подвижность верхней челюсти, в движениях которой участвуют нос, глазные кости и глазные яблоки. Средняя треть лица удлинена, в связи с чем больные имеют характерный вид (обезьяний). Прикус нарушен, в нем участвуют последние зубы, а в области передних зубов прикус открытый. Развиваются значительные периорбитальные гематомы (очки), чаще всего связанные с переломами основания черепа. Часты чувствительные нарушения в зоне подглазничных нервов, субконъюнктивальные кровоизлияния, нарушения обоняния, зрения и движений глазных яблок. Значительные отеки лица маскируют клиническую картину в первые часы после травмы, в результате чего исследование таких больных затруднено. Решающее значение для правильной диагностики имеет установление подвижности верхней челюсти. Следует обратить особое внимание на истечение ЦМЖ из носа или ушей, что указывает на перелом основания черепа. Обследование таких больных следует проводить осторожно, так как грубое манипулирование может привести к возобновлению кровотечения из разорванных этмоидальных сосудов и утяжелению состояния больного.

Близки по клиническому течению переломам II и III типов варианты Васмунда (Васмунд I и Васмунд II), которые отличаются тем, что в движениях не участвуют кости носа, так как линия перелома проходит от верхнего края грушевидной апертуры к нижнемедиальному углу глазницы (так называемая косая медиальная линия) и дальше идет по линиям, описанным при переломах II и III типов.

Характер переломов скуловой кости и дуги

На рентгенограммах тотальные переломы верхней челюсти лучше всего видны при центровке на околоносовые полости. При этом хорошо очерчены края глазницы, скуловая кость, передняя стенка верхнечелюстной пазухи и грушевидная апертура. Для уточнения диагноза можно использовать рентгенограммы боковых углов глазницы и скуловой дуги.

Лечение переломов верхней челюсти требует участия различных специалистов высокой квалификации и должно проводиться в специализированных стационарах по челюстно-лицевой хирургии. В объеме срочных мероприятий наряду с борьбой с кровоизлиянием, асфиксией, шоком и т. д. следует иметь в виду и основные моменты первой и неотложной помощи при челюстно-лицевой травме — возможно раннее репонирование и иммобилизация перелома челюсти. Это в значительной степени облегчает боли и улучшает транспортировку больного. Наряду с этим ранняя иммобилизация предупреждает инфекционные осложнения, возобновление кровоизлияния, что помогает борьбе с шоком и асфиксией. Это достигается с помощью широко известных средств временной иммобилизации верхней челюсти, доступных любому практикующему стоматологу и врачу.

При здоровой нижней челюсти можно применить перевязку головы обычным или эластичным бинтом, но более предпочтительны стандартные подбородочные шины Энтина. Хорошо обернутая 1—2 слоями ваты и марли шина прижимает подбородок, а нажатие, которое оказывает нижняя челюсть на верхнюю, иммобилизирует последнюю. Шина прикрепляется к одетой на голову стандартной шапочке с помощью ленты или бинтовой повязки. Слабо поставленные бинтовые повязки или стандартные шины не выполняют своего предназначения.

Для временной иммобилизации можно использовать и стандартную пластинку Рауэра. Она выполнена из плексигласа и является подходящей при переломе нижней челюсти. Ее края находятся по сторонам от углов рта и с помощью эластической тяги или бинта прикрепляются к стандартной шапке. При возможности и подходящих лабораторных условиях можно сделать и индивидуальные подбородочные шины из эластичной пластмассы. Применение твердой межчелюстной фиксации с лигатурами противопоказано, так как движения нижней челюсти могут передаваться верхней, и эффект будет отрицательным.

Причины переломов костей носа

Современное лечение верхнечелюстных переломов является преимущественно хирургически-ортопедическим и связано с именем Адамса, который в 1942 г. предложил оперативный метод фиксации верхней челюсти. При нем, как и при чисто ортопедических методах лечения (шины типа «оленьих рогов»), на первом месте стоит задача восстановления нарушенного прикуса. Поэтому лечение должно начинаться с наложения шины на верхнюю и нижнюю челюсти, а эластическая тяга резиновых лент должна вернуть челюсть в нормальное положение. После восстановления прикуса, приступают к фиксации челюсти к здоровым вышележащим костным структурам с помощью изделий из нержавеющей стали. Место подвешивания верхней челюсти зависит от высоты линии перелома. Можно использовать углы грушевидной апертуры, края глазницы (верхний, боковой, нижний). При этом оба конца проволоки, пропущенные через перфоративные отверстия, проводятся с помощью специальной иглы в преддверие рта и прикрепляются к шине верхней челюсти в области 6-го зуба (рис. 27).

Метод позволяет провести и прямой остеосинтез фрагментов. После подъема челюсти проводят межчелюстную фиксацию, которая обычно длится около 10 дней. При отсутствии зубов для подъема челюсти можно использовать протез больного. Фиксирующую проволоку удаляют через 30 дней.