Переломы при удалении зубов

Удаление зубов – одна из самых распространенных манипуляций в кресле стоматолога-хирурга. Чаще всего удаляют зубы, которые уже невозможно спасти консервативными способами, например, существенно разрушенные из-за осложнений кариеса, травм. Но иногда удаление зубов не решает проблему, наоборот, добавляет новых. MedMe предлагает поговорить об осложнениях и ошибках, которые совершают стоматологи при удалении зубов – это могут быть переломы коронки, корня, альвеолы, вывихи соседних зубов и др.

Зуб, разрушенный кариесом; неожиданные последствия

Кариес – патологический процесс, основным симптомом которого является постепенное разрушение зуба. Иногда оно может быть настолько существенным, что останутся одни стенки зуба (все 4 в лучшем случае). Удаление зуба, сильно разрешенного кариесом, имеет свои нюансы и связано с некоторыми сложностями.

Кариес – не единственная причина перелома коронки зуба в ходе удаления, это могут быть анатомические особенности или же некариозные поражения. В 20% случаев перелом коронковой части зуба связан с ошибками, которые совершают стоматологи при выборе тактики удаления и инструментов.

Напомним, в хирургической стоматологии для удаления каждой группы зубов имеются свои щипцы и другие приспособления. Так, удалить центральный резец верхней челюсти не получится щипцами, предназначенными для экстрации моляров. Есть существенная разница при удалении даже одноименной группы зубов сверху или снизу.

Если из-за кариеса произошел перелом коронковой части, то операция не заканчивается, а продолжается и осложняется. Стоматолог использует дополнительные инструменты для его удаления – элеваторы. Создавая рычаги давления или же используя бормашину, стоматолог разделяет причинный зуб на несколько частей и далее удаляет их при помощи щипцов или элеватора.

Если рассматривать статистические данные, то такие ошибки при удалении зубов не редкость. Так заканчивается около 40% всех удалений по терапевтическим показаниям.

Единственное «осложнение» – более длительная процедура, использование дополнительных инструментов, назначение антибиотиков для профилактики развития инфекции. В остальном заживление проходит по тому же сценарию, что и при обычном удалении зуба.

Перелом корня зуба при удалении

Перелом корня зуба – не самое приятное осложнение при удалении зубов, и чаще всего формируется на многокорневых зубах, особенно если корни искривлены.

К числу причин, способствующих перелому корней зубов, можно отнести: неправильный выбор и наложение щипцов, когда их ось не совпадает с осью зуба, отсутствие фиксации щипцов, неправильные вращательные движения, ошибочно выбранные угол и сторона поворота, нарушение техники при использовании элеватора. Это перечень ошибок, которые может совершить стоматолог.

При переломе корня стоматолог продолжает вмешательство, но простое удаление превращается в сложное или даже атипичное. По показаниям, исходя из уровня перелома его протяженности, стоматолог использует элеваторы, бормашину и другие приспособления.

Особенно остро стоит вопрос о возможности прекращения операции и оставлении частей корня в лунке зуба. Операция удаления зуба не может быть полностью завершена без полного его удаления, в том числе обломков и частей. Но в силу некоторых обстоятельств, например, ухудшения состояния пациента, технических сложностей, операция может быть прекращена. В лунку закладывается лекарство, края раны ушиваются. В реабилитационном периоде пациентам рекомендован прием антибиотиков для профилактики инфицирования лунки удаленного зуба, физиотерапия. Повторная операция по удалению остатков корня, назначается через 7-14 дней, иногда раньше или позже, все будет зависеть от состояния пациента, наличия признаков воспаления и др.

Если стоматолог травмировал соседний зуб

Нанесение травмы соседнему зубу при удалении тоже имеет место, особенно при наличии предрасполагающих факторов. Например, если коронка соседнего зуба разрушена из-за кариеса и если стоматолог в ходе удаления использует зуб для создания рычага давления при удалении зуба элеватором.

Тактика стоматолога зависит от вида травмы, которая была причинена соседнему зубу:

• перелом коронки зуба. Оценка перелома и возможности проведения терапевтического лечения или восстановления его целостности при помощи ортопедических методов лечения;
• перелом корня соседнего зуба, удаление и рядом стоящего зуба. К счастью, такие ошибки и осложнения встречаются очень редко;
• вывих соседнего зуба, случайное удаление не того зуба. Операция реимпланатации, то есть зуб удается вернуть на место. Вернув зуб в лунку после его первичной обработки, зуб шинируют для того, чтобы он смог срастись с мягкими тканями. В присутствии жевательной нагрузки из-за подвижности этот процесс не может осуществляться в полной мере. Кроме шинирования стоматолог назначает прием антибиотиков и дает общие рекомендации. Примерно, через 3-4 недели шинирование снимается, зуб полностью восстанавливается за несколько месяцев.

Перфорация дна гайморовой пазухи

У многих пациентов корни моляров и даже премоляров верхней челюсти входят в гайморову пазуху, что повышает вероятность формирования, так называемого одонтогенного гайморита, когда причиной воспаления является больной зуб.

Для возникновения перфорации совершенно не обязательно вхождение корней зубов в пазуху. У 40% пациентов корни зубов от пазухи отделяются тонкой перегородкой, которая может ломаться даже при незначительном механическом воздействии; наблюдаются болезни зубов, которые являются показаниями для их удаления и способствуют перфорации стенки гайморовой пазухи.

Именно по этим причинам перед удалением этой группы зубов стоматологи проводят рентгенографическое исследование с целью изучения особенностей анатомии и предсказания возможных осложнений.

Перфорация стенки гайморовой пазухи может возникать в результате неправильных действий стоматолога: при нарушении техники удаления, неправильного выбора инструментов, излишнем усердии в ходе кюретажа лунки после удаления.

Перфорация дна гайморовой пазухи не остается незамеченной из-за появления специфических симптомов. Дальнейшая тактика лечения перфорации зависит от общей клинической картины: причина удаления, площадь перфорации, самочувствие пациента, наличие сопутствующих заболеваний и многое другое.

Пройдите тестТест: ты и твое здоровье Пройди тест и узнай насколько ценно для тебя твое здоровье.

Использованы фотоматериалы Shutterstock

Источник

Дата публикации 7 июня 2020Обновлено 26 апреля 2021

Определение болезни. Причины заболевания

Перелом зуба – нарушение целостности зуба, возникшее вследствие механического повреждения или резорбции тканей зуба [1].

Под нарушением целостности зуба понимается любой дефект твёрдых тканей зуба, возникший вследствие механического воздействия, даже откалывание небольшой части коронки. Перелому зуба, возникшему вследствие механического повреждения, всегда сопутствует вывих зуба или трещина зуба.

Травма области рта встречается часто и составляет 5 % от всех травм [5]. Травмы зубов – наиболее распространённые повреждения среди всех лицевых травм. Из них чаще всего происходят вывихи и переломы зубов. Достаточно часто травмы зубов происходят у детей – около 5 % от всех травм, с которыми люди обращаются за лечением [2].

Чаще всего ломаются зубы верхней челюсти, что обусловлено распространением ортогнатического прикуса, при котором резцы верхней челюсти прикрывают и защищают передние зубы нижней челюсти. Также причиной может быть нарушение окклюзии (контакта зубов верхней и нижней челюстей), а именно выдвижение вперёд передних зубов верхней или нижней челюсти [3].

Причины перелома:

• неудачные падения, удары в результате драки, занятий травматичными видами спорта без соответствующих способов защиты, дорожно-транспортных происшествий;
• вредные привычки (раскалывание орехов зубами, открывание крышек и др.);
• твёрдая пища;
• неправильное удаление зуба – несоблюдение стоматологом-хирургом последовательности этапов хирургического протокола при удалении зубов или приложение чрезмерного усилия с воздействием на соседние зубы или зубы антагонисты.

Перелом боковых зубов (жевательной группы) связан, как правило, с неправильным лечением:

• нарушением окклюзионных контактов (созданием травматических контактов) при протезировании;
• нарушением целостности стенки корня зуба (перфорация) или перерасширение корневого канала вследствие его агрессивной и избыточной обработки при эндодонтическом лечении (лечении корневых каналов).
• ошибочным выбором внутриканальной штифтовой конструкции или слишком агрессивной установкой этой конструкции во время проведения ортопедического лечения.

Зубы легко могут сломаться даже при незначительном механическом воздействии (при жевании, ударе, падении и т. п), если снижена их механическая прочность [4]. Причиной уменьшения прочности может быть большой объём кариозной полости или резорбция (разрушение) корня зуба. Резорбция бывает внутренней и внешней. Внутренняя развивается в середине корневого канала, внешняя начинается с внешней поверхности корня, которая контактирует с костью. Резорбция может возникнуть из-за длительного хронического воспаления, хронической травмы зуба или некорректного ортодонтического лечения.

Иногда разрушение корня зубы происходит из-за наличия кист. Например, пародонтальная (боковая) киста зуба при длительном хроническом течении может привести к резорбции боковой поверхности корня зуба.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!

Симптомы перелома зуба

Пациенты обычно жалуются на боль при механическом или термическом воздействии на зуб, невозможность жевания. Часто острым краем зуба травмируется слизистая языка и щеки, и в этой области возможно образование эрозий слизистой оболочки. В области альвеолярного отростка возможно наличие дефекта вестибулярной (щёчной) стенки лунки зуба и повреждения окружающей зуб десны. Резкая болезненность возникает при попытке пальпации зуба. При внешнем осмотре пациента на лице определяется зона кровоподтёка, возникшая при ударе, отёк, возможны ссадины. В зависимости от уровня перелома зуба симптомы могут отличаться.

Перелом коронковой части зуба. На клиническую картину влияет объём повреждения и состояние пульпарной камеры (вскрыта или нет). Пульпарная камера – это внутренняя полость коронки зуба, в которой содержится сосудисто-нервный пучок, называющийся пульпой. Визуально всегда наблюдается дефект коронки (отсутствие части коронки) или трещина, которая может идти в любом направлении. При повреждении пульпарной камеры зуб вследствие кровоизлияния иногда имеет красный или фиолетовый цвет, может быть видна вскрытая часть пульпы в области перелома. Возникает травматический пульпит с характерными симптомами: резкая боль при любом воздействии на зуб [1].

Перелом корня зуба. Симптоматика полностью зависит от уровня и вида перелома.

• Вертикальный перелом корня зуба. Это, как правило, сочетанная травма, включающая в себя перелом коронковой части зуба или феррула (собственных тканей зуба, необходимых для фиксации коронки), если зуб покрыт ортопедической конструкцией, и самого корня зуба. В этой ситуации возникает резкая болезненность при перкуссии (постукивании) зуба и пальпации в проекции корня зуба. Десна в проекции корня может быть гиперемирована (т. е. имеется покраснение), отёчна, может возникнуть десневой абсцесс, на него указывает возникновение плотного инфильтрата. Впоследствии, при нагноении и вскрытии абсцесса, возможно возникновение десневого свища.

• Горизонтальный перелом корня зуба. В зависимости от уровня перелома наблюдается разная степень подвижности зуба – от небольшой до полной. Если зуб сломался в области верхушки корня, подвижности зуба может и не быть или она будет незначительной. Симптоматика будет обусловлена жизнеспособностью пульпы зуба. В случае повреждения сосудисто-нервного пучка будет резкая боль при перкуссии и жевании, которая может сохраняться в течение длительного времени. В случае перелома в середине корня или ближе к шейке зуба будет определяться подвижность. Если палец зафиксировать в проекции корня, при осторожном движении вперёд и назад можно определить вероятную линию перелома корня.

Патогенез перелома зуба

Зуб состоит из коронки (эта та часть, которая видна при осмотре полости рта) и корня, который находится в альвеоле. Альвеолой (лункой зуба) называют углубление в челюстной кости, в которой находится зуб. Между костной стенкой альвеолы и корнем зуба расположены волокна соединительной ткани – периодонта (периодонтальная связка).

Механизм перелома зуба зависит от причины. При травматическом (силовом) воздействии сначала всегда возникает вывих зуба а затем трещина и/или перелом (полный или неполный). Всегда страдает альвеола и периодонтальная связка, а также мягкие ткани, окружающие зуб. Альвеола иногда тоже ломается – возникает трещина или полный отлом альвеолярной костной стенки. Периодонтальная связка растягивается при ударе с последующим вывихом зуба и полностью разрывается при переломе зуба.

При возникновении внутриканальной резорбции зуба, связанной с хроническим воспалением в канале, происходит значительное истончение стенок корня зуба со стороны канала. В случае механического воздействия на зуб возможен перелом. Механизм развития резорбции следующий – при возникновении воспаления происходит изменение pH среды (сдвиг в кислую сторону). Дентин (основная ткань зуба) и эмалевые структуры начинают растворяться хелатными соединениями. Хелатные соединения имеют свойство связываться с ионами кальция в составе дентина, и благодаря химической реакции они размягчают твёрдые ткани зуба. Кроме того, при травме возникает внутрипульпарное кровотечение с образованием сгустков, которые замещаются грануляционной тканью с гигантскими многоядерными клетками, которые резорбируют дентин.

Возникновение внешней резорбции связанно, как правило, с неблагоприятным внешним воздействием на зуб: давлением ретенированного зуба или длительным некорректным ортодонтическим лечением. При этом истончение стенки корня зуба происходит снаружи, но результат один – снижение биомеханических свойств корня зуба с возможностью возникновения перелома при активных механических воздействиях (жевании, ударах и т. п.)[1][6][7].

Классификация и стадии развития перелома зуба

Существует несколько вариантов классификаций перелома зуба.

В зависимости от локализации линии перелома различают:

• перелом коронковой части зуба;
• перелом корня зуба;
• сочетанный перелом (коронки и корня зуба).

По характеру перелом может быть:

• продольным – зуб ломается вдоль вертикальной оси;
• поперечным – зуб ломается поперек оси;
• косым (вариант поперечного).

Выделяют разные виды перелома коронки зуба:

• в пределах эмали;
• в пределах дентина;
• с вскрытием и без вскрытия пульпы зуба.

Виды перелома корня зуба по степени его повреждения:

• полный;
• неполный.

По локализации повреждения корня зуба:

• верхушка корня зуба;
• средняя треть;
• область шейки зуба.

Стадии развития заболевания:

• “острый” перелом – перелом, возникший вследствие травмы;
• перелом, возникший как осложнение трещины зуба. Трещина зуба – это неполный перелом, находящийся либо в пределах эмали, либо в пределах эмали и дентина, либо проходящая через все ткани зуба – эмаль, дентин, цемент и пульпу. При трещине зуба сохраняется его единство, устойчивость и положение, но при наличии глубокой трещины, если произойдет механическое воздействие, возможно расхождение трещины с возникновением вертикального перелома зуба [6].

В 1970 году детские стоматологи Дж. Эллис и К. Дейви представили наиболее полную классификацию переломов зубов, которая основана на локализации перелома. Выделено девять классов.

1. Простой перелом коронки с небольшим переломом в области дентина или без него.
2. Обширный перелом коронки с участием значительного количества дентина, но не затрагивающий пульпу.
3. Обширный перелом коронки с участием значительного количества дентина и вскрытием зубной пульпы.
4. Травмированный зуб с нежизнеспособной пульпой с потерей или без потери структуры коронки.
5. Зубы, потерянные в результате травмы (полное выпадение зуба).
6. Перелом корня с потерей структуры коронковой части зуба или без неё.
7. Смещение зуба без перелома коронки или корня.
8. Перелом коронки в большом объёме и её замена.
9. Травматические повреждения молочных зубов [8].

Осложнения перелома зуба

Поперечный (горизонтальный) перелом

В случае перелома коронковой части зуба без повреждения пульпы при отсутствии лечения может развиться кариес и в дальнейшем пульпит и периодонтит. При переломе, сопровождающемся вскрытием пульпы, осложнением является острый пульпит. Возникновение пульпита сопровождается ярко выраженной болью в области причинного зуба с иррадиацией (распространением) по ветви тройничного нерва в область соседних зубов или зубов антагонистов. Боль в основном беспокоит ночью. Без соответствующего лечения острый пульпит может перейти в хронический, а в дальнейшем – в периодонтит, характеризующийся симптомом “выросшего зуба” (ощущением того, что зуб выдвинулся, на него нельзя накусить, так как это причиняет боль). Чётко можно определить причинный зуб, проводя перкуссию – постукивание по зубу. Боль возникает также при употреблении горячей пищи.

При отсутствии лечения через какое-то начинается время процесс склерозирования пульпы – дегенерация, атрофия пульпы, её замещение соединительной тканью. Как правило, острой боли на этом этапе нет, но в кости, окружающей зуб, начинают развиваться хронические воспалительные процессы – оститы или радикулярные кисты.

Вертикальный перелом зуба

Эта травма несовместима с дальнейшим существованием данного зуба в альвеоле. Без лечения (в данном случае оно подразумевает удаление зуба) ситуация приводит к быстрому развитию воспалительного локального процесса – периодонтита зуба, который в дальнейшем может перейти в периостит (воспаление надкостницы), остеомиелит (хроническое воспаление кости, которое приводит к резорбции костной ткани в области очага) и в обширное воспаление мягких тканей – абсцесс челюстно-лицевой области.

При этом вокруг зуба возникает гнойный инфильтрат, расплавляющий окружающие ткани. У пациента ухудшается общее состояние, поднимается температура, возникает отёк щёчной или подчелюстной области. Без проведения соответствующего лечения (удаления зуба, вскрытия периостита или абсцесса) процесс быстро приобретает “разлитой” характер. В этом случае возможно возникновение флегмоны мягких тканей лица и шеи. Такое быстрое и опасное течение воспалительных процессов полости рта обусловлено особенностями строения клетчаточных пространств лица и шеи. Клетчаточные пространства располагаются между мышечными фасциями. Они представляют собой рыхлую соединительную ткань. Отличительной особенностью этой ткани является быстрое развитие в ней гнойного воспаления, которое распространяется затем на близлежащие мышцы и сухожилия.

К осложнениям перелома также можно отнести резорбцию (внешнюю и внутреннюю) корня зуба после травмы. Она возникает через несколько месяцев. Резорбция может быть в области апекса (верхушки) корня или в области перелома корня зуба. Она возникает из-за отсутствия “замещающей мозоли”, которая должна восстанавливать ткани корня зуба – дентин и цемент. Симптоматика достаточно скудная. Это может быть подвижность зуба или возникновение боли при накусывании на зуб. Как правило, чётко диагностировать резорбцию возможно после проведения рентгенографического исследования. Эта ситуация является поздним осложнением перелома зуба. Зуб подлежит удалению [9].

Диагностика перелома зуба

Сбор анамнеза

Пациент обычно рассказывает о каком-либо механическом воздействии на область челюсти – удар, травма вследствие неудачного падения и т. п. Вспоминает ситуацию, когда пережёвывал твёрдую, жёсткую пищу и внезапно почувствовал боль в области определённого зуба.

Физикальное исследование

Осмотр. Возможно обнаружить следы механического воздействия в области мягких тканей лица – синяки, кровоподтёки, отёк пострадавшей области. При переломе коронковой части зуба можно увидеть дефект тканей коронки зуба. В случае перелома с повреждением тканей пульпы видно пульпу в зоне перелома [6]. Зуб приобретает красный или фиолетовый цвет вследствие кровоизлияния пульпы. При переломе корня с частичным смещением наблюдается изменение положения коронки зуба относительно оси зуба.

Перкуссия и пальпация. Перкуссия зуба всегда будет болезненна, независимо от уровня перелома. Пальпация в области проекции корня позволяет провести дифференциальную диагностику между вывихом зуба и переломом корня зуба. Если положить палец в область проекции корня и осторожно двигать коронковую часть зуба, можно определить линию перелома.

Инструментальное исследование

Электроодонтодиагностика (ЭОД ) – это метод, позволяющий определить жизнеспособность пульпы в случае её травматического повреждения. Электровозбудимость пульпы зависит от её состояния. Чем выше сила тока, на которую реагирует зуб, тем сильнее повреждён сосудисто-нервный пучок. В норме сила тока 2-6 мкА, при повреждениях – до 100 мкА и более [1]. От жизнеспособности пульпы будет зависеть тактика лечения – нужно ли проводить эндодонтическое лечение (удаление сосудисто-нервного пучка).

Рентгендиагностика. При проведении прицельной рентгенографии зуба или компьютерной томографии этой области будет чётко видна линия перелома – линия нарушения целостности тканей зуба в виде темной полоски. Если перелом существует длительное время, в области периодонтальной связки по периметру корня зуба около линии перелома можно видеть зоны “затемнения”, которые свидетельствуют о развитии воспалительного процесса в кости [6][10].

Лечение перелома зуба

Перелом коронковой части зуба

В случае небольшого дефекта коронковой части производится сошлифовывание острых краёв и восстановление дефекта с помощью пломбировочного материала или керамической вкладки.

В случае перелома коронки зуба с минимальным повреждением пульпы есть возможность избежать депульпирования зуба и провести лечение биологическим методом (например, с применением препарата Биодентин – стоматологического цемента на основе силиката кальция, который стимулирует образование заместительного дентина). Если перелом открывает пульповую камеру, убирается только коронковая часть пульпы, а корневая часть пульпы остается витальной (живой).

Если произошёл полный горизонтальный перелом коронки зуба, зуб депульпируется, и корень используется для протезирования с применением внутриканальных ортопедических конструкций – штифтов и вкладок.

Перелом корня зуба

Тактика лечения зависит от уровня перелома и от состояния пульпы зуба. В случае перелома корня зуба в области апекса (верхушки зуба) проверяется жизнеспособность пульпы. Если она сохранена, необходимо наблюдение с периодической проверкой жизнеспособности – один раз в 3 месяца в первый год, затем один раз в год. Если пульпа сильно повреждена, проводится операция по удалению апекса корня (апикальная хирургия) с предварительным депульпированием зуба. В идеальной ситуации пульпа сохраняется и в области перелома образуется “мозоль” из заместительного дентина и цемента.

В случае перелома средней или верхней части корня (на уровне шейки зуба) также проверяется жизнеспособность пульпы. Оптимально – оставить зуб с сохранением сосудисто-нервного пучка.

Если пульпа не повреждена, зуб иммобилизируется (его делают неподвижным) с помощью шины на срок до 5 недель. За это время возможно образование “мозоли” в этой области за счёт деятельности цементобластов и одонтобластов. Это клетки, находящиеся на внутренней поверхности пульповой камеры, участвующие в процессе образования нового дентина и цемента. При нежизнеспособности пульпы зуб депульпируют и также иммобилизируют с постоянным наблюдением. Иногда требуется резекция кости и/или мягких тканей вокруг корня для создания достаточной высоты феррула. Если по результатам рентгенограммы “мозоль” не образовалась или появился абсцесс десны или наружного свищевого отверстия, зуб удаляют с одномоментной или отсроченной установкой имплантата.

При полном вертикальном переломе зуб удаляется с одномоментной установкой имплантата и временным протезированием. Постоянное протезирование производится через несколько месяцев [11].

Прогноз. Профилактика

Прогноз в случае перелома зуба зависит от уровня перелома, от степени повреждения пульпы зуба и вида перелома (горизонтальный, вертикальный, косой).

При горизонтальном переломе коронковой части зуба без вовлечения пульпы прогноз хороший, кроме керамической вкладки или пломбы дополнительных методов лечения не требуется.

Прогноз неблагоприятный при вертикальном переломе, в этой ситуации зуб подлежит удалению с немедленной или отсроченной имплантацией. Зуб удаляется также в случае возникновения осложнений после проведённого лечения при других видах перелома (например, при появлении абсцесса десны или наружного свищевого отверстия).

Достаточно часто через несколько месяцев может возникнуть резорбция корня в области верхушки корня или боковая резорбция в области линии перелома. Предсказать вероятность образования или отсутствия резорбции не представляется возможным.

Профилактикой перелома зуба является общая стоматологическая профилактика: недопущение развития процессов, приводящих к депуль?